Trong phục hình cố định, phục hình tạm có vai trò rất quan trọng với các chức năng:
- Bảo vệ phần ngà răng bị lộ
- Ổn định các răng trụ, tránh tổn thương ngoài ý muốn
- Duy trì hình thái và chức năng khớp cắn
- Kiểm tra về thẩm mỹ
- Hướng dẫn và tạo hình nướu viền trong quá trình lành thương mô nha chu
Phục hình tạm có thể thực hiện bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp.
Phương pháp trực tiếp sử dụng các mão tạm làm sẵn, đệm lại bằng nhựa acrylic, sau đó chỉnh sửa và hoàn tất (Hình 3.1). Cách này đặc biệt phù hợp cho các trường hợp khẩn cấp, ví dụ như gãy răng ở vùng thẩm mỹ. Một phương pháp làm phục hình tạm trực tiếp khác là sử dụng silicone hoặc alginate lấy dấu trên răng trước khi mài sửa soạn. Sau khi mài, bơm đầy nhựa acrylic vào dấu và đặt lại lên cung răng.
Cần lưu ý rằng tất cả các kỹ thuật trực tiếp đều có hạn chế về tính dự đoán thấp trong tái tạo hình dạng răng và quy trình thực hiện phức tạp.
Với những lý do trên, nên ưu tiên dùng kỹ thuật gián tiếp, trong đó phục hình tạm được chế tác sẵn dựa trên mẫu hàm của bệnh nhân trước khi tiến hành mài sửa soạn răng. Trong những trường hợp vị trí lồng múi tối đa (Maximum Intercuspation Position – MIP) dễ xác định, chỉ cần lấy dấu cung hàm cần mài và cung hàm đối diện là đủ. Đối với trường hợp mài nhiều răng và tương quan trung tâm (Centric Relation – CR) được lựa chọn làm tương quan hàm cho phục hình sau cùng, lấy dấu hai hàm thường là đủ nếu chỉ có sai khác nhỏ giữa CR và MIP. Tuy nhiên, khi có sự khác biệt rõ ràng, cần ghi cung mặt và làm wax-up trước khi chế tạo phục hình tạm. Lý do là vì chênh lệch nhỏ giữa CR và MIP có thể xử lý đơn giản bằng cách đệm phục hình tạm, nhưng chênh lệch lớn có thể gây ra các vấn đề về tương quan hai hàm.
1. Acrylic hay composite?
Vật liệu phục hình tạm được các tác giả ưu tiên sử dụng là nhựa acrylic hoạt hóa nhiệt (trùng hợp khi ngâm nước nóng). Loại nhựa này có khả năng kháng gãy cao hơn so với nhựa methacrylate trùng hợp nguội, đồng thời chống lan truyền vết nứt tốt hơn nhờ độ đàn hồi cao hơn.
Tuy nhiên, theo thời gian, các đặc tính cơ học của nhựa bị suy giảm do hiện tượng hấp thụ nước. Về khía cạnh hóa học, chất lượng của nhựa acrylic có thể đánh giá thông qua khối lượng phân tử trung bình, khối lượng phân tử càng cao thì tính chất vật lý của nhựa càng tốt. Tuy nhiên, phản ứng trùng hợp không bao giờ diễn ra hoàn toàn, và chỉ cần một lượng nhỏ monomer tồn dư (khoảng 0,9%) cũng có thể làm giảm đáng kể khối lượng phân tử trung bình. Hoạt hóa nhựa với nhiệt trong quá trình trùng hợp giúp giảm tối đa lượng monomer tồn dư.
Nhựa acrylic an toàn đối với cơ thể: nếu được hấp thu vào tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật nha chu, nhựa sẽ bị thủy phân thành acid methacrylic và đào thải qua thận trong vòng 20 phút.
Tất cả các loại nhựa đều có xu hướng hấp thụ nước, không chỉ ở khoang gian phân tử mà còn trong cấu trúc không gian của chuỗi polymer (gọi là hiện tượng “sorption”). Do đó, thời gian tồn tại của nhựa trong môi trường miệng là có giới hạn và các sự cố như gãy, đổi màu… thường bắt đầu xuất hiện sau khoảng 6 tháng.
Hiện nay, các loại nhựa trùng hợp nguội dùng cho phục hình tạm được bổ sung benzalkonium chloride, giúp hạn chế khả năng vi khuẩn bám dính và phát triển khi sử dụng trong miệng.
Đối với phục hình tạm gián tiếp, giai đoạn đầu tiên là làm wax-up chẩn đoán. Đây là bước then chốt, cho phép hình dung trước hình thể răng lý tưởng về mặt thẩm mỹ và chức năng. Sau đó, wax-up được sao chép thành mẫu thạch cao.
Trong quá trình mài chỉnh răng trên mẫu thạch cao, kỹ thuật viên cần đặc biệt lưu ý chỉ mài rất tối thiểu và không xâm lấn vào “khe nướu” giả định (Hình 3.2). Nếu phạm vào khe nướu, hình thể chân răng tạo ra trên mẫu có thể không phản ánh đúng thực tế lâm sàng, dẫn đến khó khăn khi thử phục hình tạm. Nên làm phục hình tạm với các thành mỏng để có đủ khoảng cho vật liệu đệm, thường là nhựa acrylic trùng hợp nguội.
Trước khi tiến hành đệm, phải chắc chắn phục hình tạm đã hoàn toàn xuống đúng vị trí bằng cách yêu cầu bệnh nhân cắn lại ở vị trí lồng múi tối đa. Nếu tác động lực theo hướng chóp lên một phục hình tạm chưa được đặt đúng vị trí và không có điểm chặn ổn định theo chiều đứng, lực này có thể gây dịch chuyển theo chiều ngang, dẫn đến bong sút phục hình. Do đó, các phục hình tạm được chế tác theo vị trí MIP phải được kiểm tra và điều chỉnh khớp cắn trước khi đệm. Trong trường hợp dựa trên tương quan trung tâm (CR), các phục hình tạm cần có khả năng tự định tâm trong quá trình đóng hàm và duy trì kích thước dọc cắn khớp.
Sau khi sửa soạn cùi răng, phục hình tạm được đặt vào trong miệng để thử độ khít sát và loại bỏ các điểm tiếp xúc quá chặt với răng kế cận. (Hình 3.3).
Tiếp theo, các răng trụ được bôi glycerin (tan trong nước). Không nên sử dụng vaseline vì đây là một chất gốc dầu, có xu hướng bám lại trên phục hình tạm và không thể loại bỏ hoàn toàn khi rửa. Vaseline cũng ức chế quá trình trùng hợp của xi măng oxide kẽm – eugenol, làm giảm độ bền của xi măng gắn tạm.
Đổ một lượng monomer lỏng vào chung trộn Dappen (nên sử dụng loại bằng thủy tinh). Nên chuẩn bị nhiều nhựa acrylic để đảm bảo tái tạo đầy đủ vùng khe nướu của các răng đã mài. Thêm dần bột polymer vào monomer lỏng cho đến khi đạt được độ quánh thích hợp: nếu hỗn hợp quá loãng, nhựa sẽ nhỏ giọt từ bay trộn, trong khi nếu quá đặc hỗn hợp sẽ có dạng giống như cát. Tỉ lệ trộn đạt chuẩn nếu nhấc bay trộn lên thấy nhựa chảy xuống tạo thành một dải liên tục dài vài centimet (Hình 3.4).
Tiếp đến, lấp đầy nhựa acrylic vào mặt trong của phục hình tạm và thổi hơi ở khoảng cách thích hợp để làm bay hơi phần monomer dư, lúc này bề mặt nhựa trở nên đục hơn và tăng độ quánh. Khi nhựa đạt trạng thái đục, có thể đặt phục hình tạm lên răng một cách nhẹ nhàng mà không cần dùng lực, sau đó yêu cầu bệnh nhân đóng hàm về vị trí MIP để phục hình tạm đi xuống đúng vị trí (Hình 3.5). Loại bỏ phần nhựa dư kẹt trong vùng lẹm của những răng kế cận, nếu có. Để đảm bảo độ chính xác, cần giữ phục hình tạm tại chỗ cho đến khi nhựa cứng hoàn toàn (Hình 3.6). Trong quá trình nhựa trùng hợp, nên làm mát bằng tia nước để giảm nguy cơ tổn thương tủy răng do phản ứng tỏa nhiệt. Các vùng lẹm nhỏ trên răng trụ thường được bù trừ nhờ tính đàn hồi của nhựa. Tuy nhiên, trước đó cần kiểm tra kỹ để đảm bảo không có khe hở hoặc bọt khí nào trong phần tái tạo chốt – cùi răng.
Để tháo mão tạm có thể dụng kẹp haemostat cỡ lớn (Hình 3.7 và 3.8). Lực ép của kẹp lên nhựa đàn hồi làm giảm tiếp xúc giữa mão tạm và thành răng trụ, giúp tháo phục hình dễ dàng hơn. Hiếm khi cần sử dụng cây tháo mão (chỉ trong những trương hợp đặc biệt khó tháo), vì lực kéo quá mức có thể gây bong sút phần tái tạo cùi sau điều trị nội nha.
Sau đó, phục hình tạm được rửa sạch và làm khô. Đánh dấu điểm thấp nhất của nhựa lấn vào khe nướu bằng đầu bút chì nhọn (Hình 3.9). Phần nhựa đi vào trong khe nướu thường rất mỏng và cần được gia cố bằng cách thêm nhựa theo kỹ thuật brush-add (sử dụng cọ để quét) (Hình 3.10 và 3.11). Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng composite dạng lỏng vì không có liên kết hóa học với nhựa methacrylate.
Giai đoạn hoàn thiện bắt đầu với một mũi khoan đường kính lớn, giữ nghiêng khoảng 45º so với trục dài của mão tạm và mài ngắn tất cả các cạnh cho đến vạch đánh dấu màu đen (Hình 3.12). Sau đó, tiến hành tạo hình bề mặt các thành đứng của phục hình tạm.
Tinh chỉnh vùng kẽ răng bằng đĩa mài nhựa hoặc kim loại có kích thước phù hợp với khoang kẽ răng (Hình 3.13 và 3.14). Sau giai đoạn hoàn thiện ban đầu, phục hình tạm được thử lại trong miệng để đảm bảo đường hoàn tất không nằm quá sâu dưới nướu. Nếu cần, đánh dấu vị trí viền nướu trên mão răng bằng bút chì để so sánh với vị trí đường hoàn tất; đồng thời cũng cho phép thay đổi dạng cong của viền nướu (cervical parabolas) bằng cách tăng hoặc giảm độ dày của phục hình tạm.
Bước tiếp theo là phân tích khớp cắn (Hình 3.15) và loại bỏ các điểm chạm sớm cũng như các cản trở khớp cắn bất lợi. Sau đó, phục hình tạm được hoàn tất bằng các mũi cao su và bánh xe cao su có hạt độn kim cương, giúp làm láng và tạo đường viền cho nhựa (Hình 3.16 và 3.17). Viền mão tạm cũng được tinh chỉnh bằng các loại mũi đánh bóng này để tạo thành một đường liên tục và không bị lồi lõm, giúp tạo điều kiện thuận lợi cho việc vệ sinh răng miệng. Vì lý do này, đường hoàn tất ban đầu nên kéo dài hơn một chút để tránh bị làm ngắn quá mức trong quá trình hoàn thiện. Cuối cùng, mão tạm được đánh bóng với bột pumice và finishing paste. Do phục hình tạm sẽ lưu trong miệng ít nhất 2 tháng, trong đó khoảng 40 ngày là cần thiết cho quá trình trưởng thành mô nướu sau khi sửa soạn, nên chất lượng chế tác và độ chính xác trong hoàn thiện là yếu tố vô cùng quan trọng.
Trong trường hợp cần can thiệp phẫu thuật nha chu thứ cấp, nên làm một mão tạm thứ hai dựa trên dấu lấy từ các răng trụ đã được mài. Đối với vùng mất răng, phục hình tạm nên có phần khung kim loại đúc bên trong lớp nhựa acrylic để giảm nguy cơ gãy vỡ trong quá trình ăn nhai (Hình 3.18). Phần gia cố kim loại chỉ đặt trong các nhịp cầu (pontic), KHÔNG đặt trong răng trụ vì chúng làm giảm khả năng kháng gãy thay vì tăng lên.
Nếu phục hình được thiết lập theo tương quan trung tâm (CR), cần lấy dấu cung hàm đã sửa soạn và cung hàm đối diện, đồng thời ghi ba dấu khớp cắn ở tương quan trung tâm tại với kích thước dọc chính xác (có thể là KTD ban đầu hoặc KTD đã điều chỉnh). KTD được kiểm tra bằng compa, đo tại các mốc cố định của hai cung hàm (thường là đường viền nướu của răng nanh hàm trên và hàm dưới).
Trong các trường hợp yêu cầu thẩm mỹ phức tạp, chế tạo một phục hình tạm thứ hai có thể rất hữu ích để đánh giá, điều chỉnh và kiểm soát hình thể răng, độ dài và vị trí rìa cắn. Cách tiếp cận này giúp đơn giản hóa quy trình labo và giảm thiểu sai sót.
Nếu phục hình sau cùng không yêu cầu gắn dán bằng xi măng dán, có thể sử dụng xi măng tạm gốc oxide kẽm–eugenol. Tuy nhiên, vật liệu này có thể gây kích ứng mô và tạo điều kiện cho sự hình thành mảng bám vi khuẩn, do đó bắt buộc phải loại bỏ hoàn toàn xi măng dư. Vì vậy, nên bôi một lớp Vaseline mỏng tại các vùng kẽ răng liền kề với phục hình tạm trước khi gắn xi măng. Như đã mô tả trước đó, thao tác này sẽ ức chế quá trình trùng hợp của xi măng, giúp dễ dàng loại bỏ xi măng dư bằng dụng cụ làm sạch thấm hỗn hợp tinh dầu cam và hydrogen peroxide. Kể từ thời điểm này, có thể chờ quá trình trưởng thành mô nướu, kéo dài tối thiểu khoảng 40 ngày (Hình 3.19).
Ngoài ra, nhiều nghiên cứu khuyến cáo sử dụng xi măng tạm gốc nhựa, đặc biệt trong trường hợp độ lưu giữ kém. Tuy nhiên, theo quan điểm của các tác giả, nếu bong sút phục hình tạm nhiều lần cần xem xét lại hình dạng sửa soạn hoặc chất lượng của xi măng tạm, vì không nên chỉ dựa vào xi măng để giải quyết các vấn đề về hình dạng lưu giữ và kháng lực.
Nguồn: Bruna, E., & Fabianelli, A. (2016). Fixed prosthesis with vertical margin closure: A rational approach to clinical treatment and laboratory procedures. Edra.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/