Lành thương sau nhổ răng

Mục lục

1. Hình dạng xương ổ

Xương ổ chứa chân răng kéo dài từ xương nền (Hình 3‑10a) của hàm trên và hàm dưới. Hình dạng và kích thước (chiều cao và chiều rộng) của xương nền thay đổi đáng kể tùy theo đối tượng (Hình 3‑10a, b) và từ vị trí này sang vị trí khác trong cùng một cá nhân. Không có ranh giới rõ ràng giữa xương ổ răng và xương nền.

Tại các vị trí của hàm nơi răng mọc theo hướng “bình thường” trong xương ổ răng đang phát triển, mô cứng sẽ xuất hiện ở mặt ngoài cũng như mặt trong của chân răng (Hình 3-10c). Tuy nhiên, ở những vị trí răng mọc theo hướng ngoài, xương mặt ngoài của ổ răng sẽ trở nên mỏng và đôi khi thậm chí biến mất (dehiscence, fenestration) (Hình 3‑10d).

Các thành ngoài của xương ổ răng – các mặt ngoài, mào xương và mặt trong – liên tục với các thành ngoài của xương nền. Các thành bao gồm xương vỏ dày đặc, trong khi phần trung tâm hơn chứa xương bè – trabecular (là thuật ngữ X quang; xương lỗ rỗ – spongy, là thuật ngữ giải phẫu; xương xốp – cancellous, là thuật ngữ mô học) chứa bè xương (trabeculae) trong tủy xương.

Các thành xương vỏ của xương ổ răng liên tục với xương lót ổ răng, tức là alveolar bone proper hoặc bundle bone (xem Hình 3‑2b). Các xương vỏ (các thành bên ngoài) của xương ổ răng gặp alveolar bone proper ngay tại đỉnh của vách ngăn kẽ răng. Ở những đối tượng (vị trí) có nha chu khỏe mạnh, đỉnh của vách ngăn nằm ở phía chóp của đường nối men xi măng 1–2mm. Ở một số phần của răng (chẳng hạn như ở vùng cằm của hàm dưới), thành phần xương bè của xương ổ răng có thể vắng mặt.

2. Từ ổ răng thành gờ xương mất răng

Những thay đổi xảy ra trong xương ổ răng sau khi nhổ một răng, có thể được chia thành hai chuỗi sự kiện có liên quan với nhau, đó là quá trình trong ổ răng và quá trình ngoài ổ răng.

2.1. Trong xương ổ

Việc lành thương các ổ răng bị nhổ ở người tình nguyện đã được nghiên cứu bởi Amler (1969) và Evian et al. (1982). Mặc dù kỹ thuật sinh thiết mà Amler sử dụng chỉ cho phép nghiên cứu quá trình lành thương ở phần rìa của ổ răng trống, nhưng những phát hiện của ông thường được nhắc đến.

Amler cho rằng sau khi nhổ răng, 24 giờ đầu tiên được đặc trưng bởi sự hình thành cục máu đông trong ổ răng. Trong vòng 2-3 ngày, cục máu đông dần được thay thế bằng mô hạt. Sau 4-5 ngày, biểu mô ở rìa mô mềm bắt đầu sinh sôi nảy nở để che phủ mô hạt trong ổ răng. Một tuần sau khi nhổ, ổ răng chứa mô hạt và mô liên kết non, đồng thời quá trình hình thành xương diễn ra ở phần chóp của ổ răng. Sau 3 tuần, ổ răng chứa mô liên kết và có dấu hiệu khoáng hóa của xương. Biểu mô bao phủ vết thương. Sau 6 tuần lành thương, sự hình thành xương trong ổ răng được thể hiện rõ rệt và có thể nhìn thấy bè xương mới hình thành.

Nghiên cứu của Amler có thời gian ngắn nên chỉ có thể đánh giá các sự kiện diễn ra ở phần rìa của ổ răng đang lành. Dữ liệu thực nghiệm của ông không bao gồm giai đoạn sau đó của quá trình lành thương sau nhổ răng, bao gồm các quá trình modeling và remodeling của mô mới hình thành ở các phần khác nhau của xương ổ. Do đó, thành phần mô của vị trí nhổ răng đã lành hoàn toàn không được ghi lại trong nghiên cứu.

Trong một nghiên cứu dài hạn và muộn hơn, Trombelli et al. (2008) đã kiểm tra quá trình lành thương ổ răng trong các mẫu sinh thiết được lấy mẫu trong khoảng thời gian 6 tháng từ những người tình nguyện. Họ xác nhận hầu hết các phát hiện của Amler và báo cáo rằng trong giai đoạn lành thương sớm (tissue modeling), ổ răng chứa đầy mô hạt, sau đó được thay thế bằng mô liên kết tạm thời và xương non (woven bone). Trong các mẫu sinh thiết được lấy mẫu ở các giai đoạn lành thương sau này, người ta quan sát thấy rằng xương non được thay thế bằng xương phiến và tủy, tức là quá trình remodeling, diễn ra chậm và có sự biến đổi lớn ở từng cá thể. Chỉ trong một số lượng hạn chế các mẫu thấy xương non đã được thay thế bằng tủy xương và các bè xương. Do đó, có thể giả định rằng modeling mô sau khi nhổ răng ở người là một quá trình khá nhanh chóng, trong khi quá trình remodeling tiếp theo diễn ra chậm và có thể mất nhiều năm mới hoàn thành.

Kết quả từ các thí nghiệm sử dụng mô hình chó (Cardaropoli và cộng sự 2003; Araújo & Lindhe 2005) sẽ được sử dụng trong chương này để mô tả chi tiết về các giai đoạn khác nhau của quá trình lành thương ổ răng, bao gồm cả quá trình modeling và remodeling. Cần nhớ rằng việc lành thương sau nhổ răng trong các nghiên cứu trên động vật này, bao gồm các giai đoạn modeling và remodeling, là một quá trình nhanh chóng so với việc lành thương ổ răng ở người. Do đó, ổ răng bị nhổ trong hầu hết các trường hợp đã lành hoàn toàn (chứa đầy xương xốp) sau 2–3 tháng.

Mẫu

Các vạt dày toàn phần mặt trong và ngoài được lật lên và nhổ bỏ các chân xa của răng cối nhỏ hàm dưới (Hình 3‑11a). Sau đó, các vạt niêm mạc che phủ mô mềm cho vết thương mới nhổ (Hình 3‑11b). Quá trình lành thương sau nhổ răng ở các vị trí thí nghiệm được theo dõi trên các mẫu sinh thiết thu được ở các khoảng thời gian khác nhau từ 1 ngày đến 6 tháng (Hình 3‑11c).

2.1.1. Mẫu hình chung

Hình 3‑12 cho thấy tiêu bản gần xa của ổ răng mới nhổ được bao quanh bởi các chân răng liền kề. Thành ổ răng liên tục với xương ổ răng của các răng lân cận. Mô bên trong vách ngăn kẽ răng (giữa chân răng) được tạo thành từ xương xốp và bao gồm các bè xương mỏng trong tủy xương.

Ổ răng trống trước tiên chứa đầy máu và hình thành cục đông (Hình 3‑13a). Các tế bào viêm (bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn nhân/đại thực bào) di chuyển vào khối đông và bắt đầu thực bào các thành phần của mô hoại tử. Quá trình làm sạch vết thương được bắt đầu (Hình 3‑13b). Mầm của các mạch máu và tế bào trung mô mới hình thành (từ dây chằng nha chu bị đứt) đi vào khối đông và hình thành mô hạt. Mô hạt dần được thay thế bằng mô liên kết tạm thời (Hình 3‑13c) và sau đó xương chưa trưởng thành (xương non) được hình thành (Hình 3‑13d). Thành mô cứng của ổ răng – alveolar bone proper hay bundle bone – dần dần bị tiêu hủy và ổ răng được lấp đầy bằng xương non (Hình 3‑13e). Giai đoạn ban đầu của quá trình lành thương sau nhổ răng (tissue modeling) hiện đã hoàn tất. Trong các giai đoạn tiếp theo, xương non trong ổ răng sẽ dần dần được remodel thành xương phiến và tủy (Hình 3‑13f–h).

2.1.2. Các sự kiện quan trọng

Hình thành cục máu đông

Ngay sau khi nhổ răng, máu từ các mạch máu bị đứt sẽ lấp đầy ổ răng. Các protein có nguồn gốc từ mạch máu và tế bào bị tổn thương bắt đầu một loạt các sự kiện dẫn đến sự hình thành mạng lưới fibrin (Hình 3‑14). Tiểu cầu hình thành và tương tác với mạng lưới fibrin để tạo ra chất đông máu (cục máu đông) có tác dụng làm tắc các mạch máu bị đứt và cầm máu một cách hiệu quả. Cục máu đông hoạt động như một ma trận vật lý điều khiển các chuyển động của tế bào và nó chứa các chất quan trọng cho quá trình lành thương sắp tới. Do đó, cục máu đông chứa các chất (tức là yếu tố tăng trưởng) có tác dụng (1) ảnh hưởng đến tế bào trung mô và (2) tăng cường hoạt động của tế bào viêm. Do đó, những chất như vậy sẽ tạo ra và khuếch đại sự di chuyển của nhiều loại tế bào khác nhau vào vết thương ổ răng, cũng như sự tăng sinh, biệt hóa và hoạt động tổng hợp của chúng trong khối đông máu.

Mặc dù cục máu đông rất quan trọng trong giai đoạn đầu của quá trình lành thương, nhưng việc loại bỏ nó là bắt buộc để cho phép hình thành mô mới. Như vậy, trong vòng vài ngày sau khi nhổ răng, cục máu đông sẽ bắt đầu vỡ ra, tức là quá trình “tiêu hủy fibrin” được bắt đầu (Hình 3‑15).

Làm sạch vết thương

Bạch cầu trung tính và đại thực bào di chuyển vào vết thương, nhấn chìm vi khuẩn và mô bị tổn thương, đồng thời làm sạch vết thương trước khi quá trình hình thành mô mới có thể bắt đầu. Bạch cầu trung tính xâm nhập vào vết thương sớm, trong khi đại thực bào xuất hiện muộn hơn một chút. Các đại thực bào không chỉ tham gia vào việc làm sạch vết thương mà còn giải phóng các yếu tố tăng trưởng và cytokine thúc đẩy hơn nữa sự di chuyển, tăng sinh và biệt hóa của tế bào trung mô. Một khi các mảnh vụn đã được loại bỏ và vết thương đã được “khử trùng”, bạch cầu trung tính sẽ trải qua quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis) và được loại bỏ thông qua hoạt động của đại thực bào. Các đại thực bào sau đó sẽ rút khỏi vết thương.

Hình thành mô

Nhánh của các cấu trúc mạch máu (từ dây chằng nha chu bị đứt) cũng như các tế bào trung mô giống nguyên bào sợi (từ dây chằng nha chu và từ các vùng tủy xương lân cận) đi vào ổ răng. Các tế bào trung mô bắt đầu tăng sinh và lắng đọng các thành phần chất nền ở vị trí ngoại bào (Hình 3‑16); mô hạt sẽ dần dần thay thế cục máu đông. Mô hạt này cuối cùng chứa các đại thực bào và một số lượng lớn các tế bào giống nguyên bào sợi, cũng như nhiều mạch máu mới hình thành. Các tế bào giống nguyên bào sợi tiếp tục (1) giải phóng các yếu tố tăng trưởng, (2) sinh sôi nảy nở và (3) tạo ra một ma trận ngoại bào mới để hướng dẫn sự phát triển của các tế bào bổ sung và cho phép sự biệt hóa hơn nữa của mô. Các mạch máu mới hình thành cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cần thiết cho số lượng tế bào ngày càng tăng trong mô mới. Sự tổng hợp mạnh mẽ của các thành phần ma trận được biểu hiện bởi các tế bào trung mô được gọi là sự sản sinh sợi, trong khi sự hình thành các mạch máu mới được gọi là sự hình thành mạch (angiogenesis). Mô liên kết tạm thời được thiết lập thông qua sự kết hợp giữa quá trình tạo sợi và tạo mạch (Hình 3‑17).

Sự chuyển đổi mô liên kết tạm thời thành mô xương xảy ra dọc theo cấu trúc mạch máu. Do đó, các tế bào tạo xương (vd perycytes) di chuyển và tập hợp ở vùng lân cận các mạch máu. Chúng biệt hóa thành các nguyên bào xương tạo ra ma trận các sợi collagen, có dạng xương non. Osteoid được hình thành. Quá trình khoáng hóa được bắt đầu trong osteoid. Các nguyên bào xương tiếp tục hình thành các osteoid và đôi khi những tế bào như vậy bị mắc kẹt trong chất nền và trở thành osteocytes. Xương mới hình thành này được gọi là xương non (Hình 3‑17, 3‑18).

Xương non là loại xương đầu tiên được hình thành và được đặc trưng bởi (1) sự lắng đọng nhanh chóng của nó dưới dạng các hình chiếu giống như ngón tay dọc theo đường đi của các mạch máu, (2) ma trận collagen được tổ chức kém, (3) số lượng lớn các nguyên bào xương bị mắc kẹt trong nền khoáng hóa và (4) khả năng chịu tải thấp. Các bè xương non được tạo hình xung quanh và bao quanh mạch máu. Các trabeculae trở nên dày hơn thông qua sự lắng đọng thêm của xương non. Các tế bào xương (osteocytes) bị mắc kẹt trong mô xương, và các osteons đầu tiên, các osteon nguyên thủy, được tổ chức. Xương non đôi khi được gia cố bằng cách lắng đọng cái gọi là xương có sợi song song (các sợi collagen được tổ chức không phải theo dạng đan lại mà theo mô hình đồng tâm).

Điều quan trọng là phải nhận ra rằng trong giai đoạn đầu của quá trình lành thương, hầu hết các mô xương trong thành ổ răng (bundle bone) sẽ bị loại bỏ.

Modeling và remodeling

Quá trình hình thành xương ban đầu ở mô hình chó này là một quá trình nhanh chóng. Trong vòng vài tuần, toàn bộ ổ răng đã nhổ sẽ được lấp đầy bằng xương non hoặc mô này còn được gọi là primary bone spongiosa. Xương non cung cấp (1) một khung ổn định, (2) một bề mặt vững chắc, (3) một nguồn tế bào tạo xương và (4) nguồn cung cấp máu dồi dào cho chức năng tế bào và quá trình khoáng hóa ma trận.

Xương non với các osteons của nó dần dần được thay thế bằng xương phiến và tủy xương (Hình 3‑19). Trong quá trình này, các osteons nguyên phát được thay thế bằng các osteons thứ cấp. Xương non đầu tiên được tái hấp thu đến một mức độ nhất định. Mức độ tiêu xương sẽ thiết lập cái gọi là đường đảo ngược, cũng là mức độ hình thành xương mới với các osteons thứ cấp (Hình 3‑20). Mặc dù quá trình remodeling này có thể bắt đầu sớm trong quá trình lành thương sau nhổ răng, nhưng sẽ mất vài tháng cho đến khi toàn bộ xương non trong ổ răng đã nhổ được thay thế bằng xương phiến và tủy.

Một phần quan trọng của quá trình lành thương sau nhổ răng liên quan đến việc hình thành một nắp mô cứng sẽ đóng lối vào bờ ổ răng. Mũ này ban đầu bao gồm xương non (Hình 3‑21a), nhưng sau đó được tái tạo và thay thế bằng xương dạng phiến liên tục với tấm vỏ ở ngoại vi của vùng mất răng (Hình 3‑21b). Quá trình này được gọi là xương vỏ hóa.

Vết thương hiện đã lành, nhưng các mô sẽ tiếp tục thích ứng với nhu cầu chức năng. Vì không có lực gây ra trong quá trình nhai và các tiếp xúc khớp cắn khác nên không có nhu cầu về xương khoáng hóa ở những khu vực mà răng trước đây chiếm giữ. Như vậy, trong mô hình này, phần chóp ổ răng sẽ biến đổi chủ yếu thành xương tủy.

2.2. Ngoài xương ổ

Trong một thí nghiệm sử dụng mô hình chó (Araújo & Lindhe 2005), những thay đổi về hình dáng của sống hàm mất răng xảy ra sau khi nhổ răng đã được kiểm tra cẩn thận. Trong nghiên cứu này, răng cối nhỏ thứ ba và thứ tư ở hàm dưới được cắt một nửa. Vạt toàn phần mặt ngoài và mặt trong được lật lên; chân xa đã được loại bỏ cẩn thận. Các vạt được đặt và khâu lại để che ổ răng mới nhổ. Các mẫu sinh thiết, bao gồm ổ răng đã nhổ và các chân răng liền kề, được lấy sau 1, 2, 4 và 8 tuần lành thương. Các khối được cắt theo mặt phẳng ngoài trong.

• 1 tuần sau khi nhổ răng (Hình 3‑22). Vào khoảng thời gian này, ổ răng bị chiếm giữ bởi một khối đông máu. Thêm vào đó, một số lượng lớn các hủy cốt bào có thể được nhìn thấy ở bên ngoài cũng như bên trong thành xương ngoài và trong. Sự hiện diện của các hủy cốt bào trên bề mặt bên trong của thành ổ răng cho thấy bundle bone đang bị tiêu.

• 2 tuần sau khi nhổ răng (Hình 3‑23). Xương chưa trưởng thành mới hình thành (xương non) nằm ở phần chóp và phần bên của ổ răng, trong khi phần trung tâm và phần viền được chiếm giữ bởi mô liên kết tạm thời. Ở phần viền và phần bên ngoài của thành ổ răng, có thể nhìn thấy nhiều hủy cốt bào. Ở một số phần của thành ổ răng, bundle bone đã được thay thế bằng xương non.

• 4 tuần sau khi nhổ răng (Hình 3‑24). Toàn bộ ổ răng được bao bọc bởi xương non ở giai đoạn này. Một số lượng lớn các hủy cốt bào hiện diện ở phần ngoài và phần viền của thành mô cứng. Các hủy cốt bào cũng xếp thành các bè xương non ở mặt trung tâm và mặt bên của ổ răng. Nói cách khác, xương non mới hình thành đang được thay thế bằng loại xương trưởng thành hơn.

• 8 tuần sau khi nhổ răng (Hình 3‑25). Một lớp vỏ xương bao phủ lối vào vị trí nhổ răng. Xương vỏ hóa đã xảy ra. Xương non hiện diện trong ổ răng trong khoảng thời gian 4 tuần được thay thế bằng tủy xương và một số bè xương trong các mẫu ở 8 tuần. Ở mặt ngoài và mặt trên của thành xương ngoài và trong có dấu hiệu tiêu mô cứng đang diễn ra. Đỉnh của thành xương ngoài nằm ở phía chóp so với thành mặt trong.

Sự thay đổi tương đối về vị trí mào xương ngoài và trong trong suốt 8 tuần lành thương sau nhổ răng được minh họa trong Hình 3‑26. Trong khi vị trí của bờ thành trong vẫn không thay đổi, thì bờ ngoài của thành ngoài dịch chuyển vài mm theo hướng về phía chóp. Lý do tại sao tình trạng mất xương ở ngoài nhiều hơn ở thành trong trong quá trình lành ổ răng ở mô hình động vật này vẫn chưa hoàn toàn được hiểu rõ.

Trước khi nhổ răng, phần viền của thành xương ngoài mỏng 1–2 mm là bundle bone. Chỉ một phần nhỏ của đỉnh thành trong chứa bundle bone. Bundle bone, như đã nêu ở trên, là mô phụ thuộc vào răng và sẽ dần biến mất sau khi nhổ răng. Do đó, do có nhiều bundle bone ở vùng viền mặt ngoài hơn là ở thành trong nên sự mất mô cứng có thể trở nên rõ rệt nhất ở thành ngoài.

3. Tổng kết

Như đã mô tả trước đây trong chương này, các quá trình modeling và remodeling xảy ra sau khi nhổ (mất răng) dẫn đến sự tái hấp thu các thành phần khác nhau của xương ổ răng. Lượng mô bị mất đi xảy ra trong các quá trình này thay đổi đáng kể tùy theo từng đối tượng và từ vị trí này sang vị trí khác trên cùng một cá nhân (Hình 3‑27, 3‑28).

Theo nguyên tắc, sự tiêu xương của thành xương mặt ngoài rõ rệt hơn sự tiêu của thành trong và do đó trung tâm của sống hàm sẽ di chuyển theo hướng trong/khẩu cái. Trong trường hợp cực đoan, toàn bộ xương ổ răng có thể bị mất sau khi nhổ răng và khi đó chỉ còn lại xương nền để tạo thành gờ xương.

Các thành bên ngoài (xương vỏ) của phần còn lại của xương ổ răng (xương nền và phần còn lại của xương ổ răng) bao gồm xương phiến. Các tấm xương vỏ của gờ xương thường bao quanh xương xốp chứa các bè xương và tủy xưng (Hình 3‑29). Tủy xương chứa nhiều cấu trúc mạch máu cũng như các tế bào mỡ và tế bào trung mô đa năng.

Tùy thuộc vào các yếu tố như loại hàm (hàm trên hoặc hàm dưới), vị trí (trước, sau) trong hàm, độ sâu của ngách hành lang má và lưỡi, và mức độ tiêu mô cứng, gờ mất răng có thể được lót bằng niêm mạc sừng hóa hoặc lớp niêm mạc không sừng hóa.