1. Vật liệu lấy dấu
Để lấy dấu tốt cần chọn vật liệu thích hợp. Có nhiều loại vật liệu lấy dấu trên thị trường hiện nay. Phù hợp nhất cho veneer sứ là chất đàn hồi gốc polyvinylsiloxane, được biết đến rộng rãi như là addition-reaction silicones (silicone cộng hợp, hay PVS), vì các đặc tính vật lý tốt của nó (Bảng 1). Tên của vật liệu bắt nguồn từ phản ứng hóa học cộng hợp nhóm silane và hydrogen thông qua nối đôi vinyl. Vì phản ứng này không tạo ra bất kỳ phản ứng trùng hợp nào còn sót lại, cũng như không giải phóng các sản phẩm phụ dễ bay hơi gây co ngót, nên kết quả là vật liệu có độ ổn định kích thước đặc biệt, vượt trội hơn tất cả các sản phẩm khác. Do đó, nó cho phép thu được mẫu từ một lần lấy dấu, với một mức độ chính xác.
Veneer, kính áp tròng hoặc phục hình dạng mảnh (fragment-type) đặt ra yêu cầu về độ chính xác cao trong quá trình đổ mẫu, bởi vì chúng không cho phép các thay đổi kích thước cho dù rất nhỏ vì có nguy cơ gây gắn sai vị trí và do đó làm hỏng kết quả thẩm mỹ cũng như giảm tuổi thọ phục hình. Những thay đổi lâu dài chủ yếu xảy ra do sự rò rỉ ĐHT, do sự xuống cấp không thể tránh khỏi của xi măng nhựa dày, và do đó làm thay đổi màu vùng ĐHT không mong muốn.
Vì cao su này có hệ số biến dạng thấp và khả năng đàn hồi tốt, nên sự thay đổi kích thước sau khi lấy dấu hầu như không tồn tại. Một ưu điểm khác là tính linh hoạt và khả năng làm việc. Ở dạng thương mại, silicone cộng hợp có mặt ở dạng paste với các độ nhớt khác nhau (cao, trung bình, thấp và cực thấp), tùy thuộc vào lượng chất filler trong thành phần, cho phép sử dụng chúng trong nhiều loại kỹ thuật lấy dấu. Độ nhớt thấp (lỏng) có thể lấy dấu các chi tiết tốt, chẳng hạn như lấy dấu sau cùng quá trình sửa soạn, cũng như các vật liệu có độ nhớt cao (putty) có thể sử dụng để lấy dấu sơ khởi như một khay cá nhân, giúp sự xâm nhập của vật liệu có độ nhớt thấp vào khe nướu. Độ nhớt càng thấp, việc tái tạo các đặc điểm càng tốt; tuy nhiên, sự co ngót do trùng hợp sẽ càng lớn. Tất cả các loại paste, đều có base và catalyst thúc đẩy quá trình trùng hợp của vật liệu. Paste có độ nhớt cao có sẵn ở dạng ống, được lấy bằng thìa hoặc trong hộp dùng thiết bị trộn tự động. Paste thường, nhẹ và siêu nhẹ được có trong các ống trong một hệ thống tự trộn. Trong hệ thống này, silicone được trộn bằng một đầu có hình xoắn ốc gắn sẵn, được gắn trong một súng trộn đặc biệt. Do đó, vật liệu có thể được đưa trực tiếp lên răng và các cấu trúc lân cận. Các hệ thống tự trộn này đảm bảo tỷ lệ đúng, thời gian làm việc lâu hơn và hỗn hợp đồng nhất hơn, ít bong bóng hơn, tiết kiệm thời gian và nguyên liệu.
Đối với bệnh nhân, vật liệu dễ chịu, không có mùi vị khó chịu. Một nhược điểm là tính kỵ nước của vật liệu vì cấu trúc hóa học của nó. Do tính chất này, việc tiếp xúc với hơi ẩm sẽ làm giảm chất lượng của kết quả. Để tránh điều này, chất hoạt động bề mặt đã được thêm vào một số vật liệu để thúc đẩy tính ưa nước. Do đó, đã có sự cải thiện về độ chảy và khả năng tương thích với độ ẩm, cùng với việc giảm tạo bong bóng trong quá trình đổ mẫu. Do đó, kiểm soát độ ẩm được khuyến nghị trong suốt quy trình lấy dấu với PVS. Trên thị trường, có các sản phẩm thương mại tốt, chẳng hạn như Virtual (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) và Elite HD (Zhermack, Ý) (Hình 1 và 2)
2. Quy trình lấy dấu
Thời điểm
Vật liệu và kỹ thuật là rất quan trọng. Chất lượng mài sửa soạn và của mô nha chu cũng rất cần thiết để có kết quả khả quan. Một dấu tốt yêu cầu điểm kết thúc vùng cổ nằm ở vị trí thích hợp so với nướu mà không xâm lấn đến chiều rộng sinh học, sắc nét và được đánh bóng, để mẫu hàm tái tạo được chuẩn xác. Các mô nha chu phải khỏe mạnh. Nướu bị viêm có biểu hiện phù nề và tiết dịch, chảy máu thường xuyên, ảnh hưởng đến phản ứng thấm và trùng hợp của vật liệu lấy dấu. Trong những trường hợp như vậy, người ta chỉ định trì hoãn thủ thuật và chờ sự tái lập của mô nha chu hơn là tiến hành các cuộc điều trị trong điều kiện bất lợi.
Thông thường, với sự xuất hiện của chảy máu, nhiều bác sĩ sử dụng các thuốc cầm máu. Điều này không được khuyến khích vì sự hiện diện của chúng có thể ảnh hưởng xấu đến sự tái tạo ở vùng cổ, do đặc tính kỵ nước của vật liệu lấy dấu, cũng như làm nhiễm màu chất nền răng, ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ. Điều rất quan trọng là ở thời điểm lấy dấu, cần thực hiện không vội vàng và có tổ chức.
Chọn khay
Theo nghiên cứu của Cox & cols, khay và vật liệu tạo dấu càng cứng thì chất lượng của mẫu càng tốt.
Các khay nhựa bán phần cho phép lấy dấu đồng thời của cả cung răng trên và dưới và ghi dấu cắn, phù hợp để lấy dấu 1 đơn vị răng. Các mẫu bán phần này phải được gắn vào giá khớp bán điều chỉnh. Tuy nhiên các khay này dẻo và ít khả năng chống lại sự biến dạng do trọng lượng của đá gây ra trong quá trình đổ mẫu.
Đối với veneers sứ, nên lấy dấu toàn bộ cung hàm, bởi vì lượng tiếp xúc giữa các mẫu hàm càng lớn thì việc gắn nó vào giá khớp càng đáng tin cậy và an toàn. Điều bắt buộc là KTV phải có tất cả các màu sắc, hình thái của răng trong cung răng để có thể tái tạo sự cân xứng hài hòa một cách thích hợp, ngay cả trong trường hợp phục hình đơn lẻ. Do đó, nên sử dụng khay nhựa cứng hoặc khay thép không gỉ toàn hàm (ví dụ: Morelli® hoặc Maquira®) (Hình 10). Do tính dễ uốn của khay nhôm, và khả năng tạo ra các biến dạng đáng kể trong quá trình lấy dấu, chúng không nên được sử dụng. Khay phải bao phủ tất cả các răng theo hướng trước và sau, có đủ chỗ cho vật liệu lấy dấu. Khay không được chạm vào răng cũng như mô nha chu hoặc không làm bệnh nhân bị thương. Không cần tùy chỉnh khay bằng sáp, do độ đặc của silicone có thể đẩy vật liệu sáp, làm ảnh hưởng đến kết quả.
Nên dùng thêm chất dán (ví dụ: Universal Tray Adhesive®, Zhermack, Ý) trên bề mặt của khay để vật liệu lấy dấu có thể dính chặt và do đó co lại theo hướng của khay trong quá trình trùng hợp, tránh biến dạng. Một lớp keo mỏng được bôi lên, từ 7 đến 15 phút trước quy trình lấy dấu. Việc lựa chọn khay thích hợp sẽ ngăn ngừa các lỗi không mong muốn xảy ra, giúp cho thời gian lấy dấu được thoải mái và chính xác. Bỏ qua công đoạn này sẽ dẫn đến tình trạng thiếu hoặc thừa vật liệu, gây khó chịu cho bệnh nhân, mẫu thiếu ổn định và / hoặc bị vỡ ở những vị trí quan trọng.
Co nướu
Điểm chuyển tiếp ở vùng cổ và emergence profile sau khi sửa soạn là những vùng cần phải tái tạo lại một cách chính xác trên mẫu làm việc. Trong trường hợp điểm chuyển tiếp nằm ở ngang nướu hoặc trong khe nướu, cần phải tạo ra sự dịch chuyển nướu để cho phép vật liệu lấy dấu len vào khe nướu. Có một số phương pháp dịch chuyển nướu:
• cơ học – dịch chuyển với các coping lấy dấu hoặc chỉ co nướu;
• hóa cơ – dịch chuyển bằng chỉ co nướu có hóa chất;
• phẫu thuật; và
• siêu âm.
Chiến lược chúng tôi đề xuất là dịch chuyển cơ học bằng cách nén, với hai chỉ không có chất hóa học. Trong kỹ thuật này, viền nướu được bộ lộ vừa theo chiều dọc và chiều ngang để lấy dấu. Nhiều chuyên gia thấy kỹ thuật này phức tạp vì họ không thể đặt chỉ và giữ nó trong khe nướu. Khó khăn này, thường xảy ra do lựa chọn chỉ không phù hợp, đặt chỉ không thích hợp trong khe nướu và sử dụng các dụng cụ không phù hợp. Để chọn đường kính lý tưởng của chỉ, cần thực hiện thăm dò để xác định độ sâu khe nướu và biotype của nướu. Độ sâu khe nướu và độ dày của nướu dính càng lớn thì đường kính của chỉ được dùng càng lớn. Nếu độ dày của nướu dính nhỏ hơn 1 mm, đặt chỉ không đúng có thể làm tụt nướu.
Để kiểm soát độ ẩm và đặt chỉ hiệu quả, nên thực hiện cách ly tương đối, sử dụng dụng cụ banh môi, gòn cuộn và hút liên tục.
Ban đầu, một chỉ có đường kính nhỏ hơn và chiều dài thích hợp nên được nhét vào khe nướu, để bao bọc toàn bộ đường viền nướu của răng cần phục hồi. Việc đặt chỉ nên được thực hiện cẩn thận bằng cây nhét chỉ thích hợp (Hình 11), với áp lực nhẹ để len vào biểu mô kết nối và không để xảy ra tổn thương không thể phục hồi đối với mô nướu. Dây đầu tiên này nhằm mục đích kiểm soát độ ẩm của dịch nướu, tăng độ sâu mà chất lấy dấu có thể len vào, hạn chế vật liệu quá mỏng và do đó gây ra rách. Dây này phải được duy trì bên trong khe trong suốt quy trình lấy dấu (Hình 12 và 13a).
Sau đó, một chỉ liên tục có đường kính lớn hơn được nhét từ mặt xa của răng sau nhất cần được phục hồi, ở một bên, đến mặt xa của răng sau nhất ở phía đối diện. Chỉ này nên chỉ đặt sâu xuống một phần, để lộ ra một nửa và một nửa bên trong khe nướu nhằm tạo ra sự dịch chuyển ra ngoài của viền nướu. Để một đầu của chỉ ra khỏi khe nướu để dễ dàng tháo nó ra (Hình 13b và 14).
Sau khi đặt chỉ, người ta nên đợi ít nhất 5 phút để sự dịch chuyển của mô nướu xảy ra. Cần kiểm soát nước bọt trong toàn bộ quy trình để thao tác co nướu hiệu quả.
Lấy dấu
Lấy dấu hai thì
Kỹ thuật này còn được gọi là:
• lấy dấu kép;
• lấy dấu hai lần;
• kỹ thuật wash-out; hoặc
• kỹ thuật relief.
Cơ sở của kỹ thuật này là thực hiện lấy dấu silicone có độ nhớt cao ở lần đầu, nhằm tạo khay cá nhân, sau đó wash-out bằng silicone có độ nhớt thấp. Đây là quy trình ưa thích để lấy dấu nhiều veneer hoặc cho dạng contact lenses. Ưu điểm là có thể thực hiện toàn bộ quy trình với thời gian làm việc không quá gấp gáp cùng với sự thoải mái của bệnh nhân. Hơn nữa, có sự kiểm soát tốt hơn đối với việc đặt và lấy vật liệu.
Bước đầu tiên cần có những vật liệu:
- Kẹp gắp, thám trâm và gương
- Khay lấy dấu
- addition-reaction silicone – độ nhớt cao và thấp
- Muỗng đong
- polyvinyl film (PVC)
- súng bơm cao su lỏng
- đầu trộn của súng
- keo dán cho vinyl polysiloxane
Trong lúc lấy dấu thì một, base và catalyst được lấy theo thể tích, với số lượng thìa định lượng bằng nhau. Miễn là các tỷ lệ được tôn trọng, sẽ tránh được bất kỳ sự hình thành sản phẩm phụ nào từ phản ứng, tức là không thay đổi kích thước và không có sự thay đổi trong quá trình đổ mẫu. Tỷ lệ thay đổi ảnh hưởng tiêu cực đến các thuộc tính sau cùng. Việc trộn phải được thực hiện thủ công mà không đeo găng tay và dùng tay đã được vệ sinh sạch sẽ. Do lưu huỳnh từ găng tay cao su và bột talcum phản ứng với chất hoạt hóa axit chloroplatinic sẽ ức chế phản ứng trùng hợp. Bác sĩ cũng nên tránh chạm vào các răng đã sửa soạn và mô nướu bằng găng tay cao su vì nó cũng có thể ảnh hưởng đến phản ứng đông kết. Thường thì sự thay đổi này không thể nhận thấy trong dấu mà chỉ nhận ra sau khi đổ mẫu. Để khắc phục tình trạng này, trong trường hợp chất nền răng bị nhiễm bởi găng tay, nên làm sạch bằng pumice. Sử dụng một đê cao su để cách ly tuyệt đối cũng có thể làm nhiễm lưu huỳnh vào chất nền răng và làm hỏng dấu. Nếu muốn sử dụng găng tay, bác sĩ nên chọn loại nhựa vinyl.
Thao tác trộn phải được thực hiện bằng cách “ép” base và catalyst giữa các ngón tay và bàn tay một cách linh hoạt và nhanh chóng, để thu được một khối đồng nhất không có vệt. Kiểm tra thời để trộn và đưa vào khay trước khi chúng có khả năng chịu nén, nếu không nó có thể gây căng khi đặt trong miệng, dẫn đến biến dạng trong lần lấy dấu sau cùng. Silicone có độ nhớt cao cũng có thể được cung cấp trong các hộp để tự trộn trong một thiết bị điện tử. Trong hệ thống này, base và catalyst được lấy và trộn tự động, cho phép tạo ra một quy trình nhanh hơn và vật liệu đồng nhất hơn và nguy cơ nhiễm thấp hơn. Ngoài ra, nó làm tăng thời gian làm việc, nhưng đòi hỏi một khoản đầu tư tốn kém.
Sau khi bôi chất dán cho silicone, khay phải được lấp đầy một phần bằng vật liệu. Vật liệu dư thừa gây khó cho việc đặt khay và ngăn độ chảy của vật liệu. Sau khi đặt vào khay, nên đặt một tấm polyvinyl (PVC) mỏng trên bề mặt của silicone có độ nhớt cao, để dùng như một miếng đệm giữa vật liệu putty và răng, tạo không gian cho vật liệu có độ nhớt thấp (Hình 15a). Theo cách này, nhu cầu relief dấu về sau sẽ bị loại bỏ. Khay phải được đặt ít nhất 4 phút theo thời gian đông kết do nhà sản xuất khuyến nghị.
Sau khi lấy dấu ra, màng polyvinyl nên được loại bỏ, nên thử lại dấu để làm quen với cách đưa khay vào và để xác minh sự vừa khít. Trong trường hợp gặp khó khăn về đặt dấu, cần loại bỏ phần dấu thừa và phần còn sót lại để đảm bảo độ dày đồng đều của vinyl polysiloxan có độ nhớt thấp. Nếu màng polyvinyl không được sử dụng, thì việc cắt dấu phải được thực hiện bằng các dụng cụ sắc bén, cắt bớt các vùng lẹm (khoảng kẽ răng, bề mặt khớp cắn, nướu và các cạnh có độ lưu giữ), để đảm bảo độ dày phù hợp và đồng đều của lớp dán có độ nhớt thấp mà không gây áp lực lên các cấu trúc. Lý tưởng nhất là dấu này sẽ cho phép độ dày cao su lỏng tối đa là 2 mm. Khoảng lớn hơn là không thích hợp vì sẽ có sự co rút thể tích của cao su lỏng, dẫn đến thay đổi kích thước. Kỹ thuật cắt bớt dấu này khá phức tạp vì phải kiểm soát lượng dấu bị cắt.
Lấy dấu bằng silicone có độ nhớt thấp, cần đợi khoảng 10 phút trước khi tháo sợi chỉ có đường kính lớn. Độ ẩm dư nên được loại bỏ bằng đầu hơi. Tránh làm ướt toàn bộ khu vực thao tác. Hãy nhớ rằng độ ẩm có thể làm ảnh hưởng dấu trong trường hợp có vật liệu kỵ nước. Silicone có độ nhớt thấp nên được đưa vào khe nướu trên dây thứ nhất. (Hình 15b).
Sau khi đặt cao su lỏng vào khe nướu, nên dùng một tia khí nhẹ để đảm bảo vật liệu đi vào khe nướu (Hình 16a).
Cần cẩn thận vì khí dư có thể tạo bong bóng. Cao su lỏng nên bao phủ toàn bộ răng, không chỉ vùng cổ. Khay có chứa cao su đặc cùng cần phủ cao su lỏng, để tạo ra sự đồng nhất. Các bác sĩ nên thận trọng và kiểm soát vùng thao tác, việc lấy đi cao su lỏng do chuyển động của môi và lưỡi có thể xảy ra trong quá trình đặt khay.
Khay có chưa cao su đặc và lỏng cần được đưa vào miệng. Cần phải hết sức cẩn thận trong việc định vị lại khay trong miệng bệnh nhân. Áp lực khi đưa dấu vào không đủ có thể đánh bật vật liệu có độ nhớt thấp và tạo ra dấu không đạt yêu cầu. Để dấu đông, người ta nên đợi tối thiểu 5 phút (Hình 16b). Không tuân thủ thời gian đông kết của vật liệu có thể tạo ra dấu với bề mặt gồ ghề và không bằng phẳng.
Lấy dấu một thì
Trong kỹ thuật này, việc lấy dấu được thực hiện đồng thời với silicon có độ nhớt cao và thấp. Quy trình đơn giản, nhanh chóng và tạo cảm giác thoải mái hơn cho người bệnh. Ưu điểm là giảm thời gian và tiết kiệm vật tư. Tuy nhiên, thời gian làm việc ngắn hơn và cần phải có người thứ hai trộn vật liệu. Các bác sĩ phải tập trung và có tổ chức vì có một số bước quan trọng cần được thực hiện cùng một lúc. Việc đặt vật liệu có độ nhớt thấp phải nhanh chóng, do thực tế là vật liệu có độ nhớt cao được trộn trước đó đang được polyme hóa. Trong trường hợp chậm trễ, các đặc tính đàn hồi sẽ xuất hiện trước khi đưa vào trong miệng, cũng như quá trình trùng hợp của cao su đặc tạo ra lực cản có thể ảnh hưởng đến vị trí của các mô. Cũng liên quan đến việc đặt khay, các bong bóng có thể xuất hiện do áp suất quá mức cũng như chảy và vỡ dấu. Một nhược điểm khác là sự co ngót của các vật liệu có độ nhớt khác nhau diễn ra đồng thời, điều này làm thay đổi kích thước dấu. Hơn nữa, việc tái tạo các chi tiết có thể thu được do cao su đặc, không chỉ bằng cao su lỏng. Vật liệu putty có xu hướng “đẩy” cao su lỏng ra khỏi cùi răng, vì vậy các khu vực quan trọng, chẳng hạn như phần cổ răng cần được phục hồi có thể bị bao phủ bởi khối putty, không sao chép chính xác các chi tiết. Vì vậy, chúng tôi đã lựa chọn kỹ thuật lấy dấu hai thì cho quy trình phục hình bằng veneers sứ.
Gỡ dấu
Việc tháo khay là một bước quan trọng có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của dấu.
Ban đầu, nên phá vỡ sự khít sát bằng cách thổi khí ở vùng ngách hành lang của dấu. Không bao giờ được tháo khay mà sử dụng các chuyển động lắc hoặc nghiêng. Chỉ lấy khay trong một chuyển động duy nhất và càng song song với trục dài của răng càng tốt. Nếu chỉ co nướu được tháo ra cùng với dấu, nó phải được duy trì và đổ mẫu lên chỉ. Nếu nó bị lệch trong dấu, đừng cố gắng đặt nó lại đúng vị trí. Trong trường hợp này, lý tưởng nhất là tháo chỉ ra.
Đánh giá dấu
Một dấu phù hợp nên có:
• bề ngoài mịn và sáng bóng;
• các cạnh sắc nét;
• sự hiện diện của một số lượng nhỏ chất liệu đi vào khe nướu;
• không có bong bóng và bất thường ở các khu vực có thể ảnh hưởng đến việc chế tạo phục hình;
• không có các khu vực có thể nhìn thấy được của lực nén; và
• không có vết rách ở vùng kẽ răng.
Nguồn: Cardoso, P. de C., & Decurcio, R. (2018). Ceramic Veneers: contact lenses and fragments (1st ed.). Ponto Publishing Ltd.