1. Nguyên lý
Lấy dấu là để chuyển chính xác vị trí và thiết kế của implant hoặc abutment sang dấu. Độ chính xác này là cần thiết đối với sự khít sát thụ động của phục hình cuối cùng, vì việc không chính xác có thể làm tăng nguy cơ thất bại sinh học và cơ học. Do đó, việc tạo 1 dấu chính xác để chuyển vị trí trong miệng của implant là điều cần thiết cho sự ổn định lâu dài của phục hình. Thêm vào đó, dấu ghi lại các đường viền mô mềm, mang lại thẩm mỹ hồng xung quanh răng. Lấy dấu thường được thực hiện ở mức ngang implant hoặc ngang abutment bằng vật liệu lấy dấu đàn hồi như polyether hoặc polyvinyl siloxan. Trong thời gian gần đây, tính năng quét trong miệng hoặc lấy dấu kỹ thuật số đã được giới thiệu. Kỹ thuật lấy dấu kỹ thuật số có thể mang lại một số lợi thế, như sự thoải mái cho bệnh nhân, loại bỏ các lỗi có thể có liên quan đến vật liệu đàn hồi và tăng hiệu quả chi phí. Dấu kém có thể dẫn đến phục hình không chính xác hoặc kết quả bị tổn hại, có thể dẫn đến các biến chứng hoặc thất bại trong tương lai. Điều này có thể làm tăng thêm chi phí phát sinh cũng như kéo dài thời gian điều trị và gây bất tiện cho người bệnh.
Độ chính xác của dấu có thể bị ảnh hưởng bởi kỹ thuật lấy dấu được sử dụng, vị trí song song hoặc không song song của implant, độ sâu của vị trí implant, loại vật liệu lấy dấu được sử dụng, độ ổn định kích thước của thạch cao được sử dụng để đổ mẫu, hệ thống khuôn, và độ dài của chụp lấy dấu (coping). Dấu implant sẽ cung cấp:
● Vị trí implant
● Độ sâu của implant
● Trục / góc của implant
● Vị trí quay của implant
● Đường viền mô mềm (emergence profile).
Các yêu cầu của vật liệu lấy dấu đàn hồi bao gồm:
● Độ chính xác
● Đặc tính cứng nhưng có tính đàn hồi
● Có thể lấy ra từ những vùng lẹm
● Độ ổn định 3 chiều.
Việc sử dụng polyete hoặc polyvinyl siloxan đã được khuyến nghị để đáp ứng các yêu cầu về vật liệu lấy dấu. Vật liệu lấy dấu silicone có độ ổn định cơ sinh học tốt hơn polyete, vốn nhạy cảm với ẩm và ánh sáng mặt trời. Chúng có một mô đun đàn hồi thuận lợi cho phép lấy ra khỏi miệng đơn giản hơn, đặc biệt là đối với các vùng lẹm mô mềm. Sự khít sát của phục hình trên implant đòi hỏi độ chính xác cao vì implant kết nối chắc chắn với xương. Implant không có dây chằng nha chu, nên không cho phép những sai sót nhỏ như ở răng. Lấy dấu cho phục hình trên nhiều implant thậm chí còn yêu cầu cao hơn. Khít sát thụ động là mục tiêu, vì không khít sát có thể dẫn đến ứng suất trên implant dẫn đến mất xương và thậm chí mất tích hợp.
2. Kỹ thuật lấy dấu được sử dụng trong nha khoa implant
● Lấy dấu ngang abutment:
– Trực tiếp
– Gián tiếp
● Lấy dấu ngang implant:
– Pick up (khay mở)
– Transfer (khay đóng).
2.1. Lấy dấu ngang abutment
Lấy dấu ngang abutment trực tiếp cần đặt abutment và sau đó chuẩn bị và lấy dấu tương tự như việc chuẩn bị mão răng thông thường.
Lấy dấu ngang abutment gián tiếp yêu cầu sử dụng các loại snap-on abutment, chẳng hạn như Snappy Abutments (Nobel Biocare) hoặc Solid Abutments (Straumann), liên quan đến việc đặt một abutment tiêu chuẩn với với mũ được lấy ra trong dấu. Một bản sao abutment sau đó được cắm vào dấu và đổ mẫu.
2.2. Lấy dấu ngang implant
● Chuyển gián tiếp (khay đóng): Trụ lấy dấu (coping) vẫn còn trong miệng sau khi gỡ dấu. Sau đó, một bản sao đặt được vào dấu coping này. Các bản sao này thường được làm thuôn để dễ lấy dấu ra.
● Lấy trực tiếp (khay mở): Kỹ thuật trực tiếp cũng được mô tả là kỹ thuật lấy dấu khay mở vì khay có cửa sổ mở để tháo các chốt dẫn hướng của trụ lấy dấu (Bảng 22.1). Các kỹ thuật này có thể được chia thành các kỹ thuật có nẹp và không nẹp. Trụ lấy dấu nằm trong dấu và chốt dẫn hướng được tháo ra và sau đó lấy dấu ra khi cao su đã đông. Khay cần mở để cho phép tiếp cận vít giữ để có thể tháo ra. Các trụ thường là hình vuông, cho phép khóa trụ lấy dấu trong dấu.
Trong một đánh giá có hệ thống, Kim và cộng sự đã thẩm định tài liệu để đánh giá độ chính xác của dấu trong kỹ thuật trực tiếp và gián tiếp. Họ báo cáo rằng kỹ thuật lấy dấu và nẹp trực tiếp (khay mở) chính xác hơn. Các tác giả khác đã báo cáo rằng lấy dấu khay mở chính xác hơn vì các lỗi xảy ra khi gỡ dấu và thay thế trụ lấy dấu, đặc biệt là theo hướng trên dưới. Có thể có một số chỉ định đối với kỹ thuật khay đóng khi khó tiếp cận, như ở các vùng răng sau hoặc khi há miệng bị hạn chế hoặc trong trường hợp bệnh nhân có phản xạ nôn quá mức và cần lấy dấu càng nhanh càng tốt.
2.3 Trụ lấy dấu tùy chỉnh
Trụ lấy dấu của nhà sản xuất được tiêu chuẩn hóa và không tính đến các hình dạng mô mềm khác nhau được hình thành bằng phục hình tạm thời hoặc đường viền abutment healing. Các trụ lấy dấu có thể được tùy chỉnh để ghi lại chính xác mô mềm bằng hai phương pháp. Đầu tiên là đặt 1 trụ lấy dấu và composite lỏng vào vùng dưới nướu và chiếu đèn. Điều này làm đông composite, làm cho mô mềm không bị sụp. Cách thứ 2 là đặt phục hình tạm vào dấu cao su tạo 1 dấu âm, sau đó đưa coping vào dấu này và dùng composite lỏng lấp đầy những vị trí mà coping không thể bao phủ trong dấu.
2.4. Lấy dấu nhiều đơn vị
Vì dấu của implant cần đạt được sự khít sát thụ động cho phục hình hoặc nói cách khác là để ‘tạo ra sự khít sát nhất có thể về mặt lâm sàng để tránh biến dạng xương do lực tải không kiểm soát được của implant qua cấu trúc bên trên’. Điều này trở nên quan trọng hơn khi có hai hoặc nhiều implant vì ứng suất sai lệch có thể được khuếch đại, dẫn đến các biến chứng lâm sàng. Sorrentino và cộng sự đã đánh giá ảnh hưởng của sự sắp xếp của implant (song song và không song song) và chiều dài khớp nối tương ứng (1 mm so với 2 mm) trong implant kết nối bên trong. Họ báo cáo rằng dấu chính xác hơn khi implant song song thay vì sắp xếp không song song và độ dài khớp nối ngắn tạo ra kết quả chính xác hơn khi implant không song song. Mpikos và cộng sự báo cáo về việc implant kết nối bên ngoài rằng cả kỹ thuật lấy dấu và sự song song của implant đều không ảnh hưởng đến độ chính xác của dấu; ngược lại, trong kết nối bên trong, độ chính xác của implant bị ảnh hưởng đáng kể bởi độ song song của implant. Điều này có thể là do implant kết nối bên trong có kết nối implant/abutment dài hơn hoặc rộng hơn so với implant kết nối bên ngoài. Vùng kết nối dài hơn hoặc rộng hơn có thể gây ra sự dịch chuyển của các trụ lấy dấu trong quá trình gỡ dấu, làm tăng biến dạng trong các trường hợp implant không song song. Các trụ lấy dấu đã được phát triển tương tự với abutment nâng đỡ phục hồi. Đây thường là một kết nối hex dài để ghi và chuyển vị trí. Tuy nhiên, trong một phục hình răng cố định, một khoảng trống dài có thể ngăn cản việc lấy dấu một cách thụ động từ implant, đặc biệt nếu implant bị nghiêng, vì nó có thể liên kết và lực tạo ra khi lấy ra có thể làm cho dấu bị biến dạng. Để tránh hoặc giảm sự biến dạng trong dấu, nên sử dụng các trụ lấy dấu khay mở không có lục giác (không gài) (Hình 22.3).
Để tăng độ chính xác của dấu nhiều đơn vị, người ta đã đề xuất rằng có thể cải thiện độ chính xác khi các trụ lấy dấy được nẹp trước khi lấy dấu. Phần lớn các nghiên cứu trong tổng quan hệ thống của Lee và cộng sự nhận thấy độ chính xác tăng lên khi nẹp và không có nghiên cứu nào báo cáo rằng kỹ thuật không nẹp chính xác hơn kỹ thuật nẹp.
Trong một đánh giá hệ thống gần đây của Papaspyridakos và cộng sự, người ta thấy rằng kỹ thuật lấy dấu có nẹp chính xác hơn cho cả bệnh nhân mất răng một phần và hoàn toàn. Kỹ thuật khay mở chính xác hơn khay kín đối với bệnh nhân mất răng hoàn toàn, nhưng đối với bệnh nhân mất răng một phần dường như không có sự khác biệt. Nếu có nhiều implant nhưng có kế hoạch khôi phục chúng như một đơn vị duy nhất, có thể chọn sử dụng trụ lấy dấu khay đóng để dễ sử dụng, nhưng lưu ý rằng chúng ta không thể nẹp trụ lấy dấu khay đóng vì không có cách nào lấy chúng ra khi gỡ dấu.
3. Quy trình
Các quy trình được trình bày trong video dưới đây.
3.1. Lấy dấu ngang implant
1) Sau khi gỡ abutment healing hoặc phục hình tạm thời, việc lấy dấu phải được thực hiện ngay vì các mô mềm có thể bị sụp vào trong, làm cho việc đưa trụ lấy dấu vào trở nên khó khăn hơn.
2) Đưa trụ lấy dấu khay mở hoặc đóng. Nếu lấy nhiều đơn vị, hãy xem xét việc nẹp bằng dây, nhựa hoặc một khung khác trong kỹ thuật khay mở.
3) Chụp X quang quanh chóp. Một kỹ thuật song song được sử dụng để hình dung ra vị trí hoàn chỉnh của các trụ lấy dấu. Khuyến khích sử dụng giá đỡ phim (Hình 22.5).
4) Thử khay và chuẩn bị khay bằng cách đục lỗ khay trong vùng trụ lấy dấu nếu sử dụng kỹ thuật khay mở.
5) Hãy chú ý đến các vùng lẹm, hoặc mão răng và cầu hiện có để đảm bảo dễ dàng lấy dấu ra khỏi miệng.
6) Tiến hành lấy dấu. Kiểm tra để thấy rằng dấu chính xác và kéo dài đến tất cả các răng cần thiết. Cần chú ý thêm để đánh giá trụ lấy dấu khít sát trong dấu nếu sử dụng kỹ thuật khay kín, và nếu kỹ thuật khay mở được sử dụng, hãy đảm bảo rằng trụ lấy dấu nằm chắc chắn trong vật liệu và không có khả năng bị bung ra.
7) Lắp lại abutment healing hoặc phục hồi tạm thời.
3.2. Lấy dấu kỹ thuật số
Sự phát triển của kỹ thuật quét trong miệng đã cho phép tạo dấu kỹ thuật số, cho phép bác sĩ lâm sàng tạo dấu chính xác các implant với cùng mức độ chính xác như các dấu thông thường trong các trường hợp implant 1 răng và mất răng bán phần lên tới 4 đơn vị. Tuy nhiên, trong những trường hợp mất răng toàn phần, các quan điểm khác nhau về độ chính xác đã được báo cáo trong y văn. Tại thời điểm này, có thể cần thận trọng khi xem xét lấy dấu truyền thống cho tái tạo toàn hàm trên implant, hoặc nếu lấy dấu kỹ thuật số được sử dụng thì nên thực hiện kiểm tra vật lý để đảm bảo độ khít sát phù hợp. Sự phát triển ngày càng tăng trong kỹ thuật đo quang và những đổi mới liên tục trong quét trong miệng với các đầu quét được hiệu chỉnh độ dài khác nhau có thể sớm cho phép quét kỹ thuật số chính xác trong miệng cho các trường hợp implant toàn hàm.
4. Lời khuyên
● Chụp X quang quanh chóp để kiểm tra độ vừa vặn và vị trí của các trụ lấy dấu có thể nằm dưới niêm mạc và không nhìn thấy được. X quang nên được thực hiện vuông góc với implant để đảm bảo rằng các ren sắc nét và không bị mờ, cung cấp một hình chụp X quang chẩn đoán cho phép đánh giá so sánh theo thời gian.
● Nếu các implant ở gần nhau, có thể không thể đặt các trụ lấy dấu cùng lúc. Nếu điều này xảy ra, bạn có thể điều chỉnh trụ lấy dấu với mũi khoan để có thể đặt. Một giải pháp khác có thể là sử dụng một trụ gài tạm thời đã được điều chỉnh hoặc abutment khác có thể được sử dụng như một trụ lấy dấu khay mở.
● Khi nẹp nhiều đơn vị khi các implant cách nhau một khoảng, có thể không chính xác do sự co lại của quá trình polyme hóa mà nhựa trải qua. Việc sử dụng dây cứng và nhựa có thể được thay thế để giảm thiểu tác động này.
Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.