1. Phương pháp lấy dấu niêm mạc tĩnh (bán chức năng)
Đầu tiên, cần phải đắp các phần mô bị lẹm khi làm khay cá nhân (Hình 6.61). Hình dạng sáp và các điểm chặn mô do Sharry khuyến nghị được sử dụng trong kỹ thuật này. Sáp nền được trải lên toàn bộ cung răng, bao gồm cả seal phía sau khẩu cái (PPS) ở xương hàm trên và định vị bốn điểm chặn mô. Các điểm chặn mô này nằm ở răng cối lớn dày 2 mm và vùng răng nanh kéo dài từ khẩu cái đến nếp gấp niêm mạc – má (Hình 6.62).
Sáp tạo điểm chặn (wax spacer) được bỏ vào khay lấy dấu trong kỹ thuật này tùy theo loại vật liệu lấy dấu được sử dụng. Nếu lấy dấu bằng ZOE, khay có hoặc không có spacer, với độ dày 0,6 mm. Nếu sử dụng ZOE dạng lỏng, khay không có spacer. Nếu không, vật liệu có thể tràn ra khỏi các cạnh của khay (Hình 6.63). Nếu lấy dấu bằng ZOE có độ nhớt trung bình, có thể tạo khay với spacer 1 mm. Nếu lấy dấu bằng polyvinylsiloxane (PVS) spacer phải dày hơn (3 mm).
Các viền của khay lấy dấu được định hình bằng vật liệu làm vành khít trong miệng bệnh nhân. Trong khi làm vành khít, sáp phải nằm trong khay nếu sử dụng sáp để chặn mô. Sáp phải được lấy ra khỏi khay sau khi hoàn thành chạy vành khít. Trong kỹ thuật này, bệnh nhân không cử động cơ chủ động. Nha sĩ di chuyển các mô bằng tay và định hình các viền của khay lấy dấu bằng vật liệu tạo vành khít (hợp chất Kerr hoặc hợp chất isofunctional). Khi hoàn thành vành khít, dấu sau cùng được thực hiện bằng cách sử dụng eugenol oxit kẽm hoặc các loại silicon cộng hợp. Ưu điểm của kỹ thuật này là trong khi nền hàm nằm trên mào xương, không xảy ra sự dịch chuyển của niêm mạc. Với phương pháp này, điều quan trọng là định hình các viền của hàm giả ở vùng chức năng. Các viền của hàm giả phải nằm trong vùng chức năng. Khi viền hàm giả kéo dài ra ngoài nướu dính nhưng không hạn chế các chuyển động chức năng bình thường của môi và má, thì đó là tối ưu. Nếu viền hàm giả mở rộng ra ngoài vùng chức năng, các chuyển động chức năng bị hạn chế, niêm mạc miệng bị viêm kích ứng xảy ra và mô tăng sản có thể phát triển mãn tính. Mức độ bám dính của hàm giả trên phụ thuộc vào độ phủ tối đa của hàm giả ở các vùng nâng đỡ, sự thích ứng tốt của viền hàm, sức căng bề mặt và độ nhớt của nước bọt. Tất nhiên, không thể thay đổi chất lượng nước bọt, nhưng có thể đảm bảo độ mở rộng viền hàm giả tối ưu bằng cách xác định cẩn thận các viền chức năng. Khi viền hàm giả thích ứng tốt với niêm mạc, hàm giả trên sẽ có độ kín như ý. Nếu khay vẫn nằm trong miệng bệnh nhân và không rơi ra, điều đó có nghĩa là các viền được sắp xếp đúng cách (Hình 6.64).
Đối với khay có sáp chặn trong quá trình làm vành khít, sáp phải được giữ nguyên trong khay. Phải lấy sáp ra trong quá trình lấy dấu (Hình 6.65a). Các lỗ thoát là cần thiết để đảm bảo vật liệu lấy dấu thừa thoát ra ngoài và không gây áp lực lên các mô. Các lỗ này được tạo bằng một mũi khoan tròn nhỏ và thường nằm dọc theo vùng mào xương, lỗ khẩu cái, đường giữa khẩu cái và vùng mô dày (ví dụ: vùng mào xương có quá nhiều mô). Vì đường giữa khẩu cái là vị trí xa nhất mà vật liệu lấy dấu phải đi, nên cần tạo các lỗ thoát dọc theo đường này để đảm bảo quá trình lấy dấu diễn ra trơn tru (Hình 6.65b, c). Nếu lấy dấu sau cùng bằng vật liệu lấy dấu đàn hồi, không cần đục lỗ để dấu bám chặt dấu vào khay; điều này có thể được thực hiện bằng cách bôi vật liệu dán.
Trong khi lấy dấu sau cùng, vật liệu lấy dấu có độ nhớt thấp và độ chảy cao được sử dụng (Hình 6.66a, b). Khay hàm trên được kiểm tra lần cuối (Hình 6.66c). Khi lấy dấu bằng ZOE, base và catalyst được trộn cho đến khi thu được hỗn hợp đồng nhất. Vật liệu lấy dấu được trải đều trên khay bằng bay sạch hoặc cọ lớn. Các viền chức năng cũng được phủ bằng vật liệu lấy dấu (độ dày phải từ 1-2 mm). Sau khi khay được định vị và trước khi vật liệu lấy dấu cứng lại, các chuyển động của má, môi và lưỡi được thực hiện như trong quy trình làm vành khít và thao tác lấy dấu được hoàn tất (Hình 6.67).
Dấu sau cùng cũng có thể được lấy bằng vật liệu lấy dấu bằng silicon đàn hồi có độ chảy cao và độ nhớt thấp. Ở đây, các tác giả thích sử dụng vật liệu light body đông nhanh (Ivoclar Vivadent), một vật liệu ưa nước có phản ứng cộng hợp. Vật liệu lấy dấu được trộn đồng nhất được đặt trong khay với ống tiêm được đặt trong súng riêng. Phải mất 2,5 phút để vật liệu này đông cứng trong miệng; điều này cung cấp đủ thời gian để bệnh nhân thực hiện các động tác trong quá trình lấy dấu (Hình 6.68).
Không nên sử dụng vật liệu lấy dấu bằng chất đàn hồi silicon thông thường vì những chất này mất nhiều thời gian để đông trong miệng hơn so với vật liệu lấy dấu nhanh. Khi lấy dấu bằng những vật liệu này, vật liệu trùng hợp trước ở vùng tiếp giáp với các mô mềm và ấm. Trùng hợp không đều gây ra ứng suất bên trong vật liệu. Hơn nữa, rất khó để giữ dấu ở cùng một vị trí trong khoảng 4-5 phút, đặc biệt là ở xương hàm dưới trong quá trình trùng hợp. Trong một dấu chính xác, độ dày của vật liệu trên các đường viền phải là 1-2 mm. Nếu khay lộ hơn 5% so với vùng muốn lấy dấu, thì dấu không được chấp nhận. Điều này có nghĩa là áp lực được đặt lên mô trong quá trình lấy dấu. Các dấu sau cùng bị lỗi được hiển thị trong (Hình 6.69).
Không bao giờ có thể đảm bảo sự thích ứng hoàn toàn của hàm sau cùng với mô mà dựa vào các mẫu hàm được tạo ra từ các dấu bị lỗi.
2. Kỹ thuật dấu các gờ xương phập phều
Kỹ thuật lấy dấu áp lực chọn lọc được sử dụng để lấy dấu ở các gờ xương mềm (mô xơ). Các gờ mềm thường được quan sát thấy ở vùng trước của xương hàm trên khi phần nâng đỡ phía sau của hàm giả hàm trên không tốt và có sự cắn khớp với răng tự nhiên răng cửa dưới (Hình 6.82). Nó ít phổ biến hơn ở xương hàm dưới (Hình 6.83). Trong một số trường hợp, mô xơ được quan sát thấy dọc theo toàn bộ mào xương (Hình 6.84). Khi có mào xương xơ, điều quan trọng là phải lấy dấu các vùng chịu lực của các gờ xương theo cách hiệu quả nhất; điều này sẽ giúp phân bổ lực lưu giữ và lực nhai. Tại các vùng có sự dịch chuyển của mô xơ – được quan sát thấy nhiều hơn ở vùng trước hàm trên – nếu sử dụng vật liệu lấy dấu không có độ chảy cao, điều này có thể khiến các gờ xương dịch chuyển từ điểm không chịu lực sang vị trí khác. Nên lấy dấu các mô xơ với lực nhỏ. Thạch cao lấy dấu, là loại phù hợp nhất đối với kỹ thuật không áp lực hoặc vật liệu lấy dấu bằng silicon dạng lỏng, được sử dụng cho vùng xơ. Đối với các gờ hoàn toàn không ổn định, nên lấy dấu bằng thạch cao lấy dấu và nên dùng lực tối thiểu để tác dụng vào khay.
Phương pháp lấy dấu thạch cao là phương pháp lấy dấu được sử dụng khi có gờ xương phập phều. Lấy dấu chẩn đoán bằng vật liệu lấy dấu gốc hydrocolloid (alginate) với khay lấy dấu giải phẫu. Khay lấy dấu cá nhân được tạo trên mẫu hàm thu được từ dấu này. Khu vực xơ được vẽ trên mẫu hàm và khu vực này được mài lộ trong khay cá nhân. Vành khít được định hình để phản ánh chuyển động các đường viền trên hàm giả, và lấy dấu các vùng khác bằng ZOE. Sau đó, khay được đặt vào miệng. Thạch cao lỏng hoặc vật liệu lấy dấu hơi đặc được chà vào vùng mô xơ mà không cần ấn, và hàm giả được hoàn thiện bằng các phương pháp đã biết. Do đó, việc dịch chuyển các vùng xơ dưới áp lực được ngăn ngừa khi hàm giả thu được bằng phương pháp lấy dấu này (Hình 6.85 và 6.86).
4. Lấy dấu các gờ xương phập phều toàn bộ
Khi mào xương hoàn toàn không ổn định, sẽ phù hợp hơn nếu lấy dấu toàn bộ bằng thạch cao. Dấu chẩn đoán sẽ được lấy với một lực rất nhẹ bằng vật liệu lấy dấu hydrocolloid (alginate). Khay lấy dấu cá nhân được chuẩn bị. Trong khi chuẩn bị khay này, một lớp sáp hồng được đặt để tạo khoảng cho dấu thạch cao trên mẫu hàm. Hai spacer nhỏ được để lại ở đường giữa giữa khẩu cái trên sáp. Các nút chặn mô giúp xác định hình dạng và vị trí của khay trong miệng. Các cạnh của khay được phủ keo dính để đảm bảo giữ chặt thạch cao lấy dấu. Sau khi kiểm tra tình trạng của khay trong miệng, thạch cao được đặt trên khay và việc lấy dấu được hoàn thành. Sau khi lấy dấu, mẫu hàm thu được bằng cách đặt một vật liệu cách ly bên trong thạch cao lấy dấu (Hình 6.87).
5. Kỹ thuật lấy dấu để tăng tính ổn định
5.1. Vùng trung hòa: Khái niệm và kỹ thuật
Kỹ thuật lâm sàng phổ biến nhất được sử dụng để tăng độ ổn định là kỹ thuật “vùng trung hòa” do Fish giải thích. Phương pháp gốc không chỉ bao gồm vị trí của răng mà còn là vùng chức năng được tạo ra bởi các bề mặt được đánh bóng của hàm giả. Phương pháp này chỉ được sử dụng cho xương hàm dưới. Bước đầu tiên là làm một hàm giả hàm trên chấp nhận được. Phạm vi của hàm giả hàm dưới được xác định bằng mối quan hệ giữa các cơ miệng và hàm giả hàm trên. Khi một người mất hết răng tự nhiên, khoảng trống này trong miệng được gọi là khoảng trống hàm giả. Khoảng trống này được bao quanh bởi xương hàm trên và khẩu cái mềm từ phía trên, lưỡi từ bên trong và môi và cơ má từ bên ngoài và từ bên dưới. “Vùng trung hòa” là vị trí trong khoảng trống hàm giả này, nơi áp lực do lưỡi đẩy ra bên ngoài và áp lực do môi và má đẩy vào bên trong là bằng nhau. Vị trí này chịu nhiều áp lực khác nhau khi nhai, nuốt và nói (Hình 6.91, 6.92 và 6.93). Khi tất cả các răng tự nhiên đã bị mất, trong khoang miệng sẽ tồn tại một khoảng trống chính là khoảng trống hàm giả tiềm năng. Nếu vị trí răng nằm trong vùng trung hòa, hàm giả sẽ ổn định và bám dính hơn. Việc đặt răng không đúng cách và định hình các bề mặt được đánh bóng không theo quy tắc có thể ảnh hưởng xấu đến sự thành công của phục hình. Điều này đặc biệt đúng đối với những bệnh nhân có các gờ xương hàm dưới còn lại bị thu hẹp, tạo ra nền phẳng hoặc lõm do tình trạng tiêu xương nghiêm trọng. Hàm giả toàn hàm dưới không ổn định là một vấn đề liên tục gặp phải đối với quá trình hành nghề của chúng ta.
Mục đích chính của vùng trung hòa là đảm bảo rằng hàm giả toàn hàm ổn định thay vì ngăn cản chuyển động của cơ (Hình 6.94). Tất cả các mô xung quanh (lưỡi, má và môi) chịu trách nhiệm định vị răng và khớp cắn của răng. Đề xuất cho rằng “đặt hàm giả theo vị trí của răng tự nhiên đảm bảo sự thích nghi giữa lực cơ và hàm giả” thoạt đầu có vẻ hợp lý. Tuy nhiên, một số yếu tố nhất định, như tuổi tác, độ săn chắc và sự tiêu xương có thể thay đổi vị trí của khoảng trống hàm giả.
Wilfred Fish đã tuyên bố vào năm 1933 rằng một toàn hàm được tạo thành từ các bề mặt được đánh bóng, lực nhai và nền hàm và lần đầu tiên đề xuất và giải thích các nguyên tắc cơ bản của NZ.
1. Hàm giả phải ở vị trí mà áp lực hướng vào do cơ nhai và áp lực hướng ra do lưỡi được đặt ở mức bằng không.
2. Các bề mặt của hàm giả phải được định vị theo áp lực do các cơ nhai gây ra.
Khó khăn trong việc thích ứng với hàm giả mới (do tình trạng tiêu xương nghiêm trọng ở bệnh nhân lớn tuổi, khả năng thần kinh cơ giảm) khiến người ta chú ý nhiều hơn đến bề mặt được đánh bóng (Hình 6.95 và 6.96).
Hình dạng của các bề mặt được đánh bóng ảnh hưởng đến việc hàm giả có ổn định trong miệng hay không. Các bề mặt được đánh bóng phải được thiết kế để đảm bảo rằng các lực của các cơ xung quanh hàm giả được truyền theo chiều ngang để giữ hàm giả tại chỗ. Nếu không chú ý định hình bề mặt được đánh bóng và phụ thuộc vào quyết định của kỹ thuật viên, tình trạng này sẽ bệnh nhân liên tục phàn nàn về hàm giả hàm dưới. Triết lý về vùng trung hòa dựa trên điều kiện là mỗi bệnh nhân đều có một khoảng trống hàm giả cụ thể, hàm giả nằm trong khoảng trống này không bị dịch chuyển theo tác động của cơ, và áp lực của lưỡi cân bằng với áp lực của má và môi từ bên ngoài.
Không nên đặt răng giả lên trên mào xương, nghiêng về phía má hoặc lưỡi – vị trí của răng giả phải ở nơi cơ yêu cầu (Hình 6.97). Với phương pháp này,
1. Răng không cản trở chức năng bình thường của cơ.
2. Hàm giả sẽ phù hợp hơn với lực của cơ, giúp độ ổn định và khả năng lưu giữ, đặc biệt là ở các gờ xương tiêu quá mức (Hình 6.98).
Với hàm giả được làm theo concept NZ (neutral zone), khả năng nói sẽ tốt hơn và bệnh nhân sẽ thích nghi với hàm giả mới trong thời gian ngắn hơn. Khi hàm giả được làm theo concept NZ, sẽ có được một bộ răng không hạn chế các chuyển động chức năng của cơ lưỡi, môi và má. Đồng thời, các bề mặt được đánh bóng đảm bảo rằng các lực phát sinh từ các chuyển động chức năng của các cơ xung quanh giữ hàm giả cố định tại chỗ.
Các cơ tác động đến vùng trung hòa
Các cơ liên quan đến khoảng trống hàm giả có thể được xem xét theo hai nhóm (Hình 6.99 và 6.100):
1. Các cơ di chuyển hàm giả khi chúng hoạt động (các cơ di chuyển hàm giả)
2. Các cơ giữ hàm giả tại chỗ khi chúng hoạt động (các cơ giữ hàm giả)
Các cơ này cũng có thể được nhóm thành các cơ ở lưỡi và các cơ ở đáy hành lang, tùy theo vị trí của chúng.
Các cơ di chuyển hàm giả khi kích hoạt chúng
- Phía đáy hành lang
- Cơ cắn
- Cơ cằm
- Cơ hạ môi dưới (Incisive labii inferior muscles)
- Phía lưỡi
- Cơ chân bướm trong
- Cơ khẩu cái lưỡi
- Cơ trâm lưỡi
- Cơ hàm móng
Các cơ giữ hàm giả cố định khi kích hoạt chúng
- Phía đáy hành lang
- Cơ mút
- Cơ vòng môi
- Phía lưỡi
- Cơ cằm lưỡi
- Cơ dọc lưỡi
- Cơ ngang lưỡi
- Cơ đứng lưỡi
Cơ cắn
Cơ cắn là một trong những cơ nhai. Cơ này tham gia vào hầu hết mọi chuyển động của hàm. Nó có các sợi nông và sâu và không tác động nhiều đến vùng trung hòa. Khu vực tác động nhất là vùng ngách hành lang phía xa của hàm dưới. Khi cơ cắn co lại và đẩy các sợi của cơ mút vào trong, điều này khiến hàm giả dưới nâng lên và dịch chuyển. Sự mở rộng về phía sau của phần dưới phía ngoài của hàm giả được xác định bởi tác động của cơ cắn. Nếu cơ cắn được thư giãn trong khi ghi lại dấu, hàm giả sẽ có xu hướng dịch chuyển khi cơ co lại vì các mô bao phủ cơ cắn bị dịch chuyển về phía trước. Do đó, cần phải chú ý đến phần ngách hành lang xa (phần hướng về gối hậu nha) của hàm giả dưới.
Cơ cằm
Nó bám ở mào xương ổ của răng nanh và răng cửa bên hàm dưới. Nguyên ủy của cơ cằm nằm gần đỉnh của mào xương và bám vào niêm mạc ở rãnh xương ổ răng và môi (alveololabial sulcus). Đáy của rãnh này được nâng lên khi cơ co lại, do đó làm giảm độ sâu và không gian của đáy hành lang. Ở phía trước, khi sự tiêu xương đặc biệt nghiêm trọng, các điểm bám của cơ cằm có thể trở nên rõ ràng như hai điểm nhô lên ở hai bên đường giữa của hố cằm. Hàm giả phải được relief và tạo đường viền xung quanh chúng. Các phần mở rộng vượt quá điểm bám mào xương của chúng sẽ cản trở chuyển động của cơ cằm và dẫn đến hàm giả không ổn định.
Cơ hạ môi dưới
Cơ này bắt đầu bên cạnh gờ xương ổ của răng nanh ở xương hàm dưới. Nó có cùng đường đi như cơ cằm, tức là nó bắt nguồn gần đỉnh của gờ xương và kéo dài xuống và nằm bên dưới rãnh xương ổ – môi. Sự co lại của nó làm giảm độ sâu của đáy hành lang giống như cơ cằm. Khi hoạt động, nó kéo modiolus về phía trước và làm căng cơ mút, do đó tạo áp lực lên bề mặt được đánh bóng của hàm giả.
Cơ chân bướm trong
Nó song song với cơ cắn bên trong cành lên xương hàm dưới. Sự co của nó ảnh hưởng đến phần trong – sau – dưới của hàm giả.
Cơ khẩu cái lưỡi
Nó đi xuống từ khẩu cái mềm ở bên trái và bên phải và kết thúc ở lưỡi. Sự co lại của nó trong khi nuốt làm co phần sau của khoang miệng.
Cơ trâm lưỡi
Cơ trâm lưỡi là một trong những cơ ngoài lưỡi. Nguyên ủy của nó là đỉnh của mỏm trâm kề với nguyên ủy của dây chằng trâm hàm và các sợi sâu của chính dây chằng. Hoạt động của nó là nâng lưỡi lên và co lại.
Cơ hàm móng
Cơ liên quan nhiều nhất đến viền hàm giả nằm ở phía lưỡi. Cơ này bắt đầu từ viền ổ răng của răng khôn, tiến vào trong và tạo thành sàn miệng. Cơ này giúp hạ hàm dưới, nhưng chức năng chính của cơ này là nâng lưỡi, nâng xương móng và giúp cho việc nuốt. Điều quan trọng là bất kỳ phần mở rộng nào của hàm giả cũng phải hòa hợp với hướng bám của cơ hàm móng và nghiêng xuống dưới và về phía giữa một góc khoảng 45° so với mặt phẳng đứng dọc, chiếm khe hở giữa cơ hàm móng và cơ móng lưỡi. Khi cơ hàm móng co lại, nó không chỉ nâng lưỡi lên mà còn nâng cả sàn miệng. Điều này sẽ gây ra sự dịch chuyển của hàm giả lên trên, đặc biệt khi lưỡi được nâng lên (ví dụ như khi mở miệng để nói hoặc ăn).
Cơ mút
Hầu như tất cả các sợi đều kéo dài theo chiều ngang. Nó đi qua modiolus và hòa với các cơ môi trên và dưới. Trong trường hợp còn răng, vị trí bám là dọc theo xương hàm dưới gần với đáy hành lang. Tuy nhiên, trong tình trạng mất răng, độ sâu của vùng này dường như ít hơn. Khi cơ này thụ động, nó tiếp xúc với răng trên và dưới và xương ổ răng. Khi hoạt động, nó giúp đưa các hạt thức ăn đến bề mặt nhai của răng. Nếu làm hàm giả mà không xem xét đến cơ mút và răng được đặt ở phía lưỡi, sẽ xuất hiện một khoảng giữa má và hàm giả và thức ăn tích tụ ở đây.
Cơ vòng môi
Cơ vòng môi tạo ra phần ngoại vi của miệng. Khi hoạt động, nó tạo ra một số áp lực lên răng và các gờ xương ổ răng. Nếu bề mặt được đánh bóng của vùng ngách hành lang môi của hàm giả cao, hàm giả có thể di chuyển khi cơ co lại.
Cơ cằm lưỡi
Cơ này tạo ra một phần chính của lưỡi. Ở phía trước trong của xương hàm dưới, ở đường giữa, sự bám của cơ cằm lưỡi vào củ cằm trên có thể rất lớn, đặc biệt là nếu tiêu xương. Hơn nữa, củ cằm trên lớn và không có ổ răng đầy đủ thì chuyển động trước/sau của hàm giả không được hạn chế và thường dẫn đến chấn thương. Phần trên của cơ bám vào mào xương của răng dưới ở phía lưỡi, sau đó nó hòa với thắng lưỡi.
Cơ dọc trên (SL)
Cơ SL trải dài theo chiều dài của lưỡi ngay bên dưới niêm mạc của bề mặt trên của lưỡi. SL bao gồm nhiều bó riêng lẻ định hướng theo chiều dọc. Giữa các bó này, các bó cơ dọc đi qua để đến mô liên kết của lưng lưỡi. SL dày ở phần thân sau của lưỡi nhưng mỏng hơn ở phía trước nơi nó bám vào đầu lưỡi và cũng mỏng hơn ở phía sau ở gốc lưỡi. Sự co SL làm lưỡi ngắn lại và cũng làm đầu lưỡi cong về phía sau.
Cơ dọc dưới (IL)
Cơ IL bắt nguồn gần đáy lưỡi và đi về phía trước để nối cơ cằm lưỡi (GG), cơ móng lưỡi (HG) và cơ trâm lưỡi (SG) để tạo thành cơ dọc kết hợp (CL). IL có hai phần: một phần nhỏ hơn ở lưng lưỡi nằm trong CL và được định hướng song song với trục dài của lưỡi và phần lớn hơn bắt nguồn từ xương móng và mô liên kết xung quanh. Phần lớn hơn này chạy xiên thẳng từ gốc lưỡi đến lưng lưỡi mà không theo độ cong của lưỡi như SL.
Cơ ngang (T)
Cơ T bắt nguồn từ vách ngăn giữa và chạy theo chiều ngang. Các bó cơ T ở phía trên đi qua giữa các bó cơ SL để chèn vào mô liên kết của bề mặt lưỡi bên. Các bó cơ ở phía dưới hơn của cơ chèn vào mô liên kết nằm trên IL, HG hoặc CL. Tác động của cơ ngang là thu hẹp lưỡi, do đó đồng thời tăng độ sâu theo chiều dọc của lưỡi và làm cho thân lưỡi dài ra.
Cơ dọc (V)
Cơ V là phần tiếp theo của GG ở phần ba giữa của lưỡi. Về phía bên, nó bắt nguồn từ mô liên kết nằm trên IL, HG và CL. Tác dụng của cơ V là làm phẳng lưỡi, do đó đồng thời làm tăng chiều rộng và kéo dài lưỡi.
Lưỡi
Lưỡi bao gồm cả cơ bên ngoài (cơ cằm lưỡi, cơ trâm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi) và cơ bên trong (cơ dọc, cơ ngang, cơ dọc trên, cơ dọc dưới). Mặc dù cơ cằm móng không phải là cơ lưỡi thực sự, nhưng nó có nguồn gốc phôi học chung với cơ lưỡi và thường hoạt động cùng với cơ cằm lưỡi, đặc biệt là trong quá trình thè lưỡi. Cơ khẩu cái lưỡi hoạt động như một cơ hầu.
Người ta ước tính rằng kích thước lưỡi tăng khoảng 10% ở bệnh nhân mất răng. Sự gia tăng này góp phần gây thêm nhầm lẫn về vị trí răng tối ưu. Lưỡi bình thường lấp đầy sàn miệng và duy trì độ kín của hàm giả hàm dưới. Lưỡi thụt vào để lộ sàn và làm giảm khả năng giữ hàm giả do mất độ kín viền. Cung răng hẹp xâm lấn vào lưỡi, làm lưỡi không còn giữ được vị trí nghỉ và có xu hướng đẩy hàm giả hàm dưới ra ngoài. Sự co cơ dọc có thể làm lưỡi ngắn lại và dày hơn. Tuy nhiên, sự co cơ hướng theo mặt phẳng cắt ngang của lưỡi, chẳng hạn như cơ dọc và cơ ngang (V/T), làm mỏng và kéo dài lưỡi. Nếu cả hai nhóm co đồng thời, chúng hoạt động chống lại nhau và lưỡi sẽ ở tư thế cứng. Nếu các cơ dọc ở một bên hoạt động nhiều hơn, lưỡi sẽ cong về phía đó. Toàn bộ lưỡi có thể di chuyển như một đơn vị, thay đổi hình dạng để kéo dài hoặc rút ngắn, hoặc khớp các bộ phận khác nhau của nó. Chuyển động của toàn bộ lưỡi về phía sau được gọi là thụt vào, trong khi chuyển động về phía trước được gọi là nhô ra. Cong đầu lưỡi về phía trên được gọi là uốn, trong khi cong về phía dưới được gọi là gấp. Chuyển động của lưỡi về phía trên được gọi là nâng lên và đi xuống được gọi là hạ xuống. Sự hạ xuống đồng thời của thân lưỡi với sự nâng lên của gốc lưỡi được gọi là sự uốn ngược.
Modiolus
Modiolus nằm ngay sau góc miệng bên cạnh các cơ nhai, là một nút cơ (cơ vòng miệng, cơ gò má lớn, cơ gò má nhỏ, cơ nâng môi trên, cơ nâng góc miệng, cơ mút, cơ tam giác môi, cơ risorius) ảnh hưởng đến độ ổn định của hàm giả (Hình 6.101).
Modiolus di chuyển theo mọi hướng nhờ các cơ này, và đây là điểm hoạt động tích cực nhất trong quá trình hoạt động. Trung tâm cơ tạo thành một nút thắt mạnh với khả năng di chuyển linh hoạt lên, xuống, về phía trước và phía sau. Nằm ở góc miệng, nó ở vị trí chiến lược để làm bung hàm giả dưới và đôi khi là hàm giả trên. Điều này có thể xảy ra nếu hình dạng cung quá rộng và hạn chế chuyển động của modiolus. Nếu hàm giả dưới không được định hình đúng cách xung quanh khu vực này, hàm giả sẽ liên tục bị lỏng trong khi hoạt động (Hình 6.102).
Sự bám của cơ
Khi mà mào xương hàm dưới tiêu, mào xương sẽ rơi xuống ngang cơ cằm. Kết quả là cơ cằm có xu hướng gập lại và nằm trên mào xương. Nó đẩy vùng trung hòa về phía sau. Thắng nằm ở vị trí cao hơn trên gờ xương.
Kỹ thuật vùng trung hòa
Chỉ định của kỹ thuật NZ là các gờ tiêu xương nghiêm trọng; tuy nhiên, khi các cơ nhai của bệnh nhân bị teo đi và khả năng thần kinh cơ bị mất, thì việc làm hàm giả bằng kỹ thuật NZ là chống chỉ định. Để xác định chống chỉ định này, bệnh nhân mút ngón tay của mình và nếu bệnh nhân không thể tạo ra lực hút, thì việc sử dụng kỹ thuật này là chống chỉ định cao. Vì các cơ nhai bị teo đi, nên áp lực hướng ra ngoài của lưỡi sẽ không bị cản, và do đó, hàm giả sẽ được định vị về phía ngách hành lang nếu dùng kỹ thuật NZ.
Có nhiều phương pháp và kỹ thuật trong tài liệu liên quan đến vùng trung hòa. Trong kỹ thuật này, compound thường được sử dụng để xác định NZ. Ở nước ta (Thổ Nhĩ Kỳ), các công ty không thể nhập khẩu plate compound do thị trường nhỏ. Do đó, kỹ thuật NZ có thể được áp dụng bằng cách sử dụng vật liệu có độ nhớt và độ chảy trung bình (chất đệm mô và chất đàn hồi silicon).
Quy trình cần thực hiện đối với kỹ thuật này là:
1. Lấy dấu chẩn đoán và tạo khay cá nhân.
2. Lấy dấu sau cùng và tạo tấm nền.
3. Bôi chất đàn hồi silicon hoặc chất đệm mô đông cứng chậm ở độ nhớt trung bình lên tấm nền và ghi lại vùng trung hòa.
4. Chuyển dữ liệu vào mẫu hàm và sao chép bằng sáp.
5. Ghi lại kích thước dọc và tương quan tâm mà không làm thay đổi hình dạng của bề mặt được đánh bóng.
6. Sử dụng silicon index và sắp răng theo vùng trung hòa.
7. Thử răng và hoàn thiện hàm giả.
Xác định vùng trung hòa
(a) Vật liệu được sử dụng
Các đặc tính quan trọng nhất cần tìm kiếm ở các vật liệu được sử dụng để xác định vùng trung hòa là độ nhớt trung bình và thời gian đông cứng để dễ dàng xác định NZ. Vì mục đích này, vật liệu lấy dấu gốc silicon đông chậm và vật liệu đệm mô được sử dụng. Sẽ hữu ích cho các nha sĩ thiếu kinh nghiệm khi sử dụng vật liệu lấy dấu gốc silicon và sử dụng chất đệm mô khi họ có thêm kinh nghiệm.
(b) Phương pháp xác định
Trong khi xác định NZ, bệnh nhân nên thực hiện các động tác chức năng bình thường để các bề mặt được đánh bóng và các mô xung quanh chúng thích ứng với nhau. Các động tác bệnh nhân thực hiện nên là:
(1) Nuốt (uống một ít nước)
(2) Nói những từ có chữ “S” (đếm từ 60 hoặc 70)
(3) Liếm môi (liếm khóe môi trái và phải)
(4) Thổi còi
Hình 6.103 cho thấy hàm giả hiện tại và mào xương của bệnh nhân được lấy dấu bằng phương pháp vùng trung hòa.
Áp dụng phương pháp
Lấy dấu hàm dưới bằng vật liệu lấy dấu hydrocolloid (alginate) với khay làm sẵn theo các nguyên tắc đã biết, chuẩn bị khay cá nhân trên mẫu hàm thu được, làm vành khít bằng các phương pháp đã biết và lấy dấu sau cùng. Một tấm nền được làm bằng acrylic trong suốt trên mẫu hàm và được điều chỉnh cho vừa với miệng bệnh nhân. Mục đích của việc sản xuất nền acrylic trong suốt là để xem có vấn đề gì về khả năng thích ứng với các mô hay không. Tấm nền phải thích ứng hoàn toàn với các mô; nếu không, có thể không xác định được NZ thực tế. Vì các gờ hàm dưới bị tiêu nghiêm trọng, nên dấu thường rất khó lấy và do đó, nếu bệnh nhân đã có hàm giả, mặt trong của hàm giả hàm dưới được cô lập, có thể đổ mẫu hàm bằng cách đổ thạch cao vào các hàm giả này, sau đó có thể làm khay trên các mẫu hàm này. Trong phương pháp vùng trung hòa, nếu có thể, có thể sử dụng hàm giả hàm trên cũ của bệnh nhân trong khi lấy dấu vùng trung hòa. Do đó, kích thước dọc cũng có thể được xác định trong khi lấy dấu. Nếu bệnh nhân không có hàm giả trên, nên làm nền tạm gối sáp cho hàm trên, và nền tạm gối sáp này phải ở trong miệng bệnh nhân trong khi lấy dấu hàm dưới (Hình 6.104).
Sử dụng chất đệm mô
Sau khi xác định được rằng tấm nền có sự thích ứng hoàn hảo với hàm dưới, bệnh nhân sẽ được làm một nền tạm gối sáp hoặc mang hàm giả hàm trên được cách ly bằng Vaseline và đặt vào miệng. Tấm nền hàm dưới nằm trong miệng. Chất đệm mô (Visco-Gel, Dentsply) được chuẩn bị theo hướng dẫn của nhà sản xuất và đặt vào tấm nền.
Bệnh nhân thực hiện một số bài tập để xác định vùng trung hòa. Bệnh nhân được yêu cầu nuốt, nói những từ có chữ “S”, liếm môi và thổi còi, và vùng trung hòa được xác định. Các động tác này được lặp lại từng bài một và việc định hình chất đệm mô được kiểm soát. Trong thời gian làm cứng chất đệm mô kéo dài 6 và 8 phút, tấm nền dưới được tháo ra khỏi miệng một vài lần, lượng dư thừa ở phía sau được cắt và các khuyết điểm được hoàn thiện. Nó được đưa vào miệng một lần nữa và các bài tập tiếp tục. Trong khi đó, hàm giả trên phải liên tục được cách ly bằng kem Vaseline để ngăn chất đệm mô bám vào hàm giả trên (Hình 6.105).
Sau khi chất đệm mô được định hình và hình dạng sau cùng của nó được kiểm soát, dấu vùng trung hòa đã xác định được đặt lại trên mẫu hàm; các rãnh khóa được khoan trên mẫu hàm với sự trợ giúp của một mũi khoan. Sáp cuộn đã chuẩn bị trước đó có đường kính 0,5 cm và dài 1-2 được đặt và cố định chắc chắn trên các phần mở rộng phía sau của chất đệm mô. Sau đó, mẫu hàm dưới được cách ly hoàn toàn bằng vật liệu cách nhiệt và thạch cao cứng được đổ úp lên trên mẫu thạch cao dưới để làm khóa thạch cao, giúp sao chép chất đệm mô. Điểm quan trọng ở đây là thạch cao cứng (phần phía trên) bao phủ hoàn toàn mẫu hàm dưới chỉ để lại các đầu của sáp cuộn trên chất đệm mô và đúc khá dày để tránh nứt (Hình 6.106).
Sau khi thạch cao cứng cứng lại, phần trên được lấy ra khỏi mẫu hàm dưới và chất đệm mô được tách ra khỏi tấm nền hàm dưới. Tấm nền được đặt trong mẫu hàm dưới một lần nữa, các cuộn sáp được lấy ra, bên trong khóa thạch cao khóa được cách nhiệt hoàn toàn, và thạch cao hàm dưới được định hình cẩn thận và cố định. Một lượng sáp đỏ vừa đủ, được nấu chảy, được đổ giữa mẫu hàm và thạch cao khóa thông qua các rãnh phía sau. Để làm nguội hoàn toàn sáp lỏng, mẫu hàm được để ở nhiệt độ phòng trong 20 phút và sau đó trong nước lạnh trong 20 phút nữa. Sau khi sáp nguội hoàn toàn, phần phía trên của khóa thạch cao được bẻ gãy cẩn thận và cố gắng tách riêng các phần ngách hành lang và lưỡi. Cuối cùng, mẫu hàm thu được với các gờ sáp trên tấm nền (Hình 6.107).
Sau đó, ghi kích thước dọc và tương quan tâm được thực hiện bằng các phương pháp đã biết. Trong khi thực hiện ghi tương quan và khớp cắn, điều cực kỳ quan trọng là không được chạm vào các bề mặt đã đánh bóng và không được làm biến dạng sáp.
Sau khi các mẫu hàm được cố định vào khớp cắn, gờ sáp ở mẫu hàm dưới được phủ bằng vật liệu lấy dấu silicon dày ở mặt môi, má và lưỡi chỉ để lại bề mặt nhai hở ra, (silicon index). Răng được căn chỉnh theo silicon index để bản ghi NZ không bị mất trong khi sắp răng. Điểm quan trọng ở đây là không tạo dạng sáp cho hàm giả, vì bề mặt được đánh bóng đã được bệnh nhân tự thực hiện (Hình 6.108).
Hàm sắp răng được đánh giá trong miệng bệnh nhân và sau khi thực hiện các điều chỉnh cần thiết, hàm giả được gửi đến lab để hoàn thiện. Kỹ thuật viên không được chạm vào bề mặt đã đánh bóng của hàm giả dưới trong bất cứ tình huống nào. Sau đó, hàm giả hoàn tất được điều chỉnh cho phù hợp với miệng bệnh nhân (Hình 6.109).
Sử dụng vật liệu lấy dấu silicone
Lúc đầu, rất khó để dùng chất đệm mô; do đó, các bác sĩ lâm sàng chưa có kinh nghiệm nên sử dụng vật liệu lấy dấu silicone có độ nhớt trung bình thay vì chất đệm mô. Quy trình thực hiện cũng giống như với chất đệm mô. Vì nó có độ chảy cao hơn, có thể lấy dấu rõ ràng hơn khi sử dụng các vật liệu này.
Trong một số trường hợp, các gờ xương bị tiêu nghiêm trọng, khay lấy từ lần lấy dấu đầu tiên và lần lấy dấu thứ hai có thể không rõ ràng lắm. Tấm nền lấy từ những lần lấy dấu này không thích ứng hoàn toàn với mô. Do đó, có thể sử dụng kỹ thuật NZ đã sửa đổi trong những trường hợp này. Một ghim được làm phẳng và fit với mào xương. Vật liệu lấy dấu silicone đàn hồi nhẹ (độ nhớt trung bình) được trộn, đưa vào ống tiêm và bơm vào miệng bệnh nhân. Trong thao tác này, vật liệu đàn hồi được bơm từ từ và được kiểm soát, bệnh nhân thực hiện các chuyển động để ghi lại NZ và vật liệu có hình dạng của NZ (Hình 6.110).
Sau khi hoàn thành việc ghi dấu NZ, thạch cao cứng được chuẩn bị và đổ vào hộp đúc mẫu hàm để chuyển đổi dấu này thành mẫu hàm, và dấu silicon được đặt trong thạch cao này. Các cuộn sáp được đặt ở các khu vực sau gối hậu nha. Sau khi mẫu hàm cứng lại, nó phải được cách nhiệt và các rãnh khóa được chuẩn bị để dễ dàng tháo rời phần phía trên. Sau đó, hoạt động này tiếp tục cho đến khi phần trên của mẫu hàm được phủ kín. Sau khi chờ thạch cao đông lại, các phần hàm được tách ra và các cuộn sáp được lấy ra. Sự khác biệt của quy trình này so với các phương pháp khác là yêu cầu chuẩn bị một tấm nền. Vật liệu lấy dấu bằng elastomer silicon được loại bỏ; tấm nền được chuẩn bị bằng acrylic và các cạnh của tấm nền được điều, đánh bóng và đặt vào mẫu hàm. Sau đó, mẫu hàm khóa được đóng lại và sáp nóng chảy được đổ vào khoảng trống do các cuộn sáp tạo ra. Sáp được lấy ra khỏi mẫu hàm sau khi nó đông lại. Sau khi hoàn thành, các gối cắn được lấy bằng NZ cùng với tấm nền (Hình 6.111).
Các bước tiếp theo giống với kỹ thuật khác. Nên lấy dấu bằng kỹ thuật miệng khép bằng ZOE trong quá trình thử răng để tấm nền khít sát với mô mềm hơn. Hàm giả được hoàn thiện và giao cho bệnh nhân (Hình 6.112).
Nguồn: Özkan, Y. K. (2018). Complete denture prosthodontics: Planning and decision-making. Springer.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/