Mỗi bác sĩ đã thực hiện nội nha đều trải qua nhiều cung bậc cảm xúc khác nhau, từ cảm giác hồi hộp đến khó chịu khi làm gãy một dụng cụ. May mắn là, khi trâm bị gãy, bạn có thể yên tâm khi hình ảnh CBCT, kết hợp với kính hiển vi, tái lập hình ảnh 3-D và nhớ câu ngạn ngữ nội nha, “Nếu bạn có thể nhìn thấy, bạn có thể lấy nó ra”. Bài viết này sẽ nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiếp cận phần thân và chân; mô tả kỹ thuật siêu âm và các kỹ thuật loại bỏ bổ trợ khác; và tiết lộ 3 phương pháp mới giúp cải thiện tính an toàn, hiệu quả và đơn giản khi loại bỏ các vật cản trong ống tủy.
1. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lấy dụng cụ gãy
Khả năng tiếp cận và thực hiện thành công các quy trình loại bỏ dụng cụ bị gãy sẽ bị ảnh hưởng bởi đường kính, chiều dài và vị trí của đoạn trâm và còn bị ảnh hưởng bởi đường kính, chiều dài và độ cong của ống tủy. Một yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến việc lấy các phân đoạn trâm gãy là hình thái chân răng. Nói chung, nếu có thể tạo đường vào thẳng đến dụng cụ gãy và nếu một phần ba chiều dài tổng thể của đoạn gãy này có thể bị lộ ra, thì kinh nghiệm cho thấy nó thường có thể lấy ra được (Hình 1).
Kỹ thuật là một yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến việc loại bỏ dụng cụ bị gãy. Tuy nhiên, phần lớn các thiết bị yêu cầu mở rộng quá mức ống tủy, dẫn đến các vấn đề do bác sĩ tạo ra (iatrogenic). Tôi thường xuyên được hỏi, “Nếu nỗ lực lấy trâm gãy không thành công, có thể trám bít hệ thống này tốt nhất có thể không?” Câu trả lời cho câu hỏi này phụ thuộc vào một số yếu tố: Tủy răng có bị hoại tử hay không? Có các dấu hiệu và triệu chứng không? Kế hoạch điều trị phục hồi là gì? Phương pháp phẫu thuật có thể thành công không? Có thể chuyển bệnh không? Tin tốt là hiện nay, hầu hết các dụng cụ bị gãy có thể được loại bỏ một cách an toàn bằng cách sử dụng các công nghệ tiên tiến, kết hợp với luyện tập.
2. Tiếp cận vùng cổ và chân răng
Tiếp cận vùng cổ và chân răng là bước đầu tiên cần thiết để loại bỏ một trâm bị gãy. Một mũi khoan kim cương dài, tốc độ cao có thể được chọn để tạo ra một đường thẳng đến bất kỳ lỗ tủy nào. Cần làm loe thành trục ngang với ống tủy có dụng cụ bị gãy để tạo điều kiện thuận lợi cho các kỹ thuật loại bỏ bên dưới lỗ tủy. Thật may mắn, bất kỳ trâm thuôn nhọn nào bị gãy đều cung cấp một đường trượt có thể được mở rộng dễ dàng để tạo khả năng tiếp cận trực tiếp vào phần đầu của vật cản.
Các hướng dẫn về tiếp cận phần chân cũng giống như khi không có dụng cụ bị gãy và nhấn mạnh vào việc tạo ra một đường thoát dạng phễu, lớn nhất ở lỗ tủy và hẹp nhất ở vật cản. Điều này có thể được thực hiện với các mũi khoan Gates Glidden (GG) kích thước từ 1 đến 4, có đường kính tối đa lần lượt là 0,5, 0,7, 0,9 và 1,10 mm. GGs được sử dụng theo cách quay xuống, ở khoảng 300 đến 500 vòng / phút và được giới hạn trong các phần thẳng của ống tủy. GG-4 được sử dụng với một chuyển động vuốt để làm rộng một lỗ tủy. GG-3 được sử dụng sâu hơn trong phần thân của một ống tủy, trong khi GG-2 thường có thể được đưa về phía đầu của đoạn trâm bị hỏng nhiều hơn (Hình 2).
Tạo Staging Platform
Sau quy trình mở rộng, đôi khi không thể đặt đầu của dụng cụ siêu âm nằm ngang với phần đầu của đoạn trâm bị hỏng để bắt đầu quy trình lấy trâm gãy. Trong những trường hợp này, cần chọn GG có đường kính mặt cắt ngang lớn hơn một chút so với đường kính của phần đầu trâm gãy. GG này được biến đổi bằng cách cắt ngắn lại, ngang với vị trí mặt cắt ngang lớn nhất của mũi khoan. GG này sau đó được xoay ngược chiều kim đồng hồ (CCW) và hướng về phía chóp cho đến khi nó tiếp xúc với phần cổ của vật cản. Bước này giúp tạo ra một staging platform để tạo điều kiện thuận lợi cho các giai đoạn siêu âm (Hình 3).
3. Phương pháp loại bỏ chính
Phương pháp chính để loại bỏ một đoạn trâm bị gãy là sử dụng kính hiển vi kết hợp với các dụng cụ siêu âm được thiết kế tối ưu, chẳng hạn như các đầu ProUltra Endo (Dentsply Sirona Endodontics) (Hình 4).
Dụng cụ siêu âm cụ thể được chọn phải có chiều dài chạm tới vật cản bị gãy và đường kính đủ nhỏ để không hạn chế tầm nhìn trực tiếp đến phần đầu của trâm bị gãy. Đầu này được đặt tựa vào đầu của đoạn gãy, được kích hoạt và di chuyển theo hướng CCW xung quanh vật cản. Công việc siêu âm này sử dụng Máy bơm rửa Stropko (stropko.com) với 29-ga luer-lock canula (Ultradent Products) để cung cấp một luồng không khí được kiểm soát, giúp thổi sạch bụi bẩn và duy trì tầm nhìn liên tục (Hình 5a).
Mục tiêu của phương pháp siêu âm này là để mài mòn, thổi ngà răng và để lộ ra 2 đến 3 mm ở mặt cổ của vật cản, hoặc khoảng một phần ba chiều dài tổng thể của nó. Một vài giọt dung dịch 17% của EDTA được đưa vào ống tủy và đóng vai trò như một chất hỗ trợ loại bỏ vụn bẩn (Hình 5b). Về mặt lâm sàng, sau khi tạo platform và để lộ phần đầu của đoạn trâm bị gãy, việc chèn nhẹ đầu siêu âm vào giữa trâm và thành ống tủy đôi khi làm cho dụng cụ gãy bị lỏng ra, bung ra và đi ra khỏi ống tủy (Hình 6). Tuy nhiên, các quy trình siêu âm có thể không thành công và trong những trường hợp này, một phương pháp loại bỏ thứ hai sẽ được yêu cầu.
4. Phương pháp loại bỏ thứ hai
Khi phương pháp siêu âm không thành công, thì các phương pháp loại bỏ thứ hai là cần thiết. Tuy nhiên, phần lớn các thiết bị và phương pháp loại bỏ truyền thống này có vẻ quá lớn để sử dụng một cách an toàn trong các ống tủy. Có 1 dụng cụ, mặc dù sáng tạo, khi có 1 đầu thòng lọng, nhưng mỏng manh, đã không loại bỏ được những khó khăn của kỹ thuật “Lasso và Anchor” được mô tả lần đầu tiên cách đây 35 năm. Do đó, một phương pháp loại bỏ bằng các ống nhỏ có thiết kế sáng tạo, bền, và tôn trọng giải phẫu sẽ được mô tả.
Hệ thống loại bỏ trâm
Hệ thống loại bỏ trâm (File Removal System – FRS) (Dentsply Sirona Endodontics) cung cấp 3 ống nhỏ có kích thước khác nhau và các vít chêm có thể thay đổi để bắt và loại bỏ các vật cản trong ống tủy một cách cơ học, chẳng hạn như cone bạc hoặc một đoạn trâm bị gãy. Ống này được nhận dạng dễ dàng bằng các tay cầm có màu đen, đỏ và vàng, tương ứng với các đường kính ngoài tương ứng là 1,0 mm, 0,80 mm và 0,60 mm (Hình 7). Khi phần đầu của trâm bị vỡ đã lộ ra từ 2 đến 3 mm, tùy vào phần chóp của nó có nằm một phần ở vùng cong của ống tủy hay không, một ống microtube có kích thước cụ thể sẽ được chọn.
Ống microtube đã chọn trước được đưa vào ống tủy với phần dài của đầu vát hướng vào thành ngoài của ống tủy để “xúc (scoop up)” và hướng phần đầu của trâm bị hỏng vào lòng trong của ống (Hình 8a) . Sau khi được đặt vào vị trí, ống sẽ được xoay 180 ° để phần đầu của trâm bị hỏng nằm ngang với cửa sổ bên của ống. Thông thường, vít chêm có mã màu tương ứng được chọn và trượt bên trong ống, và tay cầm của nó được xoay CCW để ngày càng siết chặt, nêm và dịch chuyển cơ học phần đầu của vật cản qua cửa sổ của ống (Hình 8b). Khi được dùng, cụm nêm và vít được xoay CCW để đẩy trâm bị gãy ra khỏi ống tủy (Hình 9).
5. Các phương pháp loại bỏ trong tương lai
Tại cuộc họp thường niên năm 2016 của Hiệp hội các bác sĩ nội nha Hoa Kỳ (AAE) ở San Francisco, tác giả đã mô tả 3 công nghệ và phương pháp mới có nhiều hứa hẹn để loại bỏ các đoạn trâm bị gãy. Tất cả các phương pháp này đã được thử nghiệm và xác nhận rộng rãi, chúng thể hiện những tiến bộ đáng kể về tính đơn giản, hiệu quả và an toàn so với tất cả các phương pháp loại bỏ khác.
Ống và keo (Tube and Glue): Theo truyền thống, một ống siêu nhỏ được gắn vào vật cản bằng chất kết dính không đáng tin cậy. Tuy nhiên, composite được trùng hợp bằng ánh sáng, chẳng hạn như SureFil SDR Flow (Dentsply Sirona Restorative), tạo ra các giá trị thử nghiệm kéo ra cao hơn đáng kể so với composite hoặc cyanoacrylate được xử lý hóa học. Phương pháp mới này sử dụng một ống FRS, composite SDR quang trùng hợp, một fiber-optic wand và SmartLite (Dentsply Sirona Restorative). Một ống siêu nhỏ được thử trước trên vật cản, được xác nhận bằng X quang, sau đó được lấy ra. Hỗn hợp SDR được đặt trong đầu tận của ống, sau đó ống này được đưa vào ống tủy và đẩy xuống chóp cho đến khi đầu của nó chụp lên đầu của trâm bị gãy (Hình 10a).
Để polyme hóa hỗn hợp SDR, một sợi quang đơn được chọn và trượt qua lòng của ống cho đến khi đầu của nó tiếp xúc với hỗn hợp. Các loại sợi quang End Glow có kích thước khác nhau có đường kính từ 0,25 đến 0,75 mm. Sau khi sợi này đã được cắt ngang với phần đầu gần của microtube, SmartLite được đặt trên microtube và được kích hoạt trong 1,5 phút (Hình 10b). Hoạt động này làm polyme hóa hỗn hợp và tạo ra một grip “bulldog” giữa phần đầu của trâm gãy và ống. Cụm này được xoay CCW để đưa đoạn trâm ra khỏi ống tủy. Quan trọng là, bất kỳ vật liệu SDR dư thừa nào bên ngoài ống sẽ không bị trùng hợp.
Endurance Limit Concept: The Endurance Limit (EndL) là mức độ biến dạng hoặc ứng suất mà vật liệu có thể chịu được khi chịu tối thiểu 1 triệu chu kỳ mà không bị hỏng. Khái niệm này đã được sử dụng để phát triển một phương pháp cơ học để vượt qua hầu như bất kỳ ống tủy nào, và với thành công đáng kinh ngạc, phương pháp này cũng có thể được sử dụng để vượt qua, nới lỏng hoặc loại bỏ hầu như tất cả các đoạn trâm bị gãy. Phương pháp chưa có mặt trên thị trường này sử dụng một động cơ duy nhất (Aseptico) để tạo ra các góc xoay hai chiều cực ngắn, không bằng nhau; dũa thép không gỉ được nhiệt luyện (VDW) có khả năng chống gãy cao; và concept EndL để tính toán các góc CW / CCW hai chiều tối ưu, không bằng nhau và cực ngắn.
Kỹ thuật này không xâm lấn và đơn giản so với tất cả các thiết bị, bộ dụng cụ và hệ thống loại bỏ khác. Không giống như các phương pháp khác, không cần nhìn trực tiếp đoạn trâm gãy, đặc biệt là trong trường hợp đoạn bị gãy nằm hoàn toàn trong vùng cong của ống tủy. Trong bể 17% EDTA, một trâm cỡ 10 đã được làm cứng bằng nhiệt được đưa vào ống tủy nơi đoạn trâm bị gãy. Do các góc chuyển động hai chiều, không bằng nhau, cực ngắn, trâm kích thước 10 được điều khiển cơ học này sẽ tìm thấy các khoảng trống và theo nghĩa đen là “crawl (bò, trườn)” xung quanh và đi qua đoạn trâm (Hình 11). Hoạt động này nhằm nới lỏng và xoay ngược trâm và đôi khi, sẽ kéo đoạn bị gãy ra khỏi ống tủy.
Er: YAG Laser: Er: YAG laser đại diện cho công nghệ tiên tiến bơm rửa kích hoạt bằng laser (laser-activated irrigation – LAI) và khử trùng 3-D. Cụ thể, tia laser này có thể loại bỏ tàn dư mô tủy răng; màng sinh học vi khuẩn; và khi có nhiều vật cản trong ống tủy, chẳng hạn như một dụng cụ bị gãy (Hình 12a). Một ví dụ về công nghệ Er: YAG LAI là PIPS, một từ viết tắt của “photon-induced photoacoustic streaming.” Không giống như các dạng LAI khác, PIPS sử dụng một đầu nhọn mảnh, thuôn chỉ giới hạn trong buồng tủy. PIPS tạo ra sóng xung kích ở mức thấp và tích cực bơm chất lỏng ba chiều vào ống tủy..
Phần tiếp xúc của đầu PIPS được đặt cố định và nằm chính giữa trong buồng tủy chứa đầy chất lỏng 17% EDTA và được kích hoạt. Năng lượng tạo ra lực cắt khổng lồ tương tự như lực phun áp lực được sử dụng để làm sạch sơn trên đá, gạch hoặc bê tông. Về mặt chiến lược, phản ứng này có thể được sử dụng để phá vỡ một cách an toàn các mảnh ngà giữa một đoạn trâm gãy và thành ống tủy (Hình 12b). Phương pháp loại bỏ được tăng cường bằng cách sử dụng 3 đến 4 chu kỳ bơm rửa, mỗi chu kỳ 30 giây, xen kẽ giữa NaOCl và EDTA. Bằng cách này, ống tủy đôi khi có thể được phục hồi, tạo cơ hội cho bác sĩ lâm sàng khử trùng ba chiều và lấp đầy hệ thống ống tủy này.
Nguồn: Dr. Clifford J. Ruddle. (2021, September 30). Broken instrument removal: The Endodontic challenge. Dentistry Today. Retrieved March 6, 2022, from https://www.dentistrytoday.com/broken-instrument-removal-the-endodontic-challenge/