1. Sinh lý nuốt
Nuốt bao gồm các vận động cơ và khớp hoàn chỉnh, cho phép chuyển viên thức ăn (bao gồm cả nước bọt) từ khoang miệng đến đường tiêu hóa. Quá trình này gồm ba giai đoạn liên tiếp: giai đoạn miệng, giai đoạn hầu và giai đoạn thực quản. Khi viên thức ăn đã được chuẩn bị xong, nó được tập trung trên lưỡi và hướng về phía eo họng, sẵn sàng để nuốt. Đồng thời, các răng chạm nhau ở vị trí Lồng múi tối đa (MIO) để ổn định xương hàm dưới, biến nó thành một điểm tựa cố định. Điều này cho phép các cơ nâng và hạ xương móng, kích hoạt sóng nhu động để chuyển viên thức ăn vào dạ dày. Trong tử cung và ở trẻ sơ sinh, chính lưỡi đặt giữa hai cung răng đóng vai trò là điểm tựa để nuốt. Điều này cũng tương tự ở những bệnh nhân mất răng.
Ở những bệnh nhân còn răng, MIO là vị trí ổn định tự nhiên của động tác nuốt diễn ra trong sự cân bằng thần kinh cơ hơn một nghìn lần mỗi ngày (Lear và cộng sự, 1965).
a) Giai đoạn miệng đầu tiên (Hình 3-1) là kết quả của sự phối hợp hoạt động giữa các cơ nâng hàm dưới, các cơ nội tại và ngoại lai của lưỡi, các cơ mặt và các cơ vùng khẩu hầu (Menekratis 1998, Le Gall và Lauret 2008). Khi việc chuẩn bị tại miệng kết thúc, đầu lưỡi tựa vào khẩu cái ở vị trí phía trước, viên thức ăn được tập trung trên lưng lưỡi và sau đó hướng về phía eo họng để sẵn sàng nuốt. Nhờ các tiếp xúc MIO sớm đạt được bởi hoạt động của các cơ nâng hàm, xương hàm dưới trở thành một điểm tựa, cho phép các cơ trên móng và dưới móng nâng và hạ xương móng. Hoạt động này tạo ra một sóng nhu động, đẩy viên thức ăn về phía dạ dày. Giai đoạn miệng của động tác nuốt được thực hiện dưới sự phối hợp hoạt động của các cơ nhai và cơ lưỡi, cũng như các cơ mặt (Le Gall và Lauret 2008) và các cơ trên – dưới móng.
Trong miệng của trẻ em, các kích thích chức năng thường xuyên từ việc nuốt cho phép thiết lập dần dần trong quá trình tăng trưởng một sự tương quan giải phẫu trực tiếp giữa: MIO ở trạng thái cân bằng thần kinh cơ và vị trí khớp khi nuốt.
Vai trò và vị trí của lưỡi là thiết yếu đối với việc nuốt sinh lý (Fontenelle và Woda 1993, Bonnet 1992, Bonnet 1993, Fournier 1991). Ở trẻ em, vị trí lưỡi sai lệch luôn đi kèm với các biến dạng và rối loạn tăng trưởng. Việc phục hồi chức năng răng miệng và tái định vị lưỡi sớm cho phép ngăn ngừa các hậu quả bệnh lý bằng cách định hướng lại sự tăng trưởng sớm (Fournier 1991, Deffez và cộng sự 1995). Chìa khóa của việc phục hồi chức năng là đặt lưỡi ở trạng thái nghỉ tại vị trí cao ở trung tâm, với đầu lưỡi tiếp xúc với phần trước của khẩu cái, tựa vào nhú răng cửa ngay phía sau các răng cửa hàm trên, và thực hiện động tác nuốt nhiều lần (Fontenelle và Woda 1993, Fournier 1991). Bởi vì đó là vị trí tự nhiên của lưỡi khi bắt đầu giai đoạn nuốt đầu tiên, cho phép các cơ được huy động đặt ở vị trí tối ưu để tạo ra động tác nuốt sinh lý. Trong những điều kiện này, ở miệng người trưởng thành, các tiếp xúc chức năng khi nuốt và Lồng múi tối đa là một. MIO khi nuốt này mang tính hằng định và do đó có thể được coi là tham chiếu tự nhiên của tương quan 2 hàm (MMR). Những dữ liệu này mang tính cá thể hóa, không thể tiêu chuẩn hóa hay áp dụng dựa trên các giá trị trung bình hoặc lý thuyết.
Dựa trên dữ liệu này, chúng tôi sẽ mô tả một quy trình lâm sàng do bệnh nhân tự xác định, sinh lý hơn và đáng tin cậy hơn, cho phép điều chỉnh MI phù hợp với động tác nuốt thăng bằng mà không cần thực hiện bất kỳ thao tác dẫn dắt nào (Le Gall và cộng sự, 2010).
Thật vậy, dữ liệu ghi trục hàm (Joerger 2005, Joerger và cộng sự, 2012) cho thấy chốt chặn khớp cắn khi nuốt này không nằm ở vị trí khớp Tương quan tâm (CR) (bất kể người thực hiện, loại hình hay lực dẫn dắt), mà xương hàm dưới tìm thấy sự cân bằng MIO ở một vị trí nằm phía trước CR ít hoặc nhiều, tùy thuộc vào sự cân bằng nuốt cá thể của mỗi bệnh nhân và định hướng chéo (+/-) của các rãnh hướng dẫn khớp cắn của các cặp răng M1. Hình thể mặt nhai và định hướng của các rãnh này là yếu tố quyết định biên độ của bao giới hạn cycle in chu trình nhai và động học của nó trước khi đi qua vị trí MIO. Do đó, có thể đặt câu hỏi về tính phù hợp của nhiều định nghĩa về CR và các kỹ thuật dẫn dắt được đề xuất nhằm tìm kiếm vị trí chức năng tham chiếu đặc thù cho một bệnh nhân (Romeroski, 2006). Có vẻ như vị trí tham chiếu được xác lập bởi chốt chặn khi nuốt tự nhiên và các vị trí CR khác nhau được đề xuất đều nằm trong bao hướng dẫn cycle in, ở phía sau MIO. Kết quả là, chúng làm hạn chế bao chức năng này, đặc biệt là khi vị trí CR càng lùi sau. Để kiểm tra hoặc xác định vị trí nuốt tự nhiên của xương hàm dưới ở người trưởng thành, hai quy trình bổ trợ vốn đã được sử dụng riêng biệt trong nhiều năm sẽ được phối hợp thực hiện đồng thời (Le Gall và cộng sự, 2010):
2. Jig hướng dẫn phía trước và tư thế xương hàm dưới
Điểm bắt đầu của tất cả các vận động hàm dưới là tư thế nghỉ của bệnh nhân. Đó là một tư thế sinh lý tham chiếu, ổn định và lặp lại khi không có sự rối loạn của hệ thống thần kinh cơ. Đường đóng hàm đi kèm (Hình 3-3) dẫn đến vị trí lồng múi tối đa (MIO), vị trí này chịu trách nhiệm ổn định xương hàm dưới khi nuốt (Pameijer và cộng sự, 1970, Fontenelle và Woda, 1993) và xác lập tư thế của tầng mặt dưới. Ngoài ra, tất cả các chu trình nhai đều đi qua MIO.
Nếu MIO không ổn định hoặc bị xáo trộn bởi tiếp xúc khớp cắn sớm, các cơ chế thích nghi trung ương sẽ di chuyển xương hàm dưới sang một vị trí khác ổn định hơn (tư thế thích nghi). Tư thế nghỉ bị thay đổi để phù hợp với vị trí MIO thích nghi mới. Trong khớp cắn này, tư thế nghỉ của bệnh nhân bị lệch và các cơ không ở trạng thái cân bằng. Trương lực cơ tư thế không ở mức tối thiểu, và các cơ không đạt được sự cân bằng thần kinh cơ đối xứng. Tư thế thích nghi đó có thể là kết quả của các tình huống khác như: mất mô răng (mòn do nghiến, mòn do hóa học và ăn mòn do ứng suất), các tổn thương khớp và răng, chấn thương do tai nạn, mỏi cơ liên quan đến tăng chức năng hoặc cận chức năng (có nguồn gốc trung ương), hoặc do tư thế cơ thể không thăng bằng, và các bất thường về tư thế cũng như động học của lưỡi.
Việc phân tích khớp cắn đơn giản không cho phép phát hiện các sai lệch hàm dưới này, vì bệnh nhân sẽ tự phát đóng hàm vào vị trí khớp cắn thích nghi đã bị lệch để né tránh tiếp xúc gây sang chấn.
Nhiều phương pháp đã được đề xuất để cố gắng tìm lại tư thế nghỉ sinh lý này. Chúng tôi ưu tiên sử dụng một thiết bị khử chương trình phía trước (anterior deprogramming device), đặt trên các răng cửa giữa hàm trên với duy nhất một điểm tiếp xúc đối diện ở đường giữa. Nó cho phép triệt tiêu thông tin cảm thụ bản thể từ các thụ thể quanh răng (Wesberg và cộng sự 1983), ngoại trừ tại vị trí jig (mục tiêu khác với jig ban đầu của Lucia, 1983). Việc đeo jig này (Le Guern 1987) trong vài phút sẽ khử chương trình các phản xạ né tránh hoặc thích nghi được thiết lập bởi hệ thần kinh trung ương (CNS) từ các biểu diễn vỏ não rất chính xác về hình thể răng, các tiếp xúc và hướng dẫn khớp cắn (Netter, 1991). Việc loại bỏ các cơ chế né tránh và sự thả lỏng cơ sau khi đặt jig cho phép tái định vị xương hàm dưới trong mối tương quan với khối xương sọ, và cho phép đóng hàm trực tiếp lên điểm tiếp xúc sớm. Điểm này sau đó có thể được mài chỉnh; trừ khi các răng lân cận đang ở tình trạng thiếu tiếp xúc, khi đó sẽ yêu cầu phục hồi bằng phương pháp đắp thêm.
3. Tư thế lưỡi và động tác nuốt
Sự dịch chuyển của xương hàm dưới được kích hoạt bởi hoạt động tương hỗ và phối hợp của các cơ nhai, cơ móng và cơ cằm lưỡi. Chúng được huy động tập thể theo cách có chọn lọc tùy thuộc vào các chức năng răng miệng, hoặc các vận động tự ý và các cận chức năng. Các cử động của lưỡi phụ thuộc vào sự huy động tương tự, ngoại trừ đầu lưỡi có thể di chuyển chỉ bằng ý muốn.
Vai trò và ảnh hưởng của sự dịch chuyển lưỡi đối với tư thế của xương hàm dưới đã bị bỏ qua trong khớp cắn ở người trưởng thành và không được tính đến trong quy trình sử dụng jig (Lucia 1964, 1983; Le Guern 1987), nhưng nó lại được sử dụng rộng rãi trong chỉnh nha để phục hồi chức năng nuốt.
Để hiểu sự phụ thuộc của xương hàm dưới vào sự dịch chuyển của lưỡi, có thể dễ dàng nhận thấy qua một số thử nghiệm vị trí đơn giản: Nếu bạn thực hiện thử nghiệm nuốt với đầu lưỡi đặt vào phần giữa phía trước của khẩu cái, động tác đóng hàm sẽ diễn ra trực tiếp vào vị trí MIO. Nếu lưỡi đặt trên các răng hàm trên, dù là bên phải hay bên trái, xương hàm dưới sẽ di chuyển về phía lưỡi đặt. Trong thử nghiệm nuốt, chỉ có các tiếp xúc một bên ở phía lưỡi đặt. Tương tự, nếu đầu lưỡi lộn ngược tì vào khẩu cái mềm trong thử nghiệm đóng hàm, xương hàm dưới sẽ lùi sau và các tiếp xúc được ghi nhận đầu tiên sẽ nằm ở phía sau MIO. Sau đó là một sự trượt đối xứng (sau-trước) của xương hàm dưới về phía MIO. Đây là một hiện tượng hằng định và có thể được kiểm chứng trên cả ba mặt phẳng không gian.
Có thể suy ra rằng việc kiểm tra tương quan 2 hàm, nếu thực hiện với một tư thế lưỡi sai, sẽ dẫn đến kết quả sai lệch ít hoặc nhiều tùy thuộc vào độ gần hay xa của lưỡi so với vị trí tối ưu.
- Chỉ sử dụng jig đơn thuần sẽ không tính đến tư thế lưỡi.
- Chỉ sử dụng tư thế lưỡi đơn thuần sẽ không thể loại bỏ được các dấu ấn thần kinh cơ (engrams) thích nghi.
Đó là lý do tại sao việc tính đến các quy trình đồng thời của jig phía trước và tư thế lưỡi là cần thiết và bổ trợ cho nhau để tìm ra tư thế sinh lý của hàm và kiểm tra sự thăng bằng của các tiếp xúc Lồng múi tối đa (MIO) trong quá trình nuốt.
Các tiếp xúc răng trong MIO khi nuốt phải đồng thời, có cùng cường độ và phân bố tốt trên số lượng răng tối đa. Bước này là bắt buộc và phải được thực hiện trước khi mài chỉnh thăng bằng chức năng nhai.
– Đeo jig hướng dẫn phía trước (anterior jig): giúp thả lỏng các cơ nâng hàm và khử chương trình (deprogrammation) trí nhớ đóng hàm của xương hàm dưới (Le Guern 1987).
– Duy trì đầu lưỡi ở vị trí phía trên và phía trước: giúp đưa xương hàm dưới vào vị trí nuốt (kỹ thuật được sử dụng trong phục hồi chức năng lưỡi và nuốt).
4. MIO và nuốt: quy trình lâm sàng
(Le Gall và cộng sự 2010, Le Gall và Lauret 2011, Le Gall 2013)
Vidéos cliniques Youtube: https://youtu.be/85sIx25-mCw https://youtu.be/E6e5sFx_GGc
Trong quá trình phân tích khớp cắn, được thực hiện trên ghế nha khoa để kiểm tra MIO, bệnh nhân phải được đặt ở tư thế phù hợp để nuốt thức ăn. Bệnh nhân có thể đứng, ngồi hoặc hơi ngả ra sau, giữ đầu tự nhiên, không xoay sang bên, tránh nằm ngửa hoàn toàn (supine) vì ở tư thế này sẽ khó nuốt hơn (vào ban đêm, việc nuốt nước bọt ở tư thế này thường diễn ra mà không có tiếp xúc răng). Tuy nhiên, bệnh nhân có thể được đặt ở tư thế nửa nằm nửa ngồi, với đầu không ngửa ra sau, giữ thẳng theo trục cơ thể và đầu lưỡi tiếp xúc với phần trước của khẩu cái.
Việc đeo thiết bị khử chương trình phía trước này (với duy nhất một điểm tiếp xúc đối kháng ở đường giữa) trong vòng 1 đến 5 phút mà không dùng lực ép, sẽ giúp cơ thả lỏng và xóa bỏ các đường đóng hàm trước đó khỏi trí nhớ bằng cách loại bỏ các tiếp xúc MIO khác. Đồng thời, việc đặt chắc chắn đầu lưỡi vào vùng khẩu cái sau răng cửa ở đường giữa, kết hợp với một vài bài tập nuốt, cho phép đưa xương hàm dưới, các cơ lưỡi và vùng khẩu hầu vào trạng thái nuốt. Có thể đạt được vị trí tối ưu từng bước bằng cách lặp lại câu lệnh: “đặt đầu lưỡi của bạn vào chính giữa, tiếp xúc với khẩu cái… đầu lưỡi hướng về phía trước… tì chắc vào nhú răng cửa ngay sau các răng cửa trên”.
Khi các cơ đã thả lỏng, đầu lưỡi được giữ sát vào phần trước khẩu cái trong khi tháo jig với miệng há nửa chừng. Sau đó, bệnh nhân phải từ từ nâng xương hàm dưới lên, không dùng lực ép cơ, cho đến tiếp xúc đầu tiên và chỉ điểm tiếp xúc đó bằng ngón tay. Thực hiện lần thứ hai để xác nhận lại vị trí đã chọn lần đầu. Một sai khớp cắn tiềm tàng sau đó có thể được khách quan hóa bằng cùng quy trình này, bằng cách đặt đồng thời các dải giấy cắn rất mỏng (15-20μm) giữa cả hai vùng răng sau hai bên.
Nếu có nhiều tiếp xúc phân bố tốt trên số lượng răng tối đa, đồng thời và hài hòa, thì vị trí đó đang ở trạng thái cân bằng thần kinh cơ khi nuốt. Việc thiết lập lại trí nhớ đóng hàm đã được thực hiện ở cùng một vị trí khớp cắn.
Nếu chỉ có một điểm tiếp xúc, việc phân tích khớp cắn của các răng lân cận sẽ cho phép xác định xem trên răng đó có tiếp xúc quá mức và/hoặc tiếp xúc đẩy lệch hay không, hoặc liệu tình trạng thiếu tiếp xúc trên các răng bên cạnh có phải là nguyên nhân hay không. Sau mỗi lần thử đóng hàm, jig phải được đặt lại ngay lập tức lên các răng cửa với một điểm tiếp xúc đối kháng, đồng thời lưỡi chạm vào khẩu cái để ngăn bệnh nhân lập trình lại trí nhớ đóng hàm trước đó.
a – Khớp cắn thích nghi.
b – Một deprogramming được đeo từ 1 đến 4 phút, với một điểm tiếp xúc duy nhất ở đường giữa và không có bất kỳ lực ép nào. Thiết bị này cho phép xóa bỏ các dấu ấn thần kinh cơ thích nghi và giúp các cơ đang căng được thả lỏng.
c – Sau đó, bệnh nhân đóng hàm trực tiếp lên điểm chạm sớm (prematurity). Jig phải được đặt lại ngay lập tức để tránh việc tái kích hoạt các dấu ấn né tránh. Đừng quên rằng tình trạng thiếu tiếp xúc (under-contact) cũng có thể đóng vai trò là yếu tố gây đẩy lệch xương hàm dưới.
Khi một hoặc vài lần chỉnh sửa đã được thực hiện (đắp thêm/mài bớt), thử nghiệm đóng hàm sẽ cho thấy các tiếp xúc ổn định và thăng bằng tốt, có cùng cường độ và phân bố đều trên số lượng răng tối đa (MIO). Nếu ở giai đoạn này, đầu lưỡi được lộn ngược tì vào phần sau của khẩu cái (Hình 3-2), xương hàm dưới sẽ lùi về vị trí Tương quan tâm (CR), và trong quá trình đóng hàm, phải có một sự trượt đối xứng về phía MIO. Ở đây không có các cản trở, mà là các sườn chống lùi (anti backward slopes), giúp giới hạn bao phía sau của các chu trình nhai đồng thời bảo vệ khớp thái dương hàm (Le Gall và Lauret, 2011). Nếu vận động trượt không đối xứng, việc chỉnh sửa “ngay lập tức” bị cấm. Những sườn này là giới hạn ngang phía sau của hướng dẫn chu trình trên các răng sau.
Khi động tác nhai được mô phỏng và điều chỉnh ở cả hai bên (thường bằng phương pháp đắp thêm), một thử nghiệm vận động lùi sau mới có thể được thực hiện trên mặt phẳng đứng dọc. Khi đánh giá xem cả hai bên có ở trạng thái thăng bằng đối xứng hay không, có thể thực hiện chỉnh sửa bằng cách đắp thêm vào sườn trượt đang bị thiếu hướng dẫn.
Khi nghi ngờ, tương quan 2 hàm khi nuốt phải được ghi lại và các mẫu hàm được lên giá khớp truyền thống để phân tích chuẩn bị và mô phỏng thăng bằng trước khi thực hiện bất kỳ thay đổi nào trong miệng.
Khi khớp cắn khi nuốt đã được khóa và thăng bằng, jig không còn cần thiết nữa, nhưng việc đặt lưỡi ở vị trí cao, chính giữa và phía trước vẫn là quy tắc cho bất kỳ thử nghiệm đóng hàm nào sau đó.
(a) Trường hợp lâm sàng minh họa việc hiệu chỉnh tình trạng thiếu hướng dẫn cycle in khi lắp phục hình răng cối lớn thứ nhất hàm trên bên phải. Sau khi hiệu chỉnh, các hướng dẫn cycle in của răng cối lớn đã được thăng bằng với hướng dẫn ở phía trong gần của răng cối nhỏ thứ nhất.
(b) Các trường hợp khác. Hai hướng dẫn cycle in của răng cối nhỏ thứ nhất là những thành phần hữu ích duy nhất hiện có. Các hướng dẫn của răng cối nhỏ thứ hai và răng cối lớn bị thiếu hướng dẫn (under-guiding) và phải được phục hồi bằng phương pháp đắp thêm (addition). Các hướng dẫn cycle-out đã ở trạng thái thăng bằng.
(c) Hình ảnh tổng quát của các tình huống lâm sàng này. Đọc phần mô tả bên dưới.
(d) Kiểm tra đường đóng hàm bằng cách sử dụng jig phía trước và tư thế lưỡi. Tiếp xúc đẩy lệch (deflector contact) phía sau phải được loại bỏ bằng phương pháp mài bớt (subtraction) nhưng vẫn phải bảo tồn sự nâng đỡ ở vị trí lồng múi tối đa (MIO), trước khi tiến hành điều chỉnh chức năng nhai.
Lưu ý 1: Nếu nghi ngờ có sự mất thăng bằng về tư thế toàn thân, trước tiên nên kiểm tra đường đóng hàm với bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc hơi ngả, khi mà tư thế toàn thân không ảnh hưởng; và thứ hai là kiểm tra ở tư thế đứng (khi mà tư thế nếu có sai lệch sẽ ảnh hưởng đến răng). Nếu các tiếp xúc khớp cắn khác nhau, có khả năng có sự mất thăng bằng tư thế gây ảnh hưởng đến tư thế của xương hàm dưới. Trong trường hợp này, sau khi thăng bằng cho bệnh nhân ở tư thế nửa nằm hoặc ngồi, bệnh nhân phải được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tư thế (posturologist), và sau khi điều trị vấn đề tư thế, đường đóng hàm phải được kiểm tra lại ngay lập tức, nếu có thể là ngay trong ngày.
Lưu ý 2: Quy trình này có thể được áp dụng cho các mục đích bổ sung: ghi lại tương quan 2 hàm để phân tích khớp cắn trên giá khớp và cho các phục hình toàn hàm. Nếu kích thước dọc bị giảm, quy trình jig + vị trí lưỡi, kết hợp với vài lần nuốt và các thử nghiệm phát âm (tương tự như trong phục hình toàn hàm), cho phép chúng ta tìm lại và ghi lại kích thước dọc. Kích thước dọc là một biến số nằm trong phạm vi bình thường tùy chỉnh của mỗi người. Những thay đổi về kích thước dọc dưới 5 mm thường được hệ thống thần kinh cơ chấp nhận tốt (Moreno và Okeson 2013). Với chúng tôi, đối với những người còn răng, chúng tôi giới hạn việc thay đổi kích thước dọc ở mức giá trị thấp hơn một chút so với chiều cao của khoảng nghỉ (freeway space) để không làm xáo trộn sự cân bằng thần kinh cơ (Hình 3-10). Nếu việc tăng kích thước dọc chưa đủ, một lần tăng thứ hai sẽ được thực hiện vài tuần sau đó, khi một khoảng nghỉ mới đã được thiết lập lại.
Lưu ý 3: Việc kiểm tra các bề mặt chức năng nhai đồng thời với phân tích đường đóng hàm thường là cần thiết. Mặt trong gần của răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên thường xuất hiện như một tiếp xúc sớm, được coi là một điểm chạm sớm trên đường đóng hàm. Trước khi thực hiện bất kỳ thay đổi nào, hãy kiểm tra xem đó có phải là một hướng dẫn cycle-in cùng bên hay không, có thăng bằng hay không với các hướng dẫn cycle in của răng sau. Hoặc trong trường hợp các chu trình có định hướng mặt đứng dọc (frontal orientation), như trong sai khớp cắn Hạng II chi 2 của Angle, hãy kiểm tra xem đó có phải là hướng dẫn cycle in thăng bằng với bên đối diện hay không. Những hướng dẫn này là sinh lý và không nên mài chỉnh. Chúng tham gia vào việc bảo vệ các cấu trúc khớp thái dương hàm cùng với các hướng dẫn cycle in khác và duy trì khoảng rơ chức năng phía sau MIO, cần thiết để thực hiện cycle in cùng bên. Khi kiểm tra khoảng rơ chức năng phía sau trên mặt phẳng đứng dọc, với đầu lưỡi lộn ngược về phía sau khẩu cái, có thể xuất hiện sự bất đối xứng khi trượt ra trước sau đó. Trước khi mài bớt ở bên có vẻ như quá hướng dẫn, hãy chắc chắn rằng bên kia không bị thiếu hướng dẫn và cần được đắp thêm.
Lưu ý 4: Theo cách kinh điển, jig hướng dẫn phía trước làm hở tất cả các răng sau để khử các dấu ấn thần kinh cơ thích nghi được tạo ra bởi sai khớp cắn (Le Guern 1987). Giá trị của việc nhả khớp giữa các răng sau nên là tối thiểu nhưng đủ, khoảng 1mm:
- để ngăn bệnh nhân tìm thấy tiếp xúc giữa các răng sau bằng cách co các cơ nâng hàm,
- và để tránh bất kỳ sự dịch chuyển không kiểm soát nào của xương hàm dưới.
Vì lưỡi được sử dụng kết hợp với jig phía trước,
- chính tư thế của đầu lưỡi trên phần trước khẩu cái giúp xác lập và duy trì xương hàm dưới ở vị trí nuốt (Le Gall và cộng sự 2010).
- Do đó, độ dày của jig có thể được tăng lên một cách vừa phải mà không làm dịch chuyển xương hàm dưới.
5. Tóm tắt
Quy trình đặt đầu lưỡi ở phía trước, đồng thời với việc đeo jig hàm trên phía trước để khử chương trình:
- Đeo từ 1 đến 5 phút, trung bình 3 phút.
- Chỉ có một điểm tiếp xúc ở phía trước và chính giữa, không có vật cản đẩy lệch.
- Đeo mà không dùng lực ép khớp cắn.
- Đầu lưỡi được giữ tì sát vào phần trước của khẩu cái.
- Yêu cầu thực hiện một vài lần nuốt, đầu lưỡi luôn tiếp xúc với khẩu cái.
- Sau đó, jig được tháo ra khi miệng há nửa chừng và bệnh nhân từ từ nâng xương hàm dưới cho đến tiếp xúc đầu tiên. Bệnh nhân chỉ điểm tiếp xúc đó bằng ngón tay. Thực hiện lần thứ hai, quy trình phải cho kết quả tương tự.
- Phim đánh dấu (giấy cắn) sau đó có thể được đặt đồng thời ở cả hai bên để quan sát tiếp xúc đầu tiên hoặc sự thăng bằng khớp cắn.
Nguồn: Le Gall, M. G. (2019). FUNCTIONAL OCCLUSION – CLINIC OF OCCLUSAL BALANCING (Part 2).
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/