Lấy tủy buồng

1. Giới thiệu

Tủy răng là một mô liên kết chứa nhiều mạch máu và thần kinh, tạo thành một cấu trúc liên kết chặt chẽ với ngà răng được gọi là phức hợp ngà-tủy. Sự tấn công của vi sinh vật là nguyên nhân chính gây tổn thương tủy, nhưng các tác nhân kích thích khác bao gồm chấn thương, hóa chất và tổn thương do lỗi thủ thuật gây ra bởi sự quá nhiệt, cũng có thể dẫn đến viêm tủy (1). Tủy răng đáp ứng với các kích thích gây tổn thương bằng cách tạo ra một phản ứng viêm bảo vệ, đặc trưng bởi sự giải phóng các chất trung gian gây viêm để kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn. Sự hiện diện của một biofilm vi khuẩn ngày càng trở nên kỵ khí khi tình trạng nhiễm khuẩn đã được thiết lập, gây ra một chuỗi các phản ứng viêm biểu hiện rõ ràng từ rất lâu trước khi vi khuẩn tiếp xúc trực tiếp với mô tủy (2). Sự xâm nhập của vi khuẩn vào tủy trước tiên kích thích một phản ứng cấp tính khu trú, nếu không được điều trị, sẽ chuyển sang các đặc điểm mạn tính và cuối cùng tiến triển thành hoại tử (3). Tuy nhiên, nếu tác nhân kích thích được loại bỏ và răng được phục hồi đúng cách, phản ứng viêm bảo vệ này có thể được điều biến để khởi phát quá trình lành thương và sửa chữa với sự hình thành ngà thứ ba (ngà sửa chữa) tiếp theo sau đó, tạo ra một hàng rào bảo vệ để bọc kín tủy khỏi các tổn thương sau này (4, 5).

Cường độ và thời gian của các kích thích đóng một vai trò trong đáp ứng của tủy đối với tổn thương. Ví dụ, sự kích thích nhẹ do chấn thương hoặc vi sinh vật lên tủy răng sẽ dẫn đến sự hoạt hóa các nguyên bào tạo ngà ban đầu và tăng cường hoạt động chế tiết dưới hình thức hình thành ngà phản ứng; tuy nhiên, tổn thương nặng liên quan đến sâu răng sâu và sự xâm nhập của vi khuẩn vào tủy thường dẫn đến sự chết của các nguyên bào tạo ngà. Mặc dù vậy, nếu tạo ra được một môi trường cảm ứng lành thương, chúng có thể được thay thế bằng các tế bào giống nguyên bào tạo ngà để tạo ra ngà sửa chữa (4). Không giống như sâu răng sâu, tổn thương nặng do chấn thương, chẳng hạn như chấn thương trật khớp hoặc bật răng khỏi huyệt ổ răng, thường đi kèm với sự gián đoạn nguồn cung cấp máu của răng, dẫn đến tổn thương không hồi phục và cuối cùng là hoại tử tủy. Một biến cố chấn thương như gãy thân răng phức tạp có thể làm lộ mô tủy khỏe mạnh và dẫn đến viêm tủy cùng tình trạng nhiễm khuẩn khu trú, cũng như một phản ứng viêm bảo vệ và sửa chữa như đã mô tả ở trên, với điều kiện là nguồn cung cấp máu cho răng vẫn còn nguyên vẹn.

Khả năng lành thương của tủy răng sau tổn thương đã được chứng minh đầy đủ trong các nghiên cứu vốn đặt nền móng khoa học cho các liệu pháp bảo tồn tủy (2, 4, 6). Nhu cầu duy trì sự sống của tủy không phải là điều mới mẻ, với các quy trình che tủy đã được ghi nhận từ năm 1756 cùng nhiều vật liệu khác nhau được đề xuất như những tác nhân che tủy tiềm năng (7). Qua nhiều năm, các quy trình lấy tủy buồng và che tủy đã được các bác sĩ lâm sàng thực hiện dựa trên kinh nghiệm với rất ít sự đồng thuận về các phác đồ và chỉ định (8). Do kết quả khó tiên lượng, cộng với kỹ thuật lâm sàng kém, đã có những đề xuất giới hạn việc điều trị tủy sống (VPT) chỉ ở răng sữa hoặc răng vĩnh viễn chưa đóng chóp (9). Một ngoại lệ được đưa ra đối với các răng bị lộ tủy do thủ thuật hoặc ‘lộ tủy vô khuẩn’, trong đó một biến cố chấn thương làm lộ tủy khi không có sâu răng, và răng được điều trị ngay sau đó. Cụ thể, sự hiện diện của các triệu chứng lâm sàng hoặc tình trạng nhiễm khuẩn được coi là một yếu tố tiên lượng xấu đòi hỏi phải điều trị nội nha (lấy tủy toàn bộ) (9).

Trong những năm gần đây, những tiến bộ trong sinh học tủy răng đã nâng cao sự hiểu biết của chúng ta về khả năng lành thương và tái tạo của tủy răng, và sự ra đời của xi-măng calcium silicate ngậm nước đã dẫn đến sự thay đổi về phạm vi của VPT, với sự dịch chuyển từ việc chỉ điều trị cho răng sữa và răng chưa đóng chóp sang một phương pháp thay thế khả thi cho điều trị nội nha ở răng vĩnh viễn. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tỷ lệ thành công của lấy tủy buồng tương đương với điều trị nội nha (RCT) ở những răng bị viêm tủy không hồi phục có triệu chứng (10, 11). Hệ quả là, cả Hội Nội nha Châu Âu (ESE) và Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ (AAE) đều đưa ra các hướng dẫn khuyến khích bảo tồn sự sống của tủy và công nhận lấy tủy buồng như một lựa chọn nên được xem xét trong quá trình ra quyết định điều trị các tổn thương sâu răng sâu hoặc lộ tủy ở răng vĩnh viễn đã trưởng thành (đã đóng chóp) (12, 13).

2. Định nghĩa

Có nhiều phương pháp điều trị tủy sống (VPT) khác nhau; tuy nhiên, bất cứ khi nào tủy bị lộ trực tiếp do sự xâm nhập của vi khuẩn hoặc bị chấn thương nặng, phương pháp xử trí thích hợp nhất là loại bỏ một phần tủy bị ảnh hưởng bằng cách lấy tủy buồng bán phần hoặc toàn bộ. Tuyên bố quan điểm của ESE (Hội Nội nha Châu Âu) về việc xử trí sâu răng sâu và lộ tủy (13) định nghĩa lấy tủy buồng như sau:

1. Lấy tủy buồng bán phần là một thủ thuật lâm sàng trong đó một phần nhỏ tủy buồng tiếp xúc trực tiếp với vùng bị ảnh hưởng sau khi lộ tủy được loại bỏ, tiếp theo là đặt một vật liệu sinh học trực tiếp lên phần mô tủy còn lại trước khi đặt phục hồi vĩnh viễn.
2. Lấy tủy buồng toàn bộ (hoặc hoàn toàn) bao gồm việc loại bỏ toàn bộ tủy buồng và đặt một vật liệu sinh học trực tiếp lên mô tủy ở ngang mức (các) lỗ miệng ống tủy, trước khi đặt phục hồi vĩnh viễn.

3. Chỉ định

Điều trị triệt để cho tủy lộ do sâu không có triệu chứng

Ở những răng có tổn thương sâu răng trung bình hoặc sâu (tổn thương lan đến một phần tư ngà răng phía dưới) nhưng có vùng ngà cứng hoặc ngà chắc nằm giữa tổn thương sâu và tủy, việc làm sạch mô sâu bằng phương pháp lấy ngà sâu chọn lọc (14, 15) và đặt phục hồi là đủ để đảo ngược tình trạng viêm tủy. Lấy ngà sâu chọn lọc làm giảm nguy cơ lộ tủy và do đó được ESE khuyến cáo trong xử trí sâu răng sâu (13). Tuy nhiên, nếu sử dụng phương pháp lấy ngà sâu không chọn lọc và làm lộ tủy, khuyến cáo nên che tủy trực tiếp hoặc lấy tủy buồng theo các quy trình khử khuẩn tăng cường và sử dụng xi măng canxi silicat ngậm nước (thủy lực) (13). Một tỷ lệ thành công cao đối với việc che tủy trực tiếp cho tủy bị lộ do sâu có các triệu chứng viêm tủy có hồi phục bằng Mineral Trioxide Aggregate (MTA) hoặc Biodentine đã được báo cáo (16). Tương tự, tỷ lệ thành công hơn 90% đối với lấy tủy buồng toàn bộ như một phương pháp điều trị triệt để cho tủy lộ do sâu có các dấu hiệu và triệu chứng viêm tủy có hồi phục đã được báo cáo trong một tổng quan hệ thống (17). So với điều trị nội nha, lấy tủy buồng toàn bộ cũng được chứng minh là có cùng tỷ lệ thành công ở những răng có tủy lộ do sâu và có triệu chứng viêm tủy có hồi phục (18).

Lấy tủy buồng bán phần cũng là một phương pháp thay thế thành công đối với tủy lộ do sâu (19). Trong tổng quan hệ thống này, phân tích gộp đã chỉ ra tỷ lệ thành công sau hai năm là 92% (CI: 0.83–0.97) đối với lấy tủy buồng bán phần; tuy nhiên, tình trạng tủy trước phẫu thuật được xác định là một yếu tố quan trọng, trong đó các nghiên cứu bao gồm những răng được chẩn đoán viêm tủy không hồi phục cho kết quả thấp hơn đáng kể.

Khác với tình trạng sâu răng sâu đã đề cập ở trên, tổn thương sâu cũng có thể xuyên qua toàn bộ độ dày của ngà răng trong những trường hợp được định nghĩa là sâu răng cực sâu (5). Trong tình huống này, lộ tủy là không thể tránh khỏi cùng với sự xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh vào buồng tủy và do đó, việc lấy ngà sâu chọn lọc và đặt phục hồi là không phù hợp ngay cả khi răng có các triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm tủy có hồi phục (5). Đây là một ví dụ về những hạn chế của các phương pháp chẩn đoán tủy hiện tại của chúng ta, nơi thiếu sự tương quan rõ ràng giữa các triệu chứng và tình trạng bệnh lý của tủy bị lộ do sâu. Phân loại của AAE (Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ) đã định nghĩa bệnh lý này là viêm tủy không hồi phục mạn tính (20), và do đó điều trị nội nha đã được khuyến cáo. Tuy nhiên, các nghiên cứu báo cáo cụ thể về độ sâu của tổn thương sâu răng và đặc biệt là sử dụng thuật ngữ mới được đưa ra gần đây về sâu răng cực sâu (5) vẫn còn thiếu và đang rất được cần đến.

Tóm lại, ở những răng bị sâu răng sâu, lan đến một phần ba ngà răng phía dưới với bằng chứng X-quang rõ ràng về lớp ngà và không có các triệu chứng chỉ điểm tình trạng nặng hơn viêm tủy có hồi phục, lấy ngà sâu chọn lọc để tránh lộ tủy được khuyến cáo (13). Nếu ở những răng này xảy ra sự lộ tủy không triệu chứng trong quá trình lấy ngà sâu, VPT dưới hình thức che tủy trực tiếp hoặc lấy tủy buồng được đề xuất. Lấy tủy buồng cũng được chỉ định cho các trường hợp sâu răng cực sâu nơi sự lộ tủy là không thể tránh khỏi. Lấy tủy buồng nên được thực hiện theo một quy trình khử khuẩn tăng cường (đê cao su và bơm rửa vết thương bằng natri hypoclorit 2.5%), và một loại xi măng canxi silicat ngậm nước được sử dụng làm vật liệu che tủy. Quyết định thực hiện che tủy trực tiếp hay lấy tủy buồng bán phần/toàn bộ phụ thuộc vào việc quan sát trực tiếp và khả năng kiểm soát tình trạng chảy máu tủy trong quá trình can thiệp thủ thuật.

Điều trị triệt để cho viêm tủy không hồi phục có triệu chứng

Viêm tủy không hồi phục (IRP) là một chẩn đoán lâm sàng chỉ tình trạng tủy bị viêm không có khả năng chữa lành và có chỉ định điều trị tủy (20). Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy việc bảo tồn ít nhất một phần tủy bị viêm không hồi phục là khả thi, đặt ra câu hỏi về thuật ngữ tổn thương không hồi phục.

Một số nghiên cứu bao gồm cả nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu đã cho thấy tỷ lệ thành công cao đối với cả lấy tủy buồng bán phần và toàn bộ như là các phương pháp điều trị triệt để cho những răng có các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý IRP. Trong một tổng quan hệ thống chỉ bao gồm các nghiên cứu báo cáo về viêm tủy không hồi phục có triệu chứng, Cushley và cộng sự đã chỉ ra tỷ lệ thành công về mặt lâm sàng và X-quang đạt 95% đối với lấy tủy buồng toàn bộ ở thời điểm 12 tháng, và giảm xuống 88% ở thời điểm 3 năm. Khi so sánh với điều trị tủy, lấy tủy buồng toàn bộ có tỷ lệ thành công tương đương trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh hai phương pháp điều trị này cho những răng có các triệu chứng viêm tủy không hồi phục (21). Một tổng quan hệ thống gần đây báo cáo không có sự khác biệt về cơn đau sau phẫu thuật giữa lấy tủy buồng và điều trị tủy ở những răng bị viêm tủy không hồi phục có triệu chứng (22).

Trong một phân tích gộp khác gần đây của Ather và cộng sự vào năm 2022, một tỷ lệ thành công tổng thể là 86% [KTC 95%: 0,76–0,92]; I2 = 81,9%) đối với lấy tủy buồng toàn bộ ở những răng bị IRP đã được báo cáo (23). Đáng chú ý, tỷ lệ thành công được cho là cao hơn ở những răng bị viêm tủy không hồi phục không có triệu chứng (91%) so với có triệu chứng (84%) và tương tự đối với răng vĩnh viễn có chóp mở (96%) so với chóp đóng (83%). Cần lưu ý ở đây rằng các trường hợp viêm tủy không hồi phục không có triệu chứng là những trường hợp có sâu răng cực sâu như đã đề cập ở trên và, dựa trên kết quả của bài tổng quan này, nên được điều trị bằng lấy tủy buồng thay vì điều trị tủy.

Lấy tủy buồng bán phần cũng đã được nghiên cứu như là phương pháp điều trị triệt để cho những răng bị sâu răng sâu và có các dấu hiệu, triệu chứng của viêm tủy không hồi phục. Taha và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ thành công sau hai năm cao hơn đối với lấy tủy buồng bán phần sử dụng MTA so với canxi hydroxit ở những răng bị IRP có triệu chứng (24). Các nghiên cứu tiếp theo sử dụng xi măng canxi silicat thủy lực (ngậm nước) cũng cho kết quả tốt đối với lấy tủy buồng bán phần (25, 26). Tuy nhiên, khi so sánh với lấy tủy buồng toàn bộ, tỷ lệ thành công của lấy tủy buồng bán phần thấp hơn, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (25, 26). Điều này cho thấy cả hai quy trình này đều có thể được coi là phương pháp điều trị triệt để cho những răng bị IRP có triệu chứng. Lấy tủy buồng bán phần mang lại lợi thế là một quy trình bảo tồn hơn, trong đó phần lớn tủy buồng được giữ lại; tuy nhiên, kỹ thuật này có thể nhạy cảm hơn khi thực hiện so với lấy tủy buồng toàn bộ, một yếu tố có thể cần được cân nhắc trong quá trình lập kế hoạch điều trị cho những trường hợp như vậy (13).

Tóm lại, ở những răng vĩnh viễn bị sâu răng sâu và có các dấu hiệu, triệu chứng của IRP, lấy tủy buồng toàn bộ được đề xuất như một giải pháp thay thế cho điều trị ống tủy. Bằng chứng từ các nghiên cứu mới nổi cho thấy tỷ lệ thành công tương đương đối với lấy tủy buồng bán phần và toàn bộ trong điều trị viêm tủy không hồi phục. Những quy trình này nên được thực hiện theo một phác đồ tăng cường, với việc khử trùng, kính phóng đại và sử dụng xi măng canxi silicat thủy lực để đảm bảo tỷ lệ thành công cao.

Điều trị triệt để cho tủy bị lộ do chấn thương

Không giống như lộ tủy do sâu răng, chấn thương tủy răng không phải là vết thương bị nhiễm trùng và do đó, sự thành công của các phương pháp điều trị tủy sống (VPT) như lấy tủy buồng có khả năng rất cao. Chấn thương thường xảy ra ở trẻ em có răng vĩnh viễn chưa trưởng thành (chưa đóng chóp) hoặc răng vĩnh viễn trẻ (27), trong đó việc duy trì sự sống của tủy là rất quan trọng để đảm bảo sự phát triển của chân răng và tránh phải điều trị nội nha phức tạp sau này. Do đó, các phương pháp VPT có thể mang lại một số tiến bộ so với các quy trình nội nha truyền thống đối với răng bị chấn thương. Trên thực tế, Cvek vào năm 1978 lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật lấy tủy buồng bán phần để xử lý các răng bị chấn thương. Kỹ thuật này bao gồm việc loại bỏ phần mô tủy buồng liền kề với vị trí lộ tủy sau khi bị gãy thân răng. Bằng cách bảo tồn mô tủy, tiềm năng cho sự phát triển tiếp tục của chân răng được duy trì ở những răng vĩnh viễn chưa trưởng thành, đồng thời tạo điều kiện cho sự chữa lành của mô tủy chân. Tỷ lệ thành công cao từ 87,5 đến 100% đã được báo cáo cho phương pháp lấy tủy buồng Cvek, và quy trình này có thể dễ dàng được áp dụng cho cả răng đã trưởng thành và chưa trưởng thành. Dữ liệu từ một tổng quan hệ thống về kết quả của việc lấy tủy buồng bán phần đối với răng cửa vĩnh viễn bị chấn thương cho thấy tỷ lệ 89% (khoảng tin cậy 95% là 86–91), chỉ ra rằng lấy tủy buồng bán phần có thể được coi là một lựa chọn điều trị triệt để, đáng tin cậy cho những răng cửa vĩnh viễn bị chấn thương không có triệu chứng và bị lộ tủy, thay vì lấy tủy buồng toàn bộ (28).

Tỷ lệ thành công cao cũng đã được báo cáo đối với cả lấy tủy buồng bán phần và toàn bộ trong các trường hợp gãy thân răng phức tạp. Một phạm vi thành công tổng thể từ 75% đến 96% đã được báo cáo (29), cho thấy tính hữu ích của phương pháp điều trị này so với che tủy trực tiếp truyền thống, vốn được chứng minh là có tỷ lệ thành công thấp hơn (30). Một lượng lớn bằng chứng đã chứng minh tỷ lệ hoại tử tủy cao sau khi che tủy trực tiếp trong các trường hợp gãy thân răng phức tạp (31, 32).

Do đó, các hướng dẫn lâm sàng do ESE và Hiệp hội Chấn thương Nha khoa Quốc tế (IADT) ban hành hiện tại chỉ ra rằng lộ tủy ở những răng vĩnh viễn đã trưởng thành và chưa trưởng thành bị chấn thương nên được điều trị bằng phương pháp VPT (33, 34). ESE khuyến cáo sử dụng VPT, tốt nhất là với xi măng canxi silicat thủy lực không gây đổi màu làm vật liệu che tủy, nhưng họ cũng gợi ý rằng những kết quả thuận lợi cũng có thể đạt được với canxi hydroxit. ESE và IADT đề xuất lấy tủy buồng bán phần là phương pháp điều trị ưu tiên, đặc biệt đối với các trường hợp lộ tủy lớn và các ca điều trị muộn. Che tủy trực tiếp chỉ được đề xuất cho các trường hợp lộ tủy nhỏ được điều trị trong những giờ đầu sau chấn thương. Trong trường hợp khả năng chữa lành tủy còn nghi ngờ sau chấn thương nặng kèm theo tổn thương trật khớp, ESE 2021 đề xuất điều trị tủy hơn là VPT.

Tóm lại, trong việc xử lý tủy lộ do chấn thương, lấy tủy buồng bán phần được khuyến cáo cho các trường hợp lộ tủy lớn. Che tủy trực tiếp được chỉ định cho các trường hợp lộ tủy nhỏ được điều trị trong những giờ đầu sau chấn thương. Lấy tủy chân và điều trị tủy được cân nhắc trong các trường hợp khả năng chữa lành của tủy còn nghi ngờ, chẳng hạn như trong các tổn thương trật khớp đi kèm.

Các chỉ định khác

Quy trình lấy tủy buồng đã cho thấy những kết quả đầy hứa hẹn trong việc xử lý các răng cối lớn bị tổn thương vùng chẽ nặng cần phải cắt bỏ chân răng sống. Thay vì điều trị nội nha truyền thống, các quy trình lấy tủy buồng đã được thực hiện trên 15 răng hàm trên có khuyết hổng vùng chẽ loại II và loại III bằng cách sử dụng xi măng gốc canxi silicat thủy lực. Bốn tuần sau các quy trình này, các chân răng bị ảnh hưởng đã được cắt bỏ bằng vi phẫu thuật nha chu (35). Kết quả cho thấy chức năng và sự sống của các răng hàm được điều trị đã được duy trì trong 100% các trường hợp sau thời gian theo dõi trung bình là 4,9 năm. Tất cả các răng bị cắt bỏ đều cho thấy độ sâu túi giảm, mức độ bám dính lâm sàng và xương trên X-quang ổn định. Điều này mang lại một lợi thế lớn so với điều trị tủy, vốn được báo cáo là có tác động tiêu cực đến sự tồn tại của những răng hàm bị tổn thương nha chu với các biến chứng như gãy chân răng được cho là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến thất bại trong những trường hợp này (36).

Lấy tủy buồng từ lâu đã được sử dụng như một phương pháp điều trị tạm thời hoặc cấp cứu để giảm đau cho những răng bị viêm tủy không hồi phục có triệu chứng. Quy trình này thường giúp giảm đau hiệu quả tương tự như lấy tủy toàn bộ (37, 38). Lấy tủy buồng có thể được ưu tiên hơn vì nó đòi hỏi ít thời gian hơn đáng kể và là một kỹ thuật đơn giản có thể làm giảm các triệu chứng một cách hiệu quả.

Ở những răng nhiều chân bị hoại tử tủy một phần, sự kết hợp thành công giữa điều trị tủy và lấy tủy buồng đã được báo cáo (39). Ở những răng này, điều trị tủy truyền thống được thực hiện ở những chân răng có tủy chết và viêm quanh chóp, trong khi lấy tủy buồng được thực hiện ở những chân răng có tủy sống, điều này cho thấy trong những trường hợp viêm tủy không hồi phục tiến triển, VPT vẫn có thể được sử dụng để bảo tồn mô tủy trong cùng một chiếc răng khi mô hoại tử đã được loại bỏ.

4. Chống chỉ định

Có những chống chỉ định chung đối với điều trị phục hồi, bao gồm: vệ sinh răng miệng kém, sâu răng không kiểm soát, bệnh lý nha chu, răng không thể phục hồi và răng không thể cách ly đầy đủ. Các chống chỉ định đặc thù cho quy trình này không phổ biến và bao gồm: không thể kiểm soát chảy máu tủy, sự hiện diện của tủy hoại tử/không chảy máu và yêu cầu phải phục hồi bằng chốt và cùi giả. Những răng có biểu hiện đau tự phát, chảy máu tủy liên tục không thể kiểm soát hoặc có sự hiện diện của mô hoại tử trong buồng tủy thường không phải là những ứng cử viên có thể tiên lượng tốt cho thủ thuật lấy tủy buồng bán phần (40). Các chấn thương răng ảnh hưởng đến nguồn cung cấp máu cho tủy nên được xem xét cẩn thận như một yếu tố tiên lượng xấu đối với lấy tủy buồng và nếu rõ ràng, đó sẽ là một chống chỉ định cho điều trị tủy sống (VPT).

5. Quy trình

Sự nhiễm khuẩn của vết thương tủy là một trong những yếu tố tiên lượng xấu chính đối với VPT. Trong trường hợp lộ tủy do sâu, việc sử dụng một phác đồ tăng cường nhằm hạn chế sự nhiễm khuẩn, tối đa hóa độ chính xác kỹ thuật và cải thiện đáp ứng của mô được khuyến cáo (5, 13). Sự khác biệt được báo cáo về tỷ lệ thành công của che tủy sau khi lộ tủy do sâu (41, 42) đã dẫn đến một phân loại về lộ tủy dựa trên sự hiện diện (loại II) hoặc vắng mặt (loại I) của sự nhiễm khuẩn (43). Trong trường hợp lộ tủy do sâu (loại II), phân loại này củng cố sự cần thiết của một phương pháp tiếp cận tăng cường, điều vốn không quá khắt khe nếu tủy bị lộ do chấn thương (loại I). Lộ tủy loại II thường gặp ở những răng bị sâu răng sâu và cực sâu, nơi tình trạng nhiễm khuẩn và viêm nhiễm nặng thường hiện diện rõ ràng, khi đó VPT với lấy tủy buồng bán phần hoặc toàn bộ được khuyến cáo thay vì che tủy trực tiếp (5). Tại đây, một phác đồ tăng cường, sử dụng kỹ thuật vô khuẩn, bơm rửa kháng khuẩn, thiết bị phóng đại để loại bỏ cẩn thận mô sâu và sử dụng xi măng canxi silicat ngậm nước (HCSC), được khuyến cáo (5, 13).

Phẫu trường vô khuẩn

Việc cách ly răng được kiểm soát tỉ mỉ là điều cần thiết để đảm bảo chất lượng cao cho điều trị nội nha nói chung và VPT nói riêng. Điều tối quan trọng không chỉ là sử dụng đê cao su trong suốt tất cả các giai đoạn của quá trình điều trị mà còn phải duy trì phẫu trường vô khuẩn ở mức tối đa bằng cách sử dụng các dụng cụ vô khuẩn và dung dịch bơm rửa kháng khuẩn như natri hypoclorit (NaOCl) (13). Việc cách ly nhiều răng cùng lúc có thể được ưu tiên hơn vì nó giúp cải thiện tầm nhìn và tạo không gian tốt hơn cho các dụng cụ cũng như cho phép bơm nước làm mát trực tiếp lên mô tủy. Việc buộc chỉ và lật mép đê cao su (inversion) có thể hữu ích, đồng thời nên sử dụng đê lỏng (liquid dam) để đảm bảo độ khít sát với răng (44) (Hình 6.1). Khu vực được cách ly, bao gồm (các) răng và kẹp đê (clamp), nên được khử khuẩn thường quy để làm giảm sự nhiễm khuẩn. Nhiều phác đồ khác nhau đã được đề xuất, bao gồm lau vùng làm việc bằng hydro peroxit, tiếp theo là chlorhexidine, i-ốt hoặc NaOCl (45, 46). Mặc dù một số phương pháp đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm tải lượng vi khuẩn, việc khử khuẩn bằng NaOCl dường như hiệu quả trong việc gây tổn thương DNA của vi khuẩn (47). Việc lặp lại bước khử khuẩn phẫu trường sau khi loại bỏ các phục hồi cũ và mô sâu là điều cơ bản, vì quá trình này có thể dễ dàng làm nhiễm bẩn lại các khu vực đã được làm sạch trước đó (46) (Hình 6.2).

Thiết bị phóng đại và phát hiện sâu răng

Việc sử dụng các hệ thống phóng đại được khuyến cáo trong nội nha vì nó cải thiện tầm nhìn, khả năng chiếu sáng phẫu trường cũng như công thái học cho người thao tác. Tầm nhìn được nâng cao trong quá trình che tủy loại II theo phác đồ tăng cường rất hữu ích trong suốt quá trình điều trị và lý tưởng nhất là nên được sử dụng xuyên suốt toàn bộ quá trình, vì nó đảm bảo tầm nhìn tốt hơn trong khi lấy ngà sâu không chọn lọc, xử trí mô tủy bị lộ sau đó và cuối cùng là xác minh việc đặt vật liệu phục hồi (48). Nhìn chung, lấy tủy buồng bán phần là những quy trình đòi hỏi kỹ thuật cao. Do đó, các bác sĩ không có thiết bị phóng đại có thể ưu tiên thực hiện lấy tủy buồng toàn bộ vì thao tác với tủy ở ngang mức lỗ miệng ống tủy sẽ dễ dàng hơn (13). Kính lúp phóng đại và kính hiển vi đều có thể được sử dụng hiệu quả; tuy nhiên, kính hiển vi mang lại độ phóng đại và khả năng chiếu sáng tốt hơn, dù chi phí cao hơn. Việc loại bỏ hoàn toàn và chính xác tất cả mô sâu là điều cần thiết sau khi tủy bị lộ và được tăng cường nhờ vào việc cải thiện tầm nhìn cùng các chất phát hiện sâu răng. Có nhiều phương pháp khác nhau để kiểm tra sự hiện diện của mô sâu còn sót lại, từ đèn huỳnh quang đến thuốc nhuộm phát hiện sâu răng (42, 48) (Hình 6.3).

Kiểm soát chảy máu và bơm rửa kháng khuẩn

Tủy răng bị viêm thường chảy máu trong các quy trình lấy tủy buồng, và việc kiểm soát chảy máu hiệu quả cũng như tránh hình thành cục máu đông giữa vật liệu che tủy và mô tủy là điều cần thiết để có kết quả điều trị thành công. Tuy nhiên, vẫn còn thiếu sự đồng thuận về cách tốt nhất để xử trí tủy bị lộ, và việc kiểm soát chảy máu cũng không phải là ngoại lệ (8, 49). Qua nhiều năm, nhiều tác nhân đã được sử dụng để cầm máu, bao gồm NaOCl (0,5–5,25%), dung dịch nước muối sinh lý, chlorhexidine (0,2–2%), nước, ethanol (75%) và dung dịch thuốc tê (42, 48, 50–52). Tuyên bố quan điểm của ESE (2019) về việc xử trí các tổn thương sâu răng sâu đã khuyến cáo sử dụng natri hypoclorit hoặc chlorhexidine. Cơ sở của việc sử dụng hai tác nhân này là khả năng đạt được sự cầm máu đồng thời với việc khử khuẩn vùng làm việc, điều vốn là yếu tố nền tảng trong lấy tủy buồng loại II do tủy bị lộ và có nhiễm khuẩn (13). Dung dịch bơm rửa phổ biến nhất là NaOCl; tuy nhiên, vẫn cần thêm các nghiên cứu được thiết kế tốt để đánh giá xem liệu có sự cải thiện đáng kể nào về chất lượng điều trị khi sử dụng natri hypoclorit hay không (53). Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên gần đây đã chỉ ra sự giảm đau (54) và cải thiện tỷ lệ thành công sau một năm khi tủy bị lộ được bơm rửa bằng NaOCl thay vì nước muối sinh lý trong một nghiên cứu về che tủy (55). Việc cầm máu nên đạt được trong vòng 5 phút sau khi ép nhẹ một viên bông vô khuẩn tẩm NaOCl lên mô tủy; tuy nhiên, nếu không đạt được sự cầm máu trong thời gian này, có thể cần phải loại bỏ thêm mô tủy (5, 13) (Hình 6.4).

Vật liệu lý tưởng cho điều trị tủy sống (VPT) cần sở hữu một số đặc tính bao gồm duy trì sự sống của tủy, kích thích hình thành cầu ngà, giải phóng fluor, có tính diệt khuẩn/kìm khuẩn, bám dính vào cả ngà răng và vật liệu phục hồi, không hòa tan, có khả năng chịu lực cao, tạo nút chặn vi khuẩn tốt, cản quang và có thể tiệt trùng được (56).

Trong nhiều năm, canxi hydroxit đã được coi là vật liệu lựa chọn cho che tủy (7). Quả thực, vật liệu này có các đặc tính phù hợp cho VPT, và mặc dù cơ chế hoạt động của nó vẫn còn một phần chưa được biết rõ, nó thúc đẩy sự hình thành cầu ngà (57). Bất chấp sự phổ biến của nó, vật liệu này dường như không phải là lựa chọn tốt nhất khi nói đến VPT vì đã có bằng chứng cho thấy xi măng canxi silicat thủy lực (HCSC) vượt trội hơn vật liệu này cả về mặt mô học và lâm sàng (24, 58–61). Các vật liệu canxi hydroxit có tính hòa tan và chúng không thúc đẩy sự hình thành một cầu ngà liên tục có thể dự đoán trước (58). Kể từ khi MTA ra đời vào những năm 1990 (62), xi măng canxi silicat thủy lực đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho việc xử trí bảo tồn tủy bị lộ.

MTA có nhiều chỉ định trong nội nha nhờ tính tương hợp sinh học và hoạt tính sinh học cao, khả năng bịt kín lâu dài tuyệt vời, đặc tính đông cứng ưa nước và độ cản quang tốt. Tuy nhiên, vật liệu này cũng có một số hạn chế, với sự hiện diện của bismuth oxit như một chất cản quang dẫn đến việc tăng thời gian đông cứng và gây đổi màu răng, trong khi việc thao tác với vật liệu cũng không thân thiện với người dùng (56). Để khắc phục những hạn chế của vật liệu, các HCSC khác đã được giới thiệu với các công thức khác nhau giúp thay đổi các đặc tính bao gồm thời gian đông cứng, khả năng thao tác và tiềm năng gây đổi màu trong khi vẫn giữ được các đặc tính tương hợp sinh học và hoạt tính sinh học tương tự (63–66). Mặc dù có những điểm tương đồng trong hoạt động, HCSC có nhiều dạng bào chế khác nhau:

• Trộn tay bột và chất lỏng. Công thức MTA cổ điển bao gồm một chất lỏng và bột được trộn thủ công cho đến khi tạo thành một độ đặc giống như ‘cát ẩm’, sau đó được đặt lên mô tủy (Hình 6.5a–c). Các thương hiệu phổ biến bao gồm; ProRoot MTA (Dentsply Sirona, Ballaigues, Thụy Sĩ) và Angelus MTA (Angelus, Londrina, Brazil). Các vật liệu này có thời gian đông cứng tương đối dài và theo hướng dẫn của nhà sản xuất, một viên bông ẩm nên được đặt lên trên chúng trước khi phục hồi răng bằng miếng trám tạm ở lần hẹn đầu tiên, trước khi đặt phục hồi vĩnh viễn sau khi đã xác nhận sự đông cứng hoàn toàn ở lần hẹn tiếp theo. Chúng đang trở nên ít phổ biến hơn như là vật liệu VPT do khó thao tác, thời gian đông cứng dài và thực tế là nhiều loại trong số chúng gây đổi màu răng (56).

• Bột và chất lỏng dạng viên nhộng (capsule). Ví dụ phổ biến nhất là Biodentine (Septodont, Sant-Maur-des-Fossés, Pháp), một sản phẩm phổ biến cho VPT (Hình 6.6a). Bột và chất lỏng nằm trong một viên nhộng và tạo ra một vật liệu có độ nhớt ổn định đã được chứng minh là đáng tin cậy như một vật liệu VPT (67–69). Mặc dù Biodentine được tiếp thị là đông cứng trong 12 phút, các nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo thời gian đông cứng lâu hơn, thậm chí lên đến 45 phút (48). Các nhà sản xuất đề xuất rằng Biodentine cũng có thể được sử dụng để trám toàn bộ xoang và như một vật liệu trám tạm thời và có thể tồn tại tới sáu tháng (Hình 6.6b). Đáng chú ý và cũng là một vấn đề, độ cản quang của nó thấp hơn tiêu chuẩn ISO, gây khó khăn cho việc phân biệt vật liệu với ngà răng và các vật liệu trám trên phim X-quang.

• Trộn sẵn (Premixed). Các HCSC trộn sẵn có dạng putty (bột nhão), với các sản phẩm phổ biến bao gồm; Totalfill Putty (FKG, La Chaux-de-Fonds, Thụy Sĩ) và Well Root PT (Vericom, Anyang, Hàn Quốc) (Hình 6.7a). Độ đặc và khả năng thao tác của chúng làm cho chúng rất dễ nhào lộn, đưa vào và áp dụng (Hình 6.7b). Tuy nhiên, thời gian đông cứng có thể khác nhau giữa các thương hiệu (70).

• Quang trùng hợp. Theracal (BISCO, Schaumburg, Mỹ) là một ví dụ ở đây (Hình 6.8). Nó là một vật liệu trộn sẵn dạng lỏng (flowable) có thể được quang trùng hợp trực tiếp sau khi áp dụng, làm tăng tính thực tế của nó cho việc phục hồi tức thì. Tuy nhiên, nó là vật liệu nền nhựa (resin-based), và các nghiên cứu đã báo cáo kết quả kém hơn so với các HCSC khác và phản ứng tủy kém hơn đối với vật liệu này (71–73).

6. Phác đồ lâm sàng

Dụng cụ và Thiết bị

Tóm lại, phác đồ tăng cường được khuyến cáo cho việc xử trí tủy bị lộ và nhiễm trùng, và yêu cầu các thiết bị và dụng cụ sau:

• Phóng đại: Lý tưởng nhất là kính hiển vi vì nó cho phép tầm nhìn và chiếu sáng tối ưu. Kính lúp phóng đại có thể là một lựa chọn thay thế hợp lệ.
• Đê cao su: phải được đặt đúng vị trí, đảm bảo kiểm soát độ ẩm chặt chẽ và vô khuẩn.
• Chất khử trùng cho vùng làm việc: NaOCl là chất khử trùng tốt nhất để sử dụng, tuy nhiên CHX cũng được một số nhà nghiên cứu ủng hộ.
• Các viên gòn vô khuẩn.
• Mũi khoan tay nhanh vô khuẩn: cần có hai bộ mũi khoan, một để loại bỏ mô sâu và một bộ khác cho quy trình lấy tủy buồng. Cả hai bộ đều phải vô khuẩn, nhưng điều quan trọng là không làm nhiễm bẩn các mũi khoan dùng cho lấy tủy buồng bằng mô sâu và đảm bảo rằng chúng sắc bén và mới.
• Dụng cụ phát hiện mô sâu: đèn huỳnh quang hoặc thuốc nhuộm phát hiện sâu răng.
• Cây nạo ngà sắc bén: để loại bỏ phần mô bị ảnh hưởng có thể tìm thấy phía trên tủy nhằm giảm nguy cơ lộ tủy do vô ý.
• Dụng cụ đặt thuốc: Để đưa xi măng canxi silicat thủy lực và làm thích ứng chúng với vết thương, chúng có thể thay đổi tùy theo loại vật liệu được sử dụng.

Đánh giá và gây tê

Lấy tủy buồng bán phần và toàn bộ chia sẻ một quy trình phẫu thuật rất giống nhau, chỉ khác nhau ở thể tích mô tủy được loại bỏ. Mặc dù các quy trình lấy tủy buồng đã được quảng bá là dễ thực hiện hơn về mặt kỹ thuật so với điều trị ống tủy, nhưng thực tế chúng đòi hỏi kỹ thuật cao và cần sự thực hiện tỉ mỉ (13). Xử lý các mô tủy sống đòi hỏi sự tập trung, đặc biệt là liên quan đến việc duy trì một phẫu trường sạch sẽ, thao tác cẩn thận với mô tủy và đảm bảo chất lượng bịt kín cao của phục hồi sau nội nha.

Các quy trình VPT không nên được thực hiện mà không có sự đánh giá và kế hoạch trước phẫu thuật thích hợp, vì kết quả của liệu pháp bị ảnh hưởng bởi chẩn đoán chính xác (48). Nên xác định rõ tiền sử đau chi tiết, đặc biệt là kinh nghiệm đau trước đó và sự hiện diện hay vắng mặt của cơn đau tự phát. Cần thực hiện các thử nghiệm cảm giác tủy bằng nhiệt và lạnh, sau đó là đánh giá X-quang để kiểm tra sự thấu quang quanh chóp và mức độ lan rộng của sâu răng. Tình trạng thứ nhất có thể được đánh giá bằng phim X-quang quanh chóp, trong khi tình trạng thứ hai nên được kiểm tra bằng phim X-quang cánh cắn (bitewing) vì nó đã được chứng minh là thử nghiệm đáng tin cậy hơn để phát hiện sâu răng vùng kẽ (74) (Hình 6.9a,b). Việc biết mức độ sâu răng là rất quan trọng vì có sự khác biệt giữa các tổn thương sâu răng sâu (Hình 6.10a) và sâu răng cực sâu (Hình 6.10b) liên quan đến sự xâm nhập của vi khuẩn và mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm tủy (75, 76).

Việc phân loại viêm tủy thành các chẩn đoán lâm sàng lưỡng phân, viêm tủy có hồi phục và không hồi phục, đã bị thách thức do thực tế là các trường hợp được coi là viêm tủy không hồi phục thực chất có thể được điều trị thành công bằng VPT (24, 75–78). Kết quả là, một phân loại mới chia tình trạng tủy thành viêm tủy giai đoạn đầu, nhẹ, trung bình và nặng đã được đề xuất và sau đó được sử dụng để phân loại các trường hợp trước khi lấy tủy buồng bán phần (48). Kết quả đã chứng minh rằng các trường hợp được chẩn đoán viêm tủy nặng và được điều trị bằng lấy tủy buồng bán phần có tỷ lệ thành công thấp hơn đáng kể sau một năm (48, 79).

Sự lộ tủy và quá trình xử lý sau đó đòi hỏi phải gây tê đầy đủ. Quy trình có thể mất một lượng thời gian đáng kể, do đó sự hiện diện của adrenaline là rất quan trọng để duy trì tác dụng giảm đau. Dung dịch lignocaine 2% với adrenaline 1:80.000 dường như là đủ để thực hiện VPT, mặc dù một số tác giả báo cáo sử dụng articaine 4% với adrenaline 1:100.000 (24, 48, 78, 80). Có thể sử dụng cả gây tê tại chỗ (infiltrations) và gây tê vùng (nerve blocks); tuy nhiên, nên tránh tiêm thuốc tê trực tiếp vào tủy do nguy cơ làm tổn thương mô tủy.

Quy trình chuẩn bị trước VPT

Các quy trình chuẩn bị trước VPT được thực hiện nhằm cho phép làm việc trong một môi trường hoàn toàn cách ly và vô khuẩn. Điều quan trọng là phải tập trung vào việc hạn chế khả năng lây nhiễm cũng như tối ưu hóa sự khít sát bờ viền (marginal seal). Tùy thuộc vào kịch bản lâm sàng, các bước chuẩn bị khác nhau có thể được yêu cầu:

a) Răng có các thành bên “lành lặn” (ví dụ: xoang I), và việc lấy tủy buồng có thể được hoàn thành ngay lập tức mà không cần sửa soạn mở rộng vùng can thiệp (Hình 6.11a,b).

b) Có các khuyết hổng vùng kẽ (interproximal) và có thể lan xuống dưới nướu (Hình 6.12a); trong trường hợp này, một phục hồi trước VPT có thể được yêu cầu (Hình 6.12b,c). Sự cần thiết của giai đoạn này được định hướng bởi khả năng cách ly vùng làm việc một cách hiệu quả: nếu răng có thể được cách ly hoàn toàn và rõ ràng là sau khi lấy sâu răng không chọn lọc (non-selective caries removal), vùng phẫu thuật sẽ không bị nhiễm bẩn bởi nước bọt hoặc máu, thì không cần thực hiện bước này. Tuy nhiên, nếu việc cách ly gặp khó khăn hoặc bị ảnh hưởng, giai đoạn trước VPT được khuyến cáo, vì sự khít sát bờ viền đóng vai trò quan trọng đối với sự thành công của điều trị. Nếu cần thiết, các quy trình cắt nướu (gingivectomy) hoặc làm dài thân răng (crown lengthening) có thể được thực hiện trong giai đoạn này. Sau khi đánh giá cẩn thận (Hình 6.13a,b), ngà sâu được loại bỏ thô khỏi toàn bộ xoang trám, và tiến hành lấy sâu răng không chọn lọc trên các bờ viền xoang (Hình 6.13c), tránh làm lộ tủy nếu có thể. Sau đó, răng được cách ly bằng đê cao su, và khi bờ viền đã sạch sâu, một phục hồi composite nền nhựa (RBC) có thể được đặt (Hình 6.13d,e). Vì giai đoạn này nhằm cải thiện sự khít sát bờ viền trước khi đặt đê cao su, thể tích composite (RBC) được đặt nên ở mức tối thiểu. Thường thì, để đạt được sự khít sát, cần phải sửa đổi các khuôn trám (matrices) tiêu chuẩn hoặc sử dụng một hệ thống nhiều khuôn trám (ví dụ: kỹ thuật khuôn lồng khuôn) (Hình 6.13d). Việc sử dụng các khuôn trám có thể làm rách đê cao su, vì vậy cần kiểm tra cẩn thận sau khi hoàn thành bước trước VPT: Nếu đê cao su có bất kỳ vết rách nhỏ nào, cần thay mới, trong khi nếu nó vẫn cách ly tốt, nó có thể được sát khuẩn (Hình 6.13e,f). Luôn luôn nên kiểm tra bằng phim X-quang xem các bờ viền của phục hồi có đạt yêu cầu hay không (Hình 6.13g,h).

Loại bỏ sâu răng (Caries Removal)

Việc loại bỏ không chọn lọc (hoàn toàn) tất cả ngà sâu là cần thiết. Việc loại bỏ hoàn toàn tất cả ngà bị ảnh hưởng có lợi thế là làm giảm nhiễm khuẩn đồng thời cung cấp một bề mặt tốt hơn cho sự dán dính (81). Cảm giác xúc giác khi lấy sâu nên được bổ sung bằng thuốc nhuộm phát hiện sâu răng khi cần thiết, vì chúng có thể hữu ích trong việc hỗ trợ loại bỏ mô bị ảnh hưởng mà không lấy đi quá mức ngà lành (82). Chỉ nên để tủy hở nếu tổn thương sâu xâm nhập vào buồng tủy; do đó, điều quan trọng là phải cẩn thận khi ở gần tủy để tránh làm lộ tủy do vô ý. Sau khi loại bỏ ngà sâu mềm từ các vùng ngoại vi bằng mũi khoan có làm mát bằng nước, một cây nạo ngà sắc, vô khuẩn có thể được sử dụng trên phần tủy của xoang (Hình 6.14a). Nếu tủy bị lộ và vẫn còn mô bị ảnh hưởng, nó phải được loại bỏ hoàn toàn, đảm bảo rằng các mũi khoan được làm mát rất tốt và mùn ngà sâu không bị đẩy vào mô tủy (Hình 6.14b). Tùy thuộc vào kích thước lỗ hở và mức độ chảy máu, một quy trình lấy tủy buồng bán phần nhỏ (ví dụ: cắt bỏ sừng tủy) có thể được thực hiện, hoặc thay vào đó, toàn bộ trần buồng tủy có thể được loại bỏ như một phần của quy trình lấy tủy buồng toàn bộ trong những trường hợp không thể kiểm soát chảy máu đầy đủ, điều này cho thấy cần phải loại bỏ nhiều mô tủy bị viêm hơn. Tất cả những quy trình này đều gây ra một mức độ lây nhiễm vi khuẩn nhất định cho tủy, do đó, sự vô khuẩn chính xác là rất quan trọng. Ở giai đoạn này, nên thực hiện khử khuẩn lần hai cho răng, đê cao su và kẹp đê (clamp) (46).

Loại bỏ mô tủy (Pulpotomy – Lấy tủy buồng)

Quan sát mô tủy bị lộ có thể hữu ích khi quyết định thể tích mô tủy cần loại bỏ (81). Khi có viêm tủy, chảy máu có thể rất nhiều và việc bơm rửa bằng NaOCl có thể giúp quan sát mức độ lộ tủy và giảm tải lượng vi khuẩn trong tủy (55). Ở giai đoạn này, toàn bộ mô sâu phải được loại bỏ bằng một mũi khoan mới, vô khuẩn gắn trên tay khoan nhanh; để kiểm soát tối ưu, có thể sử dụng tay khoan khuỷu vòng đỏ (red-ring contra-angle). Điều cực kỳ quan trọng là phải thực hiện một nhát cắt phẫu thuật “sạch”, không để sót mô tủy ở những khu vực như sừng tủy, nơi nó có thể bị hoại tử và gây thất bại cho quy trình. Trong giai đoạn này, việc cung cấp nước làm mát đầy đủ và chính xác là rất quan trọng và nên được sử dụng ngắt quãng để nước có thể tiếp cận vị trí cắt. Trong lấy tủy buồng bán phần, thông thường, 2-3 mm tủy được loại bỏ (Hình 6.15a), trong khi bất cứ khi nào cần lấy tủy buồng toàn bộ, mũi khoan được sử dụng để loại bỏ tất cả mô tủy đến ngang các lỗ miệng ống tủy (13) (Hình 6.15b).

Cầm máu (Achieving Haemostasis)

Kiểm soát chảy máu có tầm quan trọng cơ bản trong VPT, vì nó cho phép cả việc kiểm tra trực quan tủy và đặt hiệu quả vật liệu sinh học che tủy. Chảy máu không kiểm soát được sau vài phút, ngay cả khi đã tạo áp lực và bôi NaOCl, cho thấy cần phải loại bỏ thêm mô. Ví dụ, nếu sau khi lấy tủy buồng bán phần mà vẫn chảy máu, cần loại bỏ thêm tủy và tiến hành lấy tủy buồng toàn bộ. Nếu không thể cầm máu tại các lỗ miệng ống tủy, có chỉ định điều trị tủy (13). Mặc dù một số dung dịch bơm rửa bao gồm nước muối sinh lý, nước, thuốc tê tại chỗ và ethanol đã được sử dụng cho mục đích này (53), NaOCl là tác nhân được sử dụng nhiều nhất và gần đây đã được chứng minh ở nồng độ 2%, ít nhất là đối với che tủy, giúp giảm đáng kể cơn đau sau điều trị và tăng sự thành công của các quy trình che tủy sau một năm (55). Liệu NaOCl có tác dụng tương tự sau quy trình lấy tủy buồng hay không vẫn còn phải chờ xem. Việc bơm rửa bằng NaOCl mang lại khả năng cầm máu mà không gây hoại tử bề mặt tủy và cung cấp khả năng rửa kháng khuẩn cho vết thương. Chất khử khuẩn có thể được đưa vào thông qua các viên bông tẩm NaOCl và ấn nhẹ lên tủy (Hình 6.16a). Hiện tại, không có sự đồng thuận về việc viên bông phải được giữ nguyên vị trí trong bao lâu, với các nghiên cứu đưa ra đánh giá từ một đến sáu phút (48). Khi máu đã ngừng chảy hoàn toàn, quy trình che tủy mới có thể được thực hiện (Hình 6.16b,c). Thay thế cho NaOCl, chlorhexidine cũng có thể được sử dụng, trong khi việc sử dụng dung dịch nước muối hoặc nước rửa nên tránh hoặc chỉ giới hạn ở các trường hợp lộ tủy do chấn thương (13, 61).

Đặt vật liệu che tủy

Canxi hydroxit không còn là vật liệu được lựa chọn cho các quy trình che tủy; tuy nhiên, việc sử dụng nó vẫn được một số người khuyến nghị (83). Xi măng canxi silicat thủy lực (HCSC) đã thay thế canxi hydroxit do vật liệu này có đặc tính cơ học kém, hòa tan và không hình thành cầu ngà hoàn toàn (56).

Như đã gợi ý trước đây (xem phần iv), trong các nghiên cứu mô học và lâm sàng, xi măng canxi silicat thủy lực mang lại kết quả tốt hơn so với vật liệu canxi hydroxit (58, 60). Thật vậy, canxi hydroxit vẫn là một sản phẩm của phản ứng thủy hóa của HCSC; tuy nhiên, những loại xi măng này ít xâm lấn (ít tác động mạnh) lên mô tủy hơn nhiều và ít gây viêm hơn (84).

Tùy thuộc vào dạng bào chế của xi măng canxi silicat thủy lực được sử dụng, phác đồ phẫu thuật có thể khác nhau. Nói chung, vật liệu nên được đắp nhẹ nhàng lên tủy khi máu đã ngừng chảy. Nên đắp một lớp ít nhất 2-3 mm, và ngà răng lành xung quanh nên được giữ càng sạch càng tốt để tăng diện tích dán dính. Các vật liệu trộn tay như MTA khó thao tác nhất (56). Xi măng canxi silicat thủy lực nên được trộn cẩn thận và đưa đến vị trí lộ tủy bằng các dụng cụ đưa thuốc như Hệ thống MAP (PD, Vevey, Thụy Sĩ) và lèn chặt bằng côn giấy hơi ẩm (Hình 6.5c). MTA có thời gian đông cứng lâu khiến việc phục hồi ngay lập tức gặp khó khăn; do đó, nên đặt một viên bông hơi ẩm lên trên vật liệu trước khi trám tạm (85).

Biodentine được trộn trong máy trộn amalgam, điều này sẽ tạo ra một hỗn hợp có độ đặc sệt giống như kem, có thể đưa trực tiếp vào xoang trám bằng dụng cụ cầm tay trước khi lèn vật liệu một cách nhẹ nhàng. Ưu điểm của Biodentine là nó có thể được phục hồi vĩnh viễn sau khi đông cứng trong một lần hẹn, hoặc thay vào đó, toàn bộ xoang trám có thể được lấp đầy và Biodentine được “cắt vát lại” (cut back) và phục hồi vĩnh viễn trong một lần hẹn sau đó mà không cần các vật liệu trám tạm khác (Hình 6.17a,b).

Các vật liệu trộn sẵn (Premixed materials) rất dễ thao tác và có thể được đưa vào xoang trám bằng thám trâm hoặc cây nhồi (plugger). Sau đó, chúng có thể được làm thích ứng trên vị trí lộ tủy bằng một chiếc cọ nhỏ. Thời gian đông cứng ban đầu của những vật liệu này nhìn chung rất nhanh, và nhiều bác sĩ lâm sàng phục hồi vĩnh viễn sau khi chờ đông cứng ban đầu thay vì đặt phục hồi tạm (Hình 6.17c). Theracal có lẽ là vật liệu dễ thao tác nhất, có độ đặc của composite lỏng và được bơm trực tiếp từ ống tiêm. Sau khi bơm, nó có thể được quang trùng hợp và răng được phục hồi vĩnh viễn ngay. Đáng tiếc là, vật liệu này không thể được khuyến cáo để đắp trực tiếp lên tủy vì nó đã chứng minh các phản ứng tủy kém nhất (71–73).

Thực hiện phục hồi sau cùng

Sự khít sát vùng thân răng đầy đủ là một yếu tố then chốt trong việc xác định sự thành công lâu dài của VPT, vì nó ngăn ngừa sự tái nhiễm khuẩn của vết thương. Trong VPT, không chỉ chất lượng phục hồi mà cả thời điểm thực hiện dường như cũng quan trọng (13, 81). Mặc dù có thành công khi trì hoãn phục hồi sau cùng, tuy nhiên, bất cứ khi nào có thể, một phục hồi tức thì nên được ưu tiên vì kết quả lâu dài sẽ thuận lợi hơn (86–88). Từ góc độ thực tế, các quy trình VPT thường là những thủ thuật cấp cứu, và có thể thiếu thời gian cho việc đặt phục hồi vĩnh viễn; tuy nhiên, lớp trám bít thân răng vĩnh viễn vẫn nên được thực hiện càng sớm càng tốt, vì nguy cơ thất bại tăng lên nếu miếng trám tạm được giữ nguyên quá hai ngày (61). Hiện tại, còn thiếu các tài liệu nghiên cứu về sự dán dính của composite nền nhựa (RBC) vào xi-măng calcium silicate ngậm nước, và cần có thêm những nghiên cứu sâu hơn để hiểu phác đồ dán dính nào là phù hợp nhất. Theo nguyên tắc chung, ngà răng ở vùng ngoại vi nên được giữ sạch khỏi xi-măng càng nhiều càng tốt để có bề mặt dán tốt hơn (Hình 6.17c). Trong trường hợp phục hồi trì hoãn, toàn bộ xoang trám có thể được thổi cát trước, men răng có thể được xoi mòn chọn lọc (selective etched), sau đó bôi primer và keo dán (Hình 6.18a,b). Sau khi dán dính thành công, một lớp composite lỏng đầu tiên được bơm vào để che phủ hoàn toàn xi-măng calcium silicate ngậm nước trước khi phục hồi răng bằng kỹ thuật trám khối (bulk fill) hoặc đắp lớp composite (Hình 6.18c).

7. Kết quả của lấy tủy buồng

Mục tiêu của VPT là duy trì sự sống của tủy và ngăn ngừa viêm quanh chóp. Do đó, việc đánh giá kết quả điều trị nên xem xét liệu nó có đạt được những mục tiêu này hay không. Điều này thường được thực hiện thông qua các kết quả do bệnh nhân trực tiếp báo cáo hoặc bởi các bác sĩ lâm sàng trong quá trình hỏi bệnh sử và thăm khám (lâm sàng và X-quang).

Nên đánh giá gì?

Chi tiết về các kết quả của VPT nói chung được thảo luận trong Chương 10. Các kết quả do bệnh nhân báo cáo quan trọng nhất là đau và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe răng miệng (89). Đau là lý do chính khiến bệnh nhân tìm đến điều trị nha khoa; giảm đau là kết quả tức thời của việc lấy tủy buồng. Về khía cạnh này, lấy tủy buồng có hiệu quả tương đương với điều trị nội nha trong việc giảm đau sau thủ thuật (22). Các kết quả khác bao gồm phản ứng với thử nghiệm sức sống/cảm giác tủy, các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý viêm tủy không hồi phục hoặc viêm quanh chóp, bằng chứng X-quang về viêm quanh chóp, tiêu chân răng và canxi hóa ống tủy, sự tồn tại của răng và nhu cầu can thiệp thêm (16).

Khi nào và đánh giá kết quả như thế nào?

Kết quả của lấy tủy buồng có thể được xem xét dưới dạng các kết quả ngắn hạn như giảm đau sau điều trị được ghi nhận lên đến ba tháng sau thủ thuật (90), hoặc các kết quả dài hạn đòi hỏi thời gian theo dõi dài hơn để biểu hiện rõ, bao gồm các bằng chứng lâm sàng và X-quang về bệnh lý tủy và quanh chóp cùng với sự tồn tại của răng. Tuyên bố lập trường của ESE (2019) khuyến cáo các quy trình VPT nên được đánh giá vào thời điểm 6 và 12 tháng sau phẫu thuật và định kỳ hàng năm (nếu cần thiết) trong bốn năm sau đó. Việc đánh giá nên được tiến hành trên lâm sàng (các dấu hiệu và triệu chứng, bao gồm phản ứng với các thử nghiệm cảm giác và các dấu hiệu nhiễm khuẩn lâm sàng) và trên phim X-quang. Sự thành công thường được định nghĩa là việc duy trì sự sống của tủy với sự vắng mặt các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lý tủy và quanh chóp trong ít nhất một năm (13).

Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả của lấy tủy buồng

Một số yếu tố liên quan đến răng cũng như bệnh nhân đã được đề xuất là có ảnh hưởng đến kết quả của lấy tủy buồng (90). Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, loại răng và giai đoạn phát triển của chân răng đã được chứng minh là không ảnh hưởng đến kết quả của lấy tủy buồng (90). Tuy nhiên, những yếu tố khác được nêu dưới đây có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị, và nhiều yếu tố cần được thảo luận với bệnh nhân trong quá trình lập kế hoạch điều trị như là những chỉ báo tiên lượng tiềm năng.

• Độ sâu của sâu răng và tình trạng tủy trước phẫu thuật: Sâu răng cực sâu có khả năng đi kèm với sự nhiễm khuẩn của tủy và do đó, làm giảm sự thành công của ít nhất là các quy trình lấy tủy buồng bán phần (48). Điều tương tự cũng áp dụng cho các trường hợp viêm tủy nặng (có tiền sử đau trước đó, đau tự phát), những trường hợp này cho thấy mức độ viêm tiến triển có thể không điều trị được bằng lấy tủy buồng bán phần. Trong trường hợp này, lấy tủy buồng toàn bộ hoặc thậm chí lấy tủy toàn bộ có thể là phương pháp điều trị được lựa chọn.

Ngoài những yếu tố liên quan đến răng này, các yếu tố thao tác khác bao gồm việc sử dụng phác đồ tăng cường với sự cách ly phù hợp bằng đê cao su, khử khuẩn, kiểm soát chảy máu, sử dụng thiết bị phóng đại, che bằng xi-măng calcium silicate ngậm nước và đảm bảo các phục hồi thân răng chất lượng cao, là những điều kiện tiên quyết cho sự thành công của cả lấy tủy buồng bán phần và toàn bộ (13, 90).

8. Kết luận

Tóm lại, lấy tủy buồng bán phần và toàn bộ là những liệu pháp bảo tồn tủy xâm lấn tối thiểu với nhiều ứng dụng trong thực hành nội nha hiện đại. Quy trình này có thể được áp dụng cho việc điều trị lộ tủy do sâu cũng như do chấn thương bằng cách sử dụng phác đồ tăng cường và lựa chọn ca bệnh phù hợp để đảm bảo thành công. Các bằng chứng hiện tại cho thấy tỷ lệ thành công cao đối với cả hai quy trình, ngay cả ở những răng có chẩn đoán gợi ý viêm tủy không hồi phục có triệu chứng; tuy nhiên, những bằng chứng đó bắt nguồn từ các nghiên cứu có nguy cơ sai lệch cao và cần được diễn giải một cách thận trọng.

Nguồn: Duncan, H., & El-Karim, I. A. (2024). Vital pulp treatment. Wiley-Blackwell.

Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/