Chương này nằm trong quyển Ninja Implant: All-on-X mà mình hợp tác dịch một vài chương cho yhoc.pro. Bác sĩ nào có nhu cầu theo dõi hết cả quyển sách này (sách hay, cung cấp nhiều kiến thức cơ bản bổ ích về All-on-X) thì liên hệ qua zalo: 0987897619, đọc mã tuhocrhm để giảm 10% nhé hehe.
1. Đường chuyển tiếp
Yếu tố tiếp theo cần xem xét trong kế hoạch điều trị phục hình cố định toàn hàm là đường chuyển tiếp. Đường chuyển tiếp là tiếp xúc mặt ngoài giữa phục hình và mô tự nhiên. Để đạt được kết quả thẩm mỹ lý tưởng, đường chuyển tiếp sẽ được ẩn khỏi vùng nhìn thấy. Cần đánh giá khả năng nhìn thấy của đường chuyển tiếp trước và trong khi điều trị.
Cách dễ nhất để đánh giá đường chuyển tiếp là đứng trước mặt bệnh nhân và yêu cầu họ cười lớn nhất. Nhiều bệnh nhân thường yêu cầu kể cho họ nghe một câu chuyện cười để họ không bị ngại. Nếu nướu trên của họ lộ ra trong “nụ cười hết cỡ” này thì đường chuyển tiếp cũng có thể được nhìn thấy ở phục hình sau cùng. Điều này sẽ dẫn đến một kết quả thiếu thẩm mỹ nếu không thực hiện các biện pháp bổ sung. Nếu nướu của họ vẫn ẩn sau môi trên khi cười lớn thì đường chuyển tiếp cũng có thể sẽ bị ẩn.
Đường chuyển tiếp ẩn là chìa khóa mang lại kết quả thẩm mỹ mong muốn với hàm giả cố định toàn phần.
Để đánh giá đúng đường chuyển tiếp, điều quan trọng là bệnh nhân phải nở nụ cười tươi nhất có thể. Nhiều bệnh nhân có thể đã quen với việc che giấu nụ cười. Điều quan trọng là phải nhận ra điều này và lập kế hoạch phù hợp. Chụp ảnh “nụ cười bình thường” và “nụ cười lớn” có thể giúp bạn đánh giá mức độ cử động môi của họ khi cười.
Lấy bệnh nhân sau đây làm ví dụ. Trong nụ cười bình thường, nướu vẫn ẩn nên dường như đường chuyển tiếp cũng bị ẩn. Tuy nhiên, khi cười lớn, bệnh nhân sẽ lộ nướu. Ở giai đoạn này, chưa bắt đầu điều trị bằng phẫu thuật hoặc phục hình nên có rất nhiều lựa chọn. Nếu không thực hiện phẫu thuật tiền phục hình, đường chuyển tiếp chắc chắn sẽ bị nhìn thấy ở phục hình sau cùng của bệnh nhân này.
Nếu bạn đánh giá bệnh nhân ngay từ đầu trước khi đặt implant, thì có hai biện pháp can thiệp chính để giải quyết đường chuyển tiếp bị nhìn thấy:
1) Chọn phương thức điều trị khác:
a) Hàm giả bán phần cố định được nâng đỡ bằng implant thông thường (cầu răng implant)
– Trong phương pháp điều trị này, răng sẽ “đi ra” từ nướu để đường chuyển tiếp có thể nhìn thấy được và có tính thẩm mỹ. Phương thức điều trị này có những thách thức riêng. Ví dụ, nếu có hiện tượng tụt nướu xung quanh implant phía trước hoặc implant không được căn chỉnh hoàn hảo với mão răng thì sẽ gây thất bại về mặt thẩm mỹ.
b) Hàm giả tháo lắp có nền hàm
– Nền hàm có thể che giấu các đường chuyển tiếp rất hiệu quả. Do khả năng vệ sinh, không nên làm nền hàm lớn cho phục hình cố định.
2) Thực hiện phẫu thuật cắt bỏ xương ổ răng (alveoplasty) đủ để che đường chuyển tiếp một cách hiệu quả nhằm chuẩn bị cho hàm giả cố định toàn phần. Đảm bảo vẫn còn đủ chiều cao xương để đặt implant. Nếu dự định đặt implant tức thì, phẫu thuật cắt bỏ xương hàm trên phải để lại xương hàm chính xác ở vị trí cần thiết để phục hình. Nếu implant được đặt sau khi chờ bệnh nhân lành thương, có thể có sự tiêu xương (trong thời gian lành thương) và nên lập kế hoạch phù hợp.
Ở bệnh nhân này, implant đã được đặt và những gì bạn nhìn thấy là hàm thử (try-in) cho phục hình cố định hàm trên và hàm dưới. Đường chuyển tiếp có thể nhìn thấy được ở cả nụ cười bình thường và nụ cười lớn ở bệnh nhân này. Nếu không thực hiện can thiệp phục hình, điều này có thể dẫn đến kết quả rất mất thẩm mỹ.
Để khắc phục những trường hợp như thế này, có thể cần phải yêu cầu lab tạo một nền hàm nhỏ trên mặt ngoài của phục hình. Nhấn mạnh là “NHỎ”. Điều này rõ ràng không hề lý tưởng vì khu vực này sẽ là nơi dính mảng bám và có thể gây viêm niêm mạc quanh implant. Tuy nhiên, đây là một phương pháp khắc phục sự cố mà chúng ta có thể sử dụng.
Đây là nền hàm được phòng lab thêm vào. Một số điều chỉnh nhỏ và đánh bóng đã được thực hiện để đảm bảo bệnh nhân có thể làm sạch phần dưới phục hình một cách hiệu quả. Lưu ý rằng đường viền lý tưởng của mặt tiếp xúc mô (intaglio) của phục hình All-on-X là lồi. Phục hình ở hình dưới có bề mặt tiếp xúc với mô lõm, khó làm sạch hơn nhiều.
Hình ảnh tiếp theo cho thấy cùng một bệnh nhân đó với phục hình được đặt và kết quả thẩm mỹ được cải thiện khi đường chuyển tiếp được che bởi nền hàm nhỏ.
Đối với bệnh nhân này, implant đã được đặt ở hàm trên và hình ảnh cho thấy khung zirconium đang được thử. Đường chuyển tiếp bị ẩn khi cười bình thường. Tuy nhiên, nó có thể được nhìn thấy rõ ràng khi cười lớn. Một lần nữa, nếu không thực hiện can thiệp phục hình, kết quả thẩm mỹ sẽ không đạt yêu cầu.
2. Đánh giá khoảng phục hình
Độ bền của phục hình phụ thuộc vào độ dày của vật liệu. Nếu nó quá mỏng, phục hình sẽ bị gãy ở mắt xích yếu nhất. Với phục hình toàn hàm, chúng ta thường không gặp vấn đề gì trong việc tạo phục hình đủ dày theo hướng ngoài – trong. Thay vào đó, thường bị hạn chế về khả năng chế tạo phục hình đủ dày theo hướng trên dưới.
Hãy gọi khoảng trống giữa platform implant và các cạnh cắn của răng là “khoảng phục hình”. Đây là khu vực mà bác sĩ phục hình và phòng lab cố gắng hết sức để xây dựng một cấu trúc sẽ chịu được tất cả các hành động nhai, nghiền, cắn sẽ diễn ra.
Trong hàm giả tháo lắp, phục hình được đệm bởi mô có thể di chuyển được – đó là nướu. Tuy nhiên, trong một hàm giả toàn hàm cố định, thực sự không có chỗ cho sai sót. Các cấu trúc được xây dựng ở đây phải có kích thước phù hợp để duy trì tính toàn vẹn về cấu trúc của chúng.
Trang tiếp theo là một ví dụ về một trường hợp đã được lên kế hoạch mà không có sự cân nhắc thích hợp về khoảng phục hình. Rõ ràng đây không phải là hình ảnh của một bệnh nhân hạnh phúc. Bệnh nhân này đã được chế tạo ba phục hình mới, nhưng chúng liên tục bị gãy hết bộ này đến bộ khác. Đây không phải là một vấn đề dễ giải quyết nhưng có thể tránh được nếu lập kế hoạch trước.
Việc đảm bảo rằng bạn có đủ khoảng phục hình sẽ giúp bạn tránh được vô số rắc rối trong nhiều năm tới.
Nếu vết nứt xảy ra ở hàm nhựa lai, nó có thể được sửa chữa. Tuy nhiên, nếu bạn gặp phải vấn đề tương tự với phục hình bằng zirconium, nó có thể rắc rối hơn nhiều vì không có cách nào triệt để nhằm sửa chữa phục hình bằng zirconium bị gãy làm đôi. Chúng ta sẽ thảo luận về những điều này và các biến chứng khác trong chương sau.
Hãy nhìn vào hình ảnh sau đây – một mặt cắt ngang của Acrylic Hybrid mà tôi đã phải xử lý một số sự cố (xem thêm về vấn đề này trong chương Biến chứng!)
Như bạn có thể thấy, có rất nhiều vật liệu và thành phần mà chúng tôi cố gắng đưa vào vùng này. Các nguyên tắc về khoảng tối thiểu cần thiết cho AOX hơi mơ hồ. Đã có rất nhiều con số khác nhau được đưa ra về độ dày tối thiểu kể từ khi Branemark bắt đầu thực hiện từ những thập kỷ trước.
Tôi sẽ cho bạn biết số liệu cá nhân của tôi là gì. Tôi muốn chiều cao phục hình ít nhất là 15mm cho mỗi phục hình AOX mà tôi tạo ra. (Lưu ý: Trefoil guidelines thì khác. Thông tin thêm về điều đó trong Phần Trefoil). Tôi đề xuất rằng nếu sử dụng ít nhất 15mm, chúng ta sẽ thấy ít biến chứng của phục hình hơn.
Bây giờ làm thế nào để chúng ta đạt được chiều cao phục hình 15mm? Răng thường chiếm khoảng 7-11 mm theo chiều dọc, chênh lệch khoảng vài mm. Vì vậy, điều đó có nghĩa là nếu thu hẹp toàn bộ cung răng và đặt trụ implant ở mức hiện có của xương ổ răng, bạn sẽ chỉ có khoảng phục hình theo chiều dọc khoảng 7-11mm.
Làm cách nào để bạn tăng thêm chiều cao để đạt được 15mm? Hai lựa chọn bạn có là:
1. Tăng kích thước dọc của bệnh nhân
2. Thực hiện cắt xương ổ răng trước khi bạn đặt trụ implant
Đây là một ví dụ trong đó phẫu thuật cắt xương ổ được sử dụng để tạo thêm khoảng phục hình:
Tình huống được trình bày trong hình trên là rất phổ biến. Như bạn đã biết, răng cửa hàm dưới thường là những răng “ra đi” sau cùng trong miệng. Theo thời gian, chúng trồi nặng và gây dạng “tàu lượn” cho khớp cắn. Để điều trị AOX thành công, xương phải được làm phẳng sau khi nhổ răng. Điều này sẽ cung cấp một platform bằng phẳng và đẹp cho implant và mặt dưới (intaglio) của phục hình.
Bằng cách nhìn vào X quang toàn cảnh ở trang tiếp theo, bạn có thể đánh giá được mức độ thực hiện cắt xương ổ răng. Bạn có thể nhìn thấy đường viền của một số vị trí nhổ răng và nhận thấy rằng implant đã được đặt sâu hơn nhiều so với chiều cao của răng ban đầu.
Bạn cũng có thể thấy rằng các implant được đặt theo kiểu song song phía trước lỗ cằm. Như chúng ta đã thảo luận ở Chương 1, Có thể đạt được khoảng AP bổ sung bằng cách đặt nghiêng implant phía sau. Bạn sẽ phải sử dụng phán đoán lâm sàng của riêng mình trong từng trường hợp cụ thể khi xác định xem sẽ đặt implant song song hay nghiêng.
Dưới đây là một ví dụ trong đó hàm giả sau cùng liên tục bị gãy do khoảng phục hình bị hạn chế. Vấn đề này đã được giải quyết bằng cách tăng kích thước dọc của bệnh nhân.
Khoảng phục hình cho cung hàm dưới rất hạn chế (khoảng 8mm). Trường hợp này được làm lại bằng cách tăng chiều cao trên dưới của hàm giả hàm dưới lên 14mm.
Ở chiều cao mới này, phục hình hàm dưới đã được gia cố đáng kể và không bị gãy. Trước khi sử dụng phương pháp này, điều quan trọng là phải đánh giá từng bệnh nhân để quyết định xem họ có thể chịu được việc tăng kích thước dọc hay không.
Làm thế nào để đo khoảng phục hình?
Có ba cách tốt để xác định khoảng phục hình trong ca All-on-x.
1) Ở bệnh nhân còn răng, đo từ cạnh cắn về phía gờ xương trong miệng bệnh nhân. Bạn có thể xác định xem có đủ khoảng hay không và nếu không đủ, bạn có thể tính toán xem mình cần thêm bao nhiêu. Bạn có thể có thêm khoảng từ việc lập kế hoạch tăng VDO hoặc loại bỏ xương. Thông thường sẽ cần phải loại bỏ xương theo chiều dọc. Tăng VDO có thể sẽ không phải là một lựa chọn khả thi hoặc khôn ngoan trừ khi bệnh nhân bị mất VDO rất đáng kể. (CBCT sẽ rất cần thiết để hoàn thiện kế hoạch)
2) Ở bệnh nhân còn răng, thực hiện phép đo này trên CBCT. Đo từ cạnh cắn về phía gờ xương. Đây là cách tốt nhất để xác định lượng xương cần phải loại bỏ vì bạn đang đo chính xác trên bệnh nhân. Điều này cũng sẽ cho phép bạn biết liệu việc loại bỏ một sống hàm hẹp có cho phép đặt implant vào phần xương dày hơn của hàm hay không.
3) Ở bệnh nhân mất răng, bạn sẽ cần phải lên giá khớp hoặc sử dụng hàm giả hiện có với marker X quang trong CBCT (cho bệnh nhân cắn lại). Nếu hàm giả hiện tại không khít sát để sử dụng, bạn cần phải làm hàm giả mới. Sau khi đã lên giá khớp, bạn có thể đo và quyết định xem có cần loại bỏ xương theo chiều dọc nhiều hơn hay không. Nếu hiện tại bạn có một hàm giả tốt, bạn có thể đo trên CBCT. Bạn nên lên giá khớp ngay cả khi bạn có hàm giả tốt. Measure twice, cut once (đo 2 lần, phẫu thuật 1 lần).
Nguồn: Chicchon, I. (2019). All on X Handbook (2nd ed.). The Implant Ninja.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/