Mài sửa soạn không đường hoàn tất – BOPT

1. Giới thiệu

Đường hoàn tất (ĐHT) được xác định dựa trên hình thái của nó, có thể là theo chiều ngang hoặc dọc. Các kiểu ĐHT nằm ngang thường có một góc 90 hoặc 120 độ, một bờ vai nghiêng, hoặc bờ cong. Đối với ĐHT theo chiều dọc, thường thấy nhất là ĐHT dạng bờ dao (knife-edge). Một phương thức tiếp cận khác của ĐHT theo chiều dọc là BOPT (biologically oriented preparation technique) được giới thiệu bởi Loi, với sự sửa soạn không có đường kết thúc. Kỹ thuật này loại bỏ độ lồi ở vùng CEJ để tạo một emergence profile mới cho mão. Cùng lúc đó, nạo bằng dụng cụ xoay (rotary curettage) được thực hiện trong khe nướu.

Kỹ thuật này được sáng tạo dựa trên quy trình nha chu phục hồi của những năm 80 và 90, như sửa soạn ĐHT bờ dao và dùng dụng cụ xoay để nạo. Tuy nhiên, nạo nướu trong BOPT có hơi khác so với truyền thống. Nạo trong nha chu là một điều trị hướng đến mô mềm của túi nha chu, nhằm loại bỏ mô loét và viêm mãn tính bằng cách tạo hình lại mô nha chu. Trong BOPT, với những BN có mô nha chu khỏe mạnh, nạo sẽ loại bỏ hoàn toàn biểu mô khe nướu và biểu mô kết nối, để lộ mô liên kết ra. Nó sẽ kích thích chảy máu, sau đó tạo cục máu đông lấp đầy vùng mô liên kết trên mào xương. Điều này sau đó sẽ giúp ổn định emergence mới của phục hình, khi mà cục máu đông sẽ được thay thế bởi mô liên kết trưởng thành, tạo ra cấu trúc và bám dính mới. Bằng cách này, cùng sự trợ giúp của PH tạm, mô nha chu được điều chỉnh về hình dạng và vị trí, khít sát với dạng nhô của phục hình. Nó sẽ mô phỏng thân răng giải phẫu của răng tự nhiên, tạo một đường nối men xê măng mới, được gọi là đường nối men – xê măng – phục hình – prosthetic cementoenamel junction (PCEJ).

2. Ưu và nhược điểm của BOPT

Đầu tiên, việc sửa soạn theo chiều dọc cho phép bảo tồn tối đa cấu trúc răng khỏe. Răng được sửa soạn có thể là răng được điều trị nội nha/nha chu, răng sống ở bệnh nhân trẻ tuổi cần thay đổi về hình dạng và màu sắc, hoặc răng bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý như xói mòn và mài mòn; và răng sâu, chủ yếu ở 1/3 cổ răng của thân răng lâm sàng. Hơn nữa, do đặc tính xâm lấn tối thiểu của nó, phương pháp này hạn chế kích ứng tủy răng ở các răng sống vì nó bảo tồn khoảng cách từ tủy đến cổ răng, do đó mài ít ở khu vực nhạy cảm nhất đối với tủy răng.

Thứ hai, loại sửa soạn này cho phép các bác sĩ chỉnh sửa vị trí của phần tiếp giáp bằng men-xi măng giải phẫu ở những răng chưa mài (Hình 23.3a – d) và loại bỏ các ĐHT đã được sửa soạn trước đó. Trong khi đó, “đường nối men xê măng phục hình (PCEJ)” mới được tạo ra và có thể di chuyển đường hoàn tất của phục hồi ở các chiều cao khác nhau so với khe nướu, ở độ sâu dưới 0,5–1 mm, tùy thuộc vào khoảng sinh học hiện có. Theo đó, bác sĩ xâm nhập khe nướu nhưng theo cách có kiểm soát.

BOPT cũng cho phép bác sĩ cân bằng độ nhô (profile) của răng và điều chỉnh nó cho phù hợp với PCEJ mới. Do CEJ được tổ chức lại, độ dày của nướu được tăng lên, và mô mềm được ổn định hơn nữa, trong trung và dài hạn. Về sinh lý, sau khi sửa soạn loại này, mô nướu tăng sinh theo cách tương tự như trong quá trình chữa lành vết thương. Trong giai đoạn này, các mạch máu mới được hình thành, các nguyên bào sợi và nguyên bào sợi cơ của mô không hạt sẽ nuôi cấy và bịt kín khoảng trống do “gingitage” gây ra. Trong giai đoạn này, các mô mềm sẽ di chuyển về phía cổ do sự co lại của nguyên bào sợi.

Hiện tượng trưởng thành của mô được gọi là cơ chế truyền. Ở hiện tượng này, nguyên bào sợi nằm trong mô liên kết kích thích cơ học chất nền ngoại bào, tức là lực nhai hoặc áp lực của môi trong quá trình nói chuyện. Những kích thích cơ học này được chuyển thành kích thích hóa học để kích thích tế bào tăng trưởng và phân chia. Do cấu tạo của phục hình, kỹ thuật này giúp làm tăng độ lưu giữ, đơn giản hóa quy trình lấy dấu và tạo ra sự khít sát hoàn hảo giữa răng và phục hình. Độ mở của đường hoàn tất khi sửa soạn BOPT cũng ít hơn đáng kể so với các ĐHT theo chiều ngang. Nhiều bằng chứng gần đây cho thấy sửa soạn theo chiều dọc không làm hại đến sự tồn tại lâu dài của phục hình. Nó cho phép bác sĩ sử dụng phục hình sau cùng là sứ – KL, lithium disilicate và zirconia. Nhiều nghiên cứu kết luận rằng, phục hình zirconia kháng gãy kể cả khi thiếu nâng đỡ theo chiều ngang (không có ĐHT) ở vùng răng trước. Do đó, có thể nói rằng vật liệu sứ không tạo ra các biến chứng về cơ học.

Cho dù có nhiều ưu điểm, một trong những vấn đề chính của sửa soạn theo chiều dọc là khó định vị viền của phục hình vì không có ĐHT có thể nhìn thấy được. Điều này khiến kỹ thuật phức tạp và tốn thời gian hơn, do phải nghiên cứu kỹ và thao tác trên ghế nha lâu. Kỹ thuật này cũng làm bác sĩ khó khăn trong việc xác định sự khít sát sau cùng và loại bỏ xi măng dư. Do đó, nha sĩ và kỹ thuật viên phải có kinh nghiệm để tránh xâm lấn không kiểm soát vào khe nướu và làm tổn thương khe nướu. Thêm nữa, mặc dù kỹ thuật này giúp tối ưu hóa độ dày và độ ổn định của nướu, nó vẫn cần 4 tuần lành thương với phục hình tạm, đây là lý do mà nhiều bệnh nhân có thể không đồng ý thực hiện.

3. Quy trình thực hiện

Đầu tiên, một mũi khoan trụ đầu tròn đường kính 1.2mm và dài 10mm, với độ thô 100 µm được đặt trong khe nướu 1 góc 10-15 độ so với trục răng, đầu mũi khoan được đưa xuống dưới CEJ 1mm nhằm chạm tới giao diện giữa biểu mô bám dính và mô liên kết. Bước đầu tiên sẽ tách mô mềm nha chu ra khỏi răng, mặt ngoài của mũi khoan sẽ khử biểu mô của biểu mô tự do và biểu mô bám dính, đầu của mũi khoan sẽ chạm tới phần sâu nhất của biểu mô bám dính (chạm tới giao diện giữa biểu mô bám dính và mô liên kết để tách rời chúng). Mặt trong của mũi khoan sẽ loại bỏ bớt 1 ít mô thân răng nhô ra. Cần phải tách hoàn toàn biểu mô nhằm tạo ra sự tái biểu mô hóa và hình thành bám dính nha chu mới. Tất cả biểu mô bám vào răng cho đến vị trí mô liên kết đều được tách ra và làm chảy máu để tạo ra sự đông máu nhằm kích thích các tế bào biệt hóa và tạo bám dính nha chu mới. Bước thứ hai là đặt mũi khoan trong khe nướu song song với trục răng. Điều này giúp loại bỏ đường hoàn tất tồn tại từ trước và làm phẳng thân răng. Một mặt phẳng trơn láng theo chiều dọc được tạo ra, với cùi răng hơi thuôn sẽ giúp nâng đỡ mão và đạt được sự khít sát tốt. Trong bước thứ ba và bước cuối, mũi khoan được đặt hơi hội tụ về cạnh cắn, để tạo đường trượt cho mão. Bước này sẽ làm cho răng hơi hội tụ (6 độ). Quy trình được lặp lại với những mũi khoan mịn hơn để tạo bề mặt trơn láng.

Làm mão tạm

Dựa vào mẫu wax-up, KTV đã làm 1 mão nhựa với đường viền mô phỏng theo viền nướu. Sau khi thử độ khít (hình 4), răng được phủ glycerin rồi đệm mão với nhựa (Hình 5). Sau khi đông, mão tạm sẽ có 2 vùng riêng biệt: 1 đường hoàn tất mỏng ở trong,  cho thấy phần trong khe nướu của răng, và phần dày phía ngoài là hình dạng của viền nướu (Hình 6 và 7).

Khoảng trống giữa hai phần sẽ được lấp đầy bằng nhựa acrylic dạng lỏng hoặc bằng nhựa composite lỏng quang trùng hợp để làm dày phần cổ phía trên đường kết thúc và cho phép tạo dạng nhô cho mão (Hình 8a – 8c). Vật liệu thừa được loại bỏ, kết nối đường hoàn tất với dạng trồi của thân răng (Hình 9). Bằng cách này, một góc mở mới của khe nướu sẽ được hình thành cùng với một CEJ mới, không sâu hơn 0,5 đến 1 mm, hoàn toàn tôn trọng khoảng sinh học (sự xâm lấn có kiểm soát khe nướu) (Hình 10).

Sau khi đánh bóng cẩn thận, mão được gắn xi măng và vật liệu xi măng thừa dễ dàng được loại bỏ. Như đã nói trước đó, việc sửa soạn nướu, cùng với việc thu nhỏ răng, sẽ tạo ra một khoảng trống sẽ được lấp đầy bởi cục máu đông do chảy máu trong khe nướu. Phần viền mão tạm trong khe nướu sẽ nâng đỡ độ cong của nướu, cho phép ổn định cục máu đông thành một mô nướu có cấu trúc hoàn chỉnh (bảo tồn cục máu đông). Quá trình chữa lành sẽ xác định sự gắn lại và dày lên của mô nướu, mô nướu này sẽ tạo khuôn và phù hợp với emergence profile (Hình 11a – 11e).

Lấy dấu

Sau tối thiểu 4 tuần, mô nướu sẽ ổn định và có thể lấy dấu để hoàn thiện việc phục hình. Việc không có bất kỳ ĐHT nào sẽ làm cho quy trình nhanh hơn và đơn giản hơn. Nên sử dụng hai chỉ co nướu để khe nướu được thể hiện rõ hơn và giúp kỹ thuật viên trong quá trình thao tác.

Quy trình labo

Vùng lồi của dấu sẽ giúp KTV xác định vùng hoàn tất trên mẫu hàm làm việc. Do cần kiểm soát chiều cao của nướu trước khi bộc lộ vùng hoàn tất, nên KTV sẽ phải dùng 1 bút đánh dấu màu đen đường kính 0.5mm để đánh dấu lại viền nướu trên thành răng. Sau đó vùng nướu quanh thân răng được loại bỏ để bộc lộ vùng chân răng (Hình 12). Vùng này lộ ra và sẽ được đánh dấu bằng bút màu xanh. Vùng giữa 2 đường xanh và đen này được gọi là “vùng kế thúc” và KTV sẽ đánh dấu “đường kết thúc” với bút màu đỏ, nơi sẽ là điểm kết thúc của mão (Hình 13). Định vị đường này ở về phía chóp hay phía cổ hơn sẽ phụ thuộc vào độ sâu khe nướu và độ thẩm mỹ, nhưng viền mão sẽ ko được xâm lấn vào bám dính biểu mô. Đường đỏ sẽ là tham chiếu cho quá trình gọt sứ và loại bỏ các phần không cần thiết. Trái ngược với những gì các tác giả khác đã đề xuất cho việc phục hình với ĐHT dạng feather edge, kỹ thuật BOPT đưa ra một khái niệm mới dựa trên một quan sát rằng chính hình dạng nướu tự điều chỉnh theo profile của thân răng chứ không phải ngược lại (sự thích nghi hình dạng và độ nhô).

Dựa trên khái niệm này, việc tạo ra các độ nhô được thực hiện trên mẫu hàm làm việc mà không có thành phần nướu, tạo ra một đường viền lý tưởng về mặt hình thái, chức năng và thẩm mỹ (Hình 14). Phục hình sau đó được đặt trên mẫu hàm với nướu (Hình 15a – 15e) để đánh giá các đường nét ba chiều. Để gắn mão răng vào mẫu, kỹ thuật viên cần loại bỏ bất kỳ điểm lẹm nhỏ nào với nướu răng bằng cách sử dụng một dao sắc, nó giúp mô phỏng sự tương tác giữa đường viền răng sứ và nướu trong miệng.

4. Case lâm sàng

Case 1

Case 2

Nguồn:

1. Loi, I., & Di Felice, A. (2013). Biologically oriented preparation technique (BOPT): a new approach for prosthetic restoration of periodontically healthy teeth. The European journal of esthetic dentistry : official journal of the European Academy of Esthetic Dentistry, 8(1), 10–23.
2. Agustín-Panadero, R., & Solá-Ruíz, M. F. (2015). Vertical preparation for fixed prosthesis rehabilitation in the anterior sector. The Journal of Prosthetic Dentistry, 114(4), 474–478. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2015.05.010
3. Serra-Pastor, B., Bustamante-Hernández, N., Fons-Font, A., Fernanda Solá-Ruíz, M., Revilla-León, M., & Agustín-Panadero, R. (2021). Periodontal behavior and patient satisfaction of anterior teeth restored with single zirconia crowns using a biologically oriented preparation technique: A 6-year prospective clinical study. Journal of Clinical Medicine, 10(16), 3482. https://doi.org/10.3390/jcm10163482
4. Tabrizi, R., Ghasemi, S., & Stevens, M. R. (2021). Innovative Perspectives in oral and maxillofacial surgery. Springer.