1. Giới thiệu
Việc mài sửa soạn đúng cách là rất quan trọng cho sự thành công của onlay dán và mão bán phần. Trong nhiều trường hợp, kết quả không tốt là do bác sĩ làm theo thói quen truyền thống. Việc mài sửa soạn mão và onlay vàng đòi hỏi phải có các đặc điểm hình học, lưu giữ và kháng lực (Hình 6.1). Do đó, theo bản năng, khi mài onlay sứ bán phần hoặc toàn phần, việc mài sửa soạn sẽ có các đặc điểm cơ học tương tự và chỉ có những thay đổi nhỏ, như kinh nghiệm và y văn đã chứng minh. Ngoài ra, việc thiếu tin tưởng vào khả năng dán cũng khuyến khích các bác sĩ lâm sàng sử dụng phương pháp lưu giữ cơ học. Có rất nhiều khác biệt trong những gì được cho là mài onlay “lý tưởng”. Một số tác giả đề xuất điều chỉnh hình học của xoang trám, với việc build up tốn thời gian để làm mượt các hộp, và các đặc điểm hình học khác. Những người khác khuyến nghị mài phẳng với các điểm giới hạn, và không mài bỏ tiếp xúc, gọi là thiết kế flat top. Kiểu mài này có nhược điểm là không có sự định vị trong quá trình mài và không thể tìm được vị trí cố định chắc chắn khi gắn xi măng. Một số người cho rằng răng bị mòn hoặc hư hỏng nặng là chống chỉ định cho onlay dán, do đó khuyến khích phủ toàn bộ (Hình 6.2a-d). Trong khi những người khác đề xuất sử dụng mặt dán sứ hoặc composite siêu mỏng cho răng bị mòn nghiêm trọng, điều này có thể dẫn đến tuổi thọ lâm sàng ngắn, vì khớp cắn sẽ làm mòn phục hình (Hình 6.3). Etemadi và các cộng sự đã xác định rằng, trong phục hình răng, sự khác biệt trong thiết kế mài sửa soạn răng sau là khá lớn, và cần phải tìm hiểu thêm về hậu quả của sự khác biệt đó. Onlay sứ dán không yêu cầu độ thuôn khi mài, các góc của cùi răng, offset, rãnh, các đặc điểm lưu giữ và kháng lực như trong phục hình lưu giữ cơ học. Độ bám dính là đủ để lưu giữ phục hình.
Các kỹ thuật sử dụng chất dán và không cần các tính năng lưu giữ cơ học có nhiều ưu điểm. Nhiều năm kinh nghiệm và hàng ngàn ca phục hình đã chỉ ra rằng onlay dán có thể được sử dụng thành công trong các trường hợp răng chỉ bị mất một lượng cấu trúc hạn chế (ví dụ, một hoặc hai múi răng, và đối với những răng bị hư hỏng nặng đã được điều trị nội nha (Hình 6.4a-d). Rõ ràng, việc mài sửa soạn cần thiết cho một răng đơn giản sẽ khác với việc mài sửa soạn cho một răng phức tạp, bị hư hỏng nặng. Sử dụng đúng cách và hiểu biết đúng về độ kết dính và vật liệu phục hồi mới sẽ cho phép nha sĩ lựa chọn vật liệu phù hợp nhất với tình trạng của răng.
2. Mục đích của việc mài sửa soạn và các nguyên tắc chung
Mục đích của việc mài sửa soạn trước tiên là loại bỏ cấu trúc răng bị hư hỏng và sâu răng, sau đó tạo khoảng trống cho vật liệu phục hồi. Việc mài sửa soạn răng cũng nên bao gồm các lưu giữ và kháng lực (đối với các phục hình cơ học truyền thống), tạo ra một thiết kế giúp chế tác phục hình trong phòng lab dễ dàng hơn, đơn giản hóa việc gắn xi măng hoặc dán phục hình. Một yêu cầu mài sửa soạn bổ sung, đặc trưng của phương pháp tiếp cận trên nướu, là sử dụng một quy trình giúp tránh hoặc hạn chế đáng kể nguy cơ đặt vật liệu phục hình dưới nướu. Rõ ràng, các dạng lưu giữ và kháng lực là không cần thiết khi chúng ta sử dụng phương pháp dán dính. Phục hình dán xâm lấn tối thiểu trên nướu đòi hỏi mài sửa soạn giúp bảo tồn răng nhiều hơn. Nó có tác dụng bảo vệ mô và, trên thực tế, dễ thực hiện hơn so với phương pháp mão và cầu răng truyền thống. Để đạt được các yêu cầu trên, có một số quy tắc chung cần được áp dụng cho tất cả các onlay dán. Mặc dù một số nguyên tắc được chấp nhận rộng rãi, một số nguyên tắc khác có thể được diễn giải dựa trên y văn hiện có, kết hợp với kinh nghiệm lâm sàng.
Nguyên tắc cơ bản chung cho việc mài sửa soạn onlay
Độ dày tối thiểu của vật liệu phục hồi là 2 mm. Một số nghiên cứu cho thấy vật liệu phục hồi rất mỏng sẽ yếu hơn và dễ gãy hơn, mặc dù các nghiên cứu khác cho thấy các vật liệu bền như lithium disilicate và zirconia có thể hoạt động tốt khi mỏng hơn hoặc khi được gắn bằng xi măng nhựa. Do đó, mục tiêu nên là mài hạ mặt nhai 2mm, và đôi khi, trong quá trình điều chỉnh khớp cắn, sứ sẽ được loại bỏ và độ dày sau cùng sẽ ít hơn.
Việc nhận ra tủy răng nằm xa mặt nhai của răng sẽ giúp bạn yên tâm hơn. Do đó, việc mài mặt nhai sẽ gây ít chấn thương nhất cho tủy so với các bề mặt khác, đặc biệt là thành trục (Hình 6.5). Việc mài khớp cắn vừa đủ là rất quan trọng, vì vậy nên xác nhận khoảng cách bằng vòng mài khớp cắn (occlusal reduction ring) do bác sĩ lựa chọn hoặc một miếng đo độ hở mặt nhai mềm dẻo để đảm bảo mài chính xác 2 mm (Hình 6.6). Có thể sử dụng một miếng nhiệt dẻo, làm mềm bằng nước nóng, và bệnh nhân cắn vào miếng này. Sau đó, khoảng được đo bằng thước kẹp (Hình 6.7).
Nên mài sửa soạn dạng phẳng vì nó bảo tồn được nhiều cấu trúc răng hơn. Mài sửa soạn hình học có thể ngăn chặn việc phục hình xuống khít sát hoàn toàn, do độ dày của xi măng dán (Hình 6.8). Việc hạ mặt nhai nên tuân theo cùng hình thái của răng tự nhiên và không phải là một mặt phẳng hoàn toàn. Nếu tình trạng của răng bị mòn, sau khi hạ mặt nhai và loại bỏ sâu răng, mặt nhai đã phẳng, thì không cần thiết phải hạ thêm nữa để tạo các rãnh hay cánh én – mặt nhai phẳng sẽ được lưu giữ tốt bởi chất dán. Các gờ bên được mài sửa soạn lõm hơn, nhưng không phải là hình hộp (Hình 6.9). Mài tuân theo độ nghiêng của múi và các rãnh. Kết quả là một mặt nhai lượn sóng giống với bề mặt nhai tự nhiên ban đầu. Một mặt nhai có độ dốc và giải phẫu tốt sẽ bảo tồn một cấu trúc răng nhiều hơn và cũng có tác dụng định vị khi lắp phục hình: onlay chỉ nên vừa khít theo một chiều (Hình 6.10).
Trong phương pháp kết hợp inlay/onlay che phủ một phần khớp cắn, sửa soạn phải luôn đảm bảo tối thiểu 2 mm ở vùng chuyển tiếp (Hình 6.11). Răng đã mài phải có góc bo tròn bên trong.
Cần nỗ lực hết sức để duy trì đường viền trên nướu, hoặc ít nhất là đường viền ngang nướu. Điều này có thể đạt được bằng cách áp dụng năm quy tắc của nha khoa trên nướu. Lý tưởng nhất là nên giữ lại đường viền men răng nếu có thể. Tuy nhiên, nếu không thể, đây không phải là chống chỉ định. Nên áp dụng các biện pháp để bảo tồn đường viền men răng.
Sử dụng lực nén lên sứ bất cứ khi nào có thể và tránh lực cắt. Điều này thường có nghĩa là tránh mài thành trục, như trong mão răng thông thường. Việc mài dọc trục làm tăng lực cắt lên phục hình sau cùng (Hình 6.12).
Sau khi hạ khớp cắn các múi trong, khi cần thiết, hãy tạo một vát (bevel) nông 1 mm, hoàn toàn bên trong men răng, để đảm bảo hướng trụ men tốt hơn. Tránh thực hiện bước này nếu bạn có nguy cơ chạm quá gần nướu hoặc viền nướu. Có thể chấp nhận được nếu chừa lại một butt margin ở phía mặt trong.
Vát mặt ngoài để hòa trộn thẩm mỹ phục hình onlay là lý tưởng. Vát nên nằm hoàn toàn trong men răng, ở góc khoảng 45 độ (Hình 6.13 a-c, 6.14a, b). Sứ mỏng, cạnh sắc ở vát sẽ cung cấp khả năng hòa trộn tối đa. Các bờ cạnh sắc có thể dễ dàng chế tạo bằng vật liệu lithium disilicate ép. Việc chế tạo loại bờ mỏng này bằng CAD-CAM có thể khó khăn hơn, làm cho các bờ quá lớn khi thiết kế và gắn xi măng. Mài chỉnh phục hình mỏng đi là một cách để khắc phục những hạn chế của thiết kế CAD-CAM. Trong khi một số người coi các bờ sứ mỏng là chống chỉ định, các nghiên cứu khác cho thấy thành công tương đương giữa onlay có vát và không vát. Kinh nghiệm lâm sàng của tôi với hàng ngàn phục hình, không có một vết nứt nào ở rìa, cho thấy rằng thực tế lâm sàng đôi khi không tuân theo “sự thật được cho là” hoặc thậm chí là thử nghiệm in-vitro.
Việc tách nhẹ mặt bên, mặc dù không hoàn toàn cần thiết, là điều mong muốn, để phòng lab hoặc máy quét có thể dễ dàng quan sát các ranh giới phục hồi và cung cấp các ranh giới rõ ràng. Các ranh giới không rõ ràng dẫn đến bị lỗi (Hình 6.15).
3. Ba biến thể dựa trên tổn thương răng
Răng cần onlay sẽ có mức độ hư hại khác nhau, và do đó, độ phức tạp khi sửa soạn cũng khác nhau. Việc mài răng bằng phương pháp đơn giản sẽ rất hiệu quả và tiết kiệm thời gian, tuy nhiên cần buildup và các kỹ thuật tốn thời gian khác cho các trường hợp phức tạp hơn. Có ba phương pháp sửa soạn, tùy thuộc vào mức độ hư hại của răng: che phủ một phần và toàn bộ đơn giản cho răng còn sống tủy, che phủ toàn bộ phức tạp cần buildup trên răng sống tủy, và cuối cùng là che phủ toàn diện phức tạp cho răng đã điều trị nội nha hoặc gãy dọc. Mỗi loại có sự khác biệt tùy theo tình trạng răng, nhưng tất cả đều đáp ứng các hướng dẫn chung nêu trên. Trong thực hành lâm sàng thực tế, tất cả các dạng sửa soạn trên đều sử dụng mũi khoan đơn giản và dụng cụ kim cương, giúp mọi việc trở nên đơn giản (Hình 6.16).
3.1. Che phủ bán phần và toàn bộ đơn giản cho răng sống tủy
Việc mài sửa soạn rất đơn giản vì tình trạng răng lý tưởng. Cấu trúc răng còn lại đủ để nâng đỡ phục hình mà không cần buildup, và vị trí đặt bờ cổ răng sẽ nằm trên nướu, với viền men răng, hoặc ngà răng trên nướu, mà không cần buildup, bằng cách sử dụng các kỹ thuật loại bỏ sâu răng cẩn thận. Nếu phần phục hình cũ hoặc sâu răng hiện tại đã ngang nướu hoặc 1 mm dưới nướu ở một đoạn nhỏ của răng (ví dụ: hộp xa), việc sửa soạn có thể được hoàn tất mà không cần phải nâng bờ nướu. Kinh nghiệm cho thấy những bờ nướu này dễ dàng kiểm soát trong quá trình gắn xi măng. Khoảng cách đến tủy răng đủ xa để không che ngà. Màu sắc răng sống có thể chấp nhận được, cho phép đặt viền trên nướu, vì có thể đạt được sự hòa hợp tốt giữa phục hình và răng bằng vật liệu trong (Hình 6.17).
Che phủ bán phần đơn giản: Step by step
Bước 1: Sử dụng mũi khoan trụ thuôn mài khớp cắn 2 mm với độ nghiêng phù hợp và mũi khoan kim cương Brasseler 6826-025 để thực hiện mài khớp cắn. Việc nhúng mũi khoan sâu hoàn toàn để tạo nhiều vết cắt sâu, sau đó nối chúng lại với nhau sẽ giúp thực hiện nhanh chóng và chính xác (Hình 6.18a). Tránh tạo đường viền dưới nướu hoặc mài trục không cần thiết.
Bước 2: Cẩn thận loại bỏ tất cả các vùng sâu răng hiện có và vật liệu phục hồi cũ, áp dụng nguyên tắc 1. Nhớ đặc biệt cẩn thận quanh vùng viền cổ răng để tránh các vùng viền dưới nướu không cần thiết; sử dụng thuốc nhuộm sâu răng. Khi cần che phủ một phần, hãy đảm bảo tất cả các vùng eo và vùng chuyển tiếp có độ dày tối thiểu 2,5 mm, vì đây thường là những vùng dễ xảy ra gãy phục hồi. Eo thắt nên thuôn nhẹ, khoảng 10 độ hoặc hơn (Hình 6.18b).
Bước 3: Nếu không có hộp khi loại bỏ sâu răng mặt bên và mài sửa soạn mặt bên để có độ dày phù hợp, tránh tạo hộp truyền thống (nguyên tắc thứ ba). Thay vào đó, hãy sử dụng kỹ thuật tách mặt bên để tránh đặt bờ dưới nướu một cách không cần thiết. Sử dụng mũi khoan kim cương ở vùng mặt bên, chuyển động hình chữ U, tạo ra độ lõm 2 mm. Tấm chắn mặt bên có thể ngăn ngừa tổn thương không cần thiết cho răng bên cạnh. Chỉ sau khi nhìn thấy 2 mm của răng bên cạnh liền kề mới nên thực hiện quy trình tách bờ, sử dụng giấy nhám kẽ hoặc mũi khoan “mosquito”. Sử dụng tấm chắn mặt bên để tránh chạm vào răng bên cạnh. Nếu răng bên cạnh vẫn còn tiếp xúc mạnh, tốt hơn nên thực hiện hạ mặt bên, miễn là nó không đi xuống dưới nướu, để cho phép tách bờ dễ dàng hơn (Hình 6.18c). Thường sẽ có các hộp hiện có, cần được làm sạch cẩn thận, và bất kỳ các góc bên trong sắc nhọn nào đều cần được làm mềm.
Bước 4: Kiểm tra xem tất cả các bờ đều liền mạch, không có phần chuyển tiếp nhọn nào giữa mặt bên và mặt trong/ngoài.
Bước 5: Nếu có các vùng lẹm vừa đến nhỏ, hãy loại bỏ chúng bằng mũi khoan trong quá trình mài sửa soạn để tránh buildup. Có thể để lại các vết lẹm rất nhỏ, vì phòng lab có thể loại bỏ chúng. Nếu các vùng lẹm lớn hơn và cần phải buildup bằng vật liệu composite, quá trình mài sửa soạn sẽ phức tạp hơn (nếu trường hợp này xảy ra, hãy xem phần về mài sửa soạn phức tạp bên dưới).
Bước 6: Nếu che bất kỳ múi mặt ngoài nào, hãy tạo một vát 2-3 mm để cải thiện sự hòa trộn của phục hình (Hình 6.18d). Vật liệu phục hình lý tưởng cho những trường hợp này và thiết kế vát sẽ là lithium disilicate (e-Max, Ivoclar) hoặc sứ gia cường leucite có thể ép (như ZCR Press, Noritake, hoặc EmPress, Ivoclar) cho các trường hợp thẩm mỹ cao ở răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên.
Bước 7: Hoàn tất việc mài sửa soạn bằng cách tạo một góc vát nông 1 mm ở rìa mặt trong để đảm bảo hướng trụ men tốt hơn. Tránh bước này nếu nó có thể dẫn đến việc tiếp xúc quá gần với nướu hoặc đường viền dưới nướu (Hình 6.18e).
Bước 8: Lấy dấu sau cùng và phục hình tạm.
Che phủ toàn bộ cho răng sống tủy: Step by step
Bước 1: Sử dụng mũi khoan kim cương Brasseler 6826-025, hạ mặt nhai 2 mm với độ nghiêng phù hợp. Việc nhúng mũi khoan sâu hoàn toàn để tạo nhiều đường cắt sâu, sau đó nối chúng lại với nhau giúp thực hiện nhanh chóng và chính xác (Hình 6.19a).
Bước 2: Cẩn thận loại bỏ tất cả các vùng sâu răng hiện có và vật liệu phục hồi cũ (Hình 6.19b). Ghi nhớ nguyên tắc đầu tiên, hãy đặc biệt cẩn thận xung quanh vùng viền cổ răng để tránh đặt viền dưới nướu không cần thiết và sử dụng thuốc nhuộm sâu răng (Hình 6.19c).
Bước 3: Khi loại bỏ sâu răng mặt bên và mài sửa soạn để đạt được độ dày vật liệu phục hồi phù hợp ở mặt bên, nếu không có hộp, tránh tạo hộp truyền thống (nguyên tắc thứ ba) và sử dụng phương pháp tách bờ để tránh tạo ra các bờ dưới nướu không cần thiết. Sử dụng mũi khoan kim cương Brasseler 6826-025 ở mặt bên, với chuyển động hình chữ U, để hạ 2 mm. Một tấm chắn giữa các răng có thể ngăn ngừa tổn thương không cần thiết cho răng bên cạnh. Chỉ sau khi nhìn thấy 2 mm của răng bên cạnh bên cạnh mới nên thực hiện quy trình tách bờ, sử dụng dải kim loại an toàn hoặc mũi khoan “mosquito”. Sử dụng tấm chắn răng giữa các răng như FenderWedge (Garrison) để tránh chạm vào răng bên cạnh. Nếu răng bên cạnh vẫn còn tiếp xúc mạnh, tốt hơn nên thực hiện hạ mặt bên, miễn là nó không đi xuống dưới nướu, để cho phép tách bờ dễ dàng hơn (Hình 6.19d). Nếu có hộp, hãy vệ sinh cẩn thận và làm mềm các góc sắc nhọn bên trong.
Bước 4: Kiểm tra xem tất cả các ĐHT có liền mạch không, không có phần chuyển tiếp nhọn lớn nào giữa ĐHT phía bên và phía ngoài – trong.
Bước 5: Nếu có các vùng lẹm vừa đến nhỏ, hãy loại bỏ chúng bằng mũi khoan để tránh việc buildup. Có thể để lại các vùng lẹm rất nhỏ, vì lab có thể đắp lẹm. Đắp các vùng lẹm bằng vật liệu composite lỏng là một lựa chọn, nhưng thời gian buildup, cộng với sự phức tạp của PH tạm, khiến lựa chọn này kém khả thi hơn (Hình 6.19e).
Bước 6: Tại múi ngoài, tạo vát 2-3 mm để cải thiện sự hòa trộn của phục hình. Vật liệu phục hình lý tưởng cho những trường hợp này và thiết kế vát sẽ là lithium disilicate, hoặc sứ gia cường leucite ép cho các trường hợp thẩm mỹ cao ở răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên.
Bước 7: Hoàn tất việc mài sửa soạn bằng cách tạo một vát nông 1 mm ở ĐHT phía trong để đảm bảo hướng trụ men tốt hơn. Tránh bước này nếu nó có thể dẫn đến việc tiếp xúc quá gần với nướu hoặc ĐHT dưới nướu.
Bước 8: Lấy dấu sau cùng và phục hình tạm.
3.2. Che phủ toàn bộ khớp cắn phức tạp đòi hỏi phải buildup ở răng sống
Việc sửa soạn onlay phức tạp trên răng sống thường phức tạp do tổn thương quá mức. Những trường hợp này sẽ cần một hoặc nhiều quy trình sau:
- Có thể cần phải che ngà để tránh kích ứng tủy nếu khoảng cách đến tủy nhỏ hơn 2 mm trong quá trình mài sửa soạn và loại bỏ sâu răng.
- Có thể cần phải buildupnếu có vùng lẹm lớn do sâu răng lan rộng.
- Việc bảo tồn viền men răng có thể cần thiết vì sâu ở nướu lan rất rộng và men răng khỏe mạnh còn lại có thể được bảo tồn, cho phép ĐHT vẫn ở trên nướu.
- Việc nâng ĐHT có thể cần thiết vì sâu răng hoặc vật liệu phục hồi cũ thực sự nằm sâu dưới nướu đến hơn 1,5 mm và dự kiến rằng nếu không nâng đường viền, việc gắn xi măng sẽ không thể đoán trước được. Răng sống, vì vậy đường hoàn tất có thể được đặt ở bất kỳ vị trí nào và có thể dự đoán được sự hòa trộn phục hồi tốt (Hình 6.20a-c).
Phủ khớp cắn một phần hoặc toàn bộ phức tạp: Step by step
Bước 1: Sử dụng mũi khoan kim cương 2mm có độ nghiêng và độ thuôn thích hợp để hạ mặt nhai. Việc nhúng mũi khoan sâu hoàn toàn để tạo ra nhiều đường cắt, sau đó nối chúng lại với nhau giúp thực hiện việc này nhanh chóng và chính xác (Hình 6.21a), tránh các đường viền dưới nướu hoặc mài thành trục không cần thiết.
Bước 2: Cẩn thận loại bỏ tất cả các vùng sâu răng hiện có và vật liệu phục hình cũ. Ghi nhớ nguyên tắc đầu tiên, hãy nhớ cẩn thận xung quanh viền cổ răng để tránh các viền dưới nướu không cần thiết, và sử dụng thuốc nhuộm sâu răng (Hình 6.21b). Khi cần che phủ một phần, hãy đảm bảo tất cả các vùng eo và vùng chuyển tiếp có độ dày tối thiểu 2,5 mm, vì đây thường là những vùng dễ xảy ra gãy phục hình. Eo nên có độ thuôn nhẹ từ 10 độ trở lên.
Bước 3: Sau khi loại bỏ sâu răng, hãy đánh giá loại buildup cần thiết, liệu có cần che ngà không, có vùng lẹm lớn hay sửa chữa múi răng yếu không, liệu có cần bảo tồn hoặc nâng bờ men răng không. Thực hiện tất cả các sửa chữa và buildup cùng một lúc. Chú ý đến kỹ thuật dán và sửa chữa chính xác, cũng như giảm sự co do trùng hợp trong quá trình buildup răng. Sử dụng chất ức chế oxy để hoàn thiện quá trình buildup (Hình 6.21c).
Bước 4: Hoàn tất quá trình mài sửa soạn, xử lý phần composite như đối với răng.
Bước 5: Nếu không có hộp khi loại bỏ sâu mặt bên và mài sửa soạn để đạt được độ dày vật liệu phục hồi phù hợp, hãy tránh tạo hộp thông thường (nguyên tắc thứ ba). Thay vào đó, hãy sử dụng phương pháp mài hình chữ U và tách bờ mặt bên, để tránh tạo ra các bờ dưới nướu không cần thiết (Hình 6.21d). Sử dụng mũi khoan kim cương , với chuyển động hình chữ U, để hạ 2 mm. Tấm chắn giữa các răng có thể ngăn ngừa tổn thương không cần thiết cho răng bên cạnh. Chỉ sau khi nhìn thấy 2 mm của răng bên cạnh mới nên thực hiện quy trình tách bờ, sử dụng dải kim loại hoặc mũi khoan “muỗi”. Nếu răng bên cạnh vẫn còn tiếp xúc mạnh, tốt hơn nên thực hiện mài hạ mặt bên, miễn là nó không đi xuống dưới nướu, để cho phép tách bờ dễ dàng hơn. Thường sẽ có các hộp hiện có. Hãy vệ sinh chúng cẩn thận và làm mềm bất kỳ góc sắc nào bên trong.
Bước 6: Kiểm tra xem tất cả các viền đều trơn tru, không có điểm chuyển tiếp nhọn lớn nào giữa mặt bên và mặt ngoài/trong. Tạo một góc vát nông 1 mm trên ĐHT phía lưỡi để đảm bảo hướng tốt hơn cho trụ men. Tránh bước này nếu nó có thể dẫn đến việc tiếp xúc quá gần với nướu hoặc đặt ĐHT dưới nướu.
Bước 7: Tạo một vát thẩm mỹ 2-3 mm trên mặt ngoài để cải thiện sự hòa trộn của phục hình. Vật liệu phục hình lý tưởng cho những trường hợp này và thiết kế vát sẽ là lithium disilicate, hoặc sứ gia cường leucite ép cho những trường hợp đòi hỏi tính thẩm mỹ cao.
Bước 8: Lấy dấu sau cùng và PH tạm thời.
3.3. Che phủ toàn bộ cho răng đã điều trị nội nha hoặc răng sống tủy bị gãy dọc
Y văn cho thấy nếu các gờ bên còn nguyên vẹn và không có vết nứt nào trên răng cối lớn đã điều trị nội nha, độ cứng của răng có thể không bị ảnh hưởng và việc che phủ toàn bộ có thể không cần thiết. Tuy nhiên, răng đã điều trị nội nha thường là một sự kiện dẫn đến mất răng, và xét đến một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mất răng tăng gấp sáu lần đối với răng đã điều trị nội nha mà không có mão che phủ toàn bộ, việc cân nhắc che phủ toàn bộ cho răng cối lớn đã điều trị nội nha là một lựa chọn khôn ngoan. Việc bảo vệ răng có thể đạt được tốt hơn với phương pháp bảo tồn, chẳng hạn như onlay dán phủ toàn bộ mặt nhai, thay vì phương án mão răng. Việc mài thành trục không có ý nghĩa gì, vì nó làm răng yếu hơn nữa.
Đây là những răng bị hư hỏng nặng, mất độ cứng vốn có và thường có tiền sử gãy dọc hoặc hội chứng gãy. Y văn và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy loại phục hình onlay dán này có tỷ lệ thất bại cao hơn (Hình 6.22a-c) và cần phải có một số thay đổi trong việc mài sửa soạn và lựa chọn vật liệu phục hồi. Những răng này sẽ cần được buildup đúng cách để sửa chữa buồng tủy, lỗ mở tủy và chúng thường cũng cần bảo tồn bờ men răng; cũng có thể cần phải nâng ĐHT. Vì những phục hình này dễ bị gãy hơn, nên cần đảm bảo tăng độ dày của vật liệu phục hồi, cũng như sử dụng vật liệu phục hồi có độ bền cao hơn. Độ dày tối thiểu của vật liệu phục hồi phải được đảm bảo, vì răng yếu hơn, kém cứng hơn không phải là nền tảng chắc chắn đáng tin cậy để nâng đỡ onlay dán. Trong những trường hợp này, độ bền của vật liệu phục hồi là cần thiết để đảm bảo độ bền; vật liệu phục hồi dày hơn sẽ làm tăng độ cứng và độ bền. Hạ khớp cắn đối với sứ lithium disilicate nên là 2,5 mm để tính đến việc điều chỉnh khớp cắn sau này, và để đảm bảo độ dày sau cùng tối thiểu là 2 mm. Khi sử dụng zirconia, cần phải hạ khớp cắn hoặc tạo khoảng 2 mm, đồng thời tính đến một số điều chỉnh khớp cắn, để lại phục hình có độ dày khớp cắn không dưới 1,5 mm. Ngoài ra, một số đặc điểm lưu giữ cơ học nhỏ bên trong cũng cần cho onlay zirconia dán. Cần lưu ý rằng onlay vàng là một lựa chọn thay thế rất tốt trong trường hợp răng bị khuất, không nhìn thấy được hoặc bệnh nhân sẵn sàng trả thêm chi phí phòng lab và không quan tâm đến tính thẩm mỹ.
Răng đã điều trị nội nha phức tạp hoặc răng sống bị gãy dọc
Bước 1: Răng đã điều trị nội nha hoặc răng sống bị gãy dọc cần thêm độ dày vật liệu để tăng cường độ bền. Nếu sử dụng lithium disilicate, cần hạ tối thiểu 2,5 mm; nếu sử dụng zirconia, cần hạ 2 mm, tránh đường viền dưới nướu hoặc mài thành trục không cần thiết.
Bước 2: Cẩn thận loại bỏ tất cả sâu răng hiện có và vật liệu phục hình cũ. Áp dụng nguyên tắc đầu tiên, hãy nhớ cẩn thận hơn ở vùng viền cổ răng để tránh tạo ra các đường viền dưới nướu không cần thiết.
Bước 3: Sau khi loại bỏ sâu răng, đánh giá buildup, sửa chữa đường vào nội nha, sửa chữa múi răng bị lẹm lớn hoặc yếu, bảo tồn đường viền men răng hoặc nâng ĐHT. Thực hiện tất cả các sửa chữa và buildup cùng một lúc. Đường vào nội nha nên được trám kín bằng vật liệu composite dán, cao hơn đỉnh buồng tủy 1 mm. Chú ý đến kỹ thuật dán và sửa chữa chính xác (được thảo luận trong Chương 3, 4 và 9) và giảm thiểu sự co do trùng hợp trong quá trình buildup (được thảo luận chi tiết trong Chương 3 và 9). Sử dụng chất ức chế oxy để hoàn tất quá trình trùng hợp.
Bước 4: Hoàn tất quá trình mài sửa soạn, xử lý phần composite như thể đó là một phần mô răng.
Bước 5: Nếu không có hộp khi loại bỏ sâu răng mặt bên và mài sửa soạn răng để đạt được độ dày vật liệu phục hồi phù hợp ở mặt bên, hãy tránh tạo hộp thông thường (nguyên tắc thứ ba) và sử dụng phương pháp tách bờ để tránh tạo ra các bờ dưới nướu không cần thiết. Sử dụng mũi khoan kim cương ở mặt bên với chuyển động hình chữ U, để hạ 2 mm. Tấm chắn răng có thể ngăn ngừa tổn thương không cần thiết cho răng bên cạnh. Chỉ sau khi quan sát được 2 mm của răng bên cạnh, mới nên thực hiện quy trình tách bờ, sử dụng đai nhám kẽ hoặc mũi khoan “mosquito”. Sử dụng tấm chắn răng để tránh chạm vào răng bên cạnh. Nếu răng bên cạnh vẫn còn tiếp xúc mạnh, tốt hơn nên thực hiện hạ mặt bên, miễn là không chạm vào nướu, để cho phép tách bờ dễ dàng hơn. Thường sẽ có các hộp hiện có. Hãy cẩn thận làm sạch chúng và làm mềm bất kỳ góc sắc nhọn nào bên trong.
Bước 6: Kiểm tra xem tất cả các viền đều trơn tru, không có chỗ chuyển tiếp nhọn lớn giữa ĐHT mặt bên và phía ngoài/trong. Đối với răng đã điều trị nội nha, tốt hơn nên tạo một đường vát sâu 2 mm trên men răng ở viền mặt trong để đảm bảo bảo vệ răng tốt hơn và định hướng tốt hơn cho trụ men. Nên sử dụng góc vát nhỏ hơn nếu bước này có thể khiến dụng cụ tiếp xúc quá gần với nướu hoặc viền nướu.
Bước 7: Vát mặt ngoài và phối màu. Nếu màu sắc của răng lý tưởng, có thể sử dụng vật liệu trong mờ như lithium disilicate. Tạo một vát 2-3 mm trên mặt ngoài để cải thiện sự hòa trộn của phục hình và vát mặt trong 2 mm để đảm dán tốt và bộc lộ trụ men tốt hơn. Ở những vùng chịu lực cao, zirconia có thể là lựa chọn tốt hơn. Sự đánh đổi với zirconia là thiếu độ trong và khả năng hòa trộn kém. Nên đưa vát mặt ngoài lên cao hơn 1 mm so với đường viền nướu, kết thúc bằng một vát nhẹ 0,5 mm. Nên thêm vát mặt trong 1-1,5 mm vào đường viền butt joint, miễn là điều này không tạo ra ĐHT dưới nướu (Hình 6.23a, b).
Bước 8: Lấy dấu sau cùng và PH tạm.
Bước 9: Phục hình nên được chế tạo bằng vật liệu lithium disilicate hoặc zirconia dày hơn.
4. Lấy dấu
Quá trình lấy dấu có thể được coi là một trong những bước khó lường nhất và thường là kém thành công nhất trong quá trình mài sửa soạn phục hình gián tiếp (Hình 6.24, 6.25). Nguyên nhân chính của sự căng thẳng này là vì khi đặt viền phục hình dưới nướu, khả năng làm rách nướu bằng mũi khoan hoặc việc đặt chỉ co nướu khó khăn khiến việc xử lý mô trở nên rất khó khăn. Ngược lại, khi áp dụng một phác đồ xâm lấn tối thiểu trên nướu, viền phục hình sẽ kết thúc ở phía trên nướu, và những vấn đề này sẽ không còn nữa. Tin tốt là, vì đây là nha khoa trên nướu, nên việc lấy dấu rất dễ dàng. Một khay kết hợp với vật liệu lấy dấu ưa nước (như Panasil, Kettenbach) sẽ mang lại kết quả tuyệt vời với tỷ lệ lấy dấu lại cực kỳ thấp. Lấy dấu kỹ thuật số cũng sẽ được hưởng lợi rất nhiều nhờ việc giữ cho đường hoàn tất nằm trên nướu.
5. Vật liệu và kỹ thuật phục hình tạm
Một lý do quan trọng khiến các nha sĩ phản đối phương pháp dán onlay là vấn đề phục hình tạm. Giả định rằng dán onlay gặp nhiều khó khăn hơn trong việc duy trì độ kết dính do thiếu khả năng giữ cơ học là một thực tế, nhưng với việc điều chỉnh kỹ thuật đúng cách, vấn đề này có thể được khắc phục một cách dễ dàng. Kỹ thuật này rất giống với phục hình tạm cho mão toàn phần.
1) Lấy dấu răng bằng vật liệu lấy dấu silicon, sử dụng khay lấy dấu hàm bên sử dụng vật liệu tối thiểu (Hình 6.26a). Một dấu răng tốt luôn là điều tối quan trọng.
2) Sau khi mài sửa soạn, lấp đầy răng bằng vật liệu tạm bis-acrylic, như Structure 3 (VOCO) hoặc vật liệu không bis-acrylic, như Bisylis (Kettenbach). Đảm bảo không để bọt khí xuất hiện trong quá trình lấp đầy (Hình 6.26b).
3) Chờ khoảng 1 phút để đông cứng hoàn toàn ban đầu, sau đó tháo dấu và vật liệu tạm ra khỏi răng; vật liệu phải chắc nhưng hơi mềm dẻo.
4) Đặt lại PH tạm vào miệng thêm 3 phút nữa để PH tạm đông cứng hoàn toàn và tránh hiện tượng co do trùng hợp bên ngoài miệng, có thể làm biến dạng PH tạm và ảnh hưởng đến độ vừa khít.
5) Cắt tỉa và đánh bóng (Hình 6.26c).
6) Một quyết định quan trọng là vật liệu dán sẽ được sử dụng:
a) Nếu PH tạm được thực hiện trên răng không có buildup hoặc dán ngà, có thể sử dụng bất kỳ loại xi măng tạm nào có gốc nhựa, cho phép thêm xi măng phủ lên mặt ngoài và trong, đảm bảo sau khi đông cứng, xi măng tạm sẽ khóa chặt vào vị trí và không để lại phần thừa ở mặt bên.
b) Nếu phục hình tạm được thực hiện trên răng buildup hoặc che ngà, răng nên được phủ bằng bàn chải nhỏ với xi măng tạm không chứa eugenol, tạo thành một đảo nhỏ ở giữa răng mà không có xi măng. Bơm một lượng nhỏ xi măng tạm thời dạng nhựa vào đảo đó và đặt phục hình tạm vào đúng vị trí, sau đó loại bỏ phần xi măng thừa một cách chính xác.
Nguồn: Ruiz, J.-L. (2017). Supra-gingival minimally invasive dentistry: A healthier approach to esthetic restorations. Wiley Blackwell.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/
Ủng hộ page
