Mài sửa soạn trong vertiprep

1. Dụng cụ mài sửa soạn

Có thể phân loại các dụng cụ cắt thành hai nhóm:

• Hệ thống sửa soạn có dạng hình học xác định (Geometrically determined Preparation Systems), và
• Hệ thống sửa soạn không có dạng hình học xác định (Non-Geometrically determined Preparation Systems).

Nhóm thứ nhất sẽ tạo ra hình dạng được xác định trước trên bề mặt cần sửa soạn; ví dụ, mũi khoan hình cầu sẽ tạo thành một lỗ tròn. Trong khi đó, nhóm thứ hai mài mòn bề mặt mà không tạo dạng hình học xác định; chẳng hạn, một đĩa mài mềm có thể thích ứng với nhiều bề mặt khác nhau.

Trong hầu hết các trường hợp, chỉ nên sử dụng các dụng cụ cắt có dạng hình học xác định (mũi khoan) vì hình dạng sửa soạn của cùi răng là yếu tố cơ bản để đạt được vùng Silness chính xác. (Silness area là phần diện tích bề mặt của cùi răng có tác dụng ngăn chặn sự xoay và sút mão răng khi chịu lực nhai lệch tâm.)

Về tay khoan, có thể lựa chọn giữa tay khoan turbine hơi và micromotor điện.

Đặc điểm của tay khoan hơi là trọng lượng nhẹ, độ rung thấp giúp tăng sự thoải mái cho người thao tác, nhưng khả năng kiểm soát số vòng quay mỗi phút kém chính xác.

Ngược lại, micromotor điện cho phép kiểm soát tốc độ chính xác, có mô-men xoắn cao hơn và quán tính lớn hơn tại thời điểm nhả lực. Vì lý do này, tay khoan hơi thường được sử dụng trong hầu hết các bước sửa soạn, trong khi micromotor chủ yếu dùng ở giai đoạn hoàn tất cùi răng.

Để chế tạo mũi khoan kim cương cần một lớp phủ, và chất lượng lớp phủ này thay đổi tùy thuộc vào quy trình và mức độ kiểm soát chất lượng của nhà sản xuất (Hình 2.1 và 2.2).

Lớp phủ có thể bị ảnh hưởng tiêu cực khi làm sạch bằng sóng siêu âm, do đó khuyến cáo nên làm sạch mũi khoan nha khoa bằng đá mài chuyên dụng, sau đó đưa vào máy rửa – khử khuẩn và cuối cùng là máy hấp tiệt khuẩn. Tất cả các mũi khoan kim cương đều bị mòn theo tần suất sử dụng.

Khi cần tăng lực ép ngang để đạt được tốc độ cắt phù hợp, nên thay mũi khoan mới. Một yếu tố khác cần xem xét là độ đồng tâm khi quay (tức là sự đồng trục hay khả năng quay quanh trục chính xác), ngược lại, chuyển động lệch trục được gọi là run-out (Hình 2.3). Hiện tượng này ảnh hưởng đến độ rung, độ chính xác, nguy cơ gãy mũi khoan và sự hao mòn của tay khoan. Vì vậy, cần sử dụng mũi khoan có độ dài không quá lớn so với chiều cao cùi răng đang sửa soạn, do cánh tay đòn dài khi tác dụng lực ngang sẽ làm giảm độ đồng tâm của mũi khoan, dẫn đến tăng nguy cơ hư hỏng turbine.

Hiệu suất của mũi khoan được tính bằng số miligam chất được loại bỏ trong một đơn vị thời gian. Hiệu quả của mũi khoan biểu thị bằng mức độ các tác dụng phụ phát sinh tương ứng với cùng một lượng chất bị loại bỏ.

Mũi khoan bị mòn và mất độ đồng tâm khi quay sẽ làm giảm hiệu quả cắt, từ đó gây ra nhiều tác dụng phụ hơn như rung, sinh nhiệt và làm tổn thương tủy răng. Nhiều nghiên cứu cho thấy có thể hoàn tất cùi răng bằng mũi khoan kim cương có kích thước hạt tối đa 40 micron (mũi khoan vòng đỏ). Vì độ nhám bề mặt cùi răng là một yếu tố quan trọng quyết định độ lưu giữ sau cùng khi sử dụng cement không dán dính, do đó quy trình sửa soạn không cần đánh bóng cùi răng.

Độ nhám bề mặt sau cùng được tạo ra bởi mũi khoan vòng đỏ không ảnh hưởng đáng kể đến kỹ thuật lấy dấu và độ khít sát đường hoàn tất, với điều kiện phục hình bên trên làm bằng kim loại hoặc zirconia.

Trong chương này, chúng tôi không đề cập đến mũi khoan carbide tungsten trong sửa soạn cùi răng vì hiện nay chúng không còn được sử dụng phổ biến.

2. Đặc điểm của răng trụ

Lập kế hoạch trước đảm bảo sự thành công trên lâm sàng: điều này đặc biệt đúng trong trường hợp sửa soạn răng cho phục hình. Cranham khuyến nghị khoảng cách tối thiểu giữa mào xương của răng được sửa soạn đến mào xương của răng đối diện là 7,5 mm ở vùng răng trước và 8,5 mm ở vùng răng sau.

Cần xem xét các yếu tố sau:

• Khả năng lưu giữ của từng đơn vị phục hình
• Khả năng cần làm dài thân răng lâm sàng
• Ảnh hưởng lâu dài của mòn răng hoặc di chuyển bằng lực chỉnh nha với răng đối diện
• Lựa chọn vật liệu bằng kim loại cho mặt nhai để giảm mức độ mài mặt nhai trên răng trụ

Mục tiêu của sửa soạn răng trụ bao gồm thành công về mặt sinh học, hình thể lưu giữ và kháng lực phù hợp, đủ khoảng hở cắn khớp và hình dạng phục hình sau cùng chấp nhận được.

Một trong những đặc điểm cơ bản khi sửa soạn cùi răng là khoảng cho phục hình sau cùng. Yếu tố này rất khó đánh giá chính xác trên lâm sàng. Đánh giá mức độ sửa soạn (đặc biệt ở vùng cổ răng) trong điều kiện in vivo sẽ được trình bày lại trong chương Kỹ thuật sửa soạn, vì tạo khoảng phục hình thích hợp là yếu tố then chốt để đạt được kết quả thẩm mỹ sau cùng.

Một đặc điểm quan trọng khác trong sửa soạn cùi răng là hình thể và khả năng lưu giữ, đạt được bằng cách tạo ra diện tích bề mặt đủ lớn để chống lại sự bong sút của mão răng dưới những lực phát sinh trong quá trình nhai, nuốt và các thói quen cận chức năng (vùng Silness) (Hình 2.4 và 2.5).

Sự hiện diện của vùng Silness lý tưởng được đảm bảo bởi chiều cao cùi răng thích hợp và độ song song của các thành. Vì lý do này, cần nhấn mạnh là nếu răng trụ không có khả năng đạt được chiều cao thích hợp (sau khi sửa soạn và có thể sau thủ thuật làm dài thân răng), thì có thể cần cân nhắc phục hình bắt vít trên implant.

Vì vậy, độ lệch các thành trục (hay tổng độ hội tụ về phía nhai – Total Occlusal Convergence, TOC) và chiều cao răng trụ thích hợp là những yếu tố nền tảng. Maxwell (1990) cho rằng chiều cao 4 mm kết hợp với độ hội tụ thành trục 6° (không phải lúc nào cũng đạt được) là yêu cầu tối thiểu để có độ lưu giữ lý tưởng. Gần đây, tầm quan trọng của chiều cao và độ hội tụ thành trục tiếp tục được khẳng định lại bởi Leong (2009).

Rõ ràng, có thể tăng chiều cao tối thiểu của cùi răng bằng cách đặt đường hoàn tất dưới nướu. Xét về tính song song, cần lưu ý rằng sửa soạn răng với đường hoàn tất theo chiều dọc thực sự (được thực hiện bằng mũi khoan kim cương hình tam giác) sẽ tạo ra một cùi răng hình nón, tức là không có khả năng lưu giữ. Do đó, khi curettage, cùi răng phải được siết lại ở vùng cổ để không chỉ tạo khoảng trống đủ (để đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ) mà còn có độ nghiêng thành trục chính xác (Hình 2.6).

Khi sửa soạn đường hoàn tất theo chiều ngang, có sự khác biệt giữa đường hoàn tất dạng bờ vai (shoulder) và dạng vát (chamfer). Vùng Silness chỉ được tạo thành bởi các thành trục thẳng đứng. Các thành này cao hơn trong kiểu sửa soạn đường hoàn tất bờ vai, do đó được khuyến cáo mạnh hơn cho các răng trụ thấp, trong khi đường hoàn tất dạng vát không nên sử dụng cho cùi răng không đủ chiều cao. Trong một số trường hợp (răng nghiêng hoặc đã sửa soạn trước đó, …), để đạt diện tích Silness chấp nhận được, nên cân nhắc bổ sung một đường bờ vai sát nướu sau khi curettage (Hình 2.7).

Có thể tăng hình thể lưu giữ, dù ở mức độ hạn chế, bằng cách sử dụng các dạng lưu giữ thứ cấp như rãnh, hộp và pinledge. Tuy nhiên, việc tạo lưu giữ thứ cấp không đơn giản nếu đã mài trước đó quá nhiều, và tình trạng này khá thường gặp với các mão toàn phần. Điều quan trọng cần nhận thức là so với các phục hình gián tiếp bán phần hoặc phục hình trong thân răng như inlay và onlay, khả năng lưu giữ của mão toàn phần chủ yếu phụ thuộc vào chiều cao răng trụ. Ngoài ra, sửa soạn các dạng lưu giữ thứ cấp cho phục hình toàn sứ có thể gây biến dạng trong quá trình chế tác và tạo ra ma sát, do đó không được khuyến khích. Vì vậy, lưu giữ nguyên phát (chiều cao cùi răng và độ song song của các thành) vẫn là yếu tố then chốt.

Trong ngữ cảnh này, thuật ngữ “song song” không được sử dụng một cách tuyệt đối. Dưới góc độ hình học, các thành trục nên có độ hội tụ khoảng 6°; tuy nhiên, không phải lúc nào cũng đạt được tiêu chuẩn này, đặc biệt trong trường hợp có nhiều răng trụ hoặc răng bị nghiêng. Theo nghiên cứu với các sinh viên chuyên ngành phục hình của Đại học Loma Linda, độ hội tụ trung bình của cùi răng được sửa soạn là khoảng 15° (Ohm, Silness) (xem Hình 2.6). Dữ liệu này cho thấy tính toán quá mức về độ hội tụ chỉ phù hợp với những chế tác phục hình trên lý thuyết hơn là trong thực tế lâm sàng. Đối với răng trụ thấp, cần sửa soạn các thành song song một cách cẩn thận; ngược lại, đối với răng trụ cao (như các răng có nâng đỡ nha chu kém), nên tăng độ hội tụ của cùi răng nhằm tránh các vấn đề khi tháo phục hình tạm và thử sườn.

3. Đặc điểm của đường hoàn tất

Một trong những câu hỏi đầu tiên khi xem xét đường hoàn tất là nó nên đặt ở vị trí nào so với viền nướu.

Liên quan đến vấn đề này, quan điểm của các tác giả có nhiều sự khác nhau, bao gồm:

• Gần đáy khe nướu
• Ở giữa khe nướu
• Dưới viền nướu 1 mm
• Gần bờ tự do của nướu

Các tác giả thường lựa chọn đường hoàn tất dưới nướu, vì bốn lý do chính sau:

• Tăng tính thẩm mỹ
• Tăng khả năng lưu giữ do tăng chiều cao cùi răng
• Đặc tính làm sạch tốt hơn của vật liệu sứ
• Có thể mở rộng bề mặt sửa soạn vượt qua đường hoàn tất cũ và các tổn thương sâu răng

Các tổng quan tài liệu cho thấy có mối liên hệ giữa phục hình cố định và viêm nướu viền mà nguyên nhân trung gian liên quan đến sự lưu giữ mảng bám. Tình trạng này chịu ảnh hưởng bởi bốn đặc điểm bất lợi của phục hình bao gồm:

Emergence Profile: Ở đây, chúng ta không thảo luận về dạng nhô của phục hình trên hay dưới nướu như những thực thể riêng biệt, mà là hình dạng phục hình nhô ra từ khe nướu trong mối liên hệ với đường viền nướu, so sánh với dạng lồi của răng tự nhiên tại đường nối men – cement (CEJ) (Hình 2.8). Cần phải phân biệt rõ sự hiện diện của “overhang” (hay một dạng nhô theo chiều ngang kết hợp với vệ sinh răng miệng kém dẫn đến viêm nướu như Lang đã mô tả) với emergence profile được thực hiện đúng. Emergence profile lý tưởng giúp:

• Tăng khả năng tiếp cận của bàn chải răng với khe nướu trong quá trình vệ sinh răng miệng
• Nâng đỡ nướu viền một cách thích hợp

Độ nhám bề mặt của kim loại hoặc sứ, cũng như khả năng lộ cement gắn, đều làm gia tăng sự tích tụ mảng bám vi khuẩn. Các quy trình kỹ thuật hiện đại khiến tình trạng bề mặt kim loại hoặc sứ thô ráp trở nên ít gặp, tuy nhiên vẫn cần lưu ý đến tác động của môi trường miệng khắc nghiệt lên phục hình, chẳng hạn như sự ăn mòn kim loại và tính hòa tan của các loại sứ nóng chảy thấp.

Sai lệch đường hoàn tất: Đây được xem là một trong những yếu tố căn nguyên quan trọng nhất gây phản ứng viêm, vì sai lệch ở viền phục hình làm tăng diện tích lộ cement gắn và tăng lưu giữ mảng bám vi khuẩn. Y văn cho thấy độ chính xác của đường hoàn tất quan trọng hơn vị trí đặt đường hoàn tất trong việc quyết định mức độ viêm nướu viền.

Mức độ xâm lấn khe nướu (Extent of Sulcus Invasion): Ví dụ, khi độ sâu khe nướu đo được là 2 mm, nếu đường hoàn tất xâm lấn toàn bộ khe nướu thay vì chỉ một nửa sẽ dẫn đến tăng tình trạng viêm. Vì vậy, mức độ xâm lấn nên giới hạn ở một nửa độ sâu khe nướu, liên quan đến lấy dấu, hoặc tối đa 1 mm.

Dựa trên hình dạng, theo mô tả của Pardo, có thể lựa chọn giữa đường hoàn tất theo chiều ngang (mài sửa soạn dạng bờ vai hoặc dạng vát) và đường hoàn tất theo chiều dọc.

Đường hoàn tất theo chiều ngang (Horizontal Finish Lines)

Đường hoàn tất theo chiều ngang có các đặc điểm sau:

• Dễ quan sát mức độ mài các thành đứng
• Đường hoàn tất rõ ràng, dễ nhận biết
• Xác định rõ độ sâu xâm lấn khe nướu
• Có thể tạo emergence profile theo đường viền chân răng (do đó không có hiện tượng overcontour theo chiều đứng hoặc ngang)
• Để ghi dấu đường hoàn tất, vật liệu lấy dấu cần vượt qua đường hoàn tất, vì vậy cần tách nướu nhiều hơn
• Phục hình tạm khó khít sát do thành phần nằm ngang của đường hoàn tất (thường cần chỉnh sửa viền phục hình)
• Độ khít sát đường hoàn tất ít chính xác hơn
• Các vị trí hở đường hoàn tất không thể chỉnh sửa trực tiếp tại ghế nếu không có thiết bị labo chuyên dụng

Đường hoàn tất theo chiều dọc (Vertical Finish Lines)

Đường hoàn tất theo chiều dọc được định nghĩa là các sửa soạn dạng bờ vát (chamfer) hoặc sửa soạn kiểu curettage.

Chamfer (vát) là một dạng mài sửa soạn giúp cải thiện độ khít sát đường hoàn tất. Những chamfer dễ nhận biết khi dao động từ 90° đến 50° và không vượt quá giới hạn này. Đường hoàn tất dạng vát được khuyến cáo sử dụng trong phục hình inlay vàng, tại vùng cổ răng của hộp bên, và thường sửa soạn bằng dụng cụ cầm tay như cây gingival margin trimmer, ở những vị trí mà các mũi đánh bóng bằng kim loại khó tiếp cận.

McLean và Wilson đã chứng minh rằng, sự cải thiện đáng kể về độ chính xác của đường hoàn tất trên lâm sàng chỉ đạt được khi độ nghiêng thành trục lớn hơn 70°. Mài sửa soạn theo chiều dọc được thực hiện bằng dụng cụ quay rõ ràng cho thấy độ nghiêng vượt quá 70°, nhờ đó có thể cải thiện độ khít sát đường hoàn tất.

Đặc điểm của đường hoàn tất theo chiều dọc:

• Khó quan sát mức độ mài sửa soạn sau cùng của các thành đứng
• Khó đánh giá trực quan mức độ mài dưới nướu
• Độ sâu của viền phục hình trong khe nướu được xác định bởi kỹ thuật viên, kèm theo kiểm tra toàn bộ chu vi 360° của đường viền trên mẫu cưa đai dưới kính hiển vi (OpMi)
• Không thể tạo emergence profile của phục hình theo đường viền chân răng (xuất hiện overcontour theo chiều đứng, nhưng không có overcontour theo chiều ngang; do đó không tạo thành “overhang”)
• Cô lập nướu đơn giản hơn
• Viền phục hình tạm dễ khít sát hơn, chỉ cần một lần điều chỉnh
• Theo y văn, có thể cải thiện độ khít sát đường hoàn tất do được đóng kín trên một diện tích hơn là theo đường tuyến tính (Hình 2.9)
• Có thể dễ chỉnh sửa sai lệch ở đường hoàn tất mà không cần thiết bị chuyên dụng.

Hiện tượng “cement filtering”

Hiện tượng này xảy ra trong quá trình gắn cement và ảnh hưởng đến việc đặt mão răng vào đúng vị trí, tức là khả năng mão thích nghi hoàn toàn với răng trụ trong quá trình đóng kín đường hoàn tất. Khi mão được đặt xuống từ từ, cement sẽ thoát ra khỏi mặt trong của mão thông qua một khe hở ngày càng hẹp. Với đường hoàn tất ngang, cement còn phải đổi hướng đột ngột trong quá trình chảy ra ngoài, làm tăng độ nhớt của lớp cement và cản trở mão đi xuống đúng vị trí, ảnh hưởng đến độ khít sát. Vì vậy, mão răng trong trường hợp sửa soạn ĐHT bờ vai (shoulder) thường khó xuống hơn so với dạng vát (chamfer), trong khi sửa soạn theo chiều dọc (vertiprep) cho kết quả vượt trội.

4. Sửa soạn theo kiểu curettage và “overcontour”

Trong phục hình cho các trường hợp có bệnh nha chu từ trước, sửa soạn răng theo kỹ thuật curettage giúp làm láng bề mặt chân răng ở mức độ khó có thể đạt được chỉ bằng dụng cụ cầm tay, nhờ vậy thường làm giảm viêm hiệu quả và tạo điều kiện cho các giai đoạn phục hình tiếp theo trở nên đơn giản hơn. Tuy nhiên, cần nhớ rằng sửa soạn bằng dụng cụ quay không thể thay thế cho điều trị nha chu truyền thống.

Các tác giả cho rằng cả hai kiểu sửa soạn đường hoàn tất theo chiều ngang theo chiều dọc đều có giá trị trong phục hình, và mỗi phương pháp có ưu điểm và hạn chế riêng. Tuy nhiên, quan trọng là sửa soạn kiểu shoulder và kiểu curettage có phương pháp lâm sàng và kỹ thuật khác nhau, và không nên nhầm lẫn hai khái niệm này.

Sửa soạn răng kiểu curettage được mô tả lần đầu tiên bởi Vick Pollard, cũng là người đầu tiên cố gắng xác định độ nhám phù hợp của mũi khoan kim cương để không chỉ lý tưởng cho sửa soạn cùi răng mà còn giúp làm láng chân răng và nạo mô nướu viêm. Các mũi khoan ông nghiên cứu ban đầu gọi là “Gengittage”. Sau đó, Rex Ingraham đã mô tả thêm về việc sử dụng các mũi khoan này.

Bước phát triển tiếp theo của kỹ thuật này do Morton Amsterdam đề xuất, chứng minh khả năng ứng dụng trong các trường hợp giảm nâng đỡ mô nha chu và có tổn thương vùng chẽ chân răng.

Một trong những bước tiến quan trọng nhất đến từ nhóm nghiên cứu Ý gồm Carnevale, Di Febo, Trebbi và Bonfiglioli. Họ đã nghiên cứu sự hồi phục của phức hợp răng – nha chu sau quy trình sửa soạn trong khe nướu, đồng thời đánh giá mức độ viêm liên quan đến hình dạng bờ nướu và mức độ chính xác có thể đạt được với sửa soạn răng theo chiều dọc.

Do kỹ thuật này gây ra nhiều tranh cãi, các tác giả mong muốn lần lượt giải đáp từng ý kiến phản biện.

Phản biện 1: Do không thể nhìn thấy đường hoàn tất, để tránh xâm lấn quá mức vào khe nướu và vi phạm khoảng sinh học, một phần bề mặt răng đã mài sẽ không được mão răng che phủ.

Để trả lời quan điểm này, cần nhớ rằng việc xử lý mặt chân răng, nền tảng của điều trị nha chu, cũng dẫn đến tình huống tương tự. Xử lý mặt chân răng là một trong những kỹ thuật phổ biến, quan trọng và an toàn nhất trong điều trị nha chu.

Phản biện 2: Mài trong khe nướu bằng dụng cụ quay có nguy cơ gây phá hủy bám dính mô liên kết.

Phản hồi cho ý kiến này là phác đồ điều trị bao gồm thời gian lành thương 40 ngày từ lúc sửa soạn răng đến khi lấy dấu sau cùng. Khoảng thời gian này cho phép mô liên kết hồi phục, như Ramfjord đã chứng minh.

Phản biện 3: Không thể tránh được hiện tượng overcontour trong sửa soạn răng theo chiều dọc.

Các tác giả thừa nhận rằng trong kiểu sửa soạn này, không thể hoàn toàn tránh được overcontour theo chiều đứng. Tuy nhiên, cần nhớ rằng overcontour theo chiều đứng cũng hiện diện sinh lý ở răng tự nhiên tại đường nối men – cement (CEJ). Khi dùng thám trâm kiểm tra bề mặt chân răng theo hướng từ chóp đến thân răng, khi đến vùng CEJ ta sẽ cảm nhận được một bậc, thực chất chính là một overcontour theo chiều đứng (xem Hình 2.8).

Hiện tượng overcontour đã được nhiều tác giả nghiên cứu, trong đó quan trọng nhất là Lang (Hình 2.10). Mặc dù nhiều bằng chứng cho thấy các phục hình có “overhang” dẫn đến mất bám dính mô liên kết, nhưng mối quan hệ nhân quả vẫn chưa rõ ràng. Nghiên cứu của Lang thử nghiệm tiến cứu trên 9 đối tượng (ban đầu là 10, nhưng 1 người sau đó bị loại): tất cả đều có mô nha chu khỏe mạnh, vệ sinh răng miệng tốt, sức khỏe toàn thân tốt và không dùng kháng sinh trong 6 tháng trước đó. Các đối tượng được chia thành hai nhóm:

Nhóm 1: 5 inlay MOD có đường hoàn tất theo chiều ngang với overhang khoảng 0,5 – 1 mm

Nhóm 2: 5 inlay MOD khác có đường hoàn tất lý tưởng về mặt lâm sàng

Sau vài tuần theo dõi, các inlay lý tưởng được thay thế bằng inlay có overhang và ngược lại, nhằm đối chiếu trên cùng một cá thể và tạo nhóm chứng.

Sau hơn 20 tuần theo dõi tiếp theo, các inlay có overhang được thay thế hoàn toàn bằng các inlay lý tưởng.

Trong toàn bộ thời gian nghiên cứu, các đối tượng được yêu cầu thực hiện chế độ vệ sinh răng miệng như thường lệ nhưng không làm sạch vùng kẽ tại các răng phục hồi bằng inlay. Trước khi bắt đầu thử nghiệm và trong suốt thời gian theo dõi, nhiều xét nghiệm đánh giá được ghi nhận bao gồm: chỉ số mảng bám, chỉ số nướu, độ sâu túi và xét nghiệm vi sinh. Tất cả các vị trí có overhang đều cho thấy tình trạng lâm sàng xấu đi và sự thay đổi thành phần hệ vi khuẩn mang đặc điểm điển hình của viêm nha chu mạn tính. Ngược lại, ở các inlay không có overhang, hệ vi khuẩn mảng bám tương tự với nướu khỏe mạnh hoặc viêm nướu. Nghiên cứu cho thấy rằng chỉ cần một overhang khoảng 1 mm, trong điều kiện không có vệ sinh chuyên biệt, có thể tạo ra tình trạng thuận lợi cho mất bám dính nha chu. Hiện tượng này không chỉ do gia tăng lượng mảng bám mà còn do thay đổi tỷ lệ thành phần của mảng bám vi khuẩn. Kết quả này cũng chứng minh bệnh nha chu được duy trì bởi các vi sinh vật đặc hiệu. Ngoài ra, các tác giả ghi nhận mức độ xâm nhập trung bình của Bacteroides melaninogenicus thay đổi giữa các cá thể khác nhau. Đây là bằng chứng bổ sung cho sự tồn tại của khuynh hướng cá thể trong sự phát triển bệnh. Một trong các đối tượng nghiên cứu bị viêm xoang và được điều trị bằng tetracycline hydrochloride trong 1 tuần; người này bị loại khỏi nghiên cứu, tuy nhiên trong khoảng thời gian đó, mặc dù có inlay với overhang, vẫn không ghi nhận sự phát triển của Bacteroides, phù hợp với quan sát của Listgarten (1978).

Trong một nghiên cứu đáng lưu ý khác, Di Febo, Carnevale và Fuzzi chứng minh: xét về mức độ thâm nhiễm tế bào viêm của nướu viền, độ khít sát của đường hoàn tất quan trọng hơn hình dạng, thậm chí quan trọng hơn vị trí đặt đường hoàn tất, như các nghiên cứu khác đã đề cập. Vì độ khít sát viền phục hình vượt trội hơn trong sửa soạn theo chiều dọc, kỹ thuật này giúp tôn trọng mô nướu viền nhất, xét về sự tích tụ mảng bám và phản ứng viêm.

Cuối cùng, chúng tôi ghi nhận công trình nghiên cứu của Youdelis, chứng minh rằng tỷ lệ sâu răng thứ phát ở răng trụ thấp hơn trong các trường hợp sửa soạn dưới nướu.

Về overcontour theo chiều đứng, đây là vấn đề rất phổ biến trong phục hình răng implant vì đường kính trung bình của implant nhỏ hơn đường kính chân răng cần thay thế.

5. Kỹ thuật mài sửa soạn

Khi sửa soạn răng, mũi khoan phải đi chậm và chính xác, thay vì chuyển động lướt như cọ vẽ. Quá trình sửa soạn nên được xem là “phay” (milling) hơn là “mài mòn” (abrading). Sử dụng mũi khoan có dạng hình học xác định giúp tạo ra hình thể sửa soạn đặc trưng, đồng thời đảm bảo khoảng hở cần thiết cho vật liệu phục hình và cho phép hình thành vùng Silness phù hợp.

Mài giảm chiều cao

Giai đoạn đầu tiên của sửa soạn răng là hạ khớp, cụ thể là mài rìa cắn ở răng trước và mài mặt nhai ở răng sau. Sau bước này có thể sử dụng mũi khoan ngắn hơn, giúp giảm hiện tượng run-out nhờ rút ngắn cánh tay đòn.

Như minh họa ở Hình 2.12, mức độ giảm rìa cắn được xác định bởi đường kính ở phần dày nhất của mũi khoan. Sau khi tạo rãnh định hướng độ sâu, rìa cắn được mài hoàn toàn bằng chính mũi khoan đó, ở độ sâu đã xác định. Trong quá trình mài rìa cắn, mũi khoan phải được định hướng đúng theo chiều chóp – thân và ngoài – trong (Hình 2.13). Ở răng sau, mài mặt nhai bằng mũi khoan hình thoi. Trong trường hợp má dày, nên sử dụng mũi khoan hình nón cụt ngược (Hình 2.14).

Tách kẽ

Tiếp theo, tiến hành tách kẽ răng trụ khỏi các răng kế cận bằng mũi khoan kim cương đầu nhọn. Mũi khoan nên di chuyển kiểu cưa qua lại, nhằm tránh tác dụng lực ngang quá mức có thể dẫn đến mất kiểm soát gây tổn thương cho răng kế cận (Hình 2.15). Trong những trường hợp khó, có thể bảo vệ răng bên cạnh bằng một đai kim loại. Nếu răng bên cạnh bị tổn thương do mài, cần đánh bóng vùng men răng bị nhám do tiếp xúc với mũi khoan và cân nhắc bôi fluor.

Mài các thành trục

Giai đoạn tiếp theo là sửa soạn các thành trục bằng mũi khoan chính có dạng ngọn lửa (flame bur) (Hình 2.16 và 2.17). Đầu tiên, loại bỏ vùng lồi tối đa của thân răng và phần cao nhất của đường viền. Bước này rất quan trọng vì giúp làm giảm độ nghiêng của mũi khoan khi tiến hành xâm nhập dưới nướu và curettage.

Trong quá trình sửa soạn thành trục, cần phải đảm bảo đầu mũi khoan chạm tới bờ nướu viền và thân mũi khoan song song với trục dài của răng, không lấn vào khe nướu. Thao tác này cần lặp lại ở mặt ngoài và mặt trong. Ở thời điểm này, mức độ mài vẫn chưa đủ cho vật liệu phục hình (Hình 2.18).

Sau khi loại bỏ độ lồi của các thành đứng, cần kiểm tra tính song song (Hình 2.19). Đây là bước rất quan trọng vì tại thời điểm này vẫn còn có thể chỉnh sửa; sau khi chuẩn bị dưới nướu, việc điều chỉnh sẽ phức tạp hơn nhiều, và các thay đổi về độ nghiêng có thể dẫn đến mài quá mức.

Để kiểm tra tính song song, cần quan sát các thành phía ngoài của hai răng trụ kế cận, sau đó tiếp tục với các răng tiếp theo bằng cách xoay đầu bệnh nhân và đánh giá theo từng cặp răng. Nếu các bề mặt không song song, cần chỉnh sửa ngay tại giai đoạn này.

Tất cả các răng trụ được mài chỉnh cho đến khi đạt độ song song phù hợp, đồng thời bảo đảm các đặc điểm hình học cần thiết cho hình thể lưu giữ và kháng lực.

Sau đó, độ sâu khe nướu được đánh giá lại bằng cây đo túi Williams trước khi tiến hành mài xâm lấn khe nướu (Hình 2.20).

Trong giai đoạn này, mũi khoan sẽ được đặt với độ nghiêng khoảng 20° so với trục dài của răng (Hình 2.21). Quan trọng là độ nghiêng không được quá lớn, vì khi đó chỉ có đầu mũi khoan tiếp xúc và tạo thành một bậc trong khe nướu. Với thao tác theo cách chủ yếu loại bỏ mô răng, mũi khoan sẽ lấn vào khe nướu gần đến độ sâu thăm dò tối đa. Nếu độ sâu khe nướu tăng do bệnh nha chu, hướng đi của mũi khoan sẽ theo đúng hình dạng khe nướu, nhưng cần lưu ý các túi sâu này phải được loại bỏ ở giai đoạn điều trị nha chu tiếp theo, thông qua phẫu thuật cắt và tạo hình xương (bone resective surgery). (Về vấn đề này, xin tham khảo các tài liệu chuyên sâu của Carnevale, Calandriello và Di Febo.)

Nếu mũi khoan đang sử dụng quá lớn để thao tác ở vùng kẽ răng, nên cân nhắc sử dụng mũi khoan ngọn lửa có hình dạng tương tự nhưng kích thước nhỏ hơn. Sửa soạn dưới nướu sẽ tạo ra một vùng lẹm (undercut) (Hình 2.22) và vùng này sẽ được loại bỏ ở giai đoạn tiếp theo.

Ví dụ, đối với răng trước, phần ba cắn được mài theo một mặt phẳng nghiêng tương ứng hình dạng giải phẫu tự nhiên. Bước này làm giảm chiều cao của thành đứng, nhờ đó ở giai đoạn tiếp theo có thể giảm lực tác dụng, giúp thao tác chính xác hơn (Hình 2.23). Ngoài ra, mài giảm rìa cắn cũng làm tăng khoảng không gian dành cho vật liệu sứ ở vùng này, cho phép tạo độ trong mờ phù hợp.

Khi mũi khoan nghiêng về phía thành đứng, có thể cảm nhận đầu mũi khoan tiến dần về phía đáy khe nướu. Tiếp tục sửa soạn các thành đứng cũng sẽ nạo lớp biểu mô khe nướu đã mở ra ở giai đoạn trước. Tại thời điểm này, ta đồng thời cũng cạo và làm láng bề mặt chân răng kết hợp nạo mô nướu bằng dụng cụ quay (trong các túi nha chu sâu, rất khó thực hiện thủ thuật này với độ chính xác tương tự bằng dụng cụ cầm tay). Ở những vùng khó tiếp cận, có thể sử dụng mũi khoan nhỏ hơn nhưng luôn phải chọn mũi khoan dạng ngọn lửa.

Để đánh giá mức độ mài thành đứng, có thể nghiêng cây đo túi vào mô nướu viền, tựa theo trục dài của răng (Hình 2.24). Giả sử mặt ngoài của mão răng được sửa soạn theo kỹ thuật “cánh chim hải âu” (gull wing) (độ nhô của mão gần như là hình ảnh phản chiếu so với đường viền nướu) thì khoảng cách giữa đầu cây thăm dò và bề mặt răng đã mài chính là khoảng không gian dành cho phục hình. Có thể kiểm tra thêm bằng khóa silicone làm từ mẫu wax-up chẩn đoán hoặc trực tiếp trên răng cần sửa soạn và cắt lát phù hợp (Hình 2.25).

Ở răng trước, mài mặt trong (phía lưỡi/khẩu cái) được thực hiện bằng mũi khoan hình quả trám (Hình 2.26 và 2.27). Để tránh mài quá mức, mũi khoan phải đặt đúng góc nghiêng bằng cách áp vào bề mặt răng chưa mài sao cho độ lồi của mũi khoan trùng khớp với độ lõm tự nhiên của mặt trong răng. Nếu răng đã được sửa soạn một phần thì mặt trong còn nguyên vẹn của các răng kế cận sẽ được sử dụng làm mốc tham chiếu.

Như đã mô tả ở các phần trước, tất cả các giai đoạn tinh chỉnh đều thực hiện bằng mũi khoan hình ngọn lửa và hình quả trám có độ mịn cao hơn (kích thước hạt 40 micron, vòng đỏ) (Hình 2.28). Ở giai đoạn này có thể sử dụng tay khoan điện tốc độ cao (triplicator handpiece) nhằm kiểm soát tốt hơn trong quá trình thao tác.

Sau khi kiểm tra lần cuối bằng khóa silicone (Hình 2.29), có thể xem như đã hoàn tất sửa soạn cùi răng, tuy nhiên chưa nên lấy dấu sau cùng ngay mà cần có thời gian chờ mô mềm trưởng thành, theo khuyến cáo là không dưới 40 ngày (Hình 2.30).

Hiện nay đã có những cải tiến kỹ thuật mới (Hình 2.31) cho phép kiểm soát chính xác hơn mức độ xâm lấn khe nướu của mũi khoan.

Nguồn: Bruna, E., & Fabianelli, A. (2016). Fixed prosthesis with vertical margin closure: A rational approach to clinical treatment and laboratory procedures. Edra.

Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/