1. Giới thiệu
Trong lưu giữ cơ học truyền thống như mão toàn phần, việc đặt đường hoàn tất dưới nướu được coi là bình thường, cần thiết và là sản phẩm phụ của các kỹ thuật phục hình truyền thống. Hơn 37 triệu mão được các nha sĩ tại Hoa Kỳ thực hiện mỗi năm, cho thấy đây là phục hình phổ biến nhất, bất kể vật liệu được sử dụng, và được coi là lý tưởng cho hầu hết các trường hợp, có thể dự đoán trước và tương đối dễ thực hiện. Tuy nhiên, quen thuộc không nên bị nhầm lẫn với đơn giản. Các kỹ thuật dán che phủ bán phần trên nướu thường được coi là có kết quả khó đoán trước hơn, khó thực hiện hơn và nhìn chung là kém thành công hơn. Bản chất con người là nghĩ rằng những gì chúng ta làm hàng ngày và biết rõ thì tốt hơn những điều xa lạ.
Đúng vậy, vật liệu phục hồi cùng màu răng hiện đang cực kỳ phổ biến, nhưng những vật liệu mới này thường được sử dụng kết hợp với các kỹ thuật lưu giữ cơ học truyền thống. Điều này thường dẫn đến việc đặt đường hoàn tất dưới nướu. Khi thực hiện mão toàn phần, inlay, onlay và mặt dán sứ veneer bằng các nguyên lý và kỹ thuật lưu giữ cơ học truyền thống như đặt đường hoàn tất dưới nướu, sẽ có nguy cơ thất bại cao hơn, nhạy cảm sau phẫu thuật, tổn thương tủy, kết quả không thẩm mỹ và đường viền răng – phục hình bị lỗi. Tất cả những hậu quả này sẽ dẫn đến tình trạng nha chu không lành mạnh. Việc sử dụng không đúng vật liệu phục hồi và dán sau cùng không mang lại lợi ích thực sự nào cho bệnh nhân hoặc nha sĩ (Hình 1.1-1.4).
Hậu quả tiêu cực của vôi răng dưới nướu đối với sức khỏe nha chu đã được hiểu rõ. Các vùng nhô ra và đường viền mão răng hở có tác động tương tự như vôi răng tồn tại vĩnh viễn (Hình 1.5-1.8). Xét đến nhận định trên, việc đặt đường viền phục hình trên nướu là lý tưởng, và hầu hết các bác sĩ lâm sàng, nếu được hỏi, sẽ nói rằng đây sẽ là lựa chọn đầu tiên của họ. Điều này đặt ra câu hỏi tại sao rất nhiều mão răng, miếng trám, mặt dán sứ, và nhiều phục hồi trực tiếp xoang II và xoang III lại được đặt với đường hoàn tất dưới nướu? Thực tế là thói quen này đã hình thành nên quan niệm rằng việc đặt đường hoàn tất dưới nướu là một tác dụng phụ “bình thường” và cần thiết. Việc đặt đường hoàn tất dưới nướu rất phổ biến đến mức nó không được phát hiện và không được chú ý. Khi sử dụng các nguyên tắc phục hồi cơ học truyền thống, người ta tin rằng việc đặt ĐHT dưới nướu có những ưu điểm quan trọng, vượt trội hơn hậu quả tiêu cực. Việc tiếp tục sử dụng các nguyên tắc nha khoa phục hồi truyền thống có nhiều nhược điểm, và giải pháp là nha khoa dán xâm lấn tối thiểu trên nướu, sẽ được thảo luận trong các chương tiếp theo. Trước tiên, điều quan trọng là phải hiểu cách thức đặt ĐHT dưới nướu không cần thiết đã diễn ra như thế nào và hậu quả của việc đặt ĐHT như vậy.
2. Đặt ĐHT dưới nướu
Việc đặt đường hoàn tất dưới nướu là một sản phẩm phụ của các kỹ thuật phục hình truyền thống. Phần lớn các loại phục hình này đều bao gồm việc đặt đường hoàn tất dưới nướu, và thường không được chú ý. Có bốn lý do chính khiến việc ĐHT được đặt dưới nướu, và lý do thứ năm là do thông tin sai lệch:
1) Lưu giữ cơ học và thiếu tin tưởng vào chất dán
2) Các kỹ thuật phục hồi truyền thống, hộp (box) và giải phóng vùng cổ răng
3) Đặt đường hoàn tất dưới nướu vì mục đích thẩm mỹ
4) Sâu răng thực sự dưới nướu hoặc phục hình hiện có
5) Niềm tin rằng răng sẽ khỏe mạnh hơn và ít có khả năng bị sâu răng tái phát nếu ĐHT được đặt thấp hơn nướu.
2.1. Sự lưu giữ cơ học và thiếu tin tưởng vào chất dán
Theo truyền thống, việc lưu giữ cơ học với các phục hình trực tiếp và gián tiếp truyền thống, amalgam, vật liệu composite và mão răng là cần thiết. Trong hơn 100 năm, nha khoa đã dựa vào lưu giữ cơ học: các thành trục với chiều cao tối thiểu nhất định, thường là 3-4 mm, offset, hộp, vai và các đặc điểm cơ học bổ sung. Các phục hình được lưu giữ chủ yếu bằng ma sát trước khi nha khoa dán lên ngôi. Thật không may, nhiều nha sĩ vẫn không hoàn toàn tin tưởng vào chất dán để hỗ trợ và lưu giữ phục hình, và do đó, họ tiếp tục mài sửa soạn răng bằng các đặc điểm cơ học truyền thống. Ngay cả khi sâu răng ở trên nướu, nhu cầu về thành trục và lưu giữ cơ học buộc phải có xâm lấn vào khe nướu (Hình 1.9). Điều này phổ biến nhất sau khi loại bỏ các sâu răng và phục hình cũ để lại đường hoàn tất ở gần hoặc ngang nướu. Một tình huống phổ biến là khi bệnh nhân có thân răng lâm sàng ngắn, không còn đủ răng trên nướu để tạo thành trục dài có khả năng lưu giữ. Việc kéo dài để lưu giữ sẽ dẫn đến việc đặt đường hoàn tất dưới nướu (Hình 1.10). Một tác dụng phụ của việc mài là tăng lượng răng bị mài. Một mão toàn phần cần mài khoảng 70% thân răng lâm sàng (Hình 1.11); các phục hình che phủ bán phần chỉ cần một phần nhỏ lượng này. Tổn thương tủy do việc khoan thêm không cần thiết có thể dao động từ tăng đau sau phẫu thuật đến viêm tủy không hồi phục và hoại tử tủy, tương quan với độ dày ngà răng còn lại. Sự tin tưởng vào khả năng bám dính và các kỹ thuật phục hồi xâm lấn tối thiểu trên nướu thích hợp khiến cho việc lưu giữ cơ học trở nên không cần thiết.
2.2. Kỹ thuật phục hồi truyền thống, hộp và giải phóng vùng cổ
Theo truyền thống, trong cả nha khoa phục hồi trực tiếp và gián tiếp, cần phải tạo khoảng hở với răng liền kề ở mặt ngoài, mặt trong và nướu, để đặt khuôn trám, lấy dấu, xác nhận độ kín của phục hình, v.v. Mài mặt ngoài và trong thường được quan tâm do phải mài nhiều, nhưng các kỹ thuật tạo khoảng hở ở vùng nướu truyền thống là nguồn gốc của việc đặt đường hoàn tất dưới nướu (Hình 1.12). Để đạt được khoảng hở nướu so với răng bên cạnh, các nha sĩ đã được hướng dẫn hạ thấp sàn nướu của hộp đối với phục hình trực tiếp và hạ thấp đường ĐHT mặt bên đối với phục hình gián tiếp (Hình 1.13). Kỹ thuật này cực kỳ phản tác dụng đối với bất kỳ thủ thuật nha khoa dán nào, vì nó dẫn đến việc đặt đường hoàn tất dưới nướu và làm mất đường viền men răng, với hậu quả tiêu cực trong cả hai trường hợp (Hình 1.14a,b). Các kỹ thuật như “tách đường viền cổ” có thể thay thế việc hạ thấp đường hoàn tất và đặt dưới nướu, như minh họa trong các chương tiếp theo.
2.3. Đặt ĐHT dưới nướu cho mục đích thẩm mỹ
Nhu cầu “phải” đặt đường hoàn tất dưới nướu thường được chấp nhận rộng rãi chỉ vì lý do thẩm mỹ (Hình 1.15a, b). Khi sử dụng sứ kim loại (PFM) hoặc bất kỳ vật liệu đục nào khác, bao gồm cả zirconia nguyên khối hoặc đa lớp, việc đặt viền dưới nướu trở thành tiêu chuẩn để che đi viền nướu không đẹp về mặt thẩm mỹ. Nó cũng thường được thực hiện khi muốn thay đổi màu sắc, ví dụ như trong trường hợp răng sẫm màu, khi việc thay đổi màu sắc chỉ được thực hiện bằng phục hình (Hình 1.16). Mặc dù hiện nay có nhiều vật liệu phục hình trong mờ có khả năng hòa trộn ở vùng viền nướu, nhưng vật liệu đục vẫn tiếp tục phổ biến (Hình 1.17). Việc đặt viền nướu vì mục đích thẩm mỹ phần lớn là thói quen, ngay cả ở những vùng không cần đến chúng (Hình 1.18). Việc sử dụng đúng vật liệu phục hình trong mờ khiến việc đặt viền dưới nướu trở nên không cần thiết, như các chương sau sẽ chứng minh.
2.4. Sâu răng dưới nướu hoặc phục hình hiện có
Lý do hợp lệ duy nhất cho việc đặt ĐHT phục hình dưới nướu hiện nay là khi sâu răng hoặc vật liệu phục hình cũ đã nằm dưới nướu. Tuy nhiên, sâu răng dưới nướu và thậm chí cả vật liệu phục hình cũ thường chỉ giới hạn ở một hoặc nhiều phần nhỏ của răng (Hình 1.19-1.21). Nếu chỉ có một vùng nhỏ của răng nằm dưới nướu, việc xử lý vùng này thường đơn giản và thường không ảnh hưởng đến chất lượng hoặc kết quả cuối cùng của việc phục hình. Đáng tiếc là, quan niệm chung là đặt toàn bộ đường hoàn tất dưới nướu là bình thường. Nếu một phần của răng đã nằm dưới nướu, có thể dễ dàng nói rằng “À, nó nằm dưới nướu” “Vậy thì, hãy đặt toàn bộ đường hoàn tất dưới nướu”, và mặc dù điều này không hợp lý, nhưng đây là một cách tiếp cận phổ biến. Ngoài ra, đôi khi, những gì có vẻ là một đường hoàn tất dưới nướu sâu, với độ phóng đại cao và kỹ thuật cẩn thận, có thể được phát hiện là ít dưới nướu hơn so với suy nghĩ ban đầu (Hình 1.21). Một lần nữa, quan niệm trước đây cho rằng “nó đã nằm dưới nướu rồi” và việc chuẩn bị dưới nướu quá mức và cẩu thả sau đó có thể khiến vấn đề trở nên tồi tệ hơn nhiều. Quy tắc trên nướu “first” góp phần hạn chế đáng kể việc sử dụng đường hoàn tất dưới nướu, như sẽ được thảo luận trong các chương tiếp theo.
2.5. Một niềm tin sai lầm
“Lý do” thứ năm là niềm tin rằng nếu đặt đường hoàn tất dưới nướu, răng sẽ khỏe mạnh hơn và ít có khả năng bị sâu răng tái phát. Nhiều bệnh nhân, và một tỷ lệ nhỏ các chuyên gia nha khoa, có thể có niềm tin sai lầm này, nhưng điều quan trọng cần làm rõ là nó không dựa trên dữ liệu khoa học. Không có tài liệu nào cho thấy sự giảm thiểu sâu răng tái phát, nhưng có rất nhiều thông tin cho thấy sự gia tăng mức độ mầm bệnh, tình trạng viêm và sự tích tụ mảng bám.
Sự quen thuộc có thể bị nhầm lẫn với sự đơn giản và chất lượng. Phần sau đây sẽ nêu ra những lý do tại sao phương pháp lưu giữ cơ học truyền thống và đặt chỉ nha khoa dưới nướu không còn “bình thường”, không còn cần thiết, không thể dự đoán trước, không còn dễ dàng hơn hoặc không còn lành mạnh hơn cho bệnh nhân.
3. Nha khoa lưu giữ cơ học với đường hoàn tất dưới nướu thì khó hơn đấy
Trái với quan niệm thông thường, nha khoa lưu giữ cơ học truyền thống với đường hoàn tất dưới nướu phức tạp hơn nhiều so với nha khoa trên nướu hiện đại. Ví dụ, mão toàn phần bắt đầu bằng một quy trình mài khó khăn, đòi hỏi độ thuôn chính xác và cần phải đặt đường hoàn tất dưới nướu. Khi được thực hiện đúng cách và không gây chấn thương, bước đầu tiên yêu cầu phải đặt đường viền ngang nướu ban đầu và sau đó là đặt chỉ co nướu để bộc lộ cấu trúc răng dưới nướu. Đường viền răng sau đó được chuẩn bị (khoan) và đặt dưới nướu, luôn giữ độ thuôn chính xác. Sau quy trình khó khăn này, chỉ co nướu thứ hai phải được đặt để lấy dấu chính xác đường hoàn tất dưới nướu này. Quy trình này cũng rất khó. Trên thực tế, đây là một trong những quy trình khó khăn và không thành công nhất trong nha khoa, như có thể chứng minh từ số lượng của những dấu không chính xác mà các phòng lab trên khắp đất nước nhận được (Hình 1.22, 1.23a-c).
Quy trình gắn xi măng cũng khó khăn không kém. Không hiếm trường hợp nướu bị viêm và dễ chảy máu sau khi tháo phục hình tạm ra khỏi vị trí dưới nướu (Hình 1.24). Điều này thường là hậu quả của việc phục hình tạm không đạt yêu cầu và tình trạng vệ sinh răng miệng kém của bệnh nhân. Với tình trạng nướu chảy máu này, việc cầm máu sẽ khó khăn cho việc gắn xi măng. Ngoài ra, nướu thường phát triển đè lên vị trí sửa soạn, khiến việc đặt phục hình đúng cách trở nên khó khăn nếu không có chỉ đè ép mạnh (Hình 1.25a,b). Việc loại bỏ xi măng rất khó khăn và không thể đoán trước được với các đường hoàn tất dưới nướu, và chấn thương nha chu lâu dài có thể xảy ra do lượng xi măng dư thừa không được loại bỏ (Hình 1.26).
Việc tạo đường hoàn tất dưới nướu cũng không hề dễ dàng hơn với phục hình trực tiếp. Khi sử dụng vật liệu composite và keo dán, đường viền dưới nướu có nhiều bất lợi vì khi thực hiện dưới nướu, ciệc kiểm soát chảy máu và độ ẩm rất khó khăn. Ngoài ra, việc đặt các khuôn trám và chêm vào vị trí có đường hoàn tất dưới nướu cũng khó khăn hơn. Việc hoàn thiện và đánh bóng cũng phức tạp hơn đáng kể khi đường viền nằm dưới nướu (Hình 1.27, 1.28).
3.1. Nha khoa lưu giữ cơ học với đường hoàn tất dưới nướu kém lành mạnh hơn
Như đã đề cập, những tác động tiêu cực của việc tạo đường hoàn tất dưới nướu thường không được xem xét trong nha khoa. Nha khoa lưu giữ cơ học truyền thống sử dụng nhiều kỹ thuật và quy trình khác nhau để lại đường hoàn tất dưới nướu. Nhưng hậu quả của những kỹ thuật này là gì? Đường hoàn tất dưới nướu chắc chắn sẽ là một yếu tố làm tăng sự tích tụ mảng bám dưới nướu. Trong nghiên cứu trên răng người đã nhổ, Waerhaug đã chỉ ra rằng 9 trong số 10 phục hình có đường hoàn tất dưới nướu bị mảng bám phủ kín. Kết luận là “các phục hình được đặt dưới đường viền nướu liên quan chặt chẽ đến nguyên nhân gây bệnh nha chu phá hủy” (Hình 1.29). Tất nhiên, sự khít sát của đường viền càng kém thì sự tích tụ mảng bám càng nhiều. Đường viền kém dẫn đến cái mà tôi gọi là “vôi răng vĩnh viễn”. Vôi răng vĩnh viễn là phần nhô ra lưu giữ vi khuẩn và thức ăn, gây hại cho sức khỏe của nướu (Hình 1.30). Rất khó để nhìn thấy và loại bỏ xi măng thừa khi nó ẩn dưới đường viền nướu. Trong một nghiên cứu khác trên người, Müller đã chỉ ra rằng vị trí của đường viền (trên nướu, ngang nướu hoặc dưới nướu) ảnh hưởng rõ ràng đến sức khỏe quanh răng. Trong một nghiên cứu lâm sàng, Larato đã phát hiện ra sự khác biệt gần 1 mm về độ sâu túi giữa răng không phục hình và răng có mão răng với đường hoàn tất dưới nướu. Ngoài nghiên cứu, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rõ ràng tổn thương nghiêm trọng mà đường hoàn tất dưới nướu gây ra cho nha chu (Hình 1.31, 1.32). Ngoài ra, các kỹ thuật như nhét chỉ được sử dụng với ĐHT truyền thống có khả năng gây hại cho sức khỏe nha chu, đặc biệt là khi thực hiện một cách mạnh bạo và không đúng cách (Hình 1.33).
Ngoài ra, đường viền phục hồi càng nằm dưới nướu thì răng càng bị mài nhiều. Như Shillingburg đã chứng minh, “hiệu ứng mài về phía chóp” được áp dụng. Điều này có nghĩa là đường viền càng được đặt về phía chóp thì việc sửa soạn càng gần tủy, vì phải giữ độ thuôn của cùi răng (Hình 1.34). Tác động của việc mài và các đặc điểm cơ học khác đối với sức khỏe tủy là rất đáng kể.
3.2. Nha khoa lưu giữ cơ học với đường hoàn tất dưới nướu kém đẹp hơn
Điều thú vị là một trong những lý do chính được đưa ra cho việc đặt đường hoàn tất dưới nướu lại thường thất bại. Trước đây, viền phục hình được đặt dưới nướu vì mong muốn che đi viền xấu xí của mão răng đục, thường là PFM và hiện nay là zirconia và IPS e-max (Ivoclar). Đặt đường hoàn tất dưới nướu khi cần thay đổi màu răng bằng vật liệu phục hồi, trong trường hợp răng sậm màu hoặc răng bị đổi màu sau nội nha. Đáng tiếc là kỹ thuật này hiếm khi hiệu quả (Hình 1.35). Thứ nhất, về lâu dài, vật liệu đục thường không tự nhiên và không đẹp mắt; mão răng “Chiclet” thông thường hiếm khi mang lại tính thẩm mỹ cao (Hình 1.36a, b, 1.37). Răng có độ trong tự nhiên, nhưng khi được phủ một lớp phục hồi đục, những điều không tự nhiên sẽ xảy ra. Một tác động là vùng cổ răng trông tối màu do lớp phục hồi đục chặn ánh sáng đi vào răng. Việc thiếu ánh sáng bên trong răng khiến răng trông tối hơn hoặc xám hơn, do đó sự hòa trộn của phục hồi trở nên khó dự đoán hơn. Đây là nguyên nhân chính gây ra tình trạng nướu xám đáng sợ xung quanh mão răng (Hình 1.38). Nướu đỏ không lành mạnh không bao giờ đẹp.
Về lâu dài, tình trạng lão hóa và nha chu dẫn đến tụt nướu, được thúc đẩy bởi tình trạng nha chu không khỏe mạnh do các đường hoàn tất dưới nướu gây ra. Nếu đường viền xấu xí lộ ra, thường dẫn đến việc tháo bỏ và thay thế phục hình sớm (Hình 1.38, 1.39a,b). Việc sử dụng đúng cách các phục hình trong sẽ giúp loại bỏ điều này, điều này sẽ được thảo luận trong các chương sau.
3.3. Đường hoàn tất dưới nướu kém dự đoán và kém bền hơn
Bởi vì lịch sử lâu dài của mão răng và các quy trình và quy tắc phục hồi truyền thống, nên rất dễ tin rằng những quy trình này tốt hơn và có thể dự đoán được hơn. Có thể nói rằng hầu hết mọi quy trình, nếu được thực hiện bởi một bác sĩ lành nghề, sẽ mang lại kết quả vượt trội. Tuy nhiên, có những quy trình và kỹ thuật dễ thực hiện hơn, và một số lại rất khó thực hiện thành công. Các quy trình mão răng truyền thống, chẳng hạn như đặt đường hoàn tất dưới nướu không gây chấn thương, đặt chỉ, lấy dấu dưới nướu, làm sạch và hoàn tất, là một trong những quy trình khó khăn nhất và hiếm khi thành công trong nha khoa. Việc một số mão răng này vẫn tồn tại trên răng trong một vài năm sau khi chúng đã hết tuổi thọ khỏe mạnh, không có nghĩa là chúng thành công. Về lâu dài, viền bị rò rỉ, không khít sát sẽ làm hỏng răng và mô quanh răng, và bộ răng sẽ có tuổi thọ ngắn hơn, kém khỏe mạnh hơn (Hình 1.40, 1.41a, b). Hơn nữa, rò rỉ vi mô và sâu răng tái phát thường không được phát hiện với các vật liệu đục truyền thống (PFM và zirconia), vì độ đục khiến việc phát hiện sâu răng bằng mắt thường trở nên khó khăn, còn tình trạng rò rỉ vi mô và độ đục khiến việc đánh giá chúng bằng chụp X-quang trở nên khó khăn.
Các phục hình xoang II và III truyền thống với hộp, đặc điểm lưu giữ và các quy tắc phục hình truyền thống dẫn đến đường hoàn tất dưới nướu trở nên khó khăn hơn gấp bội khi đường viền càng sâu dưới nướu. Việc đặt khuôn (dự kiến là gắn, trám, hoàn thiện và đánh bóng) trở nên cực kỳ khó khăn. Các chương tiếp theo sẽ thảo luận về các kỹ thuật giúp giảm thiểu và gần như loại bỏ hoàn toàn nhu cầu về đường hoàn tất dưới nướu.
Việc mài răng truyền thống đòi hỏi thành trục, hộp, vai và các đặc điểm lưu giữ cơ học khác, đòi hỏi phải mài răng nhiều hơn, dẫn đến tình trạng sát tủy, đồng thời làm tăng nhiệt và tổn thương tủy. Điều này có thể làm tăng nhu cầu điều trị tủy trên những răng đã được bọc mão, rút ngắn tuổi thọ của phục hình và răng (Hình 1.42, 1.43). Kết quả cuối cùng là đau sau quy trình nhiều hơn, bệnh nhân không hài lòng và cuối cùng là giảm khả năng dự đoán và tuổi thọ. Tuổi thọ thẩm mỹ ngắn hơn làm tăng nguy cơ phản ứng và hoại tử tủy, tăng tổn thương nha chu và hạn chế khả năng sửa chữa hoặc thay thế kịp thời. Với tất cả những nhược điểm này, mão sứ toàn phần truyền thống khó có thể được coi là thành công, có thể dự đoán trước hoặc tồn tại lâu dài, ngay cả khi chúng có thể tồn tại trong miệng trong nhiều năm, vượt xa giai đoạn khỏe mạnh của chúng.
4. Giới thiệu về nha khoa dán trên nướu
Đường hoàn tất dưới nướu có thể phòng ngừa được. Chương trước đã giải thích lý do tại sao nha khoa lưu giữ cơ học truyền thống coi đường hoàn tất dưới nướu là bình thường. Nha khoa dán xâm lấn tối thiểu trên nướu là phương pháp sử dụng một số kỹ thuật hiện đại và những lợi ích của nha khoa dán để tránh mão răng hoặc bất kỳ thủ thuật phục hồi nào có đường hoàn tất dưới nướu không cần thiết. Phương pháp này cố gắng lưu giữ đường viền phục hồi trên nướu và bảo tồn càng nhiều răng càng tốt, khiến nó trở thành một hình thức nha khoa phục hồi lành mạnh hơn. Với những kỹ thuật này, cũng có thể hạn chế và sửa chữa tổn thương khi sâu răng hoặc đường hoàn tất dưới nướu đã xuất hiện.
Nha khoa dán xâm lấn tối thiểu trên nướu mang lại nhiều lợi ích. Mặc dù mong muốn đường viền trên nướu trong nha khoa là phổ biến, nhưng điểm khác biệt nằm ở phương pháp tiếp cận có hệ thống, nhiều kỹ thuật chuyên biệt và cam kết tuyệt đối với các phục hình xâm lấn tối thiểu trên nướu. Trên thực tế, đường viền trên nướu tạo nên phục hồi dễ dàng hơn cho bác sĩ lâm sàng, lành mạnh hơn cho bệnh nhân, thẩm mỹ hơn và mang lại kết quả lâu dài có thể dự đoán được (Hình 2.1a-g. 2.2a,b).
Nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân dẫn đến việc sử dụng ngày càng nhiều vật liệu cùng màu răng. Chất dán đã thay đổi các quy tắc và cho phép nha sĩ cung cấp nha khoa thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu, điều mà trước đây chưa từng được coi là khả thi. Khi mới ra mắt, phục hình dán đặt ra những thách thức cho các chuyên gia nha khoa. Phục hình dán dường như khó dự đoán hơn và chứa đầy các biến chứng, chẳng hạn như nhạy cảm sau thủ thuật và gãy phục hình, dẫn đến việc sử dụng chúng bị hạn chế. Thiếu kiến thức và tin tưởng vào độ bám dính đã dẫn đến việc sử dụng không tối ưu các vật liệu mới cùng màu răng này. Thay vì sử dụng các kỹ thuật dán bảo tồn răng, các kỹ thuật lưu giữ cơ học truyền thống đã được sử dụng, điều này thường phản tác dụng.
Theo thời gian, các vật liệu mới hơn, các kỹ thuật phục hồi và dán được cải tiến, và việc nhận ra những lợi ích trước đây bị ẩn giấu, đặc biệt là các đường hoàn tất trên nướu, đã cho phép các phục hồi này phát huy hết tiềm năng của chúng. Độ bám dính cho phép bảo tồn cấu trúc răng khỏe mạnh và vì độ dày ngà răng còn lại tương quan với sức sống liên tục của răng, nên phục hình dán bảo tồn sức sống của răng (Hình 2.3a-c).
Cần nhấn mạnh rằng mặc dù các phục hình dán phủ một phần như onlay và veneer được sử dụng trong nha khoa, nhưng chúng lại rất ít được sử dụng. Phần lớn trong ngành coi phục hình dán bán phần là một phương án thay thế hạn chế cho mão toàn phần, chỉ được chỉ định khi đáp ứng một số yêu cầu (Hình 2.4a, b, 2.5a-d). Việc lưu giữ các đường viền phục hình trên nướu được xem là tùy ý, chỉ được đề xuất khi có thể. Trong những trường hợp không dễ thực hiện, phủ toàn phần trở thành lựa chọn ưu tiên. Cho đến nay, chưa có giao thức hoặc bộ kỹ thuật cụ thể nào được đề xuất để ngăn ngừa các đường hoàn tất dưới nướu. Phương pháp nha khoa dán xâm lấn tối thiểu trên nướu có sự khác biệt. Sự tiến bộ trong hiểu biết về nha khoa dán, cùng với tầm quan trọng to lớn của sức khỏe nha chu, khiến cho các đường viền trên nướu trở thành ưu tiên hàng đầu, và phục hình che phủ bán phần xâm lấn tối thiểu, trực tiếp và gián tiếp, trở thành lựa chọn trong mọi trường hợp, ngoại trừ những răng đã được mài để làm mão răng.
Mặc dù có thể cho rằng các phương pháp phục hình cơ học truyền thống có lịch sử lâu đời hơn, do đó dễ dự đoán hơn, dễ dàng hơn và thậm chí có thể lành mạnh hơn, nhưng phần sau đây sẽ trình bày lập luận rằng nha khoa dán xâm lấn tối thiểu trên nướu thực sự là một phương pháp phục hình thay thế tốt hơn cho cả bệnh nhân và nha sĩ. Các nguyên tắc và kỹ thuật cho nha khoa trên nướu và quy trình trên nướu để đạt được đường viền trên nướu sẽ được xem xét chi tiết trong các chương tiếp theo.
4.1. Nha khoa dán xâm lấn tối thiểu trên nướu dễ dàng hơn
Người ta có thể nghĩ rằng các kỹ thuật phục hồi truyền thống như mão toàn phần dễ hơn so với phục hình dán che phủ một phần, nhưng thực tế thì ngược lại: giữ cho các đường viền răng nằm trên nướu là chìa khóa cho các phục hình dán đơn giản.
Việc mài sửa soạn răng cho phục hình dán trên nướu đơn giản hơn đáng kể. Nhu cầu về các đặc điểm lưu giữ cơ học chính xác như độ thuôn chính xác, và các hộp, vai trong quá trình sửa soạn đã được loại bỏ, vì lưu giữ dán có thể dự đoán được và không yêu cầu bất kỳ hình dạng lưu giữ hoặc kháng lực nào, do đó đơn giản hóa đáng kể quá trình chuẩn bị (Hình 2.6a-c). Kỹ thuật đặt bờ dưới nướu không gây chấn thương rất khó khăn cũng được loại bỏ. Tất cả những điều trên làm cho phục hình trên nướu ít phức tạp hơn nhiều và thực hiện nhanh hơn so với việc mài mão truyền thống (Hình 2.7a,b). Việc chuẩn bị đúng cách sẽ giúp gắn xi măng dễ dàng khi các viền phục hình được giữ trên nướu, và việc sử dụng một giao thức trên nướu bảo rằng nguy cơ nhiễm bẩn trong khi gắn xi măng hoặc dán hầu như bị loại bỏ.
Lấy dấu đường hoàn tất dưới nướu là một trong những thủ thuật khó nhất mà nha sĩ thực hiện (Hình 2.8a,b). Vì đường hoàn tất dưới nướu cũng khó tái tạo bằng máy quét kỹ thuật số, nên dấu kỹ thuật số cũng sẽ được hưởng lợi rất nhiều từ đường viền trên nướu (Hình 2.9a,b). Các kỹ thuật phục hình trên nướu giúp việc lấy dấu dễ dàng hơn, do đó, mọi bước tiếp theo đều dễ dự đoán hơn.
Khi đường hoàn tất được giữ ở trên nướu, việc làm răng tạm sẽ dễ dàng hơn vì đường hoàn tất rõ ràng và dễ nhìn thấy. Việc gắn xi măng tạm có thể dễ dàng thực hiện trên một răng sạch, không nhiễm trùng, và việc tháo bỏ xi măng tạm cũng dễ dàng và có thể dự đoán trước, do đó mang lại kết quả tốt hơn, đồng thời lưu giữ nướu khỏe mạnh hơn khi gắn xi măng vĩnh viễn (Hình 2.10a, b). Việc gắn xi măng sau cùng cũng trở nên dễ dự đoán và không gây áp lực. Nhờ dấu trên nướu chính xác hơn, ít sai sót do con người hơn, nên phục hình có xu hướng khớp cắn tốt hơn. Không cần lo lắng về mô viêm, chảy máu không kiểm soát hoặc đặt chỉ để gắn xi măng sau cùng, vì phục hình tạm trên nướu cho phép các mô khỏe mạnh (Hình 2.11, 2.12). Các đường viền cách xa mô nướu, do đó gắn xi măng dính sẽ sạch hơn, dễ dàng hơn và thành công hơn. Xi măng thừa dễ nhìn thấy hơn, giúp loại bỏ dễ dàng hơn. Vì các đường viền phục hình cũng dễ tiếp cận hơn, việc hoàn thiện chúng cũng dễ dàng hơn và mang lại kết quả tốt hơn (Hình 2.13). Điều này đúng với cả phục hình trực tiếp và gián tiếp.
4.2. Phục hình dán trên nướu thì khỏe mạnh hơn
Nướu kém khỏe mạnh thường thấy xung quanh mão sứ kim loại (PFM), trong khi phục hình trên nướu không ảnh hưởng đến sức khỏe nha chu (Hình 2.14). Mối quan hệ giữa các ĐHT dưới nướu và sức khỏe nha chu kém không thể bị xem nhẹ. Sự tụt nướu cũng ít có khả năng xảy ra hơn khi nướu không bị tổn thương do việc mài dưới nướu và nhét chỉ mạnh. Các kỹ thuật phục hình trên nướu loại bỏ những vấn đề này (Hình 2.15a,b). Ngay cả trong những trường hợp bác sĩ lâm sàng không thể đạt được sự vừa khít và độ nhẵn hoàn hảo của ĐHT, khi ĐHT ở trên nướu, chúng cũng không tàn phá nhiều đến nha chu. Các viền bị lỗi trên nướu sẽ dễ tiếp cận hơn để bệnh nhân vệ sinh, và sau đó, bác sĩ lâm sàng sẽ có thể nhận ra và có thể sửa chữa khiếm khuyết do có thể nhìn thấy rõ hơn trên cả phim X-quang và bằng mắt thường. Tất cả những điều trên mang đến cho bệnh nhân dịch vụ nha khoa chất lượng tốt hơn, khỏe mạnh hơn.
Sức khỏe tủy là một lợi ích lớn khác của nha khoa dán trên nướu. Thứ nhất, việc tránh nhu cầu lưu giữ cơ học nhờ sự hỗ trợ của chất dán giúp tránh việc loại bỏ không cần thiết mô răng khỏe mạnh, từ đó tránh được tình trạng quá nhiệt và chấn thương tủy (Hình 2.16a,b). Nha khoa dán trên nướu cho phép nha sĩ làm việc tránh xa tủy sống vì không yêu cầu mài thành trục hoặc bất kỳ đặc điểm lưu giữ cơ học nào khác. Việc tiếp xúc gần với tủy trong quá trình sửa soạn đã được chứng minh rõ ràng là làm tăng cả nhiệt độ tủy và những thay đổi của tủy.
Cuối cùng, việc bảo tồn cấu trúc răng tự nhiên, khỏe mạnh có thể đạt được bằng phương pháp nha khoa dán xâm lấn tối thiểu trên nướu. Độ bền của men răng và ngà răng tự nhiên, khỏe mạnh sẽ luôn cao hơn bất kỳ vật liệu phục hồi nào khác (Hình 2.17).
4.3. Nha khoa dán xâm lấn tối thiểu trên nướu thẩm mỹ hơn
Không giống như phương pháp truyền thống là giấu bờ phục hồi dưới nướu, các nguyên tắc của nha khoa trên nướu cho phép có kết quả thẩm mỹ dễ dự đoán hơn. Sử dụng đúng vật liệu phục hồi trong mờ để đạt được sự hòa trộn bờ phục hồi tốt là một trong năm nguyên tắc của nha khoa phục hồi trên nướu. Độ trong là một trong những khía cạnh quan trọng nhất của thẩm mỹ trong nha khoa. Răng có độ trong tự nhiên, vì vậy khi sử dụng vật liệu trong đúng cách, có thể đạt được kết quả gần với tự nhiên, tạo ra các phục hình tự nhiên đẹp hơn. Các phục hình mờ đục có tác dụng ngược lại (Hình 2.18a, b, 2.19a, b). Độ trong mờ cho phép sự hòa trộn lý tưởng giữa răng và phục hình, nhờ ánh sáng đi qua phục hình và vào bên trong răng. Men răng và ngà răng có chức năng tương tự như các thanh sợi quang.
Khi ánh sáng chiếu vào thân răng, nó sẽ đi lên qua chân răng. Ngược lại, khi ánh sáng không đi qua răng, chân răng sẽ sẫm màu và có màu xám (Hình 2.20). PFM, zirconia toàn phần, zirconia xếp lớp, lithium disilicate, composite, feldspathic nén và đắp lớp có phạm vi từ hoàn toàn mờ đục đến rất trong. Việc sử dụng đúng độ trong là chìa khóa của nha khoa trên nướu vì khi sử dụng vật liệu trong, đường viền phục hình sẽ hòa quyện với răng, tạo nên một hiệu ứng “kính áp tròng”, đảm bảo đường viền được hòa trộn hoàn hảo. Ở vùng thẩm mỹ, với độ trong mờ cao hơn, đường viền sẽ gần như biến mất (Hình 2.21). Việc sử dụng độ trong hợp lý khi lựa chọn vật liệu phục hình và gắn cho phép đặt đường viền cao hơn một chút so với nướu, ngay cả ở vùng thẩm mỹ, và nằm trên nướu ở những vùng có yêu cầu thẩm mỹ thấp hơn. Kết quả rất đẹp có thể đạt được ở cả vùng sau và vùng trước khi vật liệu được sử dụng một cách thích hợp, điều này sẽ được giải thích trong các chương tiếp theo.
Nướu hoặc cũng là một phần của thẩm mỹ tốt. Nha khoa trên nướu cho phép nướu khỏe mạnh hơn. Đường hoàn tất dưới nướu thường dẫn đến nướu bị viêm nhẹ hoặc thậm chí nghiêm trọng, trông không đẹp mắt (Hình 2.22). Đường viền trên nướu cho phép nướu răng khỏe mạnh, không bị tổn thương, điều này luôn nâng cao kết quả cuối cùng.
4.4. Nha khoa dán xâm lấn tối thiểu trên nướu có thể dự đoán được và lâu dài hơn
Nhiều yếu tố cần được xem xét khi đánh giá độ bền thực sự của phục hình, bao gồm răng và các mô xung quanh. Các kỹ thuật trên nướu giúp phục hình dễ dàng hơn, lành mạnh hơn và thẩm mỹ hơn, đồng thời cũng cho phép dự đoán trước được và bền lâu hơn.
Tài liệu liên quan cho thấy có rất nhiều nghiên cứu về độ bền tuyệt vời với onlay dán và veneer, đặc biệt là khi sử dụng đúng kỹ thuật. Ruiz và Christensen cùng với các nghiên cứu khác đã chỉ ra độ bền tuyệt vời với phục hình xâm lấn tối thiểu bán phần. Theo ý kiến và kinh nghiệm của tôi, khi sử dụng các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu trên nướu, độ bền và sức khỏe của phục hình cũng như các cấu trúc xung quanh có thể dễ dàng vượt trội hơn bất kỳ kỹ thuật truyền thống nào (Hình 2.23a, b). Khi nói đến độ bền, điều quan trọng là phải xem xét đến khớp cắn, và vì lý do đó, cuốn sách này đề cập đến chủ đề này. Khớp cắn cũng là một yếu tố quan trọng trong việc ngăn ngừa tình trạng nhạy cảm và phản ứng tủy bất lợi.
Tuổi thọ thẩm mỹ ngắn của các phục hình đục có đường hoàn tất dưới nướu là một vấn đề thực sự trong nha khoa vì nhiều phục hình trong vùng thẩm mỹ được thay thế không phải do thất bại lâm sàng mà là do sau khi nướu tụt xuống, viền xấu xí bị lộ ra và cần phải thay thế phục hình. Vấn đề này có thể được tránh hoàn toàn bằng cách sử dụng các kỹ thuật trong mờ và trên nướu thích hợp. Trên thực tế, điều này kéo dài tuổi thọ của các phục hình trong vùng thẩm mỹ (Hình 2.24a,b).
Sự hài lòng của bệnh nhân là một phần của thành công có thể dự đoán được. Bệnh nhân không thích nghĩ rằng răng của họ đang bị khoan đến tận gốc. Khi được giải thích về các thủ thuật xâm lấn tối thiểu, bệnh nhân cảm thấy yên tâm và thoải mái. Bệnh nhân cũng nhận được những phản hồi tích cực tương tự khi được giải thích về lợi ích của việc không xâm lấn vào khe nướu và duy trì sức khỏe nướu bằng các kỹ thuật trên nướu.
Khả năng sửa chữa giúp tăng đáng kể tuổi thọ của phục hình dán. Các vật liệu phục hình như sứ và composite có thể được sửa chữa trong miệng với khả năng dự đoán cao, thay vì phải thay thế chúng (Hình 2.25a-c). Trong hầu hết các trường hợp, việc sửa chữa sẽ kéo dài thêm nhiều năm sử dụng cho phục hình.
Các kỹ thuật phục hồi truyền thống với vị trí đặt đường hoàn tất dưới nướu và vật liệu mờ đục sẽ che giấu sâu tái phát và rò rỉ biên, về lâu dài sẽ dẫn đến tổn thương không thể phục hồi. Việc sử dụng vật liệu phục hồi trong, không phải kim loại, hòa trộn tốt hơn ở vùng viền, không chỉ mang lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn mà còn cho phép bác sĩ lâm sàng để lại rìa phía trên nướu. Khi sâu răng tái phát hoặc rò rỉ viền xảy ra, như thường xảy ra với tất cả các loại phục hình, vấn đề này dễ phân biệt hơn trên phim chụp X-quang. Điều này cho phép can thiệp sớm hơn. Khả năng dễ dàng xác định sâu răng sớm và sửa chữa hoặc thay thế phục hình giúp ngăn ngừa việc điều trị tủy không cần thiết, sâu răng thứ phát lan rộng và đôi khi là mất hoàn toàn răng, một lần nữa cho thấy nha khoa trên nướu là lựa chọn lành mạnh hơn cho bệnh nhân.
Về độ bền, điều quan trọng không chỉ là độ bền của phục hình mà còn là độ bền của các cấu trúc xung quanh. Điều gì quan trọng hơn: tuổi thọ của phục hình, tuổi thọ của răng, hay cả hai? Tất nhiên, bệnh nhân và nha sĩ đều muốn cả hai tồn tại càng lâu càng tốt. Chắc chắn, trên quy mô lớn hơn, tuổi thọ của chính răng là quan trọng nhất, vì đó là mục tiêu cuối cùng. Phục hình dán xâm lấn tối thiểu trên nướu là lựa chọn tốt nhất khi xem xét sức khỏe của phục hình và các mô xung quanh.
Nguồn: Ruiz, J.-L. (2017). Supra-gingival minimally invasive dentistry: A healthier approach to esthetic restorations. Wiley Blackwell.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/
Ủng hộ page
