Người dịch: #D
1. Tổng quan
Việc phẫu thuật nhổ răng cối lớn thứ ba hàm dưới lệch ngầm có thể dẫn đến tổn thương dây thần kinh xương ổ răng dưới và có thể gây tê hoặc mất cảm giác ở môi; cũng có thể gây tê nướu vùng răng dưới và răng trước. Đánh giá khả năng tổn thương phụ thuộc rất nhiều vào việc kiểm tra phim X-quang trước phẫu thuật. 7 dấu hiệu chẩn đoán dựa trên phim X-quang được đề cập dưới đây, độ tin cậy của những dấu hiệu này như là những yếu tố dự báo khả năng chấn thương thần kinh đã được đánh giá thông qua các cuộc khảo sát hồi cứu và tiền cứu. 3 dấu hiệu được phát hiện có liên quan đáng kể đến chấn thương thần kinh và 2 dấu hiệu khác quan trọng trên lâm sàng.
2. Các đặc điểm trên phim
Dây thần kinh xương ổ răng dưới chạy trong một cấu trúc dạng ống bên trong xương hàm dưới, thường gần chóp của răng cối lớn thứ 3, và nếu răng cối lớn mọc lệch ngầm, các chân răng có thể có mối liên hệ chặt chẽ với dây thần kinh này. Đôi khi, trong quá trình phẫu thuật cắt bỏ răng cối thứ ba hàm dưới, dây thần kinh xương ổ răng dưới bị tổn thương dẫn đến giảm cảm giác ở môi dưới; là một trong những biến chứng hậu phẫu khó chịu nhất.
Đánh giá trước khi phẫu thuật phải dựa trên phim X-quang để cố gắng xác định vị trí liên quan của răng lệch ngầm với ống thần kinh xương ổ răng dưới. Đánh giá này là giai đoạn đầu tiên để đánh giá khả năng giảm cảm giác ngoài môi và từ đó có những cách phòng ngừa tình trạng này.
Bài viết dưới đây trình bày 7 dấu hiệu trên phim X-quang gợi ý các dấu hiệu cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa răng cối lớn thứ ba hàm dưới và ống thần kinh xương ổ răng dưới. 4 trong số những dấu hiệu này thể hiện ở chân răng và 3 dấu hiệu khác là những thay đổi về sự xuất hiện của ống thần kinh trên phim x-quang.
Mờ chân răng (Darkening of the root)
Thông thường, mật độ của chân răng trên phim là như nhau và đặc điểm này không bị thay đổi khi hình ảnh của răng và ống thần kinh xương ổ răng dưới chồng lên nhau. Khi có sự xâm nhập của ống thần kinh vào chân răng, sẽ làm giảm mật độ chân răng (Hình 1); chân răng có vẻ tối hơn (Main, 1938; Miles & West, 1954; Durbeck, 1957; Seward, 1963; Killey & Kay, 1975; Kipp et al., 1980; Howe, 1985). Howe và Poyton (1960) báo cáo rằng 93,1% răng có liên quan thực sự với ống thần kinh đều có dấu hiệu này. Mờ chân răng được cho là do giảm lượng mô răng hoặc mất lớp vỏ ngoài của ống thần kinh giữa nguồn phát tia X và phim (MacGregor, 1976).
Lệch hướng chân răng (Deflected roots)
Chân răng lệch hoặc chân răng móc quanh ống thần kinh được xem như là sự lệch chân răng đột ngột, khi nó chạm ống thần kinh xương ổ răng dưới (Hình 2). Chân răng có thể bị lệch sang hai bên hoặc lệch ra ngoài hoặc cả hai bên để có thể bao bọc hoàn toàn ống thần kinh (Stockdale, 1959); hoặc nó có thể bị lệch về phía gần hoặc phía xa (Wnticner, 1959).
Thu hẹp chân răng (Narrowing of the root)
Seward (1963) nói rằng “Nếu có sự thu hẹp của chân răng nơi ống thần kinh cắt ngang qua nó, điều đó ngụ ý rằng đường kính lớn nhất của chân răng có liên quan đến ống thần kinh, hoặc có rãnh sâu hoặc biến dạng chân răng”. (Hình 3).
Mờ và chẻ đôi ống thần kinh xương ổ răng dưới do chóp chân răng
Dấu hiệu này xuất hiện khi ống thần kinh xương ổ răng dưới vượt qua chóp răng (Hình 4) và được xác định bằng bóng màng nha chu kép của chóp răng bị chẻ đôi (Seward, 1963).
Gián đoạn ống thần kinh
Các đường màu trắng là hai đường cản quang tạo thành ‘mái nhà’ và ‘sàn’ của ống thần kinh xương ổ răng dưới. Những đường này xuất hiện trên phim chụp X quang do cấu trúc khá dày đặc của thành ống (Durbeck, 1957). Đường trắng được coi là bị gián đoạn nếu nó biến mất ngay lập tức trước khi đến cấu trúc răng (Hình 5); có thể liên quan đến một hoặc cả hai đường cản quang (Howe & Poyton, 1960; Killey & Kay, 1975; MacGregor, 1976; Kipp et al., 1980; Rud, 1983b). Sự ngắt quãng của (các) đường cản quang được coi là biểu hiện rãnh sâu của chân răng nếu xuất hiện đơn lẻ hoặc biến dạng chân răng nếu xuất hiện cùng với hẹp ống thần kinh xương ổ răng dưới (Seward, 1963; Howe, 1985). Sự gián đoạn được một số người coi là ‘dấu hiệu nguy hiểm’ của một mối liên quan thực sự giữa chân răng và ống thần kinh (Summers, 1975).
Chuyển hướng ống thần kinh
Ống thần kinh được coi là chuyển hướng khi vượt qua răng cối thứ ba ở hàm dưới, nó thay đổi hướng đi ban đầu (Hình 6), (Miles & West, 1954; MacGregor, 1976; Kipp và cộng sự, 1980; Rud, 1983a). Seward (1963) cho rằng sự dịch chuyển lên trên của ống thần kinh xương ổ răng dưới là do dây thần kinh bên trong ống đi qua chân răng và do đó, trong quá trình mọc răng hàm thứ ba, ống thần kinh bị kéo lên trên cùng với nó. Rud (1983a) đã báo cáo tỷ lệ 1% của sự lệch hướng lên trên của ống thần kinh nơi nó phủ lên chân răng và 4% khi chân răng có rãnh.
Thu hẹp ống thần kinh
Ống thần kinh xương ổ răng dưới được coi là bị thu hẹp khi nó đi qua chân răng của răng cối lớn thứ ba hàm dưới, và có tình trạng giảm đường kính của nó (Hình 7) (Poyton, 1982). Sự thu hẹp này có thể là do sự dịch chuyển xuống dưới của đường viền cản quang phía trên của ống (Kipp và cộng sự, 1980; Rud; 1983a) hoặc sự dịch chuyển của đường viền cản quang phía trên và dưới về gần nhau với hình dạng đồng hồ cát (Cogswell, 1942; Rud , 1983a). Dạng đồng hồ cát cho biết ống thần kinh được bao bọc một phần (Seward, 1963; MacGregor, 1976) hoặc bao quanh hoàn toàn (Wnticner, 1959; Killey & Kay, 1975; Stimmers, 1975; Howe, 1985); hoặc nó có thể có nghĩa là một trong hai sự thay đổi về đường kính này (Cogswell, 1942; Austin, 1947; Miles & West, 1954; Uotila & Kilpinen, 1968). Howe và Poyton (1960) báo cáo 33,7% số răng có liên quan thực sự với ống thần kinh khi có dấu hiệu này.
3. Những biến chứng ghi nhận được sau phẫu thuật
Các triệu chứng chính của tổn thương dây thần kinh xương ổ răng dưới là tê liệt hoặc thay đổi cảm giác ở môi dưới và cằm (Simpson, 1958). Mức độ rối loạn thay đổi từ dị cảm nhẹ, chỉ nhận thấy khi chạm vào da, đến tê cả vùng sâu và rộng (Rood, 1983). Ngoài miệng, vùng bị ảnh hưởng được giới hạn từ đường giữa và một bên được chi phối bởi thần kinh đó, từ đường kéo dài xuống dưới và hơi lùi từ khóe miệng đến bờ dưới của hàm dưới, tạo thành ranh giới dưới (Simpson, 1958). Mức độ mất cảm giác có thể thay đổi từ một vùng nhỏ, thường là viền môi đỏ, cho đến toàn bộ vùng da được phân bố bởi dây thần kinh đó (Rood, 1983). Trong miệng, các vùng bị ảnh hưởng là niêm mạc trong của môi, niêm mạc mặt ngoài xương ổ răng và răng hàm dưới của bên bị ảnh hưởng (Simpson, 1958). Mỗi bệnh nhân được khám vào ngày hậu phẫu đầu tiên và hẹn tái khám sau đó 7 đến 10 ngày. Độ dị cảm được đánh giá bằng cách sử dụng bông gòn, đầu khám trâm cùn và kim châm (Rood, 1983). Các trường hợp bị tê vùng dưới riêng biệt, không gây bất tiện cho môi dưới hoặc nướu, được loại trừ vì họ được coi là có khả năng bị tổn thương dây thần kinh hàm móng (Roberts & Harris, 1973).
Nguồn: Rood, J. P., & Nooraldeen Shehab, B. A. A. (1990). The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 28(1), 20–25. https://doi.org/10.1016/0266-4356(90)90005-6