Có nhiều yếu tố có thể làm thay đổi hệ thống ma sát sinh học trong khoang miệng từ trạng thái cân bằng sinh lý sang trạng thái mài mòn nhanh hơn:
THÀNH PHẦN ĐỐI KHÁNG: RĂNG VÀ VẬT LIỆU PHỤC HÌNH
Sự khác biệt về độ cứng bề mặt và tính mài mòn giữa răng tự nhiên và răng đã phục hình, hoặc giữa các loại vật liệu phục hình khác nhau, có thể dẫn đến sự gia tăng các hiện tượng ma sát kèm theo những tác động bệnh lý lên hệ thống nhai (1).
CHUYỂN ĐỘNG: HOẠT ĐỘNG NHAI HOẶC THÓI QUEN CẬN CHỨC NĂNG
Sự gia tăng lực nhai, kết hợp với các cản trở tĩnh hoặc động, có thể làm tăng mức độ hao mòn của hệ thống (2).
CHẤT TÁC ĐỘNG Loại thức ăn được nhai có thể ảnh hưởng lớn đến bề mặt răng, tùy thuộc vào độ cứng và tính mài mòn bề mặt. Việc nhai thực vật và thịt sống, các loại bột lẫn nhiều cát (silica) phổ biến thời cổ đại, việc cư dân sa mạc liên tục nhai phải cát trong thức ăn, cũng như các thực phẩm có tính axit như trái cây họ cam quýt chỉ là một vài ví dụ trong số rất nhiều khía cạnh gây bệnh của chất tác động.
CHẤT BÔI TRƠN: NƯỚC BỌT, ĐỘ pH AXIT Những thay đổi của nước bọt (về số lượng, độ đặc hay độ axit) cũng có thể làm thay đổi sự cân bằng của hệ thống theo hướng mòn răng bệnh lý. Tình trạng suy giảm lượng nước bọt được gọi là chứng giảm tiết nước bọt (hyposalivation) và có thể bắt nguồn từ nhiều bệnh lý khác nhau: nó có thể đẩy nhanh đáng kể các quá trình mòn cơ học không chỉ vì lượng bôi trơn giảm đi, mà còn do tác dụng đệm pH của nước bọt bị suy yếu (điều này gây gia tăng quá trình xói mòn hóa học) (3).
Sự hiện diện quá mức của axit trong khoang miệng có thể làm thay đổi độ pH của môi trường miệng sang trạng thái axit, gây tổn thương cho các mô cứng.
Do miệng hoạt động giống như một cỗ máy ma sát học (tribological machine), mòn răng là một hiện tượng không thể tránh khỏi trong khoang miệng, bắt đầu diễn ra ngay sau khi răng mọc. Nó biểu hiện dưới dạng sự mất mát mô cứng mang tính tích lũy, thích nghi và không thể đảo ngược. Đây là một quá trình đa yếu tố, bắt nguồn từ bốn cơ chế tương tác chính: xói mòn hóa học (erosion), mòn cọ xát/mòn sinh lý (attrition), mòn cơ học (abrasion) và mòn ngót cổ răng (abfraction).
1. XÓI MÒN HÓA HỌC (EROSION)
Xói mòn hóa học là sự hòa tan cấu trúc răng về mặt hóa học khi không có sự hiện diện của vi khuẩn. Vì xói mòn (“erosion”) chỉ sự hao mòn do tác động của chất lỏng động lên vật liệu rắn, thuật ngữ “ăn mòn” (“corrosion”) sẽ chính xác hơn về mặt từ nguyên; tuy nhiên, thuật ngữ này không được áp dụng rộng rãi trong y văn nha khoa, và trong cuốn sách này, từ xói mòn (“erosion”) sẽ được sử dụng (4).
2. MÒN CHỨC NĂNG
MÒN CỌ XÁT / MÒN SINH LÝ (ATTRITION)
Mòn cọ xát chỉ sự hao mòn do ma sát bắt nguồn từ sự tiếp xúc giữa răng với răng. Răng chỉ chịu tác động của mòn cọ xát khi sự tiếp xúc răng-răng xảy ra trên các mặt nhai hoặc mặt bên và vùng AB đối với các răng trước (rìa cắn) khi chúng tiếp xúc với nhau trong quá trình nhai hoặc do các thói quen cận chức năng. Sự tiếp xúc răng được duy trì bất chấp sự mất thể tích nhờ vào quá trình mọc răng liên tục, sự di gần và những thay đổi về trục của các răng trước. Các vùng bị mòn cọ xát sẽ biểu hiện các bề mặt mòn phẳng, bóng với các bờ viền rõ ràng (5).
MÒN CƠ HỌC (ABRASION)
Mòn cơ học chỉ sự hao mòn bắt nguồn từ sự tiếp xúc giữa răng và các vật thể lạ, bao gồm thức ăn hoặc các thao tác chải răng. Thức ăn có thể chứa các vật liệu mài mòn, dưới dạng tạp chất từ các kỹ thuật chế biến (nhiều loài thực vật chứa các vật liệu mài mòn như phytolith, các cặn tủa silica ngậm nước nhỏ, hoặc các tinh thể canxi oxalat và các hạt thạch anh silica) hoặc từ chính môi trường (cát do gió cuốn). Mòn cơ học trước đây phổ biến hơn trên các mặt nhai, và tình trạng này đã giảm đi khi chế độ ăn hiện đại ngày càng mềm và không lẫn sạn cát. Vị trí của loại mòn này trên các mặt hành lang (mặt ngoài) do chải răng đòi hỏi phải chẩn đoán phân biệt để xác định xem liệu có đi kèm với tình trạng mòn ngót cổ răng và/hoặc xói mòn hóa học hay không (6).
MÒN NGÓT CỔ RĂNG (ABFRACTION)
Đây là một quá trình mòn mới được công nhận gần đây, gây ra bởi ứng suất do sự uốn cong của răng dưới tải trọng ngang lớn, dẫn đến sự dịch chuyển hoặc nứt vỡ các trụ men tại đường nối men-xi măng (cementoenamel junction) và gây ra tổn thương hình chêm điển hình ở một phần ba cổ răng của một hoặc nhiều răng (7).
3. MÒN RĂNG BỆNH LÝ VÀ LÃO HÓA RĂNG
Mòn răng sinh lý có thể được định nghĩa là sự lão hóa răng, nhằm phân biệt với tình trạng mòn răng diễn ra nhanh và do đó là mòn răng bệnh lý (8).
Thuật ngữ “mòn răng bệnh lý” gần đây đã được định nghĩa trong một Tuyên bố Đồng thuận Châu Âu là mức độ mòn răng không điển hình so với độ tuổi của bệnh nhân, gây đau đớn, khó chịu, các vấn đề về chức năng hoặc suy giảm tính thẩm mỹ. Do đó, để phân biệt giữa lão hóa răng và mòn răng bệnh lý, trước tiên cần phải hiểu mức độ mất mô bao nhiêu được coi là bình thường đối với độ tuổi của bệnh nhân. Ở con người hiện đại, nếu hệ thống ma sát học sinh học khoang miệng (oral bio-tribosystem) hoạt động bình thường, sự mất mô cứng sẽ ở mức tối thiểu, vào khoảng vài micron mỗi năm. Lambrechts và Mundhe đã quan sát thấy rằng mức độ mòn răng hàng năm là khoảng 15 micron đối với răng cối nhỏ và 29 micron đối với răng cối lớn. Do đó, sự lão hóa răng diễn ra một cách chậm chạp, giảm trung bình độ dày mặt nhai của một răng cối lớn là từ 1,5 đến 2 mm trong 50-60 năm thực hiện chức năng (9).
Độ dày của lớp men bao phủ răng là khoảng 2,5 mm ở vùng răng cối lớn và răng cối nhỏ, và khoảng 2 mm ở vùng rìa cắn răng trước. Điều này có nghĩa là sau 70 tuổi, tình trạng lộ ngà răng nên được coi là lão hóa răng sinh lý nếu chỉ có lớp men răng bị mất đi. Răng không phải là những bộ phận trơ của cơ thể và các cơ chế bù trừ được kích hoạt, điều này ủng hộ giả thuyết về sự lão hóa răng sinh lý.
CƠ CHẾ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ LÃO HÓA RĂNG
1. Tạo lõm ngà (các múi đảo ngược) và hiệu ứng điểm cắt dạng kéo: răng bị mòn vẫn có khả năng cắt thức ăn
Để bù đắp cho sự mòn phẳng của các múi răng, các mặt nhai trở nên nhám và sắc bén hơn theo thời gian nhằm tăng cường hiệu quả nhai, giống như ở động vật nhai lại.
2. Ngà thứ ba hoặc ngà xơ hóa: cứng hơn chúng ta tưởng
Loại ngà này có khả năng chống mòn cao hơn 25% so với ngà nguyên phát nhờ kích thước ống ngà giảm và mức độ khoáng hóa tăng lên, đồng thời thường xuất hiện trên các bề mặt ngà bị lộ do mòn răng. Trong quá trình lão hóa dưới tác động của ứng suất cơ học gây kích thích và khi men răng bị mòn dần, nhiều sự biến đổi diễn ra ở mức độ ngà răng.
Ngà nguyên phát bắt đầu canxi hóa ở các vùng ngoài cùng, các nguyên bào ngà rút lui theo hướng hướng tâm, để lại ngà phản ứng thứ ba trong ống ngà. Lớp ngà vỏ nguyên phát (primary mantle dentin) là nơi đầu tiên xuất hiện tình trạng tắc nghẽn các ống ngà và tăng canxi hóa mô. Ở vùng bên trong tại mức tủy răng, ngà phản ứng thứ ba sau đó tích tụ lại, kéo theo sự thu hẹp của buồng tủy theo hướng của lực quá tải gây kích thích. Do đó, lớp ngà đầu tiên tiếp xúc với môi trường miệng sẽ bị siêu khoáng hóa và được gọi là “ngà xơ hóa phản ứng” (reactive sclerotic dentin).
Trong một số trường hợp, lớp ngà này có thể trông rất sẫm màu, thậm chí là màu đen, dưới ánh sáng truyền qua và trong suốt dưới ánh sáng phản xạ, được gọi là “đường chết” (dead tract), “ngà đục” (opaque dentin) hoặc “ngà biến tính” (metamorphosed dentin) (10).
Dưới tác động của ứng suất khắc nghiệt, các nguyên bào ngà sản xuất ngà thứ ba trong ống ngà dưới một kích thích gây kích ứng có thể lùi lại hoặc thậm chí chết đi, để lại các ống ngà trống rỗng không phải lúc nào cũng được khoáng hóa đầy đủ và lấp đầy bởi ngà thứ ba trong ống ngà. Những vùng này được đặc trưng bởi lớp ngà quanh ống siêu khoáng hóa nhưng lại có các ống ngà rỗng chứa đầy không khí bị mắc kẹt bên trong lớp canxi hóa ngoài cùng ban đầu. Răng trải qua một loạt các thay đổi theo tuổi tác, bao gồm sự mòn men răng, sự hình thành ngà trong suốt, sự suy giảm số lượng các nguyên bào ngà và sự gia tăng độ dày của ngà răng cũng như sự sản sinh ngà phản ứng.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sau 30 tuổi, có một sự chuyển đổi trong vi cấu trúc của ngà răng, trong đó các ống ngà dần bị lấp đầy bởi vật liệu vô cơ. Sau khi một lượng đáng kể các ống ngà đã được lấp đầy, mô này sẽ trở nên trong suốt và thường được coi là bị “xơ hóa” (sclerotic). Quá trình này dẫn đến sự gia tăng hàm lượng khoáng chất của ngà răng, trái ngược với những gì xảy ra ở xương, nơi hàm lượng khoáng chất phần lớn suy giảm theo tuổi tác. Hơn nữa, sự gia tăng hàm lượng khoáng chất này thường liên quan đến việc tăng độ giòn của ngà răng, do đó gây ra sự thay đổi về các đặc tính cơ học của nó. Những thay đổi về đặc tính cơ học của ngà răng theo tuổi tác phần lớn được cho là do sự gia tăng mức độ khoáng hóa từ việc lấp đầy các ống ngà.
3. Mọc răng bù trừ: ổn định khớp cắn trong khi răng bị mòn
Cơ chế này giúp giữ các răng đối diện duy trì tiếp xúc khớp cắn khi chúng bị mất đi độ dày.
4. Di gần (Mesial drift)
Sự di chuyển về phía gần của các răng sau để bù đắp cho sự hao mòn ở các điểm tiếp xúc bên nhằm đảm bảo chúng vẫn được đóng kín.
Như đã đề cập, không có sự đồng thuận về việc bộ răng nên lão hóa như thế nào. Thêm vào đó, trong xã hội hiện đại, có xu hướng không chấp nhận bất kỳ sự lão hóa nào. Do đó, bệnh nhân và các bác sĩ lâm sàng thường cảm thấy hài lòng khi họ nhận thấy một bộ răng không bị mòn, với niềm tin rằng đó là cách mà bộ răng nên lão hóa. Do có một xu hướng chung về việc giảm chức năng của miệng ở các nước phương Tây, những kiểu bộ răng này đang trở nên rất phổ biến, mang lại một quan điểm (sai lầm) rằng đây là cách mà một bộ răng nên lão hóa. Một cách để hỗ trợ trong việc định nghĩa sự lão hóa là quan sát các hộp sọ cổ đại. Thực tế, các phát hiện nhân chủng học là những cơ sở tuyệt vời để khám phá xem bộ răng đã lão hóa như thế nào qua hàng thiên niên kỷ, cho đến khi những thay đổi lớn xuất hiện trong thời đại công nghiệp hóa. Ngày nay, sự kém phát triển của khối xương sọ mặt (splanchnocranium) là một phát hiện bình thường, và tình trạng răng chen chúc đang trở nên phổ biến hơn là mòn răng.
Có thể thấy hai sự biến đổi khi quan sát các hộp sọ có niên đại từ trước thời kỳ công nghiệp hóa:
1. Sự giảm bớt các đường cong bù trừ Mặt phẳng nhai phát triển thành một khớp cắn thăng bằng với các đường cong bù trừ Spee và Wilson bớt độ cong hơn. Một khớp cắn thăng bằng tiến triển, không do nguyên nhân điều trị (non-iatrogenic) sẽ mang lại sự thoải mái hơn cho bệnh nhân lớn tuổi và có thể bảo vệ khớp thái dương hàm (TMJ) theo thời gian.
2. Trượt ra trước Các răng trước dịch chuyển về vị trí cắn đối đầu (edge-to-edge), kèm theo sự nghiêng về phía lưỡi và sự xoay ngược chiều kim đồng hồ của xương hàm dưới (11).
CON NGƯỜI HIỆN ĐẠI: SỰ KÉM KÍCH THÍCH
Con người hiện đại rất lo ngại về tình trạng mòn răng. Sự chú ý đối với dấu hiệu mòn ngày càng gia tăng, chủ yếu bắt nguồn từ nỗi sợ về mặt thẩm mỹ do làm hỏng các rìa cắn và cái gọi là hội chứng răng ngắn. Mặc dù có sự gia tăng của các thói quen cận chức năng có thể làm quá tải hệ thống, đặc biệt nếu kết hợp với xói mòn răng, tuy nhiên nhìn chung đã có sự giảm thiểu đáng kể về tình trạng mòn răng liên quan đến mòn cọ xát (attrition) và mòn cơ học (abrasion) của răng. Ở con người hiện đại, phát hiện phổ biến nhất là sự thiếu hụt kích thích chức năng được gọi là “đại dịch teo hàm” (12) liên quan đến nhiều nguyên nhân khác nhau như:
- Thức ăn mềm hơn, không đòi hỏi phải nhai nhiều.
- Tỷ lệ mắc bệnh sâu răng và các bệnh lý nha chu gia tăng, làm trầm trọng thêm sự suy giảm nâng đỡ vùng răng sau.
- Thở bằng miệng và sự kém phát triển của cung hàm trên (khẩu cái hình vòm và hẹp đường kính ngang).
- Hạn chế bú sữa mẹ và sự giảm phát triển của xương hàm dưới (răng mọc chen chúc).
- Tổn thương do điều trị (các liệu pháp chỉnh nha và phục hình).
Sự kém phát triển của cung hàm trên và hàm dưới không phải do tiến hóa di truyền mà do sự biến đổi biểu sinh (epigenetical modification) được hình thành trong cơ thể qua một khoảng thời gian tương đối ngắn. Căn bệnh của nền văn minh này biểu hiện qua các thay đổi kiểu hình do sự dịch chuyển trong chế độ dinh dưỡng, được đặc trưng bởi: xương hàm nhỏ hơn, cơ mặt và cơ hầu họng kém săn chắc hơn, răng mọc lệch lạc, các dạng sai khớp cắn khác nhau, thiếu khoảng trống cho răng khôn, thu hẹp đường thở, căng thẳng liên quan đến giấc ngủ, xu hướng lưỡi tụt ra sau, xu hướng thở bằng miệng, hội chứng sức cản đường thở trên (UARS) và hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (OSAS).
Bên cạnh yếu tố dinh dưỡng, cũng cần phải đề cập rằng những người chạy bộ đường dài bắt buộc phải thở bằng miệng, tạo ra hội chứng mặt dài do xu hướng phát triển phân kỳ mạnh (hyperdivergent growth tendency). Hơn nữa, sự teo nhỏ xương hàm được cho là mang lại những lợi thế giả định trong việc phát âm.
Rõ ràng nhân loại đóng một vai trò trong rất nhiều thay đổi mà kỷ Nhân sinh (Anthropocene) đã và đang tạo ra trên Trái đất cũng như với mọi sinh vật sống trên hành tinh này. Những biến đổi của hộp sọ và khuôn mặt là một đại diện tiêu biểu cho điều này. Đáng tiếc là, giới y khoa lại dành sự chú ý ít ỏi đến mức đáng ngạc nhiên cho việc phòng ngừa, nguyên nhân và cách điều trị.
Nguồn: Vailati, F., & Belser, U. (2022). 3STEP: Additive prosthodontics. Edra Publishing.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/