Nâng xoang hở

Sự tiêu sinh lý của xương ổ răng theo hướng trên dưới và gần xa sau khi mất răng thường không cho phép đặt implant ở hàm trên phía sau. Lực chức năng trên mào xương còn lại chuyển thành tải trọng nén, dẫn đến tiêu xương theo hướng hướng tâm, làm giảm kích thước của ổ răng cùng với quá trình hạ dần dần của xoang hàm trên. Trong số các quy trình phẫu thuật để phục hồi thể tích xương bị mất, phẫu thuật xoang hàm trên đã được chứng minh là có khả năng dự đoán lâm sàng cao. Phương pháp tiếp cận mặt bên (nâng xoang hở) được áp dụng khi có hiện tượng teo xương với mào xương còn lại dưới 4 mm. Nếu gặp phải bất kỳ sự thiếu hụt xương nào khác, bên và/hoặc ngang, thì việc tái tạo mào xương ba chiều (3D) sẽ được chỉ định. Trong giai đoạn lập kế hoạch, bắt buộc phải xác định tất cả các bệnh về tai, mũi và họng (ENT) có thể xảy ra và tham khảo ý kiến ​​chuyên gia tai mũi họng nếu cần.

1. Chỉ định và chống chỉ định của nâng xoang hở

Sức khỏe của xoang hàm trên được đảm bảo bởi một cơ chế hoạt động bình thường giúp sản xuất và vận chuyển các chất bài tiết từ xoang. Dẫn lưu dịch tiết xoang (cái được tạo ra bởi các tuyến huyết thanh và chất nhầy) là một chức năng phức tạp tùy thuộc vào chất lượng và số lượng chất nhầy được tạo ra, hiệu quả của quá trình vận chuyển lông mao và sự thông thương không bị cản trở giữa xoang và khoang mũi.

Thông khí xoang, được hỗ trợ bởi các lỗ thông, cho phép cơ chế thông khí hoạt động bình thường. Theo kết quả nghiên cứu, phải mất 5 phút để làm mới 90% không khí trong xoang. Sản xuất chất nhầy phù hợp, cũng như về chất lượng, vận chuyển chất nhầy-lông mao hiệu quả, thoát nước không bị tắc nghẽn và thông khí xoang đầy đủ đảm bảo cân bằng nội môi mũi-xoang tối ưu, vì một xoang khỏe mạnh, từ cả quan điểm giải phẫu và chức năng, có khả năng phục hồi tốt cân bằng nội môi mà không phát triển viêm xoang trong trường hợp thủng màng trong khi phẫu thuật. Do đó, việc đánh giá sức khỏe của xoang hàm trên từ quan điểm tai mũi họng là cơ bản để đảm bảo tỷ lệ thành công cao của quy trình phẫu thuật.

2. Chẩn đoán, lên kế hoạch và đánh giá độ khó của nâng xoang hở

Trong giai đoạn chẩn đoán, một thông số quan trọng để đánh giá là mức độ tiêu ở đỉnh ổ răng. Biến số này phải được đánh giá theo các hướng trên dưới, ngoài trong và mào xương còn lại đối với mặt phẳng cắn (khoảng cách giữa các cung hàm). Chỉ định cổ điển cho việc nâng xoang hở là teo vừa phải ở hàm trên mà không có sự thay đổi về xương. Trong những trường hợp này, có thể tiến hành phục hình trên implant với răng có kích thước bình thường. Một phân tích 3D về sống hàm mất răng sẽ xác định loại phẫu thuật cần thiết để phục hồi thể tích xương theo chiều dọc và/hoặc chiều ngang (Hình 24.1).

Trong các trường hợp lâm sàng có khoảng cách giữa các cung tăng lên và/hoặc gờ ổ răng dày dưới 6 mm theo hướng ngách hành lang-khẩu cái, phương pháp điều trị lý tưởng là phẫu thuật tái tạo (Hình 24.2). Số lượng mào xương có sẵn theo hướng chóp-thân răng có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Nhiều bác sĩ lâm sàng sẽ chấp nhận 4 mm là giới hạn quyết định có nên thực hiện nâng xoang hàm trên bằng cách tiếp cận mào xương (nâng kín) hay mặt bên (nâng xoang hở). Một phân tích về chất lượng/số lượng xương có sẵn là một tham số hữu ích để dự đoán độ ổn định ban đầu của implant. Những cân nhắc như vậy xác định sự lựa chọn giữa phẫu thuật xoang cùng lúc đặt implant (quy trình đồng thời) và phẫu thuật xoang với đặt implant ở giai đoạn sau (quy trình trì hoãn).

Mặc dù về mặt kỹ thuật có thể ổn định implant với chiều cao mào xương còn lại từ 2 mm trở xuống, nhưng nguy cơ hỏng implant sớm sẽ cao nếu implant lộ ra một cách tự nhiên trước khi vật liệu ghép đông cứng. Trong trường hợp lộ, quá trình sinh lý thiết lập chiều cao mô trên mào xương bắt đầu, với hậu quả là tiêu xương mào xương khoảng 2 mm. Hiện tượng này có thể dẫn đến vi chuyển động hoặc chuyển động hoàn toàn của implant do mất tiếp xúc duy nhất giữa xương và implant trước khi mô ghép được ổn định. Implant lộ ra sớm có nhiều khả năng xảy ra hơn khi các mô mềm mỏng (dưới 1–1,5 mm) hoặc có thể do chèn ép từ các hàm giả tháo lắp được điều chỉnh không đúng cách. Trong trường hợp mào xương còn lại từ 3 mm trở xuống, nên lập kế hoạch tiếp cận trì hoãn sau khi mảnh ghép đã ổn định.

Teo mào xương vừa phải thường có thể được điều trị theo cách tránh các thủ thuật tái tạo xâm lấn, bằng cách bù đắp cho sự tiêu xương bằng thân răng dài hơn cùng với việc quản lý thích hợp các mô quanh implant, do đó đạt được sự cân bằng tốt từ quan điểm chức năng thẩm mỹ.

Các thông số lâm sàng sau đây có thể được đánh giá trước phẫu thuật: emergence profile của phục hình, lượng niêm mạc sừng hóa quanh implant và đủ độ sâu cung hàm. Kiểm tra X-quang trước phẫu thuật được khuyến nghị bao gồm chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) mở rộng đến phức hợp lỗ ngách (osteomeatal complex – OMC) để đánh giá độ thông thoáng của lỗ thông và kiểm tra sự hiện diện có thể có của bệnh trong các xoang cạnh mũi. Xét nghiệm này cho phép chẩn đoán tai mũi họng chính xác trong trường hợp bệnh xoang

Khi so sánh với kiểm tra hai chiều (orthopantomography), CBCT cho phép đánh giá chính xác giải phẫu vách ngăn, đường kính và đường đi của mạch máu, khả năng hở xương và bệnh xoang. Sử dụng phần mềm chuyên dụng, thể tích mảnh ghép có thể được xác định và có thể chế tạo các máng hướng dẫn phẫu thuật cho phẫu thuật mở xoang (antrostromy) và implant.

Sau khi hoàn thành đánh giá kỹ lưỡng trước phẫu thuật và chẩn đoán phẫu thuật, có thể đánh giá rủi ro phẫu thuật và xác định mức độ kinh nghiệm/chuyên môn cần thiết để đạt được kết quả khả quan. Để đạt được kết quả như vậy, Thang điểm độ khó nâng xoang hàm đã được phát triển.

3. Giải phẫu ứng dụng khi nâng xoang hở

Xoang hàm trên là xoang lớn nhất trong số các xoang cạnh mũi, bao gồm các xoang sàng, xoang trán và xoang bướm và chiếm phần lớn diện tích của hàm trên. Xoang hàm trên là một khoang khí nén hình kim tự tháp tứ giác với các thành sau:

• Thành trong đối diện với hốc mũi.

• Thành sau đối diện với lồi củ hàm trên.

• Thành ngách hành lang (hoặc bên) nối với thành gần (hoặc phía trước), có vẻ lõm do hố răng nanh; góc giữa ngách hành lang và thành trong rất khác nhau giữa các cá nhân.

• Thành trên đóng vai trò là sàn ổ mắt.

• Thành dưới tương ứng với ổ răng có chức năng như sàn xoang.

Xoang thông với hốc mũi cùng bên qua một lỗ thông tự nhiên phía trước trên thành trong. Chất nhầy được thải ra do hoạt động của lông mao thông qua lỗ thông tự nhiên, phễu sàng và khe bán nguyệt (tạo thành OMC) về phía ngách giữa của khoang mũi.

Sự thông thoáng của khoang mũi là một yếu tố quyết định trong việc duy trì sinh lý bình thường của xoang. Lỗ xoang tự nhiên thường có hình bầu dục (7–11 mm × 2–6 mm). Nó được kết nối với khoang mũi một cách gián tiếp thông qua một ngách hành lang hẹp được gọi là phễu sàng. Tất cả các xoang cạnh mũi thông với các hốc mũi và do đó gián tiếp thông với nhau.

Màng xoang

Các thành trong của xoang được lót bằng màng nhầy (màng xoang) bao gồm ba lớp với độ dày 80–100 μm ở một bệnh nhân khỏe mạnh:

• Lớp đầu tiên là lớp bề mặt tương ứng với biểu mô đường hô hấp (hình trụ, có lông mao, giả tầng), bao gồm các đơn vị tế bào đáy, lông mao hình trụ và tế bào canxiform (được gọi là tế bào cốc gắn vào màng đáy).

• Lớp thứ hai là lớp giữa tương ứng với mô liên kết lỏng lẻo có thể trở nên phù nề (lớp đệm) do phản ứng viêm. Nó được tách ra khỏi biểu mô màng đáy bên trên và được thấm hoàn toàn bởi một mạng lưới mạch máu dày đặc đảm bảo nuôi dưỡng niêm mạc dồi dào. Lớp đệm chứa các tuyến nhầy thanh dịch, có rất nhiều ở mức lỗ xoang.

• Lớp sâu thứ ba, tương ứng với màng xương, ngăn cách mô liên kết với thành xương của xoang.

Biểu mô lót xoang tiếp tục thành niêm mạc mũi có xu hướng dày hơn, khoảng 1 mm. Các tế bào có lông mao ở chóp bao gồm 50–200 lông mao, trong khi các tế bào không có lông mao sở hữu các vi nhung mao làm tăng diện tích bề mặt. Màng nhầy lót niêm mạc xoang bao gồm hai lớp chồng lên nhau: lớp huyết thanh sâu hơn (pha sol), bên trong diễn ra chuyển động của lông mao; và một lớp bề mặt hơn, đặc hơn (pha gel). Trong trường hợp không có bệnh xoang, cơ chế này giữ cho khoang mũi vô trùng. Trong điều kiện bình thường, cơ chế vận chuyển chất nhầy-lông mao cho phép đổi mới màng nhầy trong 20–30 phút với tốc độ dòng chảy khoảng 1 cm mỗi phút. Chất lượng và số lượng của chất nhầy phụ thuộc vào quá trình hydrat hóa, độ ẩm môi trường và mức tiêu thụ thuốc (tức là atropine và các chất tương tự).

Bộ máy lông mao trong điều kiện bình thường có từ 8 đến 20 chu kỳ mỗi giây; nhiệt độ không khí hít vào ảnh hưởng trực tiếp đến hành động đó (lý tưởng là 33 °C; giảm hoạt động được quan sát thấy dưới 18 °C và trên 40 °C; không phát hiện thấy hoạt động nào dưới 12 °C và trên 43 °C) cũng như độ pH (tối ưu giữa 7 và 8), oxy hóa, áp suất thẩm thấu, trao đổi chất, độ ẩm và hydrat hóa. Nội soi hàm trên cho thấy chuyển động của lông mao dừng lại trong quá trình nâng xoang, thời gian và mức độ hiện chưa rõ.

Vách UNDERWOOD

Xoang thường kéo dài theo hướng trước sau từ vùng răng cối nhỏ đến vùng răng hàm, mặc dù hai xoang này thường không đối xứng. Trong lòng xoang, không có gì lạ khi bắt gặp vách ngăn bắt nguồn từ sàn xoang có thể kéo dài đến các độ cao khác nhau ở thành bên. Những vách ngăn này, còn được gọi là vách ngăn Underwood, có thể bắt nguồn từ khu vực răng cối nhỏ và răng cối lớn thứ nhất và là xương vỏ. Tỷ lệ vách ngăn thay đổi từ 16% đến 58%, trung bình khoảng 30%.

Mạch máu

Mạng lưới mạch máu ở hàm trên đặc biệt rộng lớn và được cung cấp bởi ba động mạch:

• Động mạch dưới ổ mắt.

• Động mạch khẩu cái lớn.

• Động mạch xoang – xương ổ xuất phát từ động mạch hàm trong.

Động mạch xoang xương ổ (alveolar antral artery) thường mọc ra một đường nối trong xương, với động mạch dưới ổ mắt chạy bên trong thành ngoài của xoang đến khoảng cách trung bình là 19 mm tính từ mào xương. Solar cho thấy nhánh nối của động mạch xương ổ trên sau hiện diện trong 100% mẫu. Elian và cộng sự cho thấy rằng động mạch này có thể nằm ở thành bên và có thể nhìn thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT) ở 52% các xoang. Ngoài ra, trong 20% trường hợp, động mạch được tìm thấy ở vùng chiếu của lỗ thông. Các nghiên cứu CBCT đã chứng minh rằng động mạch có ở thành bên; Mardinger và cộng sự đã báo cáo nó trong 55% trường hợp, Temmermann và cộng sự trong 49,5%, và Rosano và cộng sự trong 47,5% trường hợp . Hơn nữa, Rosano và cộng sự phát hiện ra rằng động mạch có thể chạy hoàn toàn bên ngoài (ngoài xương, dưới màng xương), chạy hoàn toàn bên trong (ngoài xương duy trì tiếp xúc với màng) hoặc hỗn hợp.

Trong trường hợp đường đi của động mạch nằm trong xương, hình ảnh 3D như CT hoặc CBCT cho thấy một vùng trong suốt trong thành xương có thể nhìn thấy ở mặt cắt paraxial. Sự thông nối này đảm bảo cung cấp máu cho màng xoang và các mô màng xương. Cần lưu ý sự thông nối trước phẫu thuật để tránh xuất huyết trong phẫu thuật khi nhánh động mạch này được cắt trong quá trình mở xoang. Sự trở lại của máu từ xoang được hỗ trợ bởi tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch bướm khẩu cái và đám rối tĩnh mạch chân bướm. Điều quan trọng cần lưu ý là các tĩnh mạch có thể lây lan nhiễm trùng từ xoang sang các mô xung quanh.

Thần kinh

Sự chi phối của xoang xuất phát trực tiếp từ dây thần kinh hàm trên, nhánh thứ hai của dây thần kinh sọ thứ năm (dây thần kinh sinh ba). Dây thần kinh này với các nhánh răng hàm giữa và răng hàm trên phân bổ cho sàn xoang ở vùng sau, răng cối lớn cùng bên và răng cối nhỏ. Nhánh răng trước trên bắt nguồn từ dây thần kinh dưới ổ mắt ở mức lỗ dưới ổ mắt đi đến thành xoang trước và các răng ở hàm trên, chạy bên dưới màng xoang.

4. Kỹ thuật nâng xoang hở

4.1. Gây tê

Thuốc gây tê tại chỗ lý tưởng cho quy trình phẫu thuật sẽ là loại thuốc có thời gian khởi phát ngắn và kéo dài. Trong một nghiên cứu so sánh lidocaine 2% với 1:100 000 epinephrine với articaine 4% với 1:100 000 hoặc 1:200 000 epinephrine, thời gian khởi phát ngắn nhất và thời gian kéo dài nhất được ghi nhận với articaine 4% với 1:100 000 epinephrine (1,4 phút khởi phát, thời gian 66,3 phút). Khoảng thời gian dài này phù hợp với độ dài dự kiến của quy trình nâng xoang hở. Hai ống là đủ cho quy trình này. Ngoài việc gây tê thấm qua mặt và khẩu cái, một gây tê chặn qua lỗ khẩu cái lớn sẽ gây tê sâu hơn cho thành trong của xoang.

4.2. Tạo vạt

Việc tiếp cận qua cửa sổ bên được thực hiện thông qua một vạt toàn phần. Thiết kế vạt phải ghi nhớ các nguyên tắc quản lý vạt không sang chấn, cung cấp đủ máu, tiếp cận vị trí mở xoang, bảo vệ vị trí phẫu thuật sau phẫu thuật (cửa sổ và màng đi kèm) và khâu đóng hiệu quả. Thiết kế vạt nên bao gồm các đường rạch dọc rộng để cung cấp đầy đủ mạch máu. Đường rạch mào xương nên được thực hiện trong nướu sừng hóa để khâu ổn định hơn. Nói chung, đường rạch sẽ được thực hiện ở giữa mào xương, nếu có thể, hoặc ở vị trí thuận lợi nhất cho việc định vị vạt quanh implant được đặt tức thì. Nếu cửa sổ gần với mào xương do chỉ có một lượng tối thiểu xương, thì đường rạch nên được di chuyển một chút về phía khẩu cái.

Khi rạch đường giảm căng phía trước, hãy ghi nhớ vị trí của dây thần kinh dưới ổ mắt và các nhánh của nó. Trong trường hợp mất ổ răng nghiêm trọng hoặc profile mặt ngắn, các nhánh này có thể khá gần với vị trí cửa sổ. Đường rạch giảm căng dọc nên được thực hiện bằng cách bảo tồn gai nướu bằng một đường rạch vát trong mô sừng hóa và niêm mạc. Theo cách này, đường rạch có thể được di chuyển vào trong ở vùng RCN/bên, tránh các nhánh thần kinh dưới ổ mắt. Đường rạch có độ dày bán phần ngang mức gai nướu và các góc vát tránh hình thành mô sẹo khó coi.

Tùy thuộc vào vị trí của cửa sổ (thường là về phía thành trước của xoang), đường rạch giảm căng phía xa có thể được rút ngắn. Đường rạch giảm căng phía xa nên được thực hiện ở ngang lồi củ nếu chất lượng xương trong lồi củ ít nhất là loại 3 và dự định thu hoạch xương. Hơn nữa, hãy cân nhắc rằng các đường rạch ngang dài hơn và các đường rạch giảm căng dọc ngắn hơn có thể ít gây chấn thương hơn.

Nếu các răng tự nhiên liền kề bị tụt nướu chân răng, thiết kế vạt có thể được sửa đổi và một vạt kéo về phía thân răng được sử dụng để giải quyết đồng thời tình trạng tụt nướu thông qua quy trình che phủ chân răng.

4.3. Mở cửa sổ mặt bên

Lỗ mở xoang mặt bên nên cung cấp khả năng tiếp cận xoang ở vị trí tốt nhất để cho phép nâng thành công màng Schneiderian. Các yếu tố cần được xem xét như sau: độ dày của thành bên, vị trí của động mạch ổ răng trên sau (PSA), vị trí của sàn xoang và thành trước xoang, giải phẫu bên trong xoang (số lượng vách ngăn và vị trí, độ rộng gần xa của xoang), và kích thước mảnh ghép trước sau cần thực hiện. Thảo luận tiếp theo tập trung vào kích thước cửa sổ, vị trí cửa sổ và thiết kế cửa sổ.

Kích thước cửa sổ

Một cửa sổ tương đối lớn (trung bình 20 mm kích thước gần xa và 10 mm kích thước trên dưới) sẽ cung cấp khả năng tiếp cận tốt hơn để nâng màng Schneiderian. Sự hiện diện của các chướng ngại vật như vách ngăn sẽ dễ dàng phát hiện hơn nếu cửa sổ đủ lớn để cho phép nhìn trực tiếp vào cả hai bên của vách ngăn. Rõ ràng là việc loại bỏ một lượng lớn thành xoang bên có thể làm giảm nguồn cung cấp mạch cho mảnh ghép từ hệ thống vi mạch của thành xoang. Điều này sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ xương được hình thành trong xoang trong mỗi thời kỳ. Avila Ortiz và cộng sự đã chỉ ra rằng có một mối quan hệ nghịch giữa kích thước cửa sổ và quá trình tạo xương.

Vị trí cửa sổ

Vị trí của cửa sổ nên được quyết định bởi mong muốn tiếp cận và thực hiện nâng màng xoang trong khi hạn chế tỷ lệ biến chứng chảy máu và thủng màng trong phẫu thuật (Hình 24.3). Người ta đã chứng minh rằng lỗ thủng màng có nhiều khả năng xảy ra ở phần trước hẹp của xoang. Một góc nhọn giữa thành trong và thành bên ở sàn xoang dẫn đến nhu cầu thao tác nạo xoang nhiều hơn đáng kể trong một khu vực tiếp cận hạn chế, hẹp. Tạo cửa sổ ở một vị trí phía trước vừa cung cấp khả năng tiếp cận trực tiếp vừa yêu cầu thao tác ít hơn đáng kể. Tương tự như vậy, làm cho cửa sổ gần với sàn xoang làm giảm các chuyển động cần thiết để có thể chạm tới sàn xoang. Do đó, các tác giả đã chọn tạo cửa sổ cách thành trước xoang 3 mm về phía xa và cách 2–3 mm so với sàn xoang về phía trên.

Kích thước của cửa sổ sau đó được xác định bởi giải phẫu bên trong xoang và kích thước của mảnh ghép. Sự hiện diện của vách ngăn sẽ ảnh hưởng đến vị trí trước sau của cửa sổ. Tốt nhất là để cửa sổ nằm giữa vách ngăn để có thể sử dụng dụng cụ nạo xoang theo hướng từ ngoài vào trong ở cả mặt trước và mặt sau của vách ngăn, điều này an toàn hơn nhiều so với việc cố gắng nâng theo hướng trước sau trên một vách ngăn nhọn. Các sửa đổi thường xuyên được thực hiện để bảo vệ tính toàn vẹn của động mạch PSA. Đây không phải là vấn đề nhờ sự ra đời của các kỹ thuật piezoelectric, giúp bảo vệ tính toàn vẹn của mạch máu, ngay cả khi làm việc trực tiếp trên nó.

Thiết kế cửa sổ

Đã có nhiều thiết kế cửa sổ được đề xuất trong những năm qua. Sự lựa chọn có thể là của phẫu thuật viên, mặc dù một số thiết kế nhất định mang lại lợi thế. Trong số các thiết kế có kỹ thuật elevated hinge, elevated island, island removed, complete osteotomy via osteoplasty, crestal approach, palatal approach, the simplified antrostomy design (SAD), và the low window .

Simplified Antrostomy Design SAD (Hình 24.3) trình bày một cách tiếp cận có hệ thống đặt lỗ mở xoang ở một vị trí lý tưởng, do đó giảm thiểu nguy cơ thủng màng bằng cách tạo ra lối vào thuận lợi nhất cho việc nâng màng xoang.

Theo kinh nghiệm của các tác giả, các bác sĩ lâm sàng ít kinh nghiệm hơn có xu hướng đặt lỗ mở ở một vị trí không lý tưởng. Cụ thể, nó được thực hiện quá xa phía trên và quá xa về phía xa. Vì phần mở rộng phía trước của xoang thường hẹp và có báo cáo về tỷ lệ thủng cao, nâng màng sẽ được đơn giản hóa nếu cửa sổ bắt đầu từ thành xoang phía gần và thấy trực tiếp màng, nhờ đó bác sĩ lâm sàng không làm việc trong một khu vực mù.

SAD sử dụng các lát cắt CBCT và các phép đo lâm sàng tốt nhất hiện có và được thực hiện theo quy trình bốn bước:

• Tạo một cửa sổ nhỏ cao 3 mm x dài 6 mm, hơi lệch về phía xa 1 chút so  với nơi được cho là vị trí của thành trước xoang.

• Mở rộng cửa sổ theo hướng phía trước (phía gần) để xác định vị trí thành xoang phía trước.

• Mở rộng lỗ ra xa dựa vào giải phẫu bên trong (vách ngăn) và số lượng implant được đặt.

• Mở rộng lỗ xuống 2–3 mm tính từ sàn xoang và khoảng 10 mm theo hướng trước sau.

Phương pháp mở xoang đơn giản và có thể dự đoán này mang lại nhiều lợi ích cho việc nâng xoang hở, bên cạnh kỹ thuật xuyên xoang. Bao gồm:

• Cung cấp vị trí lỗ mở lý tưởng để ngăn ngừa thủng màng bằng cách cung cấp khả năng tiếp cận trực quan và xúc giác tốt nhất để nâng màng.

• Đảm bảo xoang phía trước được tiếp cận và ghép hoàn toàn.

• Cho phép tạo ra một lỗ mở nhỏ hơn, do đó bảo tồn nguồn cung cấp máu cho thành bên.

• Giảm tỷ lệ biến chứng do yêu cầu lật vạt ít xâm lấn hơn.

Low Window Technique

Thiết kế lỗ mở thấp là một sửa đổi tiếp theo của kỹ thuật SAD (Hình 24.4).

Cửa sổ được đặt càng thấp và càng gần càng tốt. Đường mở xương thấp hơn được đặt ngang với sàn xoang, và đường gần luôn ngang với thành trước xoang. Ngoài ra, cửa sổ không bao giờ có chiều cao vượt quá 6 mm, để tránh thông nối trong xương. Đường mở xương phía xa được định vị tương ứng với implant được lên kế hoạch xa nhất.

Vị trí của thiết kế mở xương này mang lại những lợi thế phẫu thuật cụ thể. Vị trí của lỗ mở xương nằm ngang bằng với sàn xoang sẽ loại bỏ bất kỳ thành xương còn sót lại nào có thể cản trở sự bong ra của màng xoang và không còn “điểm mù” nào nữa. Vị trí của đường mở xương phía xa được tối ưu hóa theo vị trí của implant xa nhất; mở rộng nó ra xa hơn mức đó không mang lại lợi ích nào và có thể dẫn đến lật vạt màng xương rộng hơn. Thiết kế cửa sổ thấp có thể làm giảm nguy cơ thủng màng xoang ngay cả ở hốc xoang hẹp phía trước.

Rotary Window Preparation

Năm 1980, Boyne công bố một trường hợp nâng xoang hở với sửa soạn cửa sổ bằng mũi khoan cacbua cỡ phòng lab. Các chuyên gia đã sửa đổi kỹ thuật này qua nhiều năm, lần đầu tiên sử dụng động cơ implant tốc độ thấp, phác thảo cửa sổ bằng mũi khoan cacbua tròn hoặc kim cương có nhiều kích cỡ khác nhau, và sau đó được sửa đổi bằng cách sử dụng tay khoan tốc độ cao có góc.

Mặc dù thiết bị quay với mũi khoan cacbua hoặc kim cương đã được sử dụng thành công trong nhiều năm, nhưng vẫn có những biến chứng cố hữu liên quan đến kỹ thuật này. Tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật như chảy máu (2–4%) và thủng màng (20–25%) với kỹ thuật này là tương đối cao, do dụng cụ quay không có khả năng phân biệt giữa mô cứng và mô mềm. Tất cả sự phân biệt là do khả năng của bác sĩ. Một trong những cải tiến lớn nhất trong việc nâng xoang hở là sự ra đời của một thiết bị piezoelectric để chuẩn bị cửa sổ và nâng màng.

Sự ra đời của các kỹ thuật tinh vi hơn, bảo tồn mô mềm hơn đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc các biến chứng trên.

Piezoelectric Window Preparation

Kỹ thuật piezoelectric (Hình 24.5) đã được ghi lại rất rõ trong tài liệu. Trong phẫu thuật miệng, nó đặc biệt hữu ích trong việc nâng xoang hàm, trong đó tính toàn vẹn của cả nhánh trong của động mạch PSA và màng Schneiderian có thể được dự đoán trước. Tỷ lệ thủng với phẫu thuật piezoelectric được báo cáo trong y văn là từ 3,6% đến 8%. Điều này là thuận lợi so với tỷ lệ thủng thường được ghi nhận trung bình 20–25% với các kỹ thuật quay trước đó. Yếu tố an toàn này một phần là do rung động siêu âm không tạo ra hiệu ứng “kéo” hoặc rách do thiết bị quay truyền thống tạo ra. Hơn nữa, kỹ thuật này đã giới thiệu một bóc tách siêu âm (hình kèn) độc đáo có thể cung cấp khoảng 2 mm giảm căng màng bên trong, sau đó cho phép đưa dụng cụ cầm tay vào xoang một cách an toàn mà không vô tình kéo căng và rách màng Schneiderian. Hiệu ứng cavitation của các thiết bị phẫu thuật piezoelectric duy trì phẫu trường không có máu, điều này giúp tăng hơn nữa khả năng kiểm soát dụng cụ và độ an toàn của quy trình.

Có hai giao thức riêng biệt để thực hiện phẫu thuật piezoelectric: kỹ thuật cắt xương (outlining) và kỹ thuật tạo hình xương (grinding). Kỹ thuật outlining nên được dùng với các trường hợp thành bên có độ dày từ 1 mm trở xuống, vì kỹ thuật này có thể khá tốn thời gian khi thành dày, và ngoài ra sẽ nhanh chóng làm mòn các miếng kim cương cắt xương. Kỹ thuật cắt xương được thực hiện với các đầu hình lưỡi dao hoặc hình tròn được phủ kim cương.

Tạo hình xương được thực hiện bằng một insert kim loại hình thìa và hiệu quả hơn khi có thành bên dày hơn. Trong trường hợp thành rất dày, chẳng hạn như ở khu vực tấm gò má, nên xem xét giảm phần lớn độ dày bằng thiết bị quay trước khi hoàn thành việc chuẩn bị cửa sổ bằng kỹ thuật tạo hình xương piezoelectric và/hoặc insert cắt xương. Một nghiên cứu của Stacchi và cộng sự cho thấy kỹ thuật tạo hình xương có tỷ lệ thủng thấp nhất.

4.4. Nâng màng xoang

Trong những trường hợp sử dụng piezoelectric, sau khi hoàn thành mở xoang, một insert chuyên dụng được sử dụng trong mặt phẳng phân cắt đầu tiên giữa mặt phẳng xương và mặt màng xương của màng xoang dọc theo viền lỗ mở. Việc tách rời được thực hiện với cây bóc tách thủ công tiện dụng và thiết thực hơn các dụng cụ piezoelectric. Bóc tách phải được duy trì tiếp xúc thường xuyên với xương, tác dụng một lực liên tục để nâng màng xoang, do đó tránh thủng màng. Trong trường hợp không thể tách rời, nên tiếp xúc trực tiếp với xương bên dưới và cắt đứt mô bám dính bằng một dụng cụ sắc bén. Dụng cụ cùn có khả năng gây thủng cao hơn khi màng rất dính vào xương.

Niêm mạc phải được tách ra cho đến khi thành trong của xoang (tức là thành ngoài của mũi) lộ ra ở độ cao của vị trí đặt vật liệu ghép dự kiến. Việc không giảm căng màng đến độ cao này sẽ tạo ra một khoảng trống tiềm năng gần thành trong. Sự gia tăng áp lực trong xoang sau đó có thể làm hạ xoang vào không gian này, dịch chuyển vật liệu ghép sang một bên và có thể ra khỏi cửa sổ xoang. Sự tách rời xoang khỏi thành trong cũng cho phép bộc lộ bề mặt xương lớn hơn đáng kể, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tái tạo mạch mảnh ghép tốt hơn và thêm vào đó là vị trí implant thuận lợi hơn cho phục hồi chức năng.

Bóc tách phải được thực hiện bằng các dụng cụ chuyên dụng chứ không phải bằng vật liệu ghép, vật liệu này phải được đặt một cách thụ động vào thể tích được tạo ra mà không cần tách màng thêm. Việc tạo ra thể tích thụ động trước đó là điều kiện tiên quyết cơ bản để nâng xoang, ngăn ngừa các lỗ thủng ngẫu nhiên do vật liệu ghép, gây ra sự lọt vật liệu ghép vào trong xoang. Thủng màng Schneiderian được coi là biến chứng phẫu thuật phổ biến nhất, dao động từ 0% đến 58,3%, trung bình là 19,5%. Phạm vi thủng rộng được báo cáo trong y văn có thể được giải thích bằng các kỹ thuật phẫu thuật khác nhau được sử dụng và quan trọng là giải phẫu của xoang được phẫu thuật. Một số biến thể giải phẫu có thể làm tăng nguy cơ thủng trong quá trình nâng sàn xoang. Chúng bao gồm độ dày của màng, sự hiện diện của vách ngăn, góc nhọn giữa các thành bên và trong, vị trí của động mạch xoang xương ổ, v.v.

Khi có lỗ thủng

Trong trường hợp thủng, người ta có thể tiếp tục nâng xoang hở thận trọng. Nên tránh khu vực trực tiếp của lỗ thủng vì đây là điểm yếu, lỗ thủng có thể mở rộng nếu bị xáo trộn. Việc nâng màng sẽ được thực hiện ở một khoảng cách so với lỗ thủng, có thể đi hoàn toàn xung quanh nó. Bạn có thể sẽ nhận thấy lỗ thủng nhỏ dần khi sức căng trên màng giảm bớt nhờ sự bóc tách thêm này và để đề phòng ở cuối giai đoạn nâng màng, một màng collagen nên được sử dụng để bịt kín lỗ thủng.

4.5. Sửa soạn cho việc đặt implant

Phương pháp đặt implant đồng thời được chỉ định khi còn lại tối thiểu 3–4 mm mào xương. Như được chỉ định trong kế hoạch trước phẫu thuật, có những giới hạn sinh học và những khó khăn về kỹ thuật đối với việc đặt implant khi lượng mào xương bị giảm. Việc chuẩn bị các vị trí implant được thực hiện theo các quy trình phẫu thuật tiêu chuẩn, với sự chuẩn bị kỹ lưỡng của việc mở xương. Khi có ít nhất 3–4 mm mào xương, thường có thể đạt được sự ổn định ban đầu.

Với ít hơn 3–4 mm mào xương hiện diện, không nên khoan lỗ nhỏ hơn đường kính implant, vì gãy một phần hoặc toàn bộ mào xương có thể xảy ra do áp lực khi cắm implant. Điều này đặc biệt đúng trong trường hợp có nhiều implant. Một biện pháp phòng ngừa khác nên được áp dụng là bảo vệ màng xoang bằng bóc tách (loại Prichard) khi chuẩn bị khoan xương.

4.6. Đặt vật liệu ghép và implant

Trong trường hợp không có lỗ thủng, nên chèn một màng tiêu không liên kết chéo, đặc biệt khi sử dụng các mảnh ghép có đường kính hạt 1–2 mm, để tránh các lỗ nhỏ trên màng trong quá trình nén chặt mảnh ghép. Hiện tại vẫn chưa biết liệu những lỗ thủng micro này có liên quan đến lâm sàng hay không; tuy nhiên, có vẻ hợp lý khi bảo tồn tính toàn vẹn về mặt giải phẫu-chức năng của màng xoang. Một nghiên cứu mô học gần đây cho thấy tỷ lệ xương tồn tại cao hơn khi sử dụng xương bò khử protein có kích thước hạt lớn (1–2 mm) khi so sánh với kích thước hạt nhỏ (0,5–1,0 mm).

Vật liệu ghép, theo cả cách đặt implant đồng thời và cách tiếp cận chậm, phải được đưa vào bắt đầu từ những vùng khó tiếp cận hơn (ví dụ: hốc trước và sau, sau đó dọc theo thành xoang phía trong), đặt mảnh ghép tiếp xúc với thành xương để tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tạo mạch mới. Nếu đã lên kế hoạch đặt các implant đồng thời, thì nên pack hai phần ba thể tích, đặt các implant và hoàn thiện mảnh ghép. Trình tự này sẽ ngăn không cho màng xoang nâng cao hơn nữa, vì các implant sẽ không tạo ra bất kỳ thể tích tăng thêm nào bên trong khoảng ghép, do đó ngăn ngừa các lỗ thủng muộn.

Sự nén chặt quá mức của vật liệu ghép làm giảm khoảng cách giữa các hạt vật liệu sinh học, ngăn cản quá trình hình thành mạch máu; điều này đặc biệt rõ ràng khi các vật liệu tiêu chậm được sử dụng. Đặt implant có bề mặt gồ ghề làm tăng đáng kể sự tiếp xúc giữa xương và implant, và tỷ lệ tồn tại cao hơn so với implant có bề mặt nhẵn. Khi khoang xoang đã được lấp đầy, một màng có thể tiêu được đặt trên thành xương ngách hành lang phía trên lỗ mở. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng việc đặt màng tự tiêu trên lỗ dẫn đến tỷ lệ xương tồn tại cao hơn và tỷ lệ implant thành công cao hơn so với các vị trí không sử dụng màng. Một bài báo gần đây đã báo cáo dữ liệu mâu thuẫn nói rằng không có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê về tỷ lệ xương tồn tại giữa việc sử dụng và không sử dụng màng.

4.7. Vật liệu ghép

Vật liệu ghép tự thân trong lịch sử đã được coi là tiêu chuẩn vàng của vật liệu ghép do quá trình sinh xương, kích dẫn xương và kích tạo xương, và do đó được khuyên dùng trong thời kỳ phát triển của kỹ thuật nâng xoang. Các nghiên cứu hiện tại không tìm thấy sự khác biệt thống kê giữa vật liệu sinh học và xương tự thân về thời gian tồn tại của implant. Liên quan đến ghép xương, xương dị loại chiếm số lượng lớn nhất các thử nghiệm lâm sàng. Kết quả thành công này đã được quy cho ba yếu tố:

• Tính kích dẫn xương của vật liệu sinh học dẫn đến khoảng 25% sự hình thành xương sống sau 6-8 tháng ghép.

• Vật liệu ghép còn lại bổ sung thêm 25% hàm lượng khoáng cho vị trí implant.

• Kết quả mô học cho thấy không có sự tiếp xúc trực tiếp giữa vật liệu sinh học “chết” còn sót lại và bề mặt implant, do đó không gây trở ngại cho quá trình tích hợp xương .

Dữ liệu lâm sàng và nghiên cứu mô học cho thấy vật liệu sinh học hiện có thể là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật nâng xoang. Điều này là do đạt được kết quả tương tự khi sử dụng ghép xương tự thân, nhưng tỷ lệ biến chứng ít hơn đáng kể. Cũng phải nói rằng các kết quả tương tự đã đạt được với một số vật liệu tổng hợp nhất định, mặc dù mức độ bằng chứng hiện tại thấp hơn.

Các kỹ thuật thay thế đã được báo cáo trong các trường hợp đặt implant đồng thời trong đó chỉ có cục máu đông, collagen hoặc các yếu tố tăng trưởng tương đồng được đưa vào bên dưới màng xoang. Cơ sở lý luận đằng sau phương pháp này là các implant tạo ra hiệu ứng lều để hỗ trợ màng và do đó tạo điều kiện cho sự hình thành xương mới trong khu vực quanh implant. Trong trường hợp không sử dụng vật liệu làm đầy, quá trình hình thành xương chỉ giới hạn ở chóp của implant hoặc phần thân phía trên hơn một chút, để lại các ren còn lại nhô ra phía trên xương mới hình thành, được bao phủ bởi màng xoang.

Nhiều tác giả đã đề xuất đặt một màng trên lỗ mở xoang, theo cơ sở sinh học truyền thống để tái tạo xương có hướng dẫn dẫn đến sự gia tăng sự hình thành xương. Màng này sẽ ngăn chặn sự xâm lấn của các tế bào mô liên kết từ màng xương vào không gian ghép, cũng như có tác dụng chứa vật liệu ghép trong xoang.

Một biến chứng sau phẫu thuật được báo cáo là mất vật liệu ghép qua cửa sổ tiếp cận do sự dịch chuyển của màng màng collagen không ổn định.

Việc mất vật liệu ghép có thể liên quan đến việc tăng áp lực trong xoang do viêm sau phẫu thuật, chảy máu từ bên trong xoang và bệnh nhân hắt hơi hoặc xì mũi.

Để giảm sự dịch chuyển mảnh ghép sau phẫu thuật xoang, một kỹ thuật mới để đặt màng collagen (liên kết chéo hoặc không liên kết chéo) ngay trong lỗ mở được trình bày. Sau khi mảnh ghép được đặt vào xoang, cửa sổ tiếp cận được đo theo chiều gần xa và trên dưới. Màng collagen theo kế hoạch phải lớn hơn ít nhất 3 mm so với kích thước của lỗ mở. Sau đó, màng được đặt trên cửa sổ và các đường viền của nó được nhẹ nhàng nhét vào giữa mặt trong của thành xương. Theo kinh nghiệm của các tác giả, quy trình này ngăn chặn sự bong ra của mảnh ghép do viêm sau phẫu thuật, chảy máu từ bên trong xoang và hắt hơi hoặc xì mũi mà không cần cố định màng bằng tack hoặc chỉ khâu.

Nếu trường hợp lâm sàng có thành bên dày, bác sĩ lâm sàng có thể đặt thêm một lớp vật liệu ghép được bao phủ bởi một lớp màng khác để thiết lập lại chính xác đường viền của thành.

4.8. Khâu

Sẽ có lợi khi khâu các đường rạch giảm căng dọc bắt đầu từ đầu chóp. Điều này sẽ cho phép bác sĩ lâm sàng khâu vùng gai nướu một cách thụ động hơn. Khi khâu một vạt đưa về thân răng, sẽ có lợi khi khâu các mô với một góc vát 45 độ để đạt được giao diện trơn láng.

Vạt phải được khâu mà không bị căng. Trong các trường hợp đồng thời mở rộng mào xương teo theo chiều ngang hoặc chiều dọc, các đường rạch giảm căng màng xương được đề xuất để di chuyển vạt theo hướng thân răng. Ở mức mào xương, chỉ khâu đệm ngang có thể được sử dụng kết hợp với chỉ khâu đơn hoặc liên tục. Ở nướu sừng hóa, nên sử dụng chỉ khâu sợi đơn không tiêu, trong khi ở niêm mạc ổ răng chỉ định chỉ khâu tự tiêu.

4.9. Thuốc sau phẫu thuật

Điều trị bằng thuốc sau phẫu thuật tiêu chuẩn bao gồm kháng sinh phổ rộng, thuốc giảm đau/kháng viêm và nước súc miệng bằng chlorhexidine để kiểm soát mảng bám răng. Điều trị bằng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) bắt đầu ngay sau khi phẫu thuật và tiếp tục trong 2 ngày tiếp theo; sau đó chúng chỉ nên được thực hiện nếu cần thiết. Nên chườm đá trong ngày đầu tiên sau phẫu thuật để hạn chế sưng và chảy máu.

Mảng bám được kiểm soát bằng cách súc miệng hàng ngày bằng 0,2% chlorhexidine cho đến khi chỉ khâu được loại bỏ. Việc sử dụng thuốc xịt cortisone để hạn chế sưng nề sau phẫu thuật ở infundibulum meatus của niêm mạc mũi đang gây tranh cãi. Nó có thể làm tắc nghẽn lỗ thông (trong trường hợp đường kính giảm), dẫn đến thay đổi cân bằng nội môi xoang và tăng nguy cơ nhiễm trùng.

5. Phẫu thuật giai đoạn hai

Mục đích của phẫu thuật giai đoạn hai là:

• Để thiết lập lại độ sâu đáy hành lang chính xác.

• Để tăng bán kính của mặt ngoài cung hàm trên.

• Tạo đủ số lượng và độ dày của mô mềm mặt ngoài.

Thiết kế vạt khẩu cái lệch về phía ngoài(buccally displaced palatal flap: BDP-flap) đòi hỏi một đường rạch khẩu cái dọc theo toàn bộ chiều dài của hàm trên (Hình 24.6 và 24.7). Vị trí của đường rạch phụ thuộc vào số lượng mô sừng hóa có ở mặt ngoài; hầu hết, đường rạch trong khẩu cái cho phép dịch chuyển 5–6 mm mô sừng hóa. Đường rạch được thực hiện đến lồi củ một cách độc lập với số lượng implant được đặt để tối ưu hóa hình thái cung răng trên. Để có thể di động được vạt, nên thực hiện một đường rạch ở phía ngoài và một đường rạch ở phía xa.

Độ dày của vạt thay đổi tùy thuộc vào độ dày của mô, nhưng không bao giờ được <1,5 mm để tránh hoại tử vạt. Sau khi khu vực phía ngoài lộ ra, việc làm sâu đáy hành lang được tiến hành cho đến khi đạt được độ sâu chính xác (theo kinh nghiệm là cho phép đưa bàn chải đánh răng điện quay hoặc bàn chải đánh răng nhỏ bằng tay vào). Các phần bám dính cơ phải được giảm căng thích để có được một lớp màng xương, có thể được sử dụng để cố định các mảnh ghép mô liên kết/mô mềm thay thế trong giai đoạn cố định mảnh ghép sau cùng.

Nếu bác sĩ lâm sàng đánh giá sự cần thiết phải tăng chiều rộng mô mềm, mảnh ghép mô liên kết (CTG) hoặc chất thay thế mô mềm sẽ được khâu vào màng xương bằng chỉ khâu tự tiêu. Màng fibrin giàu tiểu cầu, bạch cầu (L-PRF) có thể được thêm vào để tăng tốc độ lành thương mô mềm và giảm khó chịu sau phẫu thuật (Hình 24.6 và 24.7).

6. Kết luận

Quy trình nâng xoang hở hàm trên đã được chứng minh là một trong những phương pháp tăng thể tích xương thành công nhất được thực hiện như một quy trình tiền phục hình, thường là trước khi đặt implant. Các biến chứng của quy trình là tối thiểu.

Nguồn: Tolstunov, L. (2023). Essential techniques of alveolar bone augmentation in implant dentistry: A Surgical Manual. Wiley-Blackwell.

Tự học RHM

Website: https://tuhocrhm.com/

Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm

Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/