Nâng xoang hàm trên là một quy trình phẫu thuật được thực hiện để tăng thể tích xương theo chiều dọc. Tăng thể tích xương ở phía sau hàm trên thường được chỉ định để đặt implant với chiều dài và vị trí phù hợp. Nâng sàn xoang có thể được hoàn thành từ mặt ngoài với một “cửa sổ” xuyên qua thành bên của xương ổ răng, hoặc cách tiếp cận xuyên mào xương/xuyên xương ổ với cách tiếp cận bờ dưới của xoang qua mào xương mất răng. Phương pháp nâng xoang hàm trên xuyên xương ổ (transcrestal sinus floor elevation – tSFE – nâng xoang kín) được giới thiệu vào những năm 1980, và sau đó được sửa đổi bởi Summers là một giải pháp thay thế cho phương pháp nâng xoang mặt bên (nâng xoang hở). Kỹ thuật nâng xoang kín thường được chỉ định ở những vùng xương còn lại cao 4 mm và đủ chiều rộng xương (5 mm); tuy nhiên, khi công nghệ implant tiến bộ, các giá trị này có thể được sửa đổi (xem phần về cấu trúc giải phẫu). Quy trình tSFE chuẩn bị vùng đặt implant với các lỗ mở xương có đường kính tăng dần và sau đó là nâng sàn xoang. Ngoài ra, sự nén của xương xốp làm tăng mật độ xương tại vị trí đặt implant, điều này đã được chứng minh là có ảnh hưởng tích cực đến sự ổn định ban đầu của implant. Chương này sẽ thảo luận về các cân nhắc giải phẫu quan trọng, kỹ thuật/biến đổi, cân nhắc sau phẫu thuật và các biến chứng.
1. Cấu trúc giải phẫu
Kích thước xương ổ còn lại
Tuy nhiên, chiều cao xương còn lại hạn chế quy trình nâng xoang kín dựa trên hai yếu tố: chiều dài implant và chiều cao xương tăng thêm. Y văn gần đây gợi ý rằng có thể đạt được sự tích hợp xương có thể dự đoán được bằng cách sử dụng implant dài 8 mm với công nghệ phủ bề mặt. Hơn nữa, chiều cao xương tăng thêm sau khi nâng là 5 mm (sau đó tái cấu trúc từ 1–2 mm) có thể dễ dàng đạt được. Do đó, bằng cách sử dụng các thông số lâm sàng được cập nhật này, chúng tôi đã sửa đổi phân loại ABC để có các thông số mới, mở rộng hơn cho quy trình nâng xoang kín đối với chiều cao xương 4 mm và <8 mm khi implant 8 mm được chọn/chỉ định (Bảng 25.2).
Chất lượng xương
Một yếu tố cơ bản để đạt được sự ổn định ban đầu của implant và sự tích hợp xương phụ thuộc vào chất lượng/đặc tính lành thương của xương ổ răng. Mật độ xương ổ răng là một đường dốc có thể được phân thành bốn loại sub: I, II, III và IV. Độ dốc trải dài giữa xương loại I dày đặc/vỏ xương và loại IV xốp/xương tủy. Các kiểu phụ này có thể được mô tả thêm về vị trí, thành phần và mật độ bằng chụp cắt lớp vi tính (CT).
Màng xoang
Màng Schneiderian là cấu trúc mô bao quanh xoang được nâng lên trong quá trình nâng xoang. Nó bao gồm hai thành phần chính: (i) biểu mô giả tầng, có lông mao, hình trụ (tức là niêm mạc đường hô hấp); và (ii) một mô liên kết bên dưới (tức là mô niêm mạc màng xương) cố định màng xoang vào xương ổ răng. Độ dày màng Schneiderian đã được đặc trưng bởi cả mô học và chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT).
Đánh giá các mẫu xác người bằng mô học đã báo cáo độ dày trung bình của màng là 0,4 mm và dày hơn tại các vị trí viêm mãn tính hoặc viêm xoang. Ngược lại, độ dày màng được đánh giá bằng CBCT cho giá trị trung bình là 1,8 mm. Một cách tương đối, các phép đo độ dày của màng bằng CBCT lớn hơn 2,6 lần so với kiểm tra mô học. Thú vị là, một nghiên cứu tương quan giữa độ dày màng xoang với cấu trúc nướu, cho thấy rằng nướu dày có thể gợi ý rằng màng xoang dày hơn.
Về mặt mô học, các tế bào đáy, tế bào goblet và tế bào có lông mao là các thành phần tế bào chính của màng xoang. Các tế bào tạo xương cần thiết cho sự thành công của nâng xoang/tăng thể tích xương có thể liên quan đến các tế bào pericyte nằm trong thành mạch màng Schneiderian hoặc trong tủy xương xương ổ. Do đó, các tế bào tiền thân này (được phân lập từ màng xoang Schneiderian hàm trên của con người) có thể có tiềm năng tạo xương đáng kể trong các quy trình nâng xoang.
Hình thái học của sàn xoang
Hơn nữa, hình thái sàn xoang tác động đến sự ổn định chiều cao xương ghép sau nâng xoang kín. Hình dạng xoang có thể được phân loại thành ba loại theo hình dạng sàn xoang tại vị trí implant: lõm, góc cạnh và phẳng. Sàn xoang phẳng có chiều cao xương ghép bị giảm nhiều hơn so với hình thái lõm. Tất cả các vật liệu ghép được đặt trong xoang khi tSFE đều trải qua quá trình tái cấu trúc và co rút (trung bình 2,4 mm); tuy nhiên, kết quả của thủ thuật dễ dự đoán hơn ở các xoang có đáy lõm khi so sánh với các hình thái xoang khác (ví dụ: nghiêng hoặc phẳng). Điều này ngụ ý rằng nếu hoặc khi nâng xoang kín được thực hiện ở sàn xoang phẳng, có thể cần ghép xương thêm 2 mm so với hình thái sàn xoang lõm.
Vách ngăn
Vách ngăn là các biến thể xương trong xoang chia xoang thành nhiều ngăn. Implant không thể được đặt hoàn toàn hoặc một phần trong các cấu trúc xương này. Tỷ lệ vách ngăn thay đổi từ 20 đến 67%, với tỷ lệ cao hơn ở các vùng teo/không răng so với các vùng có răng. Vách ngăn nguyên phát là đặc điểm phôi thai của xương hàm trên, trong khi vách ngăn thứ phát phát sinh từ quá trình hạ sàn xoang sau khi mất răng. Tần suất, hình thái và vị trí của vách ngăn xoang hàm trên có thể được đánh giá bằng CBCT. Tỷ lệ vách ngăn được tìm thấy ở 66,5% bệnh nhân và 56,5% các xoang. Hướng phổ biến nhất của vách ngăn là đứng ngang (coronal) (61,8%) và hầu hết nằm ở sàn xoang hàm trên (58,6%) ở vị trí của răng cối lớn thứ nhất và thứ hai (60,7%).
Một phân loại để quản lý vách ngăn trong quá trình nâng xoang hàm trên đã được đề xuất để giảm thiểu thủng xoang trong các trường hợp có vách ngăn. Phân loại được đề xuất bao gồm ba loại – dễ (E), trung bình (M) và khó (D) – dựa trên số lượng, hướng, kích thước và vị trí của vách ngăn. Các lựa chọn điều trị được đề xuất bao gồm sự kết hợp của nhiều quy trình nâng xoang hở hoặc sự kết hợp của 2 quy trình trong một số trường hợp vách ngăn trước/sau gò má lớn hơn 6 mm. Kịch bản lâm sàng duy nhất trong đó tSFE sẽ được chỉ định là khi vách ngăn đi theo hướng trước sau (Phân loại D, phân lớp b), một cửa sổ tiếp cận mào xương với kỹ thuật wall-gone.
2. Kỹ thuật nâng xoang kín
Các phương pháp lâm sàng bao gồm kỹ thuật đục xương của Summers, phương pháp reamer, kỹ thuật balloon, phương pháp áp suất thủy lực (sử dụng dụng cụ piezoelectric hoặc áp suất nước muối) và nén xương bằng mũi khoan đặc biệt. Chúng tôi đã hợp nhất các cách tiếp cận này thành bốn loại dựa trên kỹ thuật rộng, được tóm tắt trong Bảng 25.4. Mỗi kỹ thuật nâng xoang kín đều có những lợi ích và hạn chế. Điều quan trọng là phải đánh giá giải phẫu, tiền sử bệnh và các yêu cầu của bệnh nhân để phân biệt kỹ thuật thích hợp được sử dụng.
2.1. Kỹ thuật đục xương của Summer
Phương pháp nâng xoang kín được sử dụng phổ biến nhất là kỹ thuật đục xương của Summers (nâng sàn xoang bằng đục, OSFE; Hình 25.1). Summers đã sử dụng một loạt các dụng cụ đục xương hình nón vì hai lý do: (i) để tăng mật độ của xương mềm hàm trên (loại III và IV) thông qua quá trình nén xương 2 bên, dẫn đến độ cứng do nén xương và đạt được độ ổn định ban đầu của implant tốt hơn; và (ii) nâng xoang lên độ cao thích hợp (khoảng 10 mm) mà không làm thủng màng xoang. Những thao tác này đặc biệt tránh sử dụng mũi khoan để bảo tồn xương và tăng mật độ xương bên.
Ban đầu, kỹ thuật này được chỉ định cho chiều cao xương còn lại 5–6 mm và xương có mật độ thấp sử dụng implant 10 mm.
Dưới đây là mô tả ngắn gọn về kỹ thuật Summers và mô tả lâm sàng (Hình 25.2):
• Thường thực hiện một đường rạch giữa mào xương với vạt toàn phần (tuy nhiên, gần đây do sự tiến bộ của lập kế hoạch kỹ thuật số, một số bác sĩ lâm sàng đã áp dụng phương pháp không vạt cho phương pháp này).
• Các vị trí cấy implant được chuẩn bị bằng mũi khoan tròn 2,0 mm và dừng ở khoảng 0,5–1,5 mm bên dưới sàn xoang.
• Các dụng cụ đục xương tuần tự và tăng dần với các đường kính khác nhau được sử dụng để mở rộng vị trí implant cũng như mở rộng phạm vi sửa soạn theo chiều dọc, giúp tạo ra vết nứt lên xoang, nhưng bản thân bất kỳ dụng cụ đục xương nào cũng không bao giờ được đi vào xoang.
• Nên trì hoãn nâng xoang cho đến khi dụng cụ đục xương với đường kính chóp cuối cùng được sử dụng ở độ sâu làm việc mong muốn. Sau khi dụng cụ đục xương lớn nhất đã mở rộng vị trí implant, sàn xoang sẽ bị làm gãy bằng dụng cụ đục xương cuối cùng.
• Việc mở rộng lỗ mở xương được thực hiện bằng các dụng cụ đục xương có đầu lõm với đường kính tăng dần.
• Xương gãy cành tươi được nâng cao hơn nữa bằng cách ghép thêm 2–3 mm xương.
• Dụng cụ đục xương phải tiến lên 1 mm với mỗi lần gõ vồ.
Nếu cây đục xương không tiến lên, bác sĩ phẫu thuật nên quay lại cây đục nhỏ hơn, hoặc sử dụng mũi khoan hoặc thậm chí là reamer. Trong các sửa đổi bổ sung cho kỹ thuật, một “chốt xương” bằng mũi khoan trephine được tạo ra và dịch chuyển lên trên bằng cách sử dụng dụng cụ đục xương rộng.
2.2. Kỹ thuật Reamer
Bộ dụng cụ nâng mào xương xoang (SCA kit, Neobiotech, Seoul, Hàn Quốc) đã được phát triển để tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở xương và tránh chấn thương hoặc thủng màng Schneiderian (Hình 25.3). Các bộ công cụ tương tự cũng đã được phát triển bởi nhiều công ty thương mại sử dụng các nguyên tắc tương tự. Một trong những điểm độc đáo của phương pháp này là sử dụng reamers, chỉ cắt xương mà không gây rách mô mềm dưới lực nhẹ. Mũi reamers được sử dụng trong quá trình tiếp cận màng xoang, do đó loại bỏ áp lực/bộ gõ mạnh so với phương pháp nâng xoang kín ban đầu. Cuối cùng, một phân tích chính xác về chiều cao xương còn lại có sẵn là rất quan trọng. Do đó, lập kế hoạch trước phẫu thuật sử dụng công nghệ CBCT thường được khuyến nghị để tính toán chính xác chiều cao xương ổ còn lại, cách tiếp cận trình tự khoan và hình thái sàn xoang.
Sau đây là mô tả ngắn về kỹ thuật và mô tả trường hợp lâm sàng (Hình 25.4):
• Một đường rạch ở giữa mào xương thường được thực hiện sau lật vạt toàn phần. Để lật vạt, có thể thực hiện các mũi khâu đơn được giữ bởi kẹp kim để hỗ trợ lật vạt ở cả hai bên má và khẩu cái. (Tuy nhiên, gần đây do sự tiến bộ của lập kế hoạch kỹ thuật số, một số bác sĩ lâm sàng cũng đã áp dụng phương pháp không vạt cho phương pháp này.)
• Các vị trí implant được đánh dấu bằng mũi khoan tròn 2,0 mm và khoan đến độ sâu 1,0 mm từ sàn xoang bằng hai mũi khoan xương đầu tiên (rộng đến 2,8 mm).
• Nên chèn một mũi reamer 2,8 mm (bộ SCA) với các nút chặn có chiều dài khác nhau cho đến khi thấy thành xoang bị nứt.
• Sau khi thành xoang bị nứt, một miếng gạc sẽ được đặt để kiểm tra thành xoang xung quanh để đảm bảo màng được nâng lên khỏi thành xoang.
• Sau đó, mảnh xương ghép (ghép đồng loại hoặc dị loại, hạt nhỏ, 250–850 μm) được đưa vào các vị trí khoan xương, sau đó những vật liệu này được đưa từ từ vào sàn xoang bằng dụng cụ chèn/trải xương (spreader – bộ SCA) hoặc một dụng cụ đục xương bằng một cái vồ. Điều quan trọng cần nhớ là những dụng cụ này không được đi vào xoang.
• Nói chung, sàn xoang phải được nâng cao ít nhất 2 mm và dài hơn chiều dài implant mong muốn do sự co rút xảy ra sau khi lành thương.
• Mũi khoan xương implant được sử dụng để khoan đến đường kính cuối cùng theo hướng dẫn của nhà sản xuất, nhưng chỉ đến mức chiều cao xương còn lại.
Một lần nữa, các dụng cụ không được đi vào khoang xoang để tránh khả năng thủng.
• Implant được đưa vào lỗ đã chuẩn bị:
° Nếu implant ổn định (mô-men xoắn >35 Ncm), thì có thể đặt healing.
° Nếu bác sĩ lâm sàng cảm thấy implant cần được bảo vệ nhiều hơn, chẳng hạn như trong trường hợp bệnh nhân hút thuốc, bệnh nhân loãng xương, chất lượng xương loại III hoặc IV, thì một healing cap sẽ được đặt để đóng vết thương ban đầu, đảm bảo quá trình lành thương không bị xáo trộn.
• Implant được chịu tải sau 5–6 tháng lành thương, tùy thuộc vào mật độ xương.
Đáng chú ý, phương pháp reamer gần đây đã được đánh giá về tỷ lệ thủng và độ cao nâng được so với kỹ thuật đục xương Summers thông thường, bằng cách sử dụng nội soi trong một nghiên cứu ngẫu nhiên ex vivo trên xác người. Tỷ lệ thủng thấp hơn đáng kể (p = 0,007) và chiều cao nâng thẳng đứng (p < 0,001) đã được ghi nhận khi sử dụng phương pháp reamer so với kỹ thuật đục xương thông thường. Do đó, phương pháp reamer có thể chứng minh khả năng vượt trội so với các kỹ thuật khác, vì chiều cao gờ xương và chiều cao nâng theo phương thẳng đứng là các yếu tố quyết định rủi ro trong thủ thuật nâng xoang.
2.3. Nâng xoang nhiều giai đoạn
2.4. Kỹ thuật áp suất thủy lực
Một sửa đổi khác của kỹ thuật Summers ban đầu bao gồm việc sử dụng áp suất thủy lực để nâng màng xoang lên (Hình 25.5). Dưới đây là một thảo luận ngắn gọn về kỹ thuật này:
• Mũi khoan kim cương/cacbua được sử dụng để tạo một lỗ mở xương 1 mm dưới sàn xoang.
• Mũi khoan xoang 2 mm và/hoặc 2,8 mm (hoặc dụng cụ piezo) được sử dụng để tạo các vị trí đục xương ở dưới sàn xoang 1 mm có hình nón.
• Áp suất thủy lực sử dụng dung dịch nước muối được đưa vào vị trí phẫu thuật ở giai đoạn này, cung cấp đủ lực để bắt đầu bóc tách màng ra khỏi sàn xoang. Áp lực nước được phép đi vào lỗ một cách từ từ, trước khi dụng cụ bur/piezo được gõ hết cỡ. Một thao tác tinh tế ở giai đoạn này giúp bảo vệ, chống thủng màng.
• Xương ghép sau đó được thêm vào để đạt được kích thước nâng xoang.
• Sau đó, lỗ mở xương được mở rộng bằng cách sử dụng mũi khoan implant do nhà sản xuất thiết kế.
• Thêm xương ghép vào, với một mũi khoan nén xương rộng hơn nếu cần.
• Việc mở xương sau đó được hoàn thành với đường kính thích hợp để đặt implant.
• Implant được đặt. (Nên sử dụng implant có ren khít để gá vào xương tốt hơn.)
Nâng xoang hàm trên cũng có thể được thực hiện với sự trợ giúp của áp lực nước. Sinus Physiolift® (Mectron, Garasco, Ý) sử dụng một tay khoan piezoelectric và một đầu được thiết kế đặc biệt với áp suất thủy động được sử dụng sau khi chuẩn bị mở xương ban đầu. Một ống tiêm nước muối 3 mL được sử dụng để nâng cao màng Schneiderian bằng phương pháp này. Sau đó, kỹ thuật Intralift được phát triển như một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu để nâng xoang hàm trên bằng phẫu thuật piezoelectric, sử dụng một bộ đầu cụ thể để áp lực siêu âm. Trong nghiên cứu này, các tác giả đã so sánh kết quả của áp suất khí nén và áp suất thủy lực để nâng xoang ở cừu. Sử dụng kỹ thuật thủy lực, áp suất 19,8 Mbar được sử dụng với lưu lượng 60 mL/phút, tạo ra 5,58 mL thể tích tăng và không làm vỡ màng xoang. Các tác giả đã kết luận từ những thí nghiệm này rằng siêu âm thủy động lực học có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế để nâng xoang với đường tiếp cận xuyên xương có đường kính 3 mm.
Fugazzotto và cộng sự đã mô tả một kỹ thuật để đạt được cả nâng xoang kín và tái tạo xương có hướng dẫn tại thời điểm nhổ răng cối lớn hàm trên thông qua quy trình sau:
• Nhổ răng hàm trên không sang chấn được thực hiện mà không loại bỏ xương giữa chân răng.
• Một mũi khoan trephine được sử dụng để bao quanh cả vách ngăn giữa các chân răng và khoảng 50% ổ răng nhổ.
• Vị trí khoan xương (được chuẩn bị bằng mũi trephine) cách xoang khoảng 1 mm. Nếu lõi xương bị cuốn ra bên trong mũi khoan trephine, nó sẽ được cẩn thận kéo ra khỏi mũi trephine và lấp vào quá trình chuẩn bị xương ổ răng.
• Việc khoan xương được tiếp tục bằng cách sử dụng các đường kính khác nhau của trephines.
• Nếu cần tái tạo xương có hướng dẫn (GBR), vị trí nhổ răng sẽ được lấp đầy bằng mảnh ghép xương và một màng được đặt trên ổ răng.
• Nếu chỉ định implant ngay lập tức, một bone tap được sử dụng ở 1/3 mào xương và đặt implant.
2.5. Nén xương
Nén xương là một kỹ thuật khoan không đào được phát triển với mũi khoan đặc biệt làm tăng mật độ xương thông qua kỹ thuật nén chặt (Hình 25.6). Các mũi khoan đặc biệt được sản xuất với hình dạng thuôn nhọn và các rãnh để dần dần mở rộng lỗ mở xương trong khi nén chặt xương vào thành và chóp của nó. Sự nén chặt này tạo ra lợi ích gấp đôi: (i) hiệu ứng elastic spring-back trong vị trí cắt xương hình nón để tăng độ ổn định ban đầu của implant; và (ii) hình thành xương nhanh do tạo ra các mảnh xương còn sót, hoạt động như các thành phần kích tạo xương [59].
Kỹ thuật này đã được sử dụng cho việc đặt implant nói chung cũng như kỹ thuật nâng xoang kín. Quá trình nén xương để nâng xoang mà không làm thủng màng xoang dựa trên thực tế là mũi khoan có khả năng tác động vào xương theo chuyển động ngược chiều kim đồng hồ. Trong một loạt trường hợp hồi cứu, kỹ thuật này đã được báo cáo là với xương còn lại trung bình 5,4 mm, kỹ thuật làm tăng đáng kể theo chiều dọc đến giá trị trung bình là 7 mm sau khi nâng xoang và tỷ lệ tồn tại của implant là 97% sau 64 tháng theo dõi.
Các bước phẫu thuật để nén xương được mô tả bên dưới đối với kích thước gờ xương ổ răng với chiều cao còn lại theo chiều dọc là 5–6 mm (Hình 25.7):
• Mũi khoan dẫn đường có đường kính 1,7 mm được đưa đến độ sâu cách 1–2 mm tính từ sàn xoang.
• Quá trình nén xương được thực hiện bằng mũi khoan chuyên dụng theo quy trình của nhà sản xuất.
• Mũi khoan hẹp nhất được chạy ngược chiều kim đồng hồ với tốc độ 1200 vòng/phút với việc tưới theo kiểu điều biến cho đến khi chạm tới sàn xoang đặc.
• Một mũi khoan rộng hơn (đường kính lên đến 3 mm) được đẩy xa hơn đến giới hạn 3 mm trên sàn xoang theo từng bước 1 mm.
• Chụp X-quang trong suốt quy trình để đánh giá độ sâu.
• Sau khi hoàn thành việc mở xương, implant đã chọn sẽ được đưa vào.
Điều quan trọng cần lưu ý là kỹ thuật này chỉ có thể mở rộng xoang lên đến 3 mm. Trong những trường hợp cần mở rộng xoang lớn hơn 3 mm (tức là phần gờ còn lại <5 mm), các bước trên có thể được lặp lại với việc mở rộng đường kính lỗ mở xương, đặt chất ghép xương và sau đó sử dụng mũi khoan nén xương cuối cùng ở 100 – 200 vòng/phút theo chiều quay ngược chiều kim đồng hồ để đẩy chất ghép đồng loại về phía chóp, để nâng cao thêm màng theo chiều dọc và chiều ngang. Bước bổ sung này có thể được lặp lại với vật liệu ghép xương bổ sung cho đến khi đạt được độ nâng xoang theo chiều dọc mong muốn. Để giảm thiểu sự hoại tử do chèn ép trên vỏ xương, trước tiên nên sử dụng mũi khoan tròn hoặc mũi khoan cắt xương implant để chuẩn bị vị trí trước khi sử dụng mũi khoan nén xương.
2.6. Vật liệu ghép
Nhiều loại vật liệu ghép thay thế xương cũng như các tác nhân sinh học đã được sử dụng trong quy trình nâng xoang để lấp đầy khoảng trống được tạo ra sau khi nâng màng Schneiderian. Xương tự thân được coi là tiêu chuẩn vàng; tuy nhiên, nó không được sử dụng phổ biến trong nâng xoang kín do phải lấy trong miệng và bệnh tật tại vị trí cho. Các vật liệu ghép thay thế xương khác và các tác nhân sinh học thường là lựa chọn tốt hơn.
Ghép xương hạt tự thân dễ bị thay đổi thể tích theo thời gian, với mức giảm 23% sau 6 tháng và 39,2% sau 6 năm khi sử dụng nâng xoang thủy lực Intralift. Xương khối tự thân hoạt động tốt hơn, giảm 21,5% sau 6 năm. Khi mảnh ghép xương tự thân được trộn với hydroxyapatite theo tỷ lệ 20:80, thể tích giảm là 25,8%.
Một số bác sĩ lâm sàng ủng hộ việc sử dụng cục máu đông thay cho chất thay thế xương trong nâng xoang. Khi xem xét 22 nghiên cứu lâm sàng (864 implant) sử dụng kỹ thuật nâng xoang không mảnh ghép, chiều cao xương còn lại trung bình là 5,7 ± 1,7 mm đã được báo cáo. Mức tăng xương trung bình chỉ sử dụng cục máu đông là 3,80 ± 0,35 mm. Mức tăng xương theo chiều dọc được phát hiện là lớn hơn đối với cách tiếp cận cửa sổ bên so với nâng xoang kín. Tỷ lệ tồn tại trung bình của implant là 97,9%.
Điều thú vị là, mức tiêu xương viền đo được tại các vị trí này là 0,9 mm sau 41,9 tháng theo dõi, thấp hơn so với các vị trí được báo cáo xung quanh implant được đặt ở các vị trí ghép và các vị trí hàm trên nguyên vẹn. Một systematic review/meta-analysis khác đã báo cáo không có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tồn tại được báo cáo của implant (thời gian theo dõi 1 năm) trong nâng xoang kín có và không có ghép. Tỷ lệ thủng màng từ 0 đến 10,8%.
Các y văn về chủ đề này bao gồm sự không đồng nhất và kích thước xương theo chiều dọc thường do sử dụng các kỹ thuật đo lường khác nhau (chụp X-quang toàn cảnh và quanh chóp). Bất chấp những hạn chế được báo cáo của kỹ thuật mới nổi này, việc nâng xoang không mảnh ghép với việc đặt implant đồng thời có thể đạt được kết quả tồn tại trung bình khả quan.
Theo kinh nghiệm của các tác giả, nên ghép xương nếu cần có độ cao >2 mm, vì các đặc tính vật lý của việc duy trì khoảng trống là cần thiết để xương phát triển đạt được các yêu cầu của nguyên tắc PASS (xem phần về các biến chứng và Hình 25.8). Nếu chỉ cần một độ cao nhỏ, thì cục máu đông có thể là đủ.
Ngoài cuộc thảo luận về loại ghép xương, một câu hỏi khác vẫn còn đó: Nên ghép thêm bao nhiêu xương vào vị trí? Một nghiên cứu đã đánh giá 34 đối tượng (16 nữ, 18 nam) với 61 vị trí nâng xoang qua mào xương để phân biệt mối quan hệ giữa thể tích xương được sử dụng trong tSFE và nâng xoang. Người ta phát hiện ra rằng 0,1 cc mảnh ghép xương tương ứng với chiều cao nâng lên theo chiều dọc là 3,5 mm, trong khi 0,2 cc tạo ra 5 mm và 0,3 cc tương ứng với chiều cao nâng lên theo chiều dọc là 6 mm (Hình 25.9). Để tránh thủng xoang, tỷ lệ độ cao của xoang theo chiều dọc so với độ cao của xoang gần xa hoặc ngoài trong nên được giữ dưới 0,8.
2.7. Nâng xoang nội soi
Trong số các biến chứng phổ biến nhất trong thủ thuật nâng xoang là thủng màng Schneiderian. Nếu không được điều trị, thủng xoang có thể dẫn đến nhiễm vi khuẩn và nhiễm trùng vật liệu ghép hoặc vị trí implant, như đã thảo luận trong phần cân nhắc sau phẫu thuật. Một tiến bộ công nghệ gần đây để phát hiện và điều trị các lỗ thủng xoang trong nâng xoang kín là việc sử dụng các ống nội soi được đặt vào trong xoang, cho phép quan sát trực tiếp màng xoang hàm trên.
Các kỹ thuật đã được phát triển cho quy trình nâng xoang kiểm soát bằng nội soi thường có một trong hai phương pháp đưa vào: đưa vào qua khoang dưới hốc mắt hoặc qua vị trí cắt xương ở đỉnh xương ổ răng.
Sử dụng vị trí mở xương cung cấp thông tin về chất lượng mật độ xương xung quanh implant bên cạnh thông tin về tính toàn vẹn của xoang. Tuy nhiên, hạn chế rõ ràng của phương pháp xuyên xương ổ để đánh giá nội soi vẫn là không thể đánh giá tính toàn vẹn của màng xoang hàm trước phẫu thuật hoặc loại bỏ các tổn thương nang gây tắc nghẽn đồng thời với thủ thuật.
3. Chiều dài implant trong quy trình đục xương
Tỷ lệ tồn tại sau 1 năm và 3 năm không khác biệt đáng kể; tuy nhiên, cần có các nghiên cứu dài hạn với hơn 10 năm theo dõi để hiểu được tính ổn định lâu dài của implant ngắn so với implant dài hơn (8 mm) với nâng xoang kín.
4. Lưu ý sau phẫu thuật nâng xoang kín
Theo quy trình nâng xoang kín, bệnh nhân thường được kê đơn thuốc kháng sinh trong 10 ngày để ngăn ngừa nhiễm trùng do nhiễm trùng miệng hoặc xoang. Nước súc miệng chlorohexidine (0,12–2%, 2 lần mỗi ngày, 30 giây) trong 10 ngày cũng có thể được chỉ định để giảm thiểu lượng vi khuẩn đường miệng. Dexamethasone (8 mg 1 giờ trước khi phẫu thuật, 4 mg vào ngày thứ hai và thứ ba, và tổng cộng 2 mg vào ngày thứ tư) cũng có thể được kê đơn để giảm viêm tại chỗ. Bệnh nhân phải được hướng dẫn bằng lời nói và bằng văn bản để tránh căng thẳng về thể chất và xì mũi hoặc hắt hơi khi ngậm miệng trong 2 tuần sau thủ thuật, đề phòng trường hợp thủng màng. Một cuộc hẹn sau phẫu thuật nên được lên lịch 2 tuần sau thủ thuật để đánh giá quá trình lành thương và cắt chỉ. Các cuộc hẹn sau phẫu thuật hàng tháng nên được sắp xếp cho đến khi phục hình sau cùng để theo dõi quá trình lành vết thương tại chỗ.
5. Biến chứng: phòng ngừa và xử trí
Tất cả các kỹ thuật tSFE được mô tả đã được chứng minh là an toàn và có thể dự đoán để tăng chiều cao xương dọc ít nhất 3 mm. Mặc dù tỷ lệ thành công cao của thủ thuật này, một số biến chứng liên quan có thể xảy ra. Các biến chứng bao gồm BPPV do sử dụng vồ nhiều, chảy máu (tỷ lệ thấp nhưng có thể xảy ra), nhiễm trùng, di chuyển implant và mất độ ổn định ban đầu của implant (thiếu chiều cao xương ban đầu, chất lượng xương kém, sửa soạn quá mức và chịu tải sớm). Các biến chứng khác có thể xảy ra bao gồm xuất huyết sau phẫu thuật, chảy máu mũi, tắc mũi, tụ máu, lỏng cover và di chuyển implant vào xoang (Bảng 25.5).
Thủng màng
Thủng màng xoang là biến chứng trong phẫu thuật gặp nhiều nhất, có thể dẫn đến ngừng phẫu thuật nâng xoang kín. Tỷ lệ thủng màng với tSFE đã được báo cáo là trung bình 3,8–56%. Tuy nhiên, do khả năng tiếp cận hạn chế để kiểm tra tính toàn vẹn của màng, tỷ lệ mới này có thể bị đánh giá thấp. Trong nỗ lực khắc phục nhược điểm này, các nghiên cứu nội soi đã được thực hiện và báo cáo rằng sàn xoang có thể được nâng lên tới 5 mm mà không làm thủng màng. Nguy cơ thủng màng Schneiderian tăng cao với sự hiện diện của vách ngăn xoang hàm trên và các chóp chân răng xâm nhập vào xoang. Các lỗ thủng nhỏ có thể được đóng lại thông qua việc chuẩn bị xuyên xương ổ bằng keo fibrin. Nếu lỗ thủng xảy ra và việc sửa chữa màng xoang không thể thực hiện được thông qua việc mở xương được tạo ra trong quá trình tSFE, quy trình không thể thực hiện thêm nữa và việc sửa chữa phải được hoàn thành bằng cách sử dụng phương pháp cửa sổ bên. Nếu lỗ thủng xảy ra trước khi đặt bất kỳ vật liệu ghép nào, màng collagen có thể được đặt sau đó là một implant ngắn hơn mà không cần ghép thêm xương. Trong các tình huống thủng, người thực hiện phải luôn cân nhắc việc đóng lỗ, với lần thử mới sau 6–9 tháng.
Tỷ lệ thủng màng Schneiderian trong tSFE ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ biến chứng tổng thể trong và sau phẫu thuật. Các lỗ thủng không chỉ làm tăng đáng kể nhiều biến chứng liên quan như nhiễm trùng và/hoặc thất bại mảnh ghép, giảm hình thành xương hoặc nhiễm trùng/viêm xoang, mà chúng còn làm giảm tỷ lệ tồn tại của implant. Do đó, các bác sĩ lâm sàng nên học cách bảo vệ tính toàn vẹn của màng Schneiderian trong quá trình tSFE để tránh những biến chứng tiềm ẩn này.
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng sau phẫu thuật và viêm xoang là những biến chứng khác được báo cáo với tSFE. Nhiễm trùng sau phẫu thuật đối với tSFE trung bình là 0,8%, với phạm vi từ 0 đến 2,5%. Khi chuẩn bị tSFE, bác sĩ lâm sàng nên lưu ý giảm thiểu vi khuẩn trước, trong và sau phẫu thuật. Trước khi thực hiện thủ thuật tSFE, bệnh nhân nên được sàng lọc/điều trị các bệnh nhiễm trùng nội nha đang hoạt động, bệnh nha chu và bệnh xoang. Bệnh nhân có tiền sử bệnh xoang mãn tính nên thực hiện khi không có các triệu chứng hoạt động và đã thiết lập sức khỏe xoang trước tSFE. Nhiễm trùng xoang sau phẫu thuật hoặc quá nhiều mảnh ghép thay thế xương có thể dẫn đến tắc nghẽn lỗ thông, có thể giảm bớt bằng cách chuyển đến bác sĩ tai mũi họng và nội soi sau đó. Nguy cơ tắc nghẽn phổ biến hơn (74%) ở những bệnh nhân có màng phẳng hoặc dạng bán cầu dày >10 mm. Tình trạng, hình thái và độ dày của màng xoang có thể được đánh giá bằng CBCT và nội soi trước khi thực hiện tSFE.
Để giảm thiểu nhiễm trùng do vi khuẩn trong quá trình ghép xương hoặc đặt implant cho tSFE, tất cả các mảnh vụn cần được loại bỏ và vệ sinh răng miệng tốt. Ngoài ra, bệnh nhân có thể rửa bằng chlorohexidene trong 30 giây trước khi rạch đường rạch. Nếu nhiễm trùng xảy ra, phương pháp điều trị đầu tiên là kê đơn thuốc kháng sinh diệt khuẩn như amoxicillin/axit clavulanic (875 mg/125 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày). Nếu bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh toàn thân, có thể mảnh ghép xương bị tổn thương và cần phải loại bỏ. Điều này có thể đòi hỏi phải tiếp cận mặt bên hoặc loại bỏ implant.
Hở mô mềm
Hướng dẫn quản lý mô mềm là điều cần thiết cho sự thành công của quy trình tSFE. Lành thương xoang tăng thể tích tuân theo trình tự tạm thời của cầm máu, viêm, tăng sinh và trưởng thành/tu sửa. Các nguyên tắc cơ bản được mô tả trong nguyên tắc PASS của GBR được yêu cầu để thúc đẩy quá trình lành thương này: Đóng vết thương ban đầu, Tạo mạch, Duy trì không gian và Ổn định vết thương.
Sự ổn định của không gian và vết thương là rất quan trọng đối với tế bào gốc trung mô và tế bào tạo xương để trải qua quá trình tăng sinh/biệt hóa trong xoang và xung quanh implant sau phẫu thuật. Hơn nữa, độ ổn định của vạt đối với phương pháp một giai đoạn và đóng vết thương ban đầu đối với phương pháp hai giai đoạn được hướng dẫn bởi thiết kế vạt không căng và giảm căng đường rạch. Nếu những nguyên tắc này không được tuân theo, có thể dẫn đến bong vạt, hở đường rạch hoặc hở niêm mạc, làm lộ vị trí ghép/implant bên dưới. Do đó, thuốc kháng sinh có thể được kê đơn để giảm thiểu kết quả nhiễm trùng hoặc có thể khâu lại nếu tình trạng lộ nghiêm trọng.
Implant không ổn định
Độ ổn định của implant ban đầu là điều cần thiết cho quá trình tích hợp xương có thể dự đoán được trong tSFE với việc đặt implant đồng thời. Không có khả năng đạt được sự ổn định ban đầu có thể dẫn đến sự di chuyển của implant do quá trình tích hợp xương không thành công, bao xơ hoặc implant di chuyển vào xoang sau phẫu thuật. Để ngăn chặn sự mất ổn định khi xoay của implant, nên cân nhắc khoan lỗ nhỏ hơn, chủ yếu ở xương xốp phía sau mềm hơn (loại III và IV) hoặc bệnh nhân loãng xương để tối đa hóa sự tiếp xúc giữa xương và implant. Sử dụng phương pháp khoan lỗ, bác sĩ lâm sàng có thể chuẩn bị trước đường kính vị trí tSFE trước các bước mở rộng xoang/xương. Sau khi nâng cao xoang và bổ sung xương ghép, vị trí sau đó có thể được chuẩn bị thêm để có đường kính phù hợp cũng mang lại sự ổn định ban đầu. Đục xương và nén xương là những kỹ thuật có thể được sử dụng để tăng mật độ xương tại vị trí sửa soạn.
Chiều cao xương còn lại cũng đã được sử dụng như một yếu tố dự đoán có giá trị về sự ổn định ban đầu. Các nghiên cứu trước đây về tSFE nhấn mạnh yêu cầu chiều cao xương còn lại là 5 mm trước khi phẫu thuật. Chiều cao xương còn lại ít hơn 5 mm dẫn đến tỷ lệ thành công giảm 5–20%.
Mặc dù một số ấn phẩm về kỹ thuật tSFE đã chứng minh thành công với chiều cao xương còn lại <5 mm , tiên lượng cho sự thành công của implant vẫn thuận lợi hơn khi chiều cao xương còn lại là 5 mm. Nếu chiều cao xương còn lại <5 mm được quan sát thấy trước khi phẫu thuật, phương pháp tiếp cận xuyên xương theo giai đoạn bằng cách sử dụng kỹ thuật reamer hoặc cửa sổ bên có thể được sử dụng.
Nếu không đạt được sự ổn định ban đầu sau khi đặt, sự dịch chuyển của implant vào xoang hàm trên có thể trở thành một biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật và xảy ra với tỷ lệ 3,8–6,28%. Sự dịch chuyển của implant có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật hoặc trong vòng vài ngày sau thủ thuật. Sự dịch chuyển nghiêm trọng của implant vào xoang hàm trên có thể xảy ra nếu có sự kết hợp của sự thất bại trong quá trình tích hợp xương, thủng màng và các lực về phía xoang. Trong trường hợp implant di chuyển vào trong xoang, cần có một cửa sổ bên để lấy implant ra.
Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính
BPPV là một trong những dạng chóng mặt phổ biến nhất liên quan đến nha khoa, được đặc trưng bởi cảm giác quay cuồng ngắn có/không buồn nôn sau khi thay đổi vị trí đầu và kéo dài dưới 1 phút. Tỷ lệ mắc BPPV suốt đời trong dân số nói chung không liên quan đến điều trị nha khoa là 2,4%. Đỉnh điểm khởi phát là từ 50 đến 60 tuổi và tỷ lệ nữ: nam là 2:1 đến 3:1.
Biến chứng của BPPV và/hoặc đau đầu có thể xảy ra sau khi sử dụng dụng cụ đục xương cho các thủ thuật nâng xoang. Tỷ lệ BPPV sau phẫu thuật được báo cáo trong y văn là khoảng 3%.
Những biến chứng này có thể phát sinh do lực vồ quá mạnh trong suốt quá trình. Kết quả này có thể được giảm thiểu thông qua việc sử dụng mũi khoan trong khoảng cách làm việc từ xoang 0,5–1 mm hoặc sử dụng kỹ thuật reamer trong đó loạt mũi khoan (đầu không cắt) hoặc mũi khoan nén xương được sử dụng để hoàn thành milimet cuối cùng của phẫu thuật mở xương. Kỹ thuật đục xương thường được ưu tiên sử dụng để tăng độ ổn định ban đầu ở xương loại III và IV; tuy nhiên, kỹ thuật này không vượt trội so với việc sử dụng các trình tự khoan thông thường sau 3 tháng theo dõi. Nếu kỹ thuật đục xương được chọn để làm nứt sàn xoang hoặc làm dịch chuyển vật liệu ghép, thì đầu của bệnh nhân phải được hỗ trợ tốt bằng một tấm tựa đầu (ngăn cổ bị duỗi quá mức) và áp lực chắc chắn đặt ở trán để ổn định bệnh nhân khỏi chuyển động trong khi gõ.
6. Kết luận
Nhiều công cụ và kỹ thuật (tức là phẫu thuật piezoelectric, ống thông balloon, áp suất thủy lực, reamer, dụng cụ, nội soi, mũi khoan nén xương) đã được phát triển để khắc phục mối lo ngại về thủng màng trong quá trình tSFE; tuy nhiên, phương pháp phổ biến nhất và được chấp nhận rộng rãi vẫn là sự kết hợp giữa dụng cụ đục xương và ghép xương để nâng cao màng xoang. Để cố gắng giảm thiểu tình trạng thủng màng xoang, điều cần thiết là phải biết giải phẫu, các chi tiết nhạy cảm với kỹ thuật, tính toàn vẹn của màng xoang, lượng xương ghép cần sử dụng và loại xương ghép nào được sử dụng.
Các yếu tố được xem xét trong quy trình tSFE bao gồm nhưng không giới hạn ở số lượng xương (cả chiều ngang và chiều dọc), hình thái sàn xoang (thẳng, cong hoặc không đều), chất lượng xương, đặc điểm màng Schneiderian và sự hiện diện của vách ngăn. Nói chung, chiều cao xương ổ răng còn lại là 4–8 mm là cần thiết để đạt được độ ổn định ban đầu của implant. Nếu không đạt được độ ổn định của implant, thì không thể khuyến nghị đặt implant đồng thời. Nếu xương mềm (chất lượng xương loại III hoặc IV hoặc bệnh nhân bị loãng xương), có thể cần sửa soạn thiếu hoặc đục xương hoặc nén xương để cải thiện mật độ xương và độ ổn định của implant.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/