Ngộ độc (quá liều) thuốc tê: cơ chế và xử trí

Mục lục

1. Ảnh hưởng tới các cơ quan của thuốc tê

1.1. Hệ thần kinh trung ương (TKTW)

Thuốc gây tê tại chỗ dễ dàng vượt qua hàng rào máu não. Ở nồng độ thuốc trong máu thấp, không có tác dụng nào trên thần kinh trung ương có ý nghĩa lâm sàng được ghi nhận. Ở mức độ cao hơn (độc hại, quá liều), biểu hiện lâm sàng chính là động kinh co cứng – co giật (tonic – clonic seizures). Giữa hai thái cực này tồn tại một loạt các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng khác (xem Box 2.2).

Điều quan trọng cần lưu ý là từng bệnh nhân có thể phản ứng tích cực hoặc tiêu cực hơn với liều lượng hoặc nồng độ trong máu của một loại thuốc được coi là “bình thường”. Khoảng 15% số người “phản ứng nhanh” với liều “trung bình” của một loại thuốc nhất định. Trong 15% này có một đường cong phân phối chuẩn, vì vậy 15% khác trong số những người này sẽ được coi là “những người đáp ứng siêu cao”. Ở một người như vậy, liều lượng thuốc “trung bình” hoặc “bình thường” có thể dẫn đến biểu hiện của các dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc đáng kể (quá liều).

Đặc tính chống co giật

Phản ứng quá liều “cổ điển” đối với thuốc gây tê tại chỗ là một cơn động kinh co cứng – co giật.

Một số thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ, procaine, lidocaine, mepivacaine, prilocaine, và thậm chí cả cocaine) đã chứng minh đặc tính chống co giật. Giá trị của nồng độ lidocain trong máu chống co giật được thể hiện trong Bảng 2.7.

Procaine, mepivacaine và lidocaine đã được sử dụng qua đường tĩnh mạch để chấm dứt hoặc giảm thời gian của cả hai cơn co giật lớn và nhỏ. Trong số các thuốc gây tê tại chỗ được thử nghiệm, lidocain dường như là thuốc chống co giật hứa hẹn nhất vì nó thể hiện phạm vi điều trị rộng nhất: biên độ gấp ba lần giữa liều bảo vệ và gây co giật. Mức độ chống co giật trong máu của lidocain (khoảng 0,5 đến 4 μg / mL) rất gần với phạm vi điều trị tim mạch của nó (xem phần sau). Nó đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc tạm thời bắt giữ hoạt động co giật ở hầu hết bệnh nhân động kinh. Nó đặc biệt hiệu quả trong việc làm gián đoạn tình trạng động kinh ở liều điều trị 2 đến 3 mg / kg khi tiêm tĩnh mạch với tốc độ 40 đến 50 mg / phút. Năm 1965, Bernhard và Bohm đã xem xét chuyên sâu việc sử dụng thuốc gây tê tại chỗ chống co giật. Việc sử dụng thuốc gây tê tại chỗ này về cơ bản không còn kể từ khi các thuốc chống co giật hiệu quả hơn được đưa vào thực hành lâm sàng.

Đặc tính chống co giật của thuốc gây tê

Bệnh nhân động kinh có các tế bào thần kinh vỏ não bị kích thích tại một vị trí trong não nơi bắt nguồn của cơn co giật (được gọi là tiêu điểm động kinh). Thuốc gây tê tại chỗ, nhờ tác dụng ức chế thần kinh trung ương, làm tăng ngưỡng co giật bằng cách làm giảm tính hưng phấn của các tế bào thần kinh này, do đó ngăn ngừa hoặc chấm dứt cơn co giật.

Dấu hiệu và triệu chứng tiền co giật

Khi nồng độ thuốc gây tê tại chỗ trong máu tăng hơn nữa lên trên mức điều trị của nó, các phản ứng phụ có thể được quan sát thấy. Bởi vì thần kinh trung ương nhạy cảm hơn nhiều so với các hệ thống khác, không có gì đáng ngạc nhiên khi các dấu hiệu lâm sàng ban đầu và triệu chứng của quá liều (độc tính) bắt đầu từ thần kinh trung ương. Với lidocain, giai đoạn thứ hai này được quan sát ở mức từ 4,5 đến 7 μg / mL ở bệnh nhân khỏe mạnh bình thường trung bình. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng ban đầu của ngộ độc thần kinh trung ương thường có tính chất kích thích (xem Box 2.2).

Lidocain và procaine hơi khác với các thuốc gây tê tại chỗ khác ở chỗ có thể không nhìn thấy sự tiến triển thông thường của các dấu hiệu và triệu chứng vừa được đề cập. Lidocain và procain thường tạo ra sự an thần nhẹ ban đầu hoặc buồn ngủ. Do tiềm năng này, các thành viên “phi hành đoàn / SOD (nhiệm vụ tác chiến đặc biệt) không thể bay trong vòng ít nhất 8 giờ sau khi gây tê tại chỗ hoặc gây te vùng”. An thần có thể xuất hiện thay cho các dấu hiệu kích thích. Nếu tình trạng kích thích hoặc an thần được quan sát thấy trong vòng 5 đến 10 phút đầu tiên sau khi tiêm thuốc gây tê tại chỗ trong miệng, nó sẽ là một cảnh báo cho bác sĩ lâm sàng về nồng độ thuốc gây tê tăng cao và khả năng (nếu nồng độ máu tiếp tục tăng) một phản ứng nghiêm trọng hơn, bao gồm một cơn co giật.

Ở những bệnh nhân dùng lidocain với liều 1,0 mg / kg, ít hơn 10% cảm thấy choáng váng thoáng qua (nồng độ lidocain trong máu tĩnh mạch trung bình là 4,5 μg / mL). Tăng liều lên 1,5 mg / kg tạo ra mức máu tĩnh mạch trung bình là 5,4 μg / mL. Tám mươi phần trăm trải qua cảm giác lâng lâng khó chịu, thường kèm theo giọng nói ngọng nghịu. Lie và cộng sự đã đánh giá 212 bệnh nhân dùng lidocain tiêm tĩnh mạch để ngăn ngừa rung thất. Bệnh nhân được tiêm một liều 100 mg lidocain tiêm tĩnh mạch như liều nạp, cộng với truyền lidocain 3 mg / phút trong 48 giờ tiếp theo. Độc tính nhẹ (buồn ngủ là phổ biến nhất) xuất hiện ở 15% bệnh nhân. Nồng độ trong máu 4,0 μg / mL dường như là “ranh giới phân chia” ở những bệnh nhân này vì những bệnh nhân không có triệu chứng có nồng độ lidocaine trong máu trung bình là 3,5 μg / mL trong khi ở những bệnh nhân có triệu chứng, mức máu trung bình là 4,2 μg / mL.

Giai đoạn co giật

Tuy nhiên, một số cơ chế khác cũng hoạt động để kéo dài cơn co giật. Cả lưu lượng máu não và chuyển hóa não đều tăng lên khi co giật do thuốc gây tê tại chỗ. Lượng máu lên não tăng dẫn đến tăng thể tích thuốc tê tại chỗ đưa đến não, có xu hướng kéo dài cơn co giật. Tăng chuyển hóa não dẫn đến toan chuyển hóa tiến triển khi cơn co giật tiếp tục, có xu hướng kéo dài hoạt động co giật (bằng cách giảm nồng độ thuốc gây tê cần thiết trong máu để gây ra cơn co giật), ngay cả khi nồng độ thuốc gây tê tại chỗ trong máu giảm. Như lưu ý trong Bảng 2.8 và 2.9, liều lượng thuốc gây tê tại chỗ cần thiết để gây co giật đã giảm rõ rệt khi có chứng tăng CO2 trong máu (xem Bảng 2.8) hoặc nhiễm toan (xem Bảng 2.9).

Sự gia tăng hơn nữa nồng độ thuốc gây tê tại chỗ trong máu dẫn đến ngừng hoạt động co giật vì các dấu vết điện não trở nên phẳng, là dấu hiệu của suy nhược thần kinh trung ương hoàn toàn. Lúc này cũng xảy ra hiện tượng ức chế hô hấp, đỉnh điểm là ngừng hô hấp nếu nồng độ thuốc tê tiếp tục tăng cao. Ảnh hưởng lên hô hấp là hậu quả của thuốc gây tê tại chỗ trên thần kinh trung ương.

Cơ chế của tiền co giật và co giật

Thuốc gây tê tại chỗ có tác dụng ức chế lên các màng dễ bị kích thích, tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng có các mức độ kích thích thần kinh trung ương khác nhau. Làm thế nào một loại thuốc ức chế thần kinh trung ương có thể chịu trách nhiệm cho các mức độ khác nhau của kích thích thần kinh trung ương, bao gồm cả động kinh co cứng – co giật? Người ta cho rằng thuốc gây tê tại chỗ tạo ra các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của kích thích thần kinh trung ương (bao gồm cả co giật) thông qua việc phong tỏa có chọn lọc các con đường ức chế trong vỏ não.

Vỏ não có các con đường của các tế bào thần kinh, chủ yếu là ức chế và kích thích. Trạng thái cân bằng thường được duy trì (Hình 2.6). Ở nồng độ thuốc gây tê gây ra các triệu chứng tiền co giật, thuốc gây tê tại chỗ làm giảm họat động các tế bào thần kinh ức chế (Hình 2.7). Do đó, sự cân bằng bị nghiêng một chút theo kích thích, dẫn đến các triệu chứng bao gồm run và kích động nhẹ. Ở nồng độ máu cao hơn (giai đoạn co giật), chức năng tế bào thần kinh ức chế bị suy giảm hoàn toàn (Hình 2.8). Đầu vào kích thích mà không có sự ức chế tạo ra đặc tính co cứng – co giật.

Nồng độ thuốc tê trong máu tăng cao hơn nữa dẫn đến suy giảm cả con đường kích thích và con đường ức chế, tạo ra sự suy nhược thần kinh trung ương. Vị trí tác dụng chính xác của thuốc gây tê tại chỗ trong thần kinh trung ương không được biết nhưng được cho là tại các khớp thần kinh vỏ não bị ức chế hoặc trực tiếp trên các tế bào thần kinh vỏ não bị ức chế.

1.2. Hệ tuần hoàn

Thuốc gây tê tại chỗ có tác dụng trực tiếp lên cơ tim và mạch máu ngoại vi. Tuy nhiên, nói chung, CVS kháng tác dụng của thuốc gây tê tại chỗ cao hơn thần kinh trung ương.

Tác động trực tiếp trên cơ tim

Thuốc gây tê thay đổi các hoạt động điện sinh lý trong cơ tim theo cách tương tự như các hoạt động của chúng trên dây thần kinh ngoại vi. Khi nồng độ thuốc gây tê tại chỗ trong máu tăng lên, tốc độ của các quá trình khử cực cơ tim sẽ giảm xuống. Thuốc gây tê tại chỗ làm giảm tính kích thích điện của cơ tim, giảm tốc độ dẫn truyền và giảm lực co bóp.

Lợi ích trị liệu được thể hiện trong việc kiểm soát cơ tim dễ bị kích thích, biểu hiện là các rối loạn nhịp tim khác nhau. Mặc dù nhiều loại thuốc gây tê tại chỗ đã chứng minh được tác dụng chống loạn nhịp ở động vật, nhưng chỉ có procain và lidocain là có được độ tin cậy lâm sàng đáng kể ở người. Lidocain là chất gây tê tại chỗ được sử dụng rộng rãi nhất và được nghiên cứu sâu về vấn đề này.

Nồng độ lidocain trong máu thường được ghi nhận sau khi tiêm trong miệng một hoặc hai ống thuốc tê, 0,5 đến 2 μg / mL, không liên quan đến giảm hoạt động của tim. Tăng nồng độ lidocain trong máu một chút không độc hại và có liên quan đến tác dụng chống loạn nhịp tim. Nồng độ lidocain trong máu điều trị cho hoạt động chống loạn nhịp nằm trong khoảng từ 1,8 đến 6 μg / mL. Lidocain được tiêm tĩnh mạch dưới dạng liều lượng 50 đến 100 mg với tốc độ 25 đến 50 mg / phút trong điều trị nhịp nhanh thất và rung thất . Liều này dựa trên 1,0 đến 1,5 mg cho mỗi kg trọng lượng cơ thể mỗi 3 đến 5 phút, và thường được theo sau bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục từ 1 đến 4 mg / phút. Các dấu hiệu và triệu chứng của quá liều thuốc gây tê tại chỗ sẽ được ghi nhận nếu nồng độ thuốc trong máu tăng vượt quá 6 μg / mL. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2015 về hồi sinh tim phổi và chăm sóc tim khẩn cấp, lidocaine có thể được coi là một chất thay thế cho amiodarone để kiểm soát rung thất hoặc nhịp nhanh thất không có nhịp không đáp ứng với hô hấp nhân tạo, khử rung tim và liệu pháp vận mạch.

Tác dụng trực tiếp của thuốc gây tê tại chỗ lên cơ tim ở nồng độ máu lớn hơn mức điều trị (chống loạn nhịp tim) bao gồm giảm sức co bóp cơ tim và giảm cung lượng tim, cả hai đều dẫn đến trụy tuần hoàn.

Ảnh hưởng trực tiếp lên mạch máu ngoại biên

Cocain là loại thuốc gây tê tại chỗ duy nhất có tác dụng co mạch ở liều lượng thường dùng. Ropivacain tạo ra sự co mạch ở da, trong khi bupivacain tạo ra sự giãn mạch. Tất cả các loại thuốc gây tê tại chỗ dạng tiêm khác tạo ra sự giãn mạch ngoại vi thông qua việc giãn cơ trơn trong thành mạch máu. Điều này dẫn đến tăng lưu lượng máu đến và đi từ vị trí lắng đọng thuốc tê tại chỗ. Lưu lượng máu tại chỗ tăng lên làm tăng tốc độ hấp thu thuốc, do đó dẫn đến giảm độ sâu và thời gian tác dụng của thuốc tê tại chỗ, tăng chảy máu trong vùng điều trị và tăng nồng độ thuốc gây tê trong máu.

Bảng 2.11 cung cấp các ví dụ về nồng độ đỉnh trong máu đạt được sau khi tiêm thuốc tê tại chỗ có và không có thuốc co mạch.

Tác dụng chính của thuốc gây tê tại chỗ là hạ huyết áp. Procaine gây hạ huyết áp thường xuyên hơn và đáng kể hơn so với lidocaine: 50% bệnh nhân trong một nghiên cứu dùng procaine bị hạ huyết áp, so với 6% những người dùng lidocaine. Hành động này được tạo ra bởi sự ức chế trực tiếp của cơ tim và làm giãn cơ trơn trong thành mạch bởi thuốc gây tê tại chỗ.

Tóm lại, các tác động tiêu cực lên CVS không được ghi nhận cho đến khi đạt được nồng độ thuốc gây tê tăng cao đáng kể. Trình tự thông thường như sau:

1. Ở mức nonoverdose, huyết áp tăng nhẹ hoặc không thay đổi, xảy ra do cung lượng tim và nhịp tim tăng lên do hoạt động giao cảm tăng cường; sự co mạch trực tiếp của một số mạch ngoại vi cũng được ghi nhận.

2. Ở mức độ tiếp cận, nhưng vẫn còn dưới quá liều, một mức độ nhẹ hạ huyết áp được ghi nhận; điều này được tạo ra bởi một tác động giãn trực tiếp trên cơ trơn mạch máu.

3. Ở mức quá liều, hạ huyết áp trầm trọng là do giảm sức co bóp cơ tim, cung lượng tim và sức cản ngoại vi.

4. Ở mức độ gây tử vong, trụy tim mạch được ghi nhận. Điều này là do giãn mạch ngoại vi lớn và giảm sức co bóp của cơ tim và nhịp tim (nhịp tim chậm xoang).

5. Một số loại thuốc gây tê tại chỗ như bupivacain (và ở mức độ thấp hơn là ropivacain và etidocaine) có thể gây ra rung thất có khả năng gây tử vong.

2. Xử trí

Việc xử trí tất cả các trường hợp khẩn cấp là để cố gắng giữ cho nạn nhân sống sót cho đến khi người đó hồi phục hoặc cho đến khi có sự trợ giúp.

Với việc thực hiện nhanh chóng quy trình xử trí khẩn cấp cơ bản, phản ứng quá liều thuốc tê sẽ được giải quyết trong vòng vài phút. Xử trí quá liều thuốc tê dựa trên mức độ nghiêm trọng của phản ứng. Trong hầu hết các trường hợp, phản ứng là nhẹ và thoáng qua, cần ít hoặc không cần điều trị đặc hiệu ngoài xử trí cấp cứu cơ bản. Tuy nhiên, trong các trường hợp khác, phản ứng có thể nghiêm trọng hơn và kéo dài hơn, trong trường hợp đó, cần phải điều trị tích cực hơn.

Hầu hết các phản ứng quá liều thuốc gây tê đều tự giới hạn do nồng độ máu trong các cơ quan đích tiếp tục giảm theo thời gian và thuốc gây tê được phân phối lại (nếu tim vẫn bơm máu hiệu quả). Chỉ hiếm khi các loại thuốc khác ngoài oxy là cần thiết để chấm dứt quá liều thuốc tê. Bất cứ khi nào các dấu hiệu và triệu chứng của quá liều phát triển, đừng chỉ dán nhãn bệnh nhân là “dị ứng” với thuốc gây tê vì điều này sẽ làm phức tạp thêm việc điều trị trong tương lai.

Cần nhắc lại rằng trong và sau khi dùng thuốc gây tê, bệnh nhân nên được theo dõi liên tục. Quan sát cẩn thận mọi thay đổi trong hành vi sau khi dùng thuốc gây tê cho phép nhận biết và xử trí nhanh chóng, do đó giảm thiểu nguy cơ tiềm ẩn cho bệnh nhân.

2.1. Phản ứng nhẹ, khởi phát sớm

Quá liều trong đó các dấu hiệu và triệu chứng phát triển trong vòng 5 đến 10 phút sau khi dùng thuốc được coi là khởi phát nhanh. Các nguyên nhân có thể xảy ra bao gồm tiêm nội mạch (khó xảy ra nếu kỹ thuật tiêm thích hợp), hấp thu nhanh bất thường (có thể xảy ra), hoặc sử dụng tổng liều quá lớn (có thể xảy ra). Nếu các biểu hiện lâm sàng không tiến triển ngoài kích thích thần kinh trung ương nhẹ và vẫn còn ý thức, thì không cần điều trị sau cấp cứu.

Sau đây là những manh mối chẩn đoán sự hiện diện của quá liều nhẹ:

• khởi phát khoảng 5 đến 10 phút sau khi dùng thuốc

• nói nhiều

• tăng lo lắng

• co giật cơ mặt

• tăng nhịp tim, huyết áp và hô hấp

Bước 1: Dừng quy trình điều trị.

Bước 2: P (tư thế). Bệnh nhân tỉnh táo được đặt ở tư thế thoải mái.

Bước 3: Trấn an người bệnh.

Bước 4: C → A → B (tuần hoàn-đường thở-hô hấp), hỗ trợ sự sống cơ bản (basic life support – BLS) khi cần thiết. Tình trạng tuần hoàn, đường thở và hô hấp phải được đánh giá và thiết lập khi cần thiết. Trong trường hợp quá liều thuốc tê cục bộ nhẹ, tuần hoàn, đường thở và hô hấp của bệnh nhân vẫn đầy đủ mà không cần can thiệp.

Bước 5: D (chăm sóc sau cấp cứu).

Bước 5a: Thở O2. Tại thời điểm này, thực tế là mức PaCO2 hạ xuống làm tăng ngưỡng gay co giật của thuốc gây tê có thể được sử dụng để mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Bệnh nhân nên được yêu cầu làm tăng thông khí bằng cách hít thở sâu bằng không khí trong phòng hoặc O2 qua khẩu trang che kín mặt hoặc ống mũi. Điều này có thể làm giảm khả năng xuất hiện các cơn co giật.

Bước 5b: Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn. Giai đoạn trầm cảm sau kích động ở dạng phản ứng này là nhẹ, ít hoặc không cần điều trị dứt điểm. O2 có thể được dùng và các dấu hiệu quan trọng của bệnh nhân được theo dõi và ghi lại thường xuyên (ví dụ: 5 phút một lần).

Bước 5c: Sử dụng thuốc chống co giật, nếu cần. Việc sử dụng thuốc chống co giật, chẳng hạn như midazolam hoặc diazepam, thường không được chỉ định trong phản ứng quá liều nhẹ được mô tả ở đây. Tuy nhiên, nếu bác sĩ thành thạo trong việc lấy tĩnh mạch và ít gặp khó khăn trong việc tiếp cận tĩnh mạch, có thể dùng midazolam hoặc diazepam qua đường tĩnh mạch, được chuẩn độ với tốc độ 1 mL / phút cho đến khi phản ứng lâm sàng giảm bớt. Liều lượng thuốc tiêm tĩnh mạch phải luôn được chuẩn độ với hiệu quả lâm sàng (trong trường hợp này là ngừng co giật cơ). Liều nhỏ midazolam hoặc diazepam tiêm tĩnh mạch có thể có hiệu quả. Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng đối với phản ứng nhẹ, điều trị bằng thuốc chống co giật thường không được chỉ định.

Bước 5d: Gọi hỗ trợ y tế khẩn cấp. Nếu bác sĩ cho rằng cần hỗ trợ khẩn cấp, cần tìm kiếm sự hỗ trợ đó ngay lập tức. Quyết định gọi sự trợ giúp chỉ dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ. Khuyến nghị của tôi là cần gọi hỗ trợ khẩn cấp bất cứ khi nào dùng thuốc chống co giật để chấm dứt phản ứng. Ngoài ra, nếu các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện ngày càng nhiều và không tiếp cận được tĩnh mạch, hỗ trợ khẩn cấp sẽ được chỉ định.

Bước 6: Phục hồi và xuất viện. Nếu bác sĩ điều trị có bất kỳ nghi ngờ hoặc lo lắng nào về tình trạng của bệnh nhân sau phản ứng, đánh giá y tế, tốt nhất là bác sĩ khoa cấp cứu, sẽ được chỉ định trước khi bệnh nhân đó được xuất viện. Nếu dùng thuốc chống co giật, bệnh nhân phải được đánh giá y tế trước khi xuất viện và không được rời khỏi phòng khám nha khoa.

2.1. Phản ứng nhẹ, khởi phát trễ

Nếu bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của quá liều nhẹ sau khi dùng thuốc gây tê, nếu việc kiểm soát cơn đau đã mang lại hiệu quả đầy đủ và nếu việc điều trị nha khoa đã bắt đầu, thì nguyên nhân rất có thể là do sự hấp thu nhanh bất thường (sử dụng công thức thuốc gây tê cục bộ đơn giản ) hoặc sử dụng tổng liều lượng thuốc quá lớn.

Bước 1: Dừng thủ thuật.

Bước 2: P (vị trí). Bệnh nhân tỉnh táo nên được nằm ở một tư thế thoải mái.

Bước 3: Trấn an người bệnh.

Bước 4: C → A → B (tuần hoàn, đường thở, thở, tuần hoàn), hỗ trợ sự sống cơ bản (BLS), nếu cần. Nếu bệnh nhân còn tỉnh, việc thực hiện các bước của BLS là không cần thiết.

Bước 5: D (chăm sóc dứt điểm).

Bước 5a: Thở O2 và hướng dẫn bệnh nhân tăng thông khí.

Bước 5b: Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.

Bước 5c: Sử dụng thuốc chống co giật, nếu cần. Các phản ứng quá liều do hấp thu nhanh bất thường hoặc sử dụng tổng liều quá lớn thường tiến triển về cường độ dần dần và kéo dài hơn so với các phản ứng do sử dụng thuốc nội mạch. Nếu có đường vào tĩnh mạch, nên truyền tĩnh mạch và dùng thuốc chống co giật, chẳng hạn như midazolam hoặc diazepam – với tốc độ 1 mL / phút – cho đến khi các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng giảm bớt.

Bước 5d: Gọi hỗ trợ y tế khẩn cấp. Khi không thể thực hiện phương pháp chọc hút tĩnh mạch, cần tìm kiếm sự trợ giúp y tế khẩn cấp ngay lập tức.

Chứng trầm cảm sau hưng phấn tương đối nhẹ sau một giai đoạn kích thích nhẹ. Việc sử dụng thuốc chống co giật để giúp chấm dứt phản ứng có thể làm tăng mức độ trầm cảm sau kích động. Theo dõi bệnh nhân và tuân thủ các bước của BLS thường là hoàn toàn đủ để xử trí thành công phản ứng quá liều nhẹ với khởi phát muộn. Ngoài ra, nên thở O2. Bất cứ khi nào dùng thuốc chống co giật, cần tìm kiếm sự trợ giúp y tế khẩn cấp.

Bước 5e: Tư vấn y tế. Sau khi xử trí thành công trường hợp quá liều nhẹ với khởi phát chậm, bác sĩ nên đánh giá tình trạng thể chất của bệnh nhân.

Bước 6: Phục hồi và xuất viện. Bệnh nhân phải được phép hồi phục trong thời gian cần thiết và được người lớn có trách nhiệm, chẳng hạn như vợ / chồng, người thân hoặc bạn bè chở đến bệnh viện địa phương hoặc phòng khám của bác sĩ chăm sóc chính.

Bước 7: Điều trị nha khoa tiếp theo. Trước khi lên lịch điều trị nha khoa tiếp theo, trong đó có thể cần đến thuốc gây tê, nên thực hiện đánh giá đầy đủ về bệnh nhân để giúp xác định nguyên nhân của phản ứng quá liều.

2.3. Phản ứng nặng, khởi phát nhanh

Nếu các dấu hiệu và triệu chứng của quá liều xuất hiện gần như ngay lập tức (trong vòng vài giây đến 1 phút) sau khi tiêm thuốc gây tê cục bộ (ví dụ, khi ống tiêm thuốc gây mê vẫn còn trong miệng bệnh nhân hoặc trong vòng vài giây sau khi tiêm), tiêm vào mạch — hoặc qua đường tĩnh mạch hoặc động mạch — là nguyên nhân có thể xảy ra nhất.

Do nồng độ thuốc mê trong máu tăng rất nhanh, các biểu hiện lâm sàng có thể rất trầm trọng. Tình trạng bất tỉnh, có thể kèm theo hoạt động co giật, có thể là biểu hiện lâm sàng ban đầu.

Sau đây là những manh mối chẩn đoán về sự hiện diện của quá liều nghiêm trọng đối với thuốc gây tê:

• các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện trong khi tiêm hoặc trong vài giây sau khi hoàn thành

• Động kinh co cứng – co giật

• mất ý thức

Bước 1: P (vị trí). Ống tiêm nên được lấy ra khỏi miệng bệnh nhân (nếu có) và đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa với chân nâng cao một chút. Xử trí tiếp theo dựa trên sự hiện diện hay vắng mặt của hoạt động co giật.

Bước 2: Gọi hỗ trợ y tế khẩn cấp. Bất cứ khi nào cơn co giật xuất hiện trong hoặc sau khi tiêm thuốc gây tê, cần được hỗ trợ khẩn cấp ngay lập tức. Khi mất ý thức là dấu hiệu lâm sàng duy nhất, nên đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, bàn chân nâng cao một chút. Nếu ý thức nhanh chóng trở lại, ngất do thuốc co mạch là nguyên nhân có thể xảy ra và thường không cần hỗ trợ y tế. Nếu bệnh nhân không hồi phục nhanh chóng, cần hỗ trợ khẩn cấp càng sớm càng tốt.

Bước 3: C → A → B (tuần hoàn, đường thở, thở), hỗ trợ sự sống cơ bản (BLS), nếu cần.

Bước 4: D (chăm sóc dứt điểm).

Bước 4a: Dùng O2. Việc cung cấp đủ oxy và thông khí trong thời gian co giật là cực kỳ quan trọng trong việc chấm dứt cơn co giật và giảm thiểu bệnh liên quan. O2 nên được cho thở ngay khi có sẵn. Trong hầu hết các trường hợp co giật do thuốc gây tê, cần duy trì đường thở và thông khí hỗ trợ (A + B), nhưng tim phải duy trì chức năng (có huyết áp và nhịp tim).

Bước 4b: Bảo vệ người bệnh. Nếu các cơn co giật xuất hiện, biện pháp xử trí được khuyến nghị bao gồm ngăn ngừa thương tích thông qua bảo vệ cánh tay, chân và đầu. Không cố gắng đặt bất kỳ vật gì vào giữa các răng của bệnh nhân đang co giật. Nên nới lỏng các vật dụng buộc chặt, ràng buộc của quần áo, chẳng hạn như cà vạt, vòng cổ và thắt lưng. Phòng ngừa thương tích là mục tiêu chính của quản lý cơn động kinh.

Nồng độ thuốc gây tê trong máu giảm khi nó được phân phối lại. Giả sử bệnh nhân được thông khí đầy đủ, nồng độ thuốc gây tê trong máu phải giảm xuống dưới ngưỡng co giật và cơn co giật chấm dứt (trừ khi bệnh nhân bị nhiễm axit). Trong hầu hết các trường hợp co giật do gây tê, điều trị bằng thuốc để chấm dứt cơn co giật là không cần thiết.

Bước 4c: Chọc tĩnh mạch và tiêm tĩnh mạch chống co giật. Không nên cân nhắc sử dụng thuốc chống co giật đường tĩnh mạch trừ khi bác sĩ thành thạo về phương pháp chọc hút tĩnh mạch, có sẵn các loại thuốc thích hợp và có thể nhận biết và xử trí một bệnh nhân bất tỉnh, ngưng thở trong thời gian sau động kinh. Nếu có thể, liều của midazolam hoặc diazepam được chuẩn độ từ từ cho đến khi hết co giật. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, việc cố định tĩnh mạch ở bệnh nhân co giật có thể khó khăn. Trong những tình huống như vậy, BLS nên tiếp tục cho đến khi có hỗ trợ y tế khẩn cấp (bước 3, 4a và 4b).

Bước 5: Chăm sóc liên quan đến động kinh. Sau cơn động kinh là một giai đoạn suy nhược thần kinh, thường có cường độ tương đương với mức độ kích thích trước đó. Trong giai đoạn này, bệnh nhân có thể buồn ngủ hoặc bất tỉnh, thở nông hoặc không có, đường thở có thể bị tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ, huyết áp và nhịp tim có thể giảm hoặc không có (không chắc). Xử trí được xác định dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng hiện có.

Việc sử dụng thuốc chống co giật để chấm dứt cơn động kinh thường làm tăng trầm cảm sau động kinh. Benzodiazepines – midazolam hoặc diazepam – là những loại thuốc được lựa chọn trong kiểm soát cơn động kinh.

Bước 5a: C→A→B (circulation, airway, breathing), basic life support (BLS), as needed.

Bước 5b: Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn. Xử trí trong thời kỳ hậu động kinh đòi hỏi phải tuân thủ các bước của BLS. Phải duy trì một đường thở và sử dụng O2 hoặc thông khí có kiểm soát, nếu cần. Ngoài ra, các dấu hiệu sinh tồn được theo dõi và ghi lại (5 phút một lần). Nếu huyết áp hoặc mạch không có, bắt đầu ép ngực ngay lập tức. Tuy nhiên, thông thường nhất, huyết áp và nhịp tim thường giảm xuống trong giai đoạn ngay sau đó, dần dần trở về mức cơ bản khi bệnh nhân hồi phục.

Bước 5c: Cân nhắc chăm sóc bổ sung. Nếu huyết áp của bệnh nhân vẫn giảm trong một thời gian dài (> 30 phút) và sự hỗ trợ y tế khẩn cấp vẫn chưa đến, thì có thể cân nhắc sử dụng thuốc vận mạch để tăng huyết áp. Một lần nữa, bước này chỉ là một lựa chọn khi bác sĩ được đào tạo tốt về việc sử dụng thuốc vận mạch và nhận biết và quản lý bất kỳ biến chứng nào liên quan đến việc sử dụng thuốc. Thuốc vận mạch, chẳng hạn như ephedrin (25 đến 50 mg tiêm bắp), làm tăng huyết áp nhẹ, tác dụng kéo dài 1 giờ hoặc hơn. Sử dụng 1000 mL nước muối thông thường hoặc dung dịch dextrose 5% và nước qua đường truyền tĩnh mạch là một phương pháp khác để làm tăng huyết áp và có thể được sử dụng trong những trường hợp đã thông thạo với việc truyền tĩnh mạch.

Bước 6: Phục hồi và xuất viện. Nhân viên y tế cấp cứu sẽ ổn định tình trạng của bệnh nhân trước khi chuyển đến khoa cấp cứu của bệnh viện địa phương để xử trí, theo dõi và phục hồi dứt điểm.

2.4. Phản ứng nặng, khởi phát chậm

Quá liều thuốc diễn biến chậm (trên 10 phút hoặc hơn) khó có thể tiến triển đến mức phát triển các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng nếu người đó được quan sát liên tục và bắt đầu xử trí kịp thời. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của quá liều thường tiến triển từ nhẹ đến động kinh trong một thời gian tương đối ngắn (5 phút hoặc ít hơn); trong một số trường hợp, sự tiến triển có thể ít rõ rệt hơn nhiều. Trong mọi trường hợp, điều trị nha khoa phải chấm dứt ngay khi có dấu hiệu và triệu chứng của quá liều.

Bước 1: Kết thúc điều trị nha khoa. Điều trị có thể đã bắt đầu trước khi các dấu hiệu và triệu chứng của quá liều trở nên rõ ràng. Kết thúc thủ thuật và bắt đầu chăm sóc khẩn cấp.

Bước 2: P (định vị). Định vị phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân còn tỉnh, định vị ban đầu dựa trên sự thoải mái; tuy nhiên, bệnh nhân bất tỉnh được đặt ở tư thế nằm ngửa, hai chân nâng cao một chút.

Bước 3: C → A → B (tuần hoàn, đường thở, thở), hỗ trợ sự sống cơ bản (BLS), nếu cần.

Bước 4: D (chăm sóc dứt điểm).

Bước 4a: Gọi hỗ trợ y tế.

Bước 4b: Bảo vệ bệnh nhân khỏi chấn thương.

Bước 4c: Thở O2.

Bước 4d: Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.

Bước 4e: Chọc tĩnh mạch và tiêm tĩnh mạch thuốc chống co giật, nếu có. Nếu các triệu chứng nhẹ khi khởi phát nhưng ngày càng trở nên trầm trọng hơn, nên cân nhắc sử dụng thuốc chống co giật. Chuẩn độ đường tĩnh mạch của midazolam hoặc diazepam được chỉ định.

Bước 5: Quản lý hậu co giật.

Bước 5a: C → A → B (tuần hoàn, đường thở, thở), hỗ trợ sự sống cơ bản (BLS), nếu cần.

Bước 5b: Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn. Xử trí trong giai đoạn sau của suy nhược thần kinh trung ương, hô hấp và tim mạch đòi hỏi phải tuân thủ các bước của BLS. Đảm bảo thông thoáng đường thở và cung cấp O2 hoặc thông khí có kiểm soát, nếu cần. Các dấu hiệu sinh tồn tiếp tục được theo dõi và ghi lại (5 phút một lần). Nếu huyết áp hoặc mạch không có, bắt đầu ép ngực ngay lập tức. Nhìn chung, huyết áp và nhịp tim giảm trong giai đoạn ngay sau đó, dần dần trở về mức cơ bản khi quá trình hồi phục tiến triển.

Bước 5c: Các cân nhắc quản lý bổ sung. Thuốc vận mạch (ví dụ, ephedrin) hoặc truyền dịch tĩnh mạch có thể được chỉ định nếu huyết áp vẫn giảm trong một thời gian dài.

Bước 6: Phục hồi và xuất viện. Nhân viên cấp cứu ổn định và chuẩn bị vận chuyển bệnh nhân đến khoa cấp cứu của bệnh viện địa phương để xử trí, phục hồi và xuất viện dứt điểm.

Hoạt động co giật do thuốc gây tê không nhất thiết dẫn đến bệnh tật đáng kể hoặc tử vong nếu bệnh nhân được chuẩn bị đúng cách cho việc tiêm thuốc; nếu bác sĩ sử dụng thuốc gây tê được đào tạo tốt về nhận biết và xử trí các biến chứng, bao gồm cả co giật; và nếu có sẵn thiết bị hồi sức thích hợp. Chống chỉ định sử dụng thuốc gây tê mà không có các biện pháp phòng ngừa như vậy.

• Thuốc được sử dụng để kiểm soát quá liều thuốc gây tê: O2, thuốc chống co giật (ví dụ, midazolam hoặc diazepam), và thuốc vận mạch, chẳng hạn như ephedrine, có thể được sử dụng để kiểm soát quá liều thuốc gây tê.

• Cần hỗ trợ y tế: Nếu phản ứng nhẹ, khuyến nghị hỗ trợ nhưng không cần thiết; Tuy nhiên, nếu phản ứng nghiêm trọng hoặc nếu dùng thuốc chống co giật để chấm dứt cơn, cần gọi nhân viên cấp cứu ngay lập tức.

Phản ứng quá liều là phổ biến nhất liên quan đến việc sử dụng thuốc gây tê cục bộ amide. Hầu hết các phản ứng quá liều đều có thể ngăn ngừa được thông qua việc đánh giá đầy đủ đối với bệnh nhân và việc sử dụng các loại thuốc này một cách hợp lý. Trong một số ít trường hợp khi nồng độ thuốc gây tê quá cao trong máu, thành công đạt được thường là do được phát hiện kịp thời và bệnh nhân được điều trị hiệu quả. Cơ bản trong số các bước này là duy trì đường thở và cung cấp đủ oxy. Dữ liệu chỉ ra rằng nếu các cơn co giật do thuốc gây tê diễn ra trong thời gian ngắn và được quản lý tốt, thì không để lại di chứng vĩnh viễn về hành vi hoặc thần kinh. Nói cách khác, tổn thương thần kinh trung ương do thiếu máu cục bộ có thể tránh khỏi với các cơn co giật gây tê cục bộ, ngắn, được quản lý tốt.

Nguồn:

Malamed, S. F. (2020). Handbook of Local Anesthesia. Elsevier.
Ok, S.-H., Hong, J.-M., Lee, S. H., & Sohn, J.-T. (2018). Lipid emulsion for treating local anesthetic systemic toxicity. International Journal of Medical Sciences, 15(7), 713–722. https://doi.org/10.7150/ijms.22643
Liu, Y., Zhang, J., Yu, P., Niu, J., & Yu, S. (2021). Mechanisms and efficacy of intravenous lipid emulsion treatment for systemic toxicity from local anesthetics. Frontiers in Medicine, 8. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.756866
Argoff, C. (2011). Mechanisms of pain transmission and pharmacologic management. Current Medical Research and Opinion, 27(10), 2019–2031. https://doi.org/10.1185/03007995.2011.614934
Pinho-Ribeiro, F. A., Verri, W. A., & Chiu, I. M. (2017). Nociceptor sensory neuron–immune interactions in pain and inflammation. Trends in Immunology, 38(1), 5–19. https://doi.org/10.1016/j.it.2016.10.001
McEntire, D. M., Kirkpatrick, D. R., Dueck, N. P., Kerfeld, M. J., Smith, T. A., Nelson, T. J., Reisbig, M. D., & Agrawal, D. K. (2016). Pain transduction: A pharmacologic perspective. Expert Review of Clinical Pharmacology, 9(8), 1069–1080. https://doi.org/10.1080/17512433.2016.1183481
YouTube. (2020). Inflammation – causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology. YouTube. Retrieved September 6, 2022, from https://www.youtube.com/watch?v=LaG3nKGotZs&ab_channel=Osmosis.
YouTube. (2018). Tissue Injury & Repair. YouTube. Retrieved September 6, 2022, from https://www.youtube.com/watch?v=KvBt2G4yMx4&t=712s&ab_channel=AnatomyandPhysiologyforParamedics.
YouTube. (2021). Sinh lý – Điện thế hoạt động tế bào thần kinh. YouTube. Retrieved September 6, 2022, from https://www.youtube.com/watch?v=hrGvIOUkJhU&ab_channel=OsmosisVietnamese.
YouTube. (2018). Qúa mẫn tuýp 1 (Dị ứng). YouTube. Retrieved September 6, 2022, from https://www.youtube.com/watch?v=3dfw6W-xofw&ab_channel=OsmosisVietnamese.