1. Chỉ định
Thông tin về tái sinh, còn được gọi là tái tạo mạch máu hoặc nội nha tái tạo, tuân theo các khuyến nghị của Hiệp hội Nội nha Châu Âu (ESE). Tài liệu này cung cấp thông tin cơ bản; mô tả chỉ định, đánh giá lâm sàng và chi tiết của quy trình; và nhận xét về việc theo dõi và kết quả mong đợi. Các khuyến nghị tương tự cũng có từ Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ (AAE), được xuất bản vào năm 2013 và cập nhật vào năm 2018 và có thể truy cập được qua trang web AAE dưới dạng “Cân nhắc lâm sàng cho các quy trình tái tạo”. Cả hai hiệp hội đều bình luận về tính chất phát triển của lĩnh vực này và việc cập nhật là cần thiết vì các kết quả nghiên cứu/lâm sàng mới sẽ bổ sung vào khối kiến thức, từ đó điều chỉnh quy trình lâm sàng.
Quy trình này được chỉ định ở những răng chưa trưởng thành bị hoại tử tủy, cũng như trong những trường hợp tổn thương quanh chóp do nhiễm khuẩn ống tủy. Vì vậy, đây là một phương pháp xử lý thay thế cho nút chặn chóp hoặc tạo chóp bằng MTA hoặc xi măng canxi silicat ưa nước khác. Trong khi tái sinh được đề xuất là lựa chọn ưu tiên, đặc biệt trong các trường hợp chân răng đang phát triển ở giai đoạn đầu, thì không thể đưa ra các khuyến nghị chung và việc lựa chọn ca phải được thực hiện trên cơ sở cá nhân. Tái sinh về mặt kỹ thuật ít khó khăn hơn so với nút chặn chóp, nhưng việc kích thích chảy máu có thể không thành công hoặc gây đau; do đó bệnh nhân phải rất hợp tác. Vì hầu hết bệnh nhân đối với phương pháp điều trị đặc biệt này là trẻ em nên việc tuân thủ là một vấn đề cần được đánh giá và sẽ cùng quyết định lựa chọn phương pháp điều trị này hay phương pháp điều trị khác.
Nguyên nhân hoại tử tủy ở răng chưa trưởng thành phần lớn là do chấn thương răng, ít xảy ra hơn là các tổn thương sâu răng hoặc nhiễm trùng tủy do sự phát triển bất thường, dẫn đến sự xâm nhập của vi khuẩn vào buồng tủy và hoại tử tủy ngay sau khi mọc răng. Do đó, việc tái sinh thường được thực hiện ở các răng cửa hàm trên, nơi bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi chấn thương răng, hoặc ở các răng cối nhỏ bị ảnh hưởng bởi núm phụ mặt nhai.
Thông tin toàn diện cần được cung cấp cho bệnh nhân và cha mẹ liên quan đến vấn đề, các lựa chọn điều trị, chi tiết về quy trình, quá trình theo dõi và kết quả tiềm năng. Những bệnh nhân có vấn đề về mặt y tế, đặc biệt là thiếu khả năng đông máu, hoặc được biết là bị dị ứng với các vật liệu được sử dụng trong quá trình thực hiện thủ thuật thì không nên điều trị bằng phương pháp tái sinh. Các chống chỉ định khác bao gồm không có khả năng cách ly vùng làm việc, răng cần phục hồi bằng chốt hoặc răng có chóp mở – được trồng lại sau khi rơi ra khỏi ổ (khi đó sự phát triển của mô có thể xảy ra một cách tự nhiên mà không cần bất kỳ sự can thiệp nào thêm).
Tái tạo ít xâm lấn hơn so với kỹ thuật nút chặn chóp vì nó nhằm mục đích “lấp đầy sinh học” ống tủy và sự phát triển của mô hơn là sử dụng vật liệu tổng hợp tiếp xúc trực tiếp với các mô quanh chóp. Đối với tái sinh tủy, kiến thức và sự hiểu biết của bác sĩ về phản ứng của tế bào và quá trình lành thương có thể quan trọng hơn các chi tiết kỹ thuật.
2. Quy trình lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng trước điều trị nên bao gồm việc xác định các triệu chứng chính, test tủy lạnh (nhiệt) hoặc điện, độ nhạy cảm khi gõ, đánh giá độ lung lay của răng, đau khi sờ nắn, sưng tấy, lỗ dò, đổi màu răng và độ sâu túi. Phân tích chụp X quang nên tập trung vào việc xác định tổn thương quanh chóp cũng như kích thước của lỗ chóp.
2.1. Lần khám đầu tiên: Khử trùng
Trong lần khám đầu tiên, gây tê là tùy chọn nhưng được khuyến khích. Lỗ mở tủy được thực hiện sau khi cách ly vùng làm việc, sau đó bơm rửa kỹ và khử trùng ống tủy bằng natri hypoclorit 1,5-3% (NaOCl). Độ dày của thành chân răng phải được xem xét; Nói chung, có khuyến cáo là không hoặc chỉ sửa soạn ở mức tối thiểu thành ống tuỷ để tránh làm chân răng bị yếu thêm, có thể làm tăng nguy cơ gãy. Paste kháng sinh (3 hoặc 2, ciprofloxacin, metronidazole và/hoặc minocycline, được thay thế bằng cephalosporine, amoxicillin hoặc clindamycin) đã được sử dụng và thảo luận như thuốc đặt nội ống tuỷ trước đây. Khuyến cáo ngày nay là đặt canxi hydroxit không đổi màu, sau đó trám tạm.
2.2. Lần khám thứ hai: Tạo cục máu đông trong ống tuỷ
Đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng nên được thực hiện trong lần khám tiếp theo, khi các dấu hiệu và triệu chứng viêm đã thuyên giảm. Trước khi điều trị, răng nên được gây tê, có thể không dùng thuốc co mạch, vì chất này có thể làm giảm lượng máu chảy vào ống tủy. Sau khi cách ly và tiếp cận, ống tủy được rửa kỹ bằng EDTA 17% và chất dư được loại bỏ bằng côn giấy. Sau đó, chảy máu được gây ra bởi sự kích thích cơ học của các mô quanh chóp, ví dụ như bằng trâm tay, cho đến khi máu bắt đầu chảy và dâng lên đến 2-3 mm bên dưới đường nối xi măng-men. Việc tạo cục máu đông có thể cần phải thực hiện nhiều lần và gây khó chịu cho bệnh nhân, mặc dù đã gây tê. Trong tình huống này, gây tê dây chằng giúp giảm bớt sự khó chịu và duy trì sự hợp tác của bệnh nhân trong suốt quá trình. Sau khi cục máu đông được tạo ra, vật liệu collagen có thể được đặt lên trên để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt xi măng canxi silicat ưa nước tiếp theo. Chất nền collagen không có tác dụng điều trị, nó chỉ giúp ngăn chặn sự dịch chuyển của vật liệu về phía giữa hoặc chóp của ống tủy. Ngay khi canxi silicat ưa nước tạo thành một lớp mỏng và đồng nhất khoảng 2-3 mm, kết thúc bên dưới đường nối xi măng-men, nó có thể nhanh chóng được bao phủ bởi một lớp chất dán tự dính chảy lỏng hoặc glass-ionomer quang trùng hợp. Thành của lỗ mở tủy có thể được sửa soạn thêm bằng mũi khoan hoặc thổi cát bằng oxit nhôm, và cần phải đặt một lớp phục hồi dán như một seal thân răng.
Trong y văn, các thủ thuật nội nha tái tạo hầu hết được báo cáo là phương pháp hai lần thăm khám. Nhưng việc tái sinh thành công có thể xảy ra sau một lần điều trị duy nhất – có thể suy đoán rằng, mặc dù có thể đạt được hiệu quả khử trùng đầy đủ trong một lần thăm khám, việc gây chảy máu khi có viêm quanh chóp sẽ vận chuyển các chất trung gian gây viêm vào ống tủy, từ đó làm giảm khả năng lành thương và sửa chữa (Hình 11.1).
3. Kết quả
Bằng chứng hiện tại về nội nha tái tạo không chỉ bao gồm các báo cáo ca, loạt ca, nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và động vật mà còn cả các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và thậm chí cả các tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp. Tuy nhiên, các quy trình này vẫn còn thiếu bằng chứng lâm sàng mạnh mẽ. Các báo cáo ca ban đầu và ấn tượng cho thấy chủ yếu là răng cối nhỏ có bất thường về mặt giải phẫu (núm phụ mặt nhai), trong đó quá trình hình thành chân răng sau khi điều trị nội nha tái tạo được ghi lại bằng X quang trong các cuộc hẹn tiếp theo. Một thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy tỷ lệ thành công cao hơn ở những trường hợp có dị tật về răng hơn những răng bị chấn thương. Người ta đưa ra giả thuyết rằng sự sống sót của nhú chóp cũng như tổn thương trên mô nha chu là chìa khóa cho sự thành công hay thất bại của nội nha tái tạo. Do đó, kỳ vọng ban đầu là tủy mới với cấu trúc và chức năng ban đầu sẽ được tạo ra bằng cách thêm ngà răng vào thành chân răng mỏng. Tuy nhiên, rõ ràng là phần mới của ống tủy bao gồm chủ yếu là mô sợi, xi măng khoáng hóa và xương. Do đó, quá trình tái sinh dẫn đến việc sửa chữa bằng cách hình thành mô lạc chỗ hơn là tái tạo thực sự.
Hiện nay, việc không có dấu hiệu và triệu chứng viêm cũng như việc lành các tổn thương quanh chóp sau thủ thuật nội nha tái tạo được coi là mục tiêu hàng đầu (AAE, Nội nha tái tạo). Những mục tiêu này có thể đạt được một cách đáng tin cậy trong 91-94% trường hợp, ngụ ý rằng sự tái tạo thực sự không phải là điều kiện tiên quyết để thành công trên lâm sàng. Một nghiên cứu lâm sàng tiền cứu về tái sinh ở những răng chưa trưởng thành bị chấn thương cho thấy rằng không thể mong đợi sự hình thành chân răng hoàn toàn, nhưng việc lành thương và đóng chóp thường được quan sát thấy. Các đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy rằng việc tái sinh và nút chặn chóp tạo ra những kết quả tương tự về khả năng tồn tại và lành thương của răng. Nút chặn chóp chủ yếu dẫn đến đóng chóp, trong khi việc tái sinh cho thấy tiềm năng tăng chiều dài và độ dày của chân răng cao hơn. Tuy nhiên, phát hiện này không thường xuyên và không thể dự đoán được.
Điều thú vị là, phản ứng với thử nghiệm nhiệt hoặc điện có thể được quan sát thấy ở khoảng 50% tất cả các trường hợp; do đó sự phát triển của các sợi thần kinh vào trong ống tủy có thể không phụ thuộc vào loại mô mới. Tuy nhiên, tương tự như phẫu thuật cắt tủy buồng, sự thành công của điều trị không thể dựa trên kiểm tra độ nhạy mà phải được đánh giá lâm sàng và X quang. Tác dụng phụ chủ yếu của quy trình này là nguy cơ đổi màu, có thể do các chất bơm rửa và vật liệu tiếp xúc với ngà răng hoặc máu. Sự đổi màu đã được báo cáo ở 40% trong tất cả các nghiên cứu ; nguyên nhân chính là do sử dụng minocycline và cả MTA. Lựa chọn nghiêm ngặt các vật liệu được sử dụng, ví dụ: Thuốc đặt trong ống tuỷ không đổi màu và xi măng canxi silicat ưa nước không có bismuth oxit có thể giảm thiểu nguy cơ đổi màu nghiêm trọng.
Các dấu hiệu và triệu chứng tái phát của nhiễm trùng và viêm có thể xảy ra sau khi tái sinh, trong đó vi khuẩn còn sót lại và khử trùng không đủ có thể được coi là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại.
4. Lựa chọn vật liệu
Một số chất khử trùng và vật liệu nha khoa được sử dụng trong quá trình điều trị tái sinh. Các cân nhắc về sinh học đóng một vai trò quan trọng, vì sự tương tác với các tế bào và mô xung quanh cũng như cục máu đông là rất quan trọng.
4.1. Nước bơm rửa và thuốc nội ống tuỷ
Để tái sinh, mục đích cuối cùng là tái tạo phức hợp ngà-tủy, với mức độ khử trùng thậm chí còn cao hơn so với điều trị tủy thông thường. Trong một nghiên cứu gần đây, đặc điểm vi khuẩn của răng chưa trưởng thành bị nhiễm trùng và răng vĩnh viễn bị nhiễm trùng chủ yếu có chóp đóng đã được so sánh và kết luận rằng chúng khá giống nhau. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị tủy thông thường, việc sửa soạn cơ học và mở rộng ống tủy sẽ dẫn đến việc loại bỏ ngà răng bị nhiễm và do đó làm giảm màng sinh học. Đối với răng chưa trưởng thành, không nên sử dụng dụng cụ cơ học để tránh làm yếu đi thành răng. Tuy nhiên, các dụng cụ có thể được sử dụng để cải thiện việc loại bỏ mô hoại tử và phá vỡ màng sinh học. Bơm rửa nhiều nước và dùng thuốc nội ống tủy giúp loại bỏ tàn dư mô hoại tử và vi khuẩn. Các báo cáo về các trường hợp tái sinh thất bại nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khử trùng và một phân tích có hệ thống gần đây đã kết luận rằng gần 80% trường hợp thất bại có thể là do nhiễm trùng dai dẳng. Theo hướng này, một nghiên cứu trên động vật cho thấy vi khuẩn tồn tại dai dẳng không nhất thiết gây ra tổn thương quanh chóp nhưng cản trở sự lắng đọng khoáng chất và do đó gây ra tình trạng chân răng không dài ra và dày lên sau khi tái sinh.
Việc điều trị nói chung nên được thực hiện sau khi cách ly răng bằng đê cao su và được thực hiện trong điều kiện vô trùng. Cần phải lưu ý rằng các giải pháp bơm rửa và thuốc đặt trong ống tủy phải có hiệu quả khử trùng cao nhất; mặt khác, các tác nhân này có thể làm tổn hại đến khả năng tồn tại của các tế bào và mô xung quanh, đặc biệt là các tế bào gốc từ nhú chóp (SCAP). Trong khi natri hypochlorite (NaOCl) là chất bơm rửa được lựa chọn, thì nồng độ được khuyến nghị nằm trong khoảng từ 1% đến 3%, vì dữ liệu in vitro cho thấy tác dụng độc hại của nó đối với SCAP tăng lên khi nồng độ tăng. Tuy nhiên, việc sử dụng EDTA có thể đảo ngược một phần tác dụng độc hại; hơn nữa, tác nhân này cho phép giải phóng yếu tố tăng trưởng khỏi ma trận ngà răng bằng cách khử khoáng bề mặt. Những protein này có tác dụng hoạt tính sinh học: chúng gây ra sự di chuyển tế bào cũng như sự tăng sinh và biệt hóa của tế bào gốc, rất quan trọng cho việc chữa lành và tái tạo. Do đó, rửa kỹ bằng NaOCl ở nồng độ thấp (1,5-3%), sau đó rửa sạch bằng EDTA (17%) trong lần thăm khám đầu tiên cũng như chỉ sử dụng EDTA trong lần thăm khám thứ hai trước khi tạo cục máu đông, có vẻ có lợi.
Là một loại thuốc dùng trong ống tuỷ, hỗn hợp paste kháng sinh đã được sử dụng rộng rãi cho các quy trình nội nha tái tạo, đặc biệt là paste ba loại kháng sinh (TAP) ciprofloxacin, metronidazole và minocycline theo báo cáo của Hoshino, người đã chứng minh rằng sự kết hợp này giúp loại bỏ vi khuẩn được tìm thấy trong các tổn thương sâu và trong ngà răng bị nhiễm trùng. Do bị nhiễm màu nghiêm trọng sau khi sử dụng minocycline, các biến thể của sự kết hợp ban đầu bao gồm mTAP đã được sửa đổi, trong đó minocycline được thay thế bằng cefaclor hoặc paste kháng sinh kép (DAP) trong đó minocycline được loại bỏ. Việc sử dụng paste kháng sinh ở trẻ em và thanh thiếu niên đã được xem xét lại do các tác dụng phụ không mong muốn như gây độc tế bào và nguy cơ mẫn cảm và kháng kháng sinh. Do đó, các khuyến nghị hiện nay khuyên nên sử dụng canxi hydroxit, chất này không độc đối với tế bào SCAP trong ống nghiệm và đã được sử dụng thành công cho các thủ thuật nội nha tái tạo.
4.2. Xi măng silicat canxi ưa nước
Do xi măng ưa nước có đặc tính đông khi có chất lỏng, MTA là vật liệu được lựa chọn cho hầu hết các trường hợp nội nha tái tạo để che phủ cục máu đông. Mặc dù MTA, giống như các loại xi măng canxi silicat khác, có thể được sử dụng trong môi trường ẩm, nhưng điều kiện tại chỗ và sự nhiễm bẩn có thể làm thay đổi đặc tính đông và ảnh hưởng đến tính chất cơ học. Một phản ứng đông bị tổn hại và độ cứng vi mô giảm đã được quan sát thấy khi có dịch mô. Tương tự, các thành phần máu có thể làm tổn hại đến tính chất cơ học của vật liệu.
MTA là vật liệu gốc xi măng Portland, trong công thức ban đầu của nó có bismuth oxit. Bất kể thành công của nó trong nhiều trường hợp lâm sàng, MTA vẫn có một số nhược điểm. Sự nhiễm máu dẫn đến việc đưa các thành phần máu vào cấu trúc xốp của vật liệu, có thể gây ra sự đổi màu. Hơn nữa, sự tương tác của các thành phần máu với bismuth oxit gây ra hiện tượng ố ngà răng. Bên cạnh tiềm năng về đổi màu, các vấn đề khác bao gồm thời gian đông kết lâu và khó thao tác. Trong tái sinh tủy, MTA thường bị dịch chuyển vào trong ống tủy. Việc sử dụng ma trận collagen là để giữ vật liệu ở vị trí mong muốn. Để khắc phục những nhược điểm này, các vật liệu tổng hợp được sản xuất từ tricanxi silicat đã được phát triển, chẳng hạn như Biodentine. Vì bismuth oxit đã được thay thế bằng oxit zirconium nên nó thể hiện độ cản quang thấp hơn nhưng cho thấy nguy cơ đổi màu giảm rõ rệt. Vì vật liệu này có ít lỗ rỗ hơn và cấu trúc đồng nhất hơn nên nguy cơ biến màu sau khi tiếp xúc với máu sẽ giảm đi. Điều thú vị là, các công thức không có bismuth oxit cũng được báo cáo là gây ố ngà răng sau khi tiếp xúc với chất bơm rửa như NaOCl hoặc chlorhexidine, tuy nhiên, ở mức độ thấp hơn nhiều. Các khía cạnh thẩm mỹ đặc biệt quan trọng đối với các quy trình phục hình, vì hầu hết các răng được điều trị bằng phương pháp này đều là răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên.
Xét về đặc tính, việc dùng Biodentine trong nội nha tái sinh là phù hợp. Sau khi đặt một lớp nền collagen, vật liệu có thể được đưa vào một cách dễ dàng. Sau đó có thể đặt composite tự dán hoặc glass-ionomer quang trùng hợp mà không cần chờ.
Khi máu bão hòa canxi và photphat, các vật liệu gốc canxi silicat ưa nước sẽ tương tác với cục máu đông trong quá trình phục hồi. Hoạt tính sinh học của các vật liệu này, chẳng hạn như sự hình thành hydroxyapatite, hoạt tính kháng khuẩn và cảm ứng khoáng hóa, đã được chứng minh trong ống nghiệm. Tuy nhiên, không rõ liệu những đặc tính này có được phát huy sau khi sử dụng trong phòng khám hay không. Thông tin về đặc tính sinh học của các vật liệu này khi tiếp xúc với máu hoặc các chất nền collagen còn rất ít. Một báo cáo mô tả phân tích hóa học và vi cơ học của xi măng gốc Portland được lấy ra từ một bệnh nhân sau khi tái sinh thất bại. Bề mặt vật liệu xốp được làm giàu bằng canxi cacbonat thay vì canxi hydroxit hoặc apatit. Do đó, cần có những nghiên cứu sâu hơn để làm sáng tỏ các đặc tính và hoạt động của xi măng canxi silicat ưa nước sau khi sử dụng để tái sinh trong môi trường lâm sàng (Hình 11.2).
Hình 11.2. Ca lâm sàng của một quy trình nội nha tái tạo. Bệnh nhân nam 17 tuổi được giới thiệu đến khám do bị viêm ở mặt ngoài của RCN thứ 2 hàm dưới bên phải. Răng không có triệu chứng và được chẩn đoán là hoại tử tủy và áp xe chóp mạn liên quan đến núm phụ mặt nhai. (a) Hình ảnh lâm sàng và (b) X quang quanh chóp cho thấy lõ dò xoang với côn gutta-percha. (c) Lần khám đầu tiên, khử trùng: Chụp X quang quanh chóp để xác nhận chiều dài chân răng và phát hiện tổn thương quanh chóp. (d) Thuốc nội ống tủy canxi hydroxit được đặt sau khi sửa soạn tối thiểu và bơm rửa bằng 2,5% natri hypoclorit và 17% EDTA. Bít thân răng bằng miếng bọt biển vô trùng và glass-ionomer (Fuji II). Lần hẹn thứ 2, tạo cục máu đông: Bệnh nhân không còn triệu chứng, lỗ dò đã lành. Sau khi bơm rửa và tạo ra cục máu đông, collagen được đặt vào và Biodentine được sử dụng làm vật liệu che phủ cục máu đông. (e) Ảnh chụp X quang quanh chóp cuối cùng cho thấy Biodentine, glass-ionomer và seal composite. (f) Mười hai tháng sau điều trị: Ảnh lâm sàng cho thấy mô nha chu và màu răng bình thường. (g) Chụp X quang quanh chóp cho thấy quá trình lành thương quanh chóp, đóng chóp chân răng và thành ngà dày lên. Bệnh nhân được lên lịch theo dõi hàng năm. (Trường hợp của Tiến sĩ Tatiana Botero và Tiến sĩ Mohamad Al-Maaz, Phòng khám Nội nha sau đại học, Trường Nha khoa, Đại học Michigan, Mỹ)
5. Tái tạo và sửa chữa
Trong khi quá trình tái sinh phục hồi cấu trúc và chức năng sinh lý của mô thì quá trình sửa chữa có thể liên quan đến việc hình thành mô lạc chỗ; tuy nhiên, cả hai quá trình đều dẫn đến việc lành thương sau khi bị nhiễm trùng hoặc bị chấn thương.
Phương pháp thông thường để đạt được sự lành thương trong các trường hợp hoại tử tủy kèm theo nhiễm trùng ống tủy và có tổn thương quanh chóp là điều trị tủy (RCT), trong đó ống tủy được mở rộng, khử trùng triệt để và khoảng trống được lấp đầy bằng vật liệu tổng hợp. Do hình thái chân răng của răng chưa trưởng thành nên không thể trám bít ống tủy thông thường. Sự phát triển của chân bị ngừng lại ngay khi xảy ra hoại tử tủy, dẫn đến chân răng mỏng, yếu và dễ gãy tùy thuộc vào giai đoạn phát triển của chân răng hiện tại. Đặc biệt, nguy cơ gãy cổ chân răng đã được báo cáo. Vì vậy, điều đặc biệt mong muốn là đạt được sự tái sinh trong những trường hợp này. Ban đầu, kỳ vọng rất cao vì nhiều báo cáo cho thấy sự hình thành chân đã hoàn tất trong các trường hợp núm phụ mặt nhai. Giả thuyết về tái tạo tủy còn được ủng hộ bởi các báo cáo, trong đó chứng minh rằng các tế bào gốc từ nhú chóp (SCAP), hiện diện ở răng chưa trưởng thành cho đến khi quá trình hình thành chân răng hoàn tất, có thể được đưa vào ống tủy cùng với dòng máu chảy vào.
SCAP đã được chứng minh là có khả năng tăng sinh cao và có khả năng biệt hóa thành nguyên bào ngà và tạo thành ngà răng. Nhưng các thí nghiệm trên động vật và các trường hợp lâm sàng sau khi nhổ răng cho thấy sự hình thành mô lạc chỗ bên trong ống tủy, cụ thể là mô sợi, xi măng và xương. Hơn nữa, nhiều trường hợp chấn thương không có sự hình thành chân răng hoàn toàn. Rõ ràng là không phải sự tái sinh mà chủ yếu là sự sửa chữa diễn ra sau các quá trình tái sinh. Vì tỷ lệ tái sinh thành công cao xét về khả năng sống sót và lành thương của răng, đây là kết quả được chấp nhận cho đến nay sau thủ thuật này. Cho đến nay, dữ liệu ủng hộ quan điểm cho rằng sự hình thành mô tủy mới chỉ có thể có nếu phần còn lại của tủy ban đầu và/hoặc nhú chóp vẫn còn, như thường thấy trong núm phụ mặt nhai, được chứng minh trong báo cáo trường hợp của Banchs và Trope.
6. Viễn cảnh tương lai
Mặc dù nội nha tái tạo vẫn là một thủ thuật khá mới, nhưng bằng chứng xác đáng đã được thu thập để chứng minh rằng concept này là hợp lệ và mang lại tỷ lệ thành công cao. Kỳ vọng ban đầu là sự tái tạo thực sự của phức hợp ngà-tủy với sự biệt hóa của nguyên bào ngà từ tế bào gốc của nhú chóp và sự hình thành ống ngà. Đánh giá của Diogenes và cộng sự đã dẫn đén một cách suy nghĩ khác. Trong khi việc tái sinh mang lại kết quả là sửa chữa chứ không phải tái sinh, thì ngày nay đây được coi là một kết quả có thể chấp nhận được. Sự hiện diện của mô tủy sống còn sót lại như một điều kiện tiên quyết cho sự tái sinh thực sự được đáp ứng trong rất ít trường hợp. Với đánh giá thực tế hiện nay về khả năng tái sinh, nhiều vấn đề phát sinh hơn khi chúng ta theo dõi các bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này. Các câu hỏi chúng ta phải trả lời bao gồm khuyến nghị về việc di chuyển chỉnh nha của những răng này, xác định các tiêu chí thành công cụ thể và liệu việc mở tủy có khả thi để xác minh sự hình thành mô bên trong ống tủy hay không. Mục đích là dự đoán tiên lượng lâu dài của răng một cách đáng tin cậy hơn để tạo điều kiện thuận lợi cho các quyết định bảo tồn răng so với nhổ răng.
Cho đến nay, việc tái sinh răng được chỉ định ở những răng chưa trưởng thành, nhưng ngày càng có nhiều loạt trường hợp và nghiên cứu lâm sàng ghi nhận kết quả sau khi tái sinh ở những răng trưởng thành. Sau khi mở rộng lỗ chóp, việc “làm đầy ống tủy sinh học” sau khi tạo ra cục máu đông bên trong ống tủy cho thấy kết quả tương tự như điều trị tủy thông thường. Do đó, có thể dự đoán được việc mở rộng chỉ định nội nha tái tạo cho răng trưởng thành, điều này khiến cộng đồng nội nha phải phát triển các khái niệm phức tạp hơn để khử trùng đầy đủ.
Ở một khía cạnh khác, các phương pháp kỹ thuật mô (TE) đã được khám phá để cho phép tái tạo phức hợp ngà-tủy răng. Cấy ghép tế bào gốc tủy tự thân từ răng sữa vào ống tủy trống của răng cửa chưa trưởng thành bị hoại tử tủy sau chấn thương răng có thể dẫn đến hoàn tất quá trình hình thành chân răng. Những người khác đã thực hiện thành công việc cấy ghép tế bào gốc tủy răng và tế bào gốc trung mô dây rốn dị sinh ở răng trưởng thành. Do đó, các phương pháp tiếp cận dựa trên tế bào có nhiều hứa hẹn về lâu dài, nhưng phải vượt qua một số trở ngại trước khi áp dụng các khái niệm đó vào thực hành lâm sàng. Những cách tiếp cận hứa hẹn hơn có thể dựa trên phương pháp “cell homing”, trong đó một vật liệu khung được lựa chọn chứa đầy các yếu tố tăng trưởng và đưa vào ống tủy để kết tập các tế bào gốc còn sót lại từ tủy còn sót lại hoặc các mô quanh chóp. Những tế bào này có thể di chuyển, bám vào chất nền, tăng sinh, phân hủy vật liệu khung và thay thế nó bằng chất nền ngoại bào của chính chúng, đồng thời biệt hóa và hình thành tủy mới và ngà răng. Nhiều loại vật liệu khung đầy hứa hẹn đã được khám phá. Nhiều yếu tố tăng trưởng hiện diện trong ngà răng, nơi chúng được nhúng và giải phóng sau khi khử khoáng ngà răng, ví dụ như với EDTA. Với những phương pháp như vậy, việc sửa chữa hoặc thậm chí tái tạo tủy có thể thực hiện được ở trong tương lai và các thủ thuật nội nha tái tạo sẽ được thực hiện thường xuyên hơn tại các phòng khám nha khoa.
7. Kết luận
Trong quá trình tái sinh, xi măng canxi silicat ưa nước được khuyên dùng để che phủ cục máu đông do tính tương thích sinh học và khả năng đông trong môi trường ẩm. Biodentine dường như là một vật liệu phù hợp do đặc tính dễ xử lý của nó và ít nguy cơ gây đổi màu.
Nguồn: About, I. (2022). Biodentine: Properties and Clinical Applications. Springer Nature Switzerland AG.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/