Không tê tủy hoàn toàn là kết quả thường thấy của gây tê trong nội nha và thường liên quan đến việc tiêm IANB (inferior alveolar nerve block). Thiếu tê môi là một dấu hiệu rõ ràng của việc thiếu tê tủy,nhưng thiếu tê tủy có thể xảy ra mặc dù có biểu hiện tê môi, đặc biệt là ở răng sau hàm dưới bị viêm tủy không hồi phục có triệu chứng. Thiếu tê tủy thường được test khách quan khi không thể đạt được chỉ số 80 bằng máy thử tủy điện (EPT) sau 2 lần test hoặc sau khi cho kích thích lạnh kéo dài. Tuy nhiên, mọi bác sĩ nội nha đều biết rằng tủy có thể nhạy ngay cả khi test này cho thấy đã tê hoàn toàn. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự không thích hợp của IANB trong việc gây tê để điều trị với ít hơn 50% răng cửa khỏe mạnh có khả năng được gây tê bằng IANB. Tỷ lệ vô cảm tủy sẽ tiếp tục giảm khi bị viêm tủy và các yếu tố tại chỗ khác.
Thiếu tê môi là một dấu hiệu của gây tê lệch hướng và được báo cáo là xảy ra từ 5% đến 23%. Trong khi tê môi thường xảy ra 4–6 phút sau khi IANB, thì gây tê tủy ở răng cối lớn thứ nhất hàm dưới thường mất nhiều thời gian hơn (lên đến 9 phút). Các răng cửa giữa dưới có thể mất nhiều thời gian hơn (lên đến 19 phút). Ngoài ra, 12–20% bệnh nhân có thể bắt đầu tê chậm, đạt được chỉ số 80 EPT sau 15 phút. Vì vậy, cần có đủ thời gian để tủy tê trước khi bắt đầu điều trị nội nha. Sự khởi phát chậm hơn ở các răng trước nên được xem xét khi điều trị những răng này.
Kỹ thuật không chính xác, không xác định được mốc, không đủ liều lượng và các biến đổi giải phẫu như ống IAN 2 đầu thường được cho là lý do làm thiếu tê môi. Không thể xác định được ba điểm mốc quan trọng, đó là điểm lõm phía trước cành lên XHD (coronoid notch), rãnh chân bướm hàm và mặt phẳng khớp cắn của răng hàm dưới, là những nguyên nhân phổ biến nhất khiến tiêm IANB thất bại. Một trong những lý do chính khiến tiêm IANB không hiệu quả là xác định các mốc tiêm trong khi miệng chưa há hoàn toàn. Nhiều bệnh nhân lo lắng, há miệng không tối đa và tư thế đưa hàm về phía trước. Tiêm ở vị trí hàm này thường dẫn đến việc thuốc bị lắng đọng ở xa và dưới IAN một cách không hiệu quả. Có lẽ biện pháp hỗ trợ quan trọng nhất duy nhất cho việc thực hiện IANB là đảm bảo rằng bệnh nhân phải mở miệng, “càng rộng càng tốt”, trước khi tiêm. Hỏi bệnh nhân xem họ có thể mở ‘rộng hơn nữa’ ngay trước khi tiêm hay không để đảm bảo rằng các mốc có thể được nhìn thấy và giúp làm phân tâm bệnh nhân tại thời điểm đâm kim. Mất nhiều răng cửa sau của hàm dưới có thể dẫn đến nhầm lẫn về hướng của mặt phẳng trên dưới của vị trí tiêm. Một lớp mỡ má lớn và lưỡi lớn hơn bình thường cũng có thể che khuất tầm nhìn, cản trở vị trí chính xác của vị trí đặt kim. Trong những trường hợp này, nên để phụ tá đè lưỡi bằng gương về phía không phẫu thuật và xác định đầu trên của rãnh chân bướm hàm hơn là tìm điểm dưới. Điểm dưới khó xác định hơn khi không có răng hàm dưới. Đồng thời, mặt của gương có thể được sử dụng để nén lớp mỡ má vào cành lên của XHD, và điều này thường sẽ làm lộ ra một rãnh chân bướm hàm bị che khuất.
Gây tê hoàn toàn ở răng hàm dưới với viêm tủy không hồi phục có triệu chứng là một trong những vấn đề thường gặp nhất mà các bác sĩ lâm sàng phải đối mặt. Tỷ lệ thành công đã được báo cáo là thấp từ 14–33%.. Trước khi bắt tay vào các chiến lược để tiêm IANB, điều quan trọng là phải xóa bỏ một số quan niệm sai lầm phổ biến:
1. Tiêm sai hướng: Trong khi tiêm sai hướng có thể dẫn đến thiếu thuốc tê, việc thiếu tê tủy sau khi thực hiện IANB trong trường hợp tê môi không nhất thiết là do vị trí tiêm không chính xác. IANB được thực hiện bằng cách sử dụng siêu âm hoặc máy kích thích thần kinh ngoại vi để định vị chính xác bó mạch thần kinh không phải lúc nào cũng làm tăng tỷ lệ thành công của gây tê tủy răng hàm dưới khi so sánh với các kỹ thuật thông thường.
2. Thần kinh phụ: Hai nguồn của TK phụ vào hàm dưới được coi là có liên quan đến việc gây tê tủy thất bại là dây thần kinh hàm móng và các nhánh da của đám rối cổ. Trái với suy nghĩ của nhiều người,dây thần kinh hàm móng không chắc là nguyên nhân gây thất bại IANB trong viêm tủy răng không hồi phục có triệu chứng hoặc ngay cả ở những người khỏe mạnh. Chặn dây thần kinh hàm móng không liên quan đến việc gia tăng thành công của IANB ở những người khỏe mạnh hoặc ở những bệnh nhân bị viêm tủy không hồi phục. Một đánh giá hệ thống gần đây đã kết luận rằng việc tiêm thêm mặt lưỡi không cải thiện khả năng gây tê thành công ở răng cối lớn hàm dưới, răng tiền hàm và răng nanh bất kể có sử dụng 2% lignocaine hay 4% articaine hay không. Tuy nhiên, nó đã làm tăng tỷ lệ thành công cho răng cửa hàm dưới. Chi phối từ đám rối cổ đã được chứng minh là có vai trò trong việc gây tê tủy, nhưng trong một nghiên cứu gần đây, chỉ 60% đối tượng bị viêm tủy răng có triệu chứng không hồi phục được chứng minh đã tăng tê tủy bằng IANB kết hợp với gây tê đám rối cổ trong miệng. Gây tê đám rối cổ được thực hiện bằng cách làm lắng đọng dung dịch khi tiêm vào phía xa và dưới chóp của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới.
3. Giả thuyết bẫy ion: Tính khuếch tán và liên kết là hai yếu tố quan trọng trong hiệu quả lâm sàng của thuốc tê tại chỗ. Dạng bazo hòa tan trong lipid, không tích điện (RN) của thuốc tê chịu trách nhiệm khuếch tán dung dịch vào bao thần kinh. Lượng bazo trong dung dịch được xác định bởi pKa (hằng số phân ly) của dung dịch và pH của môi trường ngoại bào. Giả thuyết bẫy ion nói rằng pH thấp khi nhiễm trùng làm giảm lượng RN hoạt động của thuốc tê. Bản thân điều này không giải thích được tại sao IANB có thể thất bại ở răng bị nhiễm trùng, vì vị trí nhiễm trùng cách xa vị trí tiêm và thường chỉ giới hạn ở chóp răng. Việc sử dụng lignocaine đệm, về mặt lý thuyết sẽ dẫn đến lượng RN cao hơn đáng kể, đã không được chứng minh là làm tăng tỷ lệ thành công của IANB trong viêm tủy răng không hồi phục có triệu chứng bằng cách sử dụng công thức lignocaine 2 hoặc 4%. Việc thiếu RN gây tê tại chỗ do pH thấp xung quanh răng không chắc là lý do dẫn đến IANB thất bại. Tuy nhiên, điều này có thể có ý nghĩa quan trọng đối khi mà vị trí tiêm và vị trí áp xe ở gần nhau.
4. Thuyết central core: Đây là thuyết dựa trên giải phẫu của IAN, nơi các sợi trung tâm được chứng minh là chi phối cho các răng hàm còn các sợi ngoại vi, chi phối cho các răng trước. Ngoài ra, môi được cung cấp bởi các sợi A β ngoại vi và được myelin hóa của IAN, chúng tương đối dễ gây tê so với các sợi lõi và các sợi C không có myelin và các yếu tố cảm thụ không được kiểm soát trong viêm tủy. Khi dung dịch không có khả năng khuếch tán qua toàn bộ bó dây thần kinh, đặc biệt là nếu gây tê bị định hướng sai hoặc nếu không có đủ dung dịch tê lắng đọng tại vị trí tiêm, có vẻ như một lời giải thích hợp lý tại sao gây tê IANB có thể thất bại, nhưng điều đó không giải thích được sự thất bại trong quá trình gây tê tủy bị viêm ở răng cối lớn.
5. Sự khác biệt về tính nhạy cảm của các nhóm dây thần kinh khác nhau đối với thuốc gây tê: Đáp ứng âm với EPT không có nghĩa điều trị không đau. Trong một nghiên cứu, hơn 40% tủy không tê hoàn toàn, mặc dù răng không phản ứng với EPT. Điều này có thể là do gây tê có hiệu quả gấp bốn lần trong việc ngăn chặn các sợi Aδ có myelin (nhạy với EPT), so với các sợi C không có myelin, thường liên quan đến cơn đau âm ỉ, lan tỏa. Sự khác biệt về tính nhạy cảm với thuốc gây tê của một nhóm dây thần kinh có thể là một yếu tố góp phần dẫn đến việc thiếu tê tủy trong viêm tủy có triệu chứng không hồi phục.
Lời giải thích hợp lý cho sự thất bại của IANB trong viêm tủy không hồi phục có triệu chứng:
1. Thuốc tê đi theo đường ít có kháng lực nhất: Xét đến việc không thể gây tê hoàn toàn ở 23% trường hợp gây tê răng hàm dưới khỏe mạnh, điều quan trọng là phải nhận ra rằng một yếu tố đơn lẻ không có khả năng gây thất bại trong việc gây tê. Do đó, một số yếu tố có thể đóng vai trò trong việc không đạt được tê ở răng khỏe mạnh, chẳng hạn như dòng chảy của thuốc tê dọc theo con đường ít có sức cản nhất ra khỏi khoang bướm hàm, có thể góp phần gây thất bại ở răng hàm có triệu chứng.
2. Viêm thần kinh và nhạy cảm với thuốc gây tê tại chỗ: Có bằng chứng cho thấy rằng các dây thần kinh phát sinh từ mô bị viêm đã thay đổi điện thế nghỉ và ngưỡng kích thích thấp hơn và chúng tiết ra các neuropeptide có khả năng duy trì tình trạng viêm do thần kinh. Một lời giải thích hợp lý về sự thất bại của việc gây tê là việc sử dụng thuốc gây tê có thể không ngăn cản sự kích thích các điện thế hoạt động trung ương của vỏ não trong những tình huống như vậy. Ngoài ra còn có sự tăng biểu hiện của tetrodotoxinresistant Na + (TTX-R) voltage-gated sodium channels (VGSCs) trong tủy bị viêm. Các kênh TTX-R Na + được chứng minh là kém nhạy cảm hơn 4 lần với lignocaine. Các tác nhân giảm kali huyết như prostaglandin E2 cũng có thể làm tăng tốc độ kích hoạt-bất hoạt, giảm ngưỡng và tăng độ dẫn truyền tối đa của kênh TTX-R Na +. Tổn thương các dây thần kinh ngoại vi xảy ra trong viêm tủy răng có thể dẫn đến sự thay đổi mạnh mẽ trong quá trình sao chép của các neuropeptide, do đó dẫn đến sự dẻo dai thần kinh (axon sprouting) với chiều dài thay đổi dọc theo dây thần kinh bị viêm.
3. Sự khử myelin và tính nhạy cảm với gây tê tại chỗ: Gần đây, tủy răng được nhổ từ những đối tượng người bị đau tủy tự phát nghiêm trọng đã cho thấy sự gia tăng tích lũy nhiều đồng dạng của kênh natri với bằng chứng của sự khử myelin. Về mặt lý thuyết, những vị trí khử myelin này đã thay đổi các đặc điểm kích thích của sợi trục với hoạt động thần kinh tự phát và các cơn đau kịch phát, và nó có thể không bị chặn lại bởi các chất gây tê.
4. Sự nhạy cảm trung ương: Sự hưng phấn của các nơ-ron trung ương tăng lên do một luồng xung động được gửi đến nhân sinh ba và não từ một răng bị viêm tủy nặng có thể dẫn đến phản ứng thần kinh trung ương quá mức đối với những kích thích ngoại vi tối thiểu và mở rộng vùng tiếp nhận cảm giác. Thuốc gây tê tại chỗ không thể chặn những tín hiệu này truyền từ não và được một số người coi là nguyên nhân dẫn đến thất bại khi gây tê. Những thay đổi ở trung tâm như tăng biểu hiện c-fos trong não đã được sử dụng như một chỉ báo chính xác về phản ứng thần kinh trung ương cấp tính và dai dẳng đối với tổn thương thần kinh ngoại vi, viêm và bệnh lý thần kinh. Người ta đãc chứng minh rằng sự biểu hiện c-fos được điều chỉnh tăng lên khi bị viêm tủy. Vai trò của nhạy cảm trung ương ở răng bị viêm tủy răng không hồi phục đã được ghi nhận rõ ràng. Gây tê tại chỗ chỉ có thể tạo ra sự đảo ngược một phần và chậm sự mở rộng của các vùng nhận cảm và khả năng giảm kích thích liên quan đến sự nhạy cảm trung ương sau chấn thương.
Từ góc độ thực tế, không có bất kỳ quá trình nào trong số này hoạt động độc lập, tách biệt với nhau. Có nhiều yếu tố góp phần vào việc không đạt được tê tủy. Do đó, các chiến lược để gây tê cũng nên được đa dạng hóa. Các chiến lược để kiểm soát thất bại của gây tê tủy với IANB trong viêm tủy răng không hồi phục có triệu chứng là:
1. Cho thuốc trước điều trị: Thuốc kháng sinh không có vai trò gì trong điều trị triệu chứng viêm tủy răng không hồi phục. Tuy nhiên, các chất kháng viêm không steroid đường uống, đặc biệt là 600 mg ibuprofen dùng 1 giờ trước khi gây tê, đã liên tục được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện hiệu quả của IANB ở răng đau. Kỹ thuật này nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể.
Tiêm bổ sung:
2. Một số mũi tiêm bổ sung có thể được xem xét khi gây tê vùng không cung cấp đủ thuốc tê. Các tùy chọn bao gồm:
(a) Gây tê vùng lại: Khi có nghi ngờ gây tê vùng không thành công sau một khoảng thời gian, việc gây tê lại được thực hiẹn. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị tê môi nhiều nhưng vẫn thấy đau khi điều trị nội nha, thì việc tái tiêm thường là một thủ thuật không thành công. Các kỹ thuật thay thế, bao gồm Gow-Gates, đôi khi có thể hữu ích.
(b) Tiêm mặt ngoài: Bổ sung IANB với tiêm mặt ngoài bằng articaine đã được chứng minh là thành công hơn so với việc sử dụng IANB đơn lẻ trong các trường hợp khác nhau. Hai đánh giá có hệ thống gần đây đã phỏng đoán rằng tỷ lệ gây tê tủy thành công với tiêm bổ sung 4% articaine là cao hơn so với tiêm mặt ngoài bằng 2% lignocaine. Tuy nhiên, với các tủy bị viêm, vẫn có khoảng 20% bệnh nhân vẫn bị đau ngay cả khi đã được cho thuốc trước và sử dụng tiêm mặt ngoài bằng articaine.
(c) Gây tê dây chằng: Điều này bao gồm việc tiêm thuốc tê vào dây chằng nha chu tiếp giáp với răng có triệu chứng, hoặc bằng một ống tiêm tiêu chuẩn, với các ống tiêm dây chằng độc quyền hoặc với các thiết bị được điều khiển bằng máy tính, ví dụ: The Wand® hoặc CompuDent® (CompuDent®, Milestone Scientifc Inc., Deerfeld, IL). Tiêm dây chằng có thể gây tê tức thì nhưng trong thời gian ngắn đối với tủy răng bị đau. Tiêm dây chằng là cách tiêm bổ sung phổ biến nhất được các bác sĩ nội nha sử dụng khi gây tê vùng không đủ gây tê.
(d) Tiêm trong xương: Tiêm vào trong xương một cách chính xác sẽ đưa dung dịch trực tiếp vào xương ổ ngay cạnh răng đau. Một mũi tiêm trong xương được tiêm vào vùng răng cối lớn thứ nhất, sau khi IANB, thường sẽ gây tê hiệu quả đủ để lấy tủy răng. Kỹ thuật này không phải là không có vấn đề, nó phức tạp, đòi hỏi trang bị đặc biệt và có thể làm tăng nhịp tim khi được sử dụng với thuốc gây tê có chứa adrenaline, tuy nhiên, nó là một kỹ thuật tiêm bổ sung rất hiệu quả để gây tê bổ sung khi tiêm IANB không thành công. Các cân nhắc về giải phẫu ngăn cản việc sử dụng nó ở tất cả mọi vùng trong miệng. Một số thiết bị độc quyền có sẵn, ví dụ: Hệ thống trong xương Stabident và X-tip.
(e) Tiêm vào tủy răng: Kỹ thuật này, bao gồm việc gây tê trực tiếp vào tủy răng, với áp lực cản đủ, mang lại thành công 100%, nhưng thời gian tác dụng chỉ tồn tại trong thời gian ngắn (10–20 phút). Mặc dù được sử dụng như biện pháp cuối cùng, nhưng khi được sử dụng đúng cách, đây là một kỹ thuật gây tê cực kỳ hữu ích, đặc biệt khi tủy răng lớn và điểm tiếp xúc nhỏ. Bệnh nhân phải được báo trước rằng ‘họ sẽ bị đau buốt’ chỉ trong chốc lát. Hàm phải được cố định hoàn toàn với ngón tay giữ cứng hàm. Khi tủy răng không lộ ra ngoài và mọi nỗ lực hợp lý đã được thực hiện để gây tê tủy răng, thì nên mở tủy ít tổn thương với một mũi khoan nhỏ. Một khi đã tới buồng tủy, mũi khoan được rút ra và gây tê tại chỗ qua đó, sử dụng nhiều lực nhất có thể. Tê đạt được hay không dựa vào áp lực tác động lên tủy răng chứ không phải do dung dịch được sử dụng. Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào việc duy trì lực cản có đủ hay không. Nếu người tiêm không nhận thấy bất kỳ áp lực ngược nào, thì không chắc quy trình đó sẽ hiệu quả. Thông thường, việc sử dụng kỹ thuật này ít gây căng thẳng cho bệnh nhân hơn nhiều so với việc gây tê nhiều lần, rồi sau đó lại kiểm tra mỗi lần xem răng đã hết tê chưa.
(f) Tiêm trong ống tủy: Đôi khi, việc loại bỏ tủy buồng có thể được hoàn thành, nhưng bệnh nhân vẫn tiếp tục cảm thấy ê buốt ở một hoặc nhiều ống tủy khác. Thường có thể gây tê mà không gây đau theo cách tương tự nhưng vẫn phải đảm bảo tạo đủ áp lực ngược.
(g) Các kỹ thuật kết hợp: Tiêm dây chằng và tiêm trong xương có thể gây tê tủy nhưng đôi khi chỉ trong một thời gian ngắn. Nếu có thể gây tê đủ để tiếp cận tủy răng thông qua một trong các kỹ thuật này, thì việc tiến hành tiêm vào tủy răng ngay lập tức vẫn là thuận lợi để đảm bảo gây tê hoàn toàn cho quá trình lấy tủy răng.
(h) An thần: Xử trí một bệnh nhân căng thẳng hoặc bất hợp tác với một răng hàm rất đau có thể gây căng thẳng cho cả bác sĩ và bệnh nhân, đặc biệt khi gây tê ban đầu không thành công. Ở những nơi có sẵn thuốc an thần bằng đường uống và đường tĩnh mạch hoặc các phương tiện tương tự, việc sử dụng các thuốc này ít nhất trong giai đoạn đầu điều trị là một biện pháp hỗ trợ tốt cho việc điều trị dễ dàng và chăm sóc bệnh nhân.
Nguồn: Jain, P. (2018). Common complications in endodontics: Prevention and management. Springer.