Dens evaginatus (DE), núm phụ mặt nhai là một bất thường phát triển tương đối hiếm xảy ra, và thường gặp ở người gốc Á hơn là người gốc châu Âu. DE hiện diện khi lớp biểu mô men lớp trong và nhú răng di chuyển vào mạng lưới hình sao của cơ quan men ở giai đoạn hình chuông trong quá trình phát triển răng. Các gen trội liên kết với nhiễm sắc thể X có thể liên quan đến sự hình thành DE. DE thường được phát hiện ở các răng cối nhỏ hàm dưới hai bên (59.4%–70.8%) với tỷ lệ thường gặp nhất là các răng cối nhỏ thứ hai.
DE hiện là thuật ngữ phổ biến nhất, nhưng nhiều thuật ngữ khác đã được sử dụng để mô tả như interstitial cusp, central cusp, supernumerary cusp, occlusal enamel pearl, dilated composite odontome, odontome of the axial core, evaginated tooth, and Leong’s premolar.
Răng DE có nguy cơ gặp nhiều biến chứng. Gãy các núm phụ có thể dẫn đến lộ tủy, sau đó là nhiễm trùng, hoại tử tủy và áp xe quanh chóp. Sự hiện diện của núm phụ có thể dẫn đến chấn thương khớp cắn và lung lay răng. Bệnh nhân thường còn trẻ khi răng có núm phụ tiếp xúc với lực nhai và chân răng chưa hình thành đầy đủ. Nếu hoại tử tủy xảy ra, những chân răng mỏng như vậy dễ bị gãy.
1. Những lựa chọn điều trị cho núm phụ mặt nhai
Các phương pháp điều trị răng DE chủ yếu dựa trên các báo cáo ca. Các khuyến nghị điều trị được dựa trên cơ sở về tình trạng tủy răng và sự trưởng thành của chân răng. Levitan và Himel đã chia thành 6 loại như sau:
- Tủy lành mạnh, chóp đóng;
- Tủy lành mạnh, chóp mở;
- Tủy viêm, chóp đóng;
- Tủy viêm, chóp mở;
- Tủy hoại tử, chóp đóng;
- Tủy hoại tử, chóp mở.
Việc chia theo hướng dẫn như vậy cho phép điều trị phù hợp với tình trạng cụ thể của từng răng. Ví dụ, bảo tồn mô tủy sống ở răng chưa trưởng thành cho phép chân răng tiếp tục phát triển và giảm nguy cơ gãy chân răng do thành chân răng mỏng. Các lựa chọn điều trị sẽ được điều chỉnh để phù hợp với tình trạng của răng liên quan cũng như vị trí khớp cắn của núm phụ, tình trạng tủy và độ trưởng thành của chân răng.
1.1. Bảo tồn núm phụ: phương pháp gia cố RF (Reinforcement)
1.2. Mài giảm dần núm phụ mặt nhai
Điều trị bảo tồn DE cũng có thể bằng cách mài dần dần núm phụ để kích thích sự hình thành ngà răng phản ứng. Nên bắt đầu mài sau khi tủy thu nhỏ lại, vì mài quá sớm làm giảm khả năng bảo vệ tủy và có thể dẫn đến viêm, nhiễm trùng tủy. Nếu lựa chọn điều trị này, cần thận trọng theo dõi thường xuyên. Tuy nhiên, việc điều trị chỉ có thể thành công đối ở những núm phụ không có tủy mở rộng. Năm 1967, Oehlers và các cộng sự cảnh báo rằng quy trình này không đáng tin cậy, nhưng đó có thể là do không có vật liệu để bảo vệ phần ngà bị lộ. Sau đó, Rao và các đồng nghiệp đã phát hiện ra rằng việc mài dần dần núm phụ ở người trưởng thành đã thành công, và Segura-Egea và các cộng sự đã báo cáo rằng núm phụ talon cản trở khớp cắn cũng có thể được kiểm soát bằng quy trình này.
Trường hợp sau đây minh họa quy trình giảm dần núm phụ. Một bé gái 10 tuổi được điều trị răng cối nhỏ thứ 2 hàm dưới có DE (Hình 3A). Phim chụp X quang cho thấy hình ảnh chân răng ngắn có núm phụ ở mặt nhai và có tủy trong núm phụ (Hình 3B). Răng không bị sâu. Khoảng 0,5 mm núm phụ đã được mài trong lần thăm khám đầu tiên và phần ngà bị lộ ra được xử lý bằng vecni fluor (vecni 5% natri florua, 3M). Ba tháng sau, phần còn lại của núm phụ đã tiêu biến và ngà răng được bao phủ bởi một lớp composite mỏng (composite Filtek Z250, 3M ESPE) (Hình 3C).Phim X-quang sau 6 tháng (Hình 3D) răng không còn triệu chứng và có sự ăn khớp bình thường với răng đối diện của nó.
1.3. Phương pháp sửa soạn kết hợp trám PF (Prep and fill)
Kỹ thuật PF được thực hiện bằng cách sử dụng đê cao su cách ly. DE được mài bỏ bằng tay khoan high-speed với mũi khoan tròn và được làm mát. Một xoang mặt nhai (loại I) sâu từ 1 đến 2 mm đã được sửa soạn để đạt được độ dày thích hợp cho vật liệu che tủy (nếu có), vật liệu lót và vật liệu phục hồi. Lộ tủy được kiểm tra bằng cách: (1) nhìn thấy điểm lộ tủy hoặc chảy máu, (2) thăm dò bằng thám châm đầu nhọn, có hoặc không có phóng đại (kính lúp nha khoa hoặc kính hiển vi phẫu thuật nha khoa).
Nếu không quan sát thấy điểm lộ tủy, xoang trám sẽ được phục hồi bằng composite. Tùy thuộc vào bác sĩ, xoang được lót bằng CH (ví dụ: Dycal; DENTSPLY Caulk, Milford, DE hoặc Life; Kerr Corp., Romulus, MI), một lớp GIC (Vitrebond; 3M-ESPE), hoặc không có lớp lót nào trước khi phục hồi.
Nếu quan sát thấy có điểm lộ tủy, chảy máu tại vị trí lộ tủy được cầm bằng cách ấn viên gòn vô trùng ngâm với dung dịch nước muối sinh lý hoặc dung dịch natri hypochlorite 2,5% trong 5 đến 10 phút. Điểm lộ tủy sau đó được che bằng CH. Xoang được lót bằng GIC và trám kín bằng composite.
Kết quả điều trị ở răng cối nhỏ DE được xác định là thành công nếu răng đáp ứng các tiêu chí sau: (1) không có dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng, (2) đáp ứng với EPT hoặc test lạnh, (3) không có tổn thương quanh chóp trên phim X quang, và (4) tiếp tục hình thành chân răng (tăng chiều dài hoặc bề dày của chân răng) ở răng chưa đóng chóp.
1.4. Bảo tồn tủy sống
Bảo tồn mô tủy sống khá quan trọng ở tất cả các răng chưa trưởng thành. Sự gián đoạn trong sự phát triển của chân răng có hậu quả nghiêm trọng đối với sự sống còn của răng. Bởi vì DE có thể dễ dàng bị gãy, do đó bệnh lý tủy là nguy cơ đối với răng DE. Cả hai phương pháp che tủy trực tiếp và gián tiếp đã được khuyến nghị và các quy trình điều trị bảo tồn tủy sống đều có kết quả tốt.
1.5. Kỹ thuật đóng chóp cho răng có núm phụ mặt nhai
Răng vĩnh viễn chưa trưởng thành có hoại tử tủy và thành ống tủy phân kỳ là một vấn đề khó điều trị cho đến khi kỹ thuật đóng chóp bằng canxi hydroxit (CH), do Frank phổ biến, trở thành một quy trình phổ biến. Đóng chóp răng DE, sử dụng CH, cũng đã được báo cáo.
1.6. Tạo nút chặn chóp bằng MTA ở răng núm phụ mặt nhai với lỗ chóp mở
Ở lần hẹn đầu tiên, mở tủy và ống tủy được sửa soạn ngắn hơn 2 mm so với chiều dài ống tủy bằng cách sử dụng K-files nhẹ nhàng, theo chu vi và bơm rửa nhiều bằng natri hypochlorite 3%. Cuối cùng, ống tủy được rửa sạch bằng dung dịch nước muối vô trùng và làm khô bằng đầu cone giấy vô trùng. Bột nhão canxi hydroxide được đẩy từ ống tiêm vào trong ống tủy và được nhồi nhẹ nhàng bằng cây nhồi thích hợp, đảm bảo CH được lấp đầy từ chóp đến đường nối men xê măng. Sau đó, trám tạm bằng Cavit với một viên bông bên dưới.
Lần hẹn thứ hai thường là 7 ngày sau lần hẹn đầu. Phần bên trong ống tủy được làm sạch bằng trâm và dung dịch NaOCl, làm khô bằng đầu cone giấy vô trùng và chuẩn bị cho thủ thuật tạo nút chặn chóp. Collagen cầm máu tự tiêu được đưa và nhồi nhẹ nhàng vào vùng chóp răng bằng cây nhồi. MTA trắng được đặt vào vùng chóp, đạt độ sâu 5 mm bằng dụng cụ đưa MTA và cây nhồi thích hợp. Chụp phim kiểm tra. Đặt một miếng bông gòn ẩm lên trên cùng của nút chặn MTA và một miếng bông khô khác cho phần còn lại của ống tủy, trám tạm cavit.
Tại lần hẹn thứ 3, thường là sau 4 ngày, độ cứng của bề mặt MTA phía thân răng được thăm dò bằng cây nhồi. Trám bít bằng gutta-percha lỏng, trám bít lỗ mở tủy bằng composite và lót GIC. Khám lâm sàng và chụp X quang định kỳ theo dõi.
1.7. Điều trị tủy toàn phần
Ở những răng trưởng thành có DE bị hoại tử tủy, điều trị tủy toàn phần được chỉ định. Hình 5 cho thấy việc điều trị một bệnh nhân 20 tuổi với răng cối nhỏ thứ hai bên phải hàm dưới bị DE.
1.8. Nội nha tái sinh RE (Regenerative endodontics)
Quy trình RE cho răng DE đã được nhiều tác giả mô tả. RE thường mất 3 hoặc 4 lần hẹn, bắt đầu bằng cách tiếp cận buồng tủy và loại bỏ mô hoại tử có thể nhìn thấy được, sau đó bơm rửa bằng NaOCl. Khi cầm được máu, CH được đặt lên mô tủy để khử trùng thêm cho phần tủy chân, đường vào được trám tạm lại. Ở lần tái khám tiếp theo, bơm rửa bằng NaOCl, và nếu răng vẫn còn triệu chứng, CH sẽ được sử dụng lại và tiếp tục trám tạm. Khi răng không còn triệu chứng, bước tiếp theo của quy trình là kích thích chảy máu trong mô tủy chân răng để cố gắng tạo cục máu đông gần mức cổ răng. Một loại bioceramic, chẳng hạn như MTA, được đặt trên cục máu đông, và phần còn lại của đường vào được lấp đầy một phần bằng xi măng Glass ionomer và sau đó là composite. (Hình 6)
Các báo cáo ca RE thành công thường là răng chưa đóng chóp và các răng cối nhỏ có DE. Có thể răng DE phản ứng khác với nhiễm trùng so với các răng khác, do cấu trúc giải phẫu tủy độc đáo của chúng (Hình 7). Sự xâm nhập của vi khuẩn xảy ra thông qua một lỗ nhỏ trên núm phụ mặt nhai bị gãy, vào trong buồng tủy. Thể tích tủy lớn và nguồn cung cấp máu tốt dẫn đến phản ứng miễn dịch mạnh mẽ liên quan đến cả tủy và mô quanh chóp. Phản ứng miễn dịch này cũng gây ra sự phá hủy mô tủy và mô chóp. Cùng với sự xâm nhập liên tục của vi khuẩn, con đường lây nhiễm kéo dài đến mô chóp. Dọc theo con đường đó, các tế bào viêm tạo ra một bức tường phòng thủ, bảo tồn một số mô tủy sống, đặc biệt là ở 1/3 chóp của ống tủy nơi có nguồn cung cấp máu dồi dào. Mô tủy sống sót có thể tiếp tục chức năng tạo chân răng sau quy trình RE mà mô hoại tử và vi khuẩn được loại bỏ khỏi ống tủy. Một phản ứng độc đáo như vậy đối với RE đã được báo cáo trong một phân tích mô học so sánh các phản ứng tủy khác nhau ở một răng có DE và một răng khác có tiền sử chấn thương ở cùng một bệnh nhân.
1.9. Nhổ răng
Nhổ răng DE đã được lựa chọn trong trường hợp áp xe xương ổ rộng liên quan đến răng có DE. Các lý do khác là biến chứng điều trị, nhiễm trùng tái phát và gãy chân răng. Nếu nhổ răng cối nhỏ là một phần của kế hoạch chỉnh nha, thì nên nhổ răng có DE nhưng vẫn có thể di chuyển bằng chỉnh nha răng đã điều trị RE. Nhổ răng được khuyến nghị trong trường hợp thừa răng cối nhỏ DE.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/
2. Kết luận
Nguồn:
- Van Pham, K., & Tran, T. A. (2021). Effectiveness of MTA apical plug in dens evaginatus with open apices. BMC Oral Health, 21(1). https://doi.org/10.1186/s12903-021-01920-6IF: 3.747 Q1
- Chen, J.-W., Huang, G. T.-J., & Bakland, L. K. (2020). Dens evaginatus. The Journal of the American Dental Association, 151(5), 358–367. https://doi.org/10.1016/j.adaj.2020.01.015IF: 3.454 Q2
- Lerdrungroj, K., Banomyong, D., Nakornchai, S., Ngoenwiwatkul, Y., & Porkaew, P. (2022). Outcomes and predisposing factors of two prophylactic treatments in dens Evaginatus premolars: A retrospective study. Journal of Endodontics, 48(7), 864–871. https://doi.org/10.1016/j.joen.2022.04.004IF: 4.422 Q1