Nướu và mô liên kết

1. Giải phẫu

Niêm mạc miệng liên tục với da môi và niêm mạc khẩu cái mềm và hầu. Niêm mạc miệng bao gồm: (1) niêm mạc nhai, bao gồm nướu và lớp phủ khẩu cái cứng; (2) niêm mạc chuyên biệt, bao phủ lưng lưỡi; và (3) phần còn lại, được gọi là niêm mạc lót. Nướu là phần niêm mạc nhai bao phủ xương ổ răng và bao quanh phần cổ răng (Hình 1-5). Nó bao gồm một lớp biểu mô và một lớp mô liên kết bên dưới gọi là lamina propria. Nướu đạt được hình dạng và kết cấu sau cùng khi đã mọc răng.

Theo hướng thân răng, nướu màu hồng san hô kết thúc ở viền nướu rời, có đường viền hình vỏ sò. Theo hướng chóp, nướu tiếp giáp với niêm mạc ổ răng lỏng lẻo, màu đỏ sẫm hơn (niêm mạc lót), nơi nướu được ngăn cách bởi một đường viền thường dễ nhận biết, được gọi là đường nối niêm mạc nướu, đôi khi được gọi là đường niêm mạc nướu (Hình 1-5, mũi tên). Vì khẩu cái cứng và xương ổ răng hàm trên được bao phủ bởi niêm mạc sừng hóa có hình dạng lâm sàng tương tự nhau, nên không thể nhận biết được đường nối niêm mạc nướu bằng mắt thường (Hình 1-6).

Có thể xác định hai phần của nướu (Hình 1-7): (1) nướu rời và (2) nướu bám dính. Nướu rời có màu hồng san hô, bề mặt xỉn màu và đặc chắc. Nó bao gồm mô nướu ở mặt ngách tiền đình và mặt lưỡi/khẩu cái của răng. Ở mặt tiền đình và mặt lưỡi của răng, nướu rời kéo dài từ viền nướu theo hướng chóp đến một cấu trúc gọi là rãnh nướu rời (free gingival groove), chỉ quan sát được ở khoảng một phần ba các trường hợp. Nướu bám dính được phân định bởi đường nối niêm mạc nướu theo hướng chóp.

Đường viền nướu rời thường được bo tròn sao cho một chỗ lõm hoặc rãnh nhỏ được hình thành giữa răng và nướu. Khi một cây đo túi được đưa vào chỗ lõm này và, về phía chóp răng, hướng về phía đường nối men-xi măng (CEJ), mô nướu sẽ tách khỏi răng và một “túi nướu” hay “khe nướu” được mở ra một cách nhân tạo (Hình 1-8). Do đó, ở nướu khỏe mạnh về mặt lâm sàng, thực tế không có “túi nướu” hay “khe nướu”, nướu vẫn tiếp xúc chặt chẽ với bề mặt men răng. Sau khi răng mọc hoàn toàn, đường viền nướu rời nằm trên bề mặt men răng, cách CEJ khoảng 1,5-2mm về phía thân răng.

Hình dạng của nướu kẽ răng (gai nướu) được xác định bởi mối quan hệ tiếp xúc giữa các răng, chiều rộng của tiếp xúc bên và đường đi của CEJ. Ở vùng trước của bộ răng, gai nướu có hình chóp (Hình 1-9a), trong khi ở vùng răng cối lớn, các gai này phẳng hơn theo hướng ngoài-trong (Hình 1-9b). Do sự hiện diện của gai nướu, đường viền nướu rời chạy theo đường rõ nét, hình vỏ sò quanh bộ răng.

Vùng kẽ răng ở răng cối nhỏ và răng cối lớn có hai gai nướu, một gai nướu tiền đình (VP) và một gai lưỡi/khẩu cái (LP), được ngăn cách bởi vùng cổ chân răng. Vùng cổ chân răng được lót bởi một lớp biểu mô mỏng không sừng hóa (Hình 1-10). Biểu mô này có nhiều đặc điểm chung với biểu mô nối.

Nướu dính được phân định theo hướng thân răng bằng rãnh nướu rời (Hình 1-11) hoặc khi không có rãnh như vậy, bằng mặt phẳng ngang đặt ở mức CEJ. Trên lâm sàng, người ta thấy rằng rãnh nướu rời chỉ xuất hiện ở khoảng 30-40% người trưởng thành. Rãnh nướu rời thường rõ rệt nhất ở mặt tiền đình của răng, thường gặp nhất ở vùng răng cửa và răng cối nhỏ hàm dưới, và ít gặp nhất ở vùng răng cối lớn hàm dưới và răng cối nhỏ hàm trên.

Nướu dính kéo dài về phía chóp đến đường nối niêm mạc nướu, tại đây nó tiếp nối với niêm mạc ổ răng (lớp lót). Nướu dính có kết cấu chắc, màu hồng san hô, và thường có những chỗ lõm nhỏ trên bề mặt. Những chỗ lõm này, trông giống như vỏ cam. Nướu dính chặt vào xương ổ răng và xê măng bên dưới bằng các sợi mô liên kết, và do đó, tương đối bất động so với mô bên dưới. Mặt khác, niêm mạc ổ răng màu đỏ sẫm nằm ở chóp của đường nối niêm mạc – nướu, liên kết lỏng lẻo với xương bên dưới. Do đó, trái ngược với nướu dính, niêm mạc ổ răng di động so với mô bên dưới và do đó thuộc về niêm mạc lót.

Chiều rộng của nướu thay đổi kích thước ở các phần khác nhau của bộ răng. Ở xương hàm trên (Hình 1-12a), nướu tiền đình thường rộng nhất ở vùng răng cửa và hẹp nhất ở vùng tiếp giáp với răng cối nhỏ. Ở xương hàm dưới (Hình 1-12b), nướu ở mặt lưỡi đặc biệt hẹp ở vùng răng cửa và rộng ở vùng răng cối lớn. Phạm vi thay đổi là 1-9mm. Ở răng cối nhỏ hàm dưới, vùng nướu cực kỳ hẹp (Hình 1-13). Kết quả của một nghiên cứu trong đó chiều rộng của nướu dính được đánh giá và liên quan đến tuổi của bệnh nhân được mô tả trong Hình 1-14 (Ainamo và cộng sự, 1981). Nướu ở những người 63 tuổi rộng hơn đáng kể so với những người 40-50 tuổi. Hơn nữa, chiều rộng của nướu ở những người 40-50 tuổi rộng hơn đáng kể so với những người 20-30 tuổi. Quan sát này cho thấy chiều rộng của nướu có xu hướng tăng theo tuổi tác. Vì đường nối niêm mạc nướu vẫn ổn định trong suốt cuộc đời so với bờ dưới của xương hàm dưới, nên chiều rộng ngày càng tăng của nướu có thể gợi ý rằng răng mọc chậm trong suốt cuộc đời do mòn khớp cắn.

2. Mô học

2.1. Biểu mô nướu

Đơn vị răng – nướu được mô tả trong Hình 1-15a. Nướu rời bao gồm tất cả các cấu trúc biểu mô và mô liên kết nằm ở phía trên đường ngang được đặt ở mức CEJ. (Hình 1-15b). Biểu mô bao phủ nướu rời có thể được phân biệt như sau:

• Biểu mô nướu (Oral gingival epithelium), nằm tiếp xúc với khoang miệng
• Biểu mô khe nướu (Oral sulcular epithelium), nằm đối diện với răng nhưng không tiếp xúc với bề mặt răng
• Biểu mô nối (Junctional epithelium), tạo nên sự tiếp xúc giữa nướu và răng.

Ranh giới giữa biểu mô nướu và mô liên kết bên dưới có dạng gợn sóng (Hình 1-15c). Các phần mô liên kết nhô vào biểu mô được gọi là nhú mô liên kết và được ngăn cách với nhau bởi các gờ biểu mô – còn gọi là rete pegs. Ở nướu không bị viêm, rete pegs và nhú mô liên kết không có ở ranh giới giữa biểu mô nối và mô liên kết bên dưới (Hình 1-15b). Do đó, một đặc điểm hình thái đặc trưng của biểu mô nướu và biểu mô khe nướu là sự hiện diện của rete pegs: những cấu trúc này không có trong biểu mô nối.

Một mô hình sáp, được xây dựng dựa trên các lát cắt mô học nối tiếp được phóng đại ở mức 1:50, cho thấy bề mặt dưới của biểu mô nướu sau khi loại bỏ mô liên kết (Hình 1-16). Bề mặt dưới của biểu mô nướu (bề mặt tiếp giáp với mô liên kết) biểu hiện một số chỗ lõm tương ứng với các nhú mô liên kết (xem Hình 1-17). Có thể thấy rằng các phần nhô ra của biểu mô, trong các lát cắt mô học, tách biệt các nhú mô liên kết, tạo thành một hệ thống các gờ biểu mô liên tục.

Mô hình mô liên kết, tương ứng với mô hình biểu mô được thể hiện trong Hình 1-16, cho thấy các nhú mô liên kết nhô vào khoảng trống giữa biểu mô nướu và biểu mô khe nướu ở phía sau mô hình (Hình 1-17). Biểu mô đã được loại bỏ, do đó làm lộ rõ ​​mặt tiền đình của mô liên kết nướu.

Ở hầu hết người trưởng thành, nướu dính có một chấm nhỏ trên bề mặt (Hình 1-18). Các chấm nhỏ này tương ứng với các vết lõm trên bề mặt ở các vùng hợp nhất giữa các gờ biểu mô khác nhau. Đôi khi, các chấm nhỏ này rất dễ nhận thấy (xem thêm Hình 1-11). Tuy nhiên, mức độ biểu hiện của các chấm nhỏ ở mỗi cá thể vẫn chưa được biết rõ.

Biểu mô miệng bao phủ nướu rời là biểu mô vảy, tầng, sừng hóa, dựa trên mức độ phân hóa của các tế bào sản xuất keratin, có thể được chia thành các lớp tế bào sau (Hình 1-19a):

1. Lớp đáy (stratum basale / stratum germinativum)

2. Lớp tế bào gai (stratum spinosum)

3. Lớp tế bào hạt (stratum granulosum)

4. Lớp tế bào sừng hóa (stratum corneum).

Cần lưu ý rằng trong phần mô được hiển thị trong Hình 1-19a, nhân tế bào bị thiếu ở các lớp tế bào ngoài. Biểu mô như vậy được ký hiệu là orthokeratin hóa. Tuy nhiên, thông thường, các tế bào của lớp sừng của biểu mô nướu vẫn chứa phần còn lại của nhân, như được thấy trong Hình 1-19b. Trong trường hợp này, biểu mô được ký hiệu là parakeratin hóa.

Ngoài các tế bào sản xuất keratin, chiếm khoảng 90% tổng số tế bào, biểu mô nướu còn chứa các loại tế bào sau:

• Tế bào hắc tố
• Tế bào Langerhans
• Tế bào Merkel
• Tế bào viêm

Các loại tế bào này thường có dạng hình sao và có phần mở rộng tế bào chất với nhiều kích thước và hình dạng khác nhau. Chúng còn được gọi là “tế bào trong”, vì trên các lát cắt mô học, vùng xung quanh nhân của chúng có vẻ sáng hơn so với vùng ở các tế bào sản xuất keratin xung quanh (Hình 1-20). Ngoại trừ tế bào Merkel, những “tế bào trong” này, không sản xuất keratin, không có sự gắn kết desmosome với các tế bào lân cận. Tế bào hắc tố là tế bào tổng hợp sắc tố da và chịu trách nhiệm tạo ra sắc tố melanin đôi khi được thấy trên da đầu. Tuy nhiên, cả những người có sắc tố sáng và tối đều có tế bào hắc tố trong biểu mô.

Người ta tin rằng tế bào Langerhans đóng vai trò trong cơ chế bảo vệ niêm mạc miệng. Người ta cho rằng tế bào Langerhans phản ứng với các kháng nguyên đang trong quá trình xâm nhập vào biểu mô. Từ đó, một phản ứng miễn dịch sớm được khởi động, ức chế hoặc ngăn ngừa sự xâm nhập tiếp theo của kháng nguyên vào mô. Tế bào Merkel được cho là có chức năng cảm giác.

Các tế bào ở lớp đáy có dạng hình trụ hoặc hình khối, và tiếp xúc với màng đáy – màng ngăn cách biểu mô với mô liên kết mềm (Hình 1-21). Các tế bào đáy có khả năng phân chia, tức là trải qua quá trình nguyên phân. Các tế bào được đánh dấu bằng mũi tên trong Hình 1-21 đang trong quá trình phân chia. Chính ở lớp đáy, biểu mô được tái tạo. Do đó, lớp này còn được gọi là lớp mầm (stratum germinativum), và có thể được coi là khoang tế bào tiền thân của biểu mô.

Khi hai tế bào con được hình thành thông qua quá trình phân chia tế bào, một tế bào đáy “già” liền kề sẽ được đẩy vào lớp tế bào gai và bắt đầu, dưới dạng tế bào sừng, di chuyển qua biểu mô (Hình 1-22). Phải mất khoảng 1 tháng để một tế bào sừng đến bề mặt biểu mô phía ngoài, nơi nó được tách ra khỏi lớp sừng. Trong một khoảng thời gian nhất định, số lượng tế bào phân chia ở lớp đáy bằng với số lượng tế bào bị tách ra khỏi bề mặt. Do đó, trong điều kiện cân bằng nội môi, có sự cân bằng giữa quá trình tái tạo tế bào và quá trình mất tế bào, nhờ đó biểu mô duy trì độ dày không đổi. Khi tế bào đáy di chuyển qua biểu mô, nó trở nên dẹt với trục dài song song với bề mặt biểu mô.

Các tế bào đáy nằm ngay cạnh mô liên kết mềm và được ngăn cách với mô liên kết mềm bằng màng đáy, có thể do chính các tế bào đáy tạo ra. Dưới kính hiển vi quang học, màng này xuất hiện dưới dạng một vùng không cấu trúc rộng khoảng 1-2 µm và phản ứng dương tính với thuốc nhuộm periodic acid‐Schiff (PAS) (Hình 1-23). ​​Phản ứng dương tính này chứng minh rằng màng đáy chứa carbohydrate (glycoprotein). Các tế bào biểu mô được bao quanh bởi một chất ngoại bào cũng chứa phức hợp protein-polysaccharide.

Ở cấp độ siêu cấu trúc, màng đáy có thành phần phức tạp (Hình 1-24). Ngay bên dưới các tế bào đáy, có thể thấy một vùng sáng điện tử rộng khoảng 400A, được gọi là lamina lucida. Bên dưới lamina lucida, có thể quan sát thấy một vùng dày đặc điện tử có độ dày tương đương. Vùng này được gọi là lamina densa. Từ lamina densa, các sợi neo nhô ra theo hình quạt vào mô liên kết mềm. Các sợi neo này có kích thước khoảng 1 µm về chiều dài và kết thúc tự do trong mô liên kết mềm. Màng đáy, dưới kính hiển vi quang học xuất hiện như một thực thể, do đó, trong kính hiển vi điện tử, dường như bao gồm một lớp lamina lucida và một lớp lamina densa với các sợi neo liền kề đan xen với các sợi mô liên kết mềm. Màng tế bào của các tế bào biểu mô đối diện với lớp lamina lucida chứa một số vùng dày đặc điện tử xuất hiện ở các khoảng cách khác nhau dọc theo màng tế bào. Những cấu trúc này được gọi là hemidesmosome. Các sợi tonofilament tế bào chất (sợi cytokeratin) trong tế bào hội tụ về phía hemidesmosome. Các hemidesmosome tham gia vào sự gắn kết của biểu mô với màng đáy bên dưới.

Lớp gai bao gồm 10-20 lớp tế bào đa diện tương đối lớn, được trang bị các tế bào chất ngắn giống như gai (Hình 1-25). Các mấu tế bào chất này diễn ra theo các khoảng đều đặn và tạo cho tế bào vẻ ngoài gai góc. Cùng với các phức hợp protein-carbohydrate gian bào, sự gắn kết giữa các tế bào được đảm bảo bởi vô số “desmosome” (cặp hemidesmosome), nằm giữa các mấu tế bào chất của các tế bào liền kề. Trong kính hiển vi điện tử truyền qua, các cấu trúc nhuộm màu tối giữa các tế bào biểu mô riêng lẻ đại diện cho các desmosome (mũi tên) (Hình 1-26). Một desmosome có thể được coi là hai hemidesmosome đối diện nhau. Sự hiện diện của một số lượng lớn desmosome chỉ ra rằng sự gắn kết giữa các tế bào biểu mô là vững chắc.

Sơ đồ của desmosome được thể hiện trong Hình 1-27. Desmosome có thể được coi là bao gồm hai hemidesmosome liền kề nhau, ngăn cách bởi một vùng chứa vật liệu dạng hạt dày đặc electron. Do đó, desmosome bao gồm các thành phần cấu trúc sau: (1) lá ngoài của màng tế bào của hai tế bào liền kề; (2) lá trong dày của màng tế bào; và (3) các mảng bám dính, đại diện cho vật liệu dạng hạt và dạng sợi trong tế bào chất.

Như đã đề cập trước đó, biểu mô miệng cũng chứa tế bào hắc tố, có chức năng sản xuất sắc tố melanin (Hình 1-28). Tế bào hắc tố hiện diện ở những cá thể có sắc tố niêm mạc miệng rõ rệt, cũng như ở những cá thể không thấy dấu hiệu lâm sàng của sắc tố. Trong ảnh chụp hiển vi điện tử truyền qua này, một tế bào hắc tố hiện diện ở phần dưới của lớp gai. Trái ngược với tế bào sừng, tế bào này chứa các hạt melanin và không có sợi tonofilament hoặc hemidesmosome. Lưu ý số lượng lớn các sợi tonofilament trong tế bào chất của các tế bào sừng liền kề. Sự hiện diện của các hạt melanin có thể dẫn đến sự tăng sắc tố rõ rệt của biểu mô nướu miệng và thường gặp ở những người có nước da ngăm đen (Hình 1-29).

Như đã chỉ ra trước đó, các tế bào sừng trải qua quá trình biệt hóa và chuyên môn hóa liên tục khi đi qua biểu mô từ lớp đáy đến bề mặt biểu mô (Hình 1-30). Từ lớp đáy (stratum basale) đến lớp hạt (stratum granulosum), cả số lượng sợi tơ (tonofilament) trong tế bào chất và số lượng desmosome đều tăng lên. Ngược lại, số lượng bào quan, chẳng hạn như ty thể, phiến lưới nội chất hạt và phức hợp Golgi, giảm dần trong tế bào sừng trên đường di chuyển từ lớp đáy lên bề mặt. Trong lớp hạt, các thể sừng dày đặc điện tử và các cụm hạt chứa glycogen bắt đầu xuất hiện. Người ta tin rằng các hạt này liên quan đến quá trình tổng hợp keratin.

Có một sự chuyển đổi đột ngột của các tế bào từ lớp hạt sang lớp sừng (Hình 1-31). Điều này chỉ ra sự sừng hóa rất đột ngột của tế bào chất của tế bào sừng và sự chuyển đổi của nó thành vảy sừng. Tế bào chất của các tế bào trong lớp sừng chứa đầy keratin và toàn bộ bộ máy tổng hợp protein và sản xuất năng lượng, tức là nhân, ty thể, lưới nội chất và phức hợp Golgi, bị mất. Tuy nhiên, trong biểu mô parakeratin hóa, các tế bào của lớp sừng chứa các tàn dư của nhân. Keratin hóa được coi là một quá trình biệt hóa hơn là thoái hóa. Đó là một quá trình tổng hợp protein đòi hỏi năng lượng và phụ thuộc vào các tế bào chức năng (ví dụ: các tế bào chứa nhân và một bộ bào quan bình thường).

Ngược lại với biểu mô nướu, biểu mô của niêm mạc ổ răng (lớp lót) không có lớp sừng. Các tế bào chứa nhân có thể được xác định ở tất cả các lớp, từ lớp đáy đến bề mặt biểu mô (Hình 1-32).

2.2. Biểu mô răng nướu

Các thành phần mô của vùng răng-nướu đạt được các đặc điểm cấu trúc cuối cùng khi răng mọc. Điều này được minh họa trong Hình 1-33a-d.

Khi men răng phát triển hoàn chỉnh, các tế bào sản sinh men răng (nguyên bào men) giảm chiều cao, tạo thành phiến nền, và cùng với các tế bào từ biểu mô men răng bên ngoài, tạo thành cái gọi là biểu mô men thoái hóa. Lớp đáy tiếp xúc trực tiếp với men răng. Sự tiếp xúc giữa lớp này và các tế bào biểu mô được duy trì bởi các hemidesmosomes. Biểu mô men thoái hóa bao quanh thân răng từ thời điểm men răng được khoáng hóa đầy đủ cho đến khi răng bắt đầu mọc (Hình 1-33a).

Khi răng mọc tiếp cận biểu mô nướu, các tế bào ở lớp ngoài của biểu mô men thoái hóa, cũng như các tế bào ở lớp đáy của biểu mô miệng, biểu hiện hoạt động nguyên phân và bắt đầu di chuyển vào mô liên kết bên dưới. Biểu mô di chuyển tạo ra một khối biểu mô nằm giữa biểu mô miệng và biểu mô men thoái hóa để răng có thể mọc mà không chảy máu. Các nguyên bào men răng trước đây không phân chia (Hình 1-33b).

Khi răng đã mọc vào khoang miệng, phần lớn phía chóp răng so với cạnh cắn của men răng được bao phủ bởi biểu mô men thoái hóa, hiện được gọi là biểu mô nối và chỉ chứa một vài lớp tế bào. Tuy nhiên, vùng cổ răng vẫn được bao phủ bởi các nguyên bào men thoái hóa và các tế bào ngoài của biểu mô men thoái hóa (Hình 1-33c).

Trong giai đoạn sau của quá trình mọc răng, tất cả các tế bào của biểu mô men thoái hóa được thay thế bằng biểu mô nối. Biểu mô này liên tục với biểu mô miệng và tạo thành sự bám dính giữa răng và nướu (Hình 1-33d). Nếu nướu rời được cắt bỏ sau khi răng đã mọc hoàn toàn, một biểu mô nối mới, không thể phân biệt được với biểu mô sau khi răng mọc, sẽ phát triển trong quá trình lành thương. Việc biểu mô nối mới này phát triển từ biểu mô miệng cho thấy các tế bào của biểu mô miệng có khả năng biệt hóa thành các tế bào của biểu mô nối.

Hình 1-34 là phần mô học qua vùng ranh giới giữa răng và nướu, tức là vùng răng-nướu. Biểu mô khe nướu bao phủ rãnh nông, khe nướu, nằm giữa men răng và đỉnh của nướu rời. Biểu mô nối khác biệt về mặt hình thái với biểu mô khe nướu và biểu mô nướu, trong khi hai loại sau có cấu trúc rất giống nhau. Mặc dù có thể xảy ra sự khác biệt ở từng cá thể, biểu mô nối thường rộng nhất ở phần thân răng (khoảng 15-20 tế bào) nhưng trở nên mỏng hơn (3-4 tế bào) về phía CEJ. Đường ranh giới giữa biểu mô nối và mô liên kết bên dưới không có rete pegs biểu mô, ngoại trừ khi bị viêm.

Biểu mô nối có bề mặt tự do ở đáy khe nướu (Hình 1-35). Giống như biểu mô khe nướu và biểu mô nướu, biểu mô nối liên tục được tái tạo thông qua quá trình phân chia tế bào ở lớp đáy. Các tế bào di chuyển đến đáy khe nướu, từ đó chúng bị bong ra. Các tế bào của biểu mô khe nướu có hình khối lập phương và bề mặt của biểu mô này không được sừng hóa.

Các tế bào của biểu mô nối được sắp xếp thành một lớp đáy và nhiều lớp trên đáy (Hình 1-36a). Cả tế bào đáy và tế bào trên đáy đều dẹt với trục dài song song với bề mặt răng (Hình 1-36b).

Có sự khác biệt rõ rệt giữa biểu mô khe nướu, biểu mô nướu và biểu mô nối:

• Kích thước của các tế bào trong biểu mô nối, theo thể tích mô, lớn hơn so với biểu mô nướu.
• Khoảng gian bào trong biểu mô nối, so với thể tích mô, rộng hơn so với biểu mô nướu.
• Số lượng desmosome ở biểu mô nối ít hơn ở biểu mô nướu.

Giữa men răng và biểu mô nối, có thể thấy một vùng dày đặc điện tử và một vùng trong suốt điện tử (Hình 1-36c). Vùng trong suốt điện tử tiếp xúc với các tế bào của biểu mô nối. Hai vùng này có cấu trúc rất giống với cấu trúc của lamina densa và lamina lucida ở vùng màng đáy (tức là giao diện biểu mô-mô liên kết) được mô tả trong Hình 1-24. Hơn nữa, như được thấy trong Hình 1-36d, màng tế bào của các tế bào biểu mô nối chứa các hemidesmosomes hướng về phía men răng và về phía mô liên kết mềm. Do đó, giao diện giữa men răng và biểu mô nối phần nào tương tự như giao diện giữa biểu mô và mô liên kết.

Trong sơ đồ minh họa (Hình 1-37), có thể thấy vùng dày đặc điện tử giữa biểu mô nối và men răng có thể được coi là sự tiếp nối của lớp lamina densa ở màng đáy của mô liên kết. Tương tự, vùng trong suốt điện tử có thể được coi là sự tiếp nối của lamina lucida. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, khác với giao diện biểu mô-mô liên kết, không có sợi neo nào bám vào cấu trúc giống lamina densa nằm cạnh men răng. Mặt khác, giống như các tế bào đáy nằm cạnh màng đáy (tại giao diện mô liên kết), các tế bào của biểu mô nối đối diện với cấu trúc giống lamina lucida chứa các hemidesmosomes. Do đó, giao diện giữa biểu mô nối và men răng về mặt cấu trúc rất giống với giao diện biểu mô-mô liên kết, có nghĩa là biểu mô nối không chỉ tiếp xúc với men răng mà còn thực sự gắn chặt về mặt vật lý vào răng thông qua các hemidesmosome.

2.3. Lamina propia

Thành phần mô chủ yếu của nướu là mô liên kết (lamina propria). Các thành phần chính của mô liên kết là sợi collagen (chiếm khoảng 60% thể tích mô liên kết), nguyên bào sợi (khoảng 5%), mạch máu và dây thần kinh (khoảng 35%), được nhúng trong một ma trận ngoại bào vô định hình chứa các protein không phải collagen (Hình 1-38).

Tế bào

Các loại tế bào khác nhau có trong mô liên kết là: (1) nguyên bào sợi, (2) tế bào mast, (3) đại thực bào và (4) tế bào viêm.

Nguyên bào sợi là tế bào mô liên kết chiếm ưu thế (chiếm 65% tổng số tế bào). Nguyên bào sợi tham gia vào quá trình sản xuất các loại sợi khác nhau có trong mô liên kết, đồng thời cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình tổng hợp chất nền của mô liên kết. Nguyên bào sợi là tế bào hình thoi hoặc hình sao với nhân hình bầu dục chứa một hoặc nhiều nhân con (Hình 1-39). Tế bào chất chứa lưới nội chất hạt phát triển tốt với các ribosome. Phức hợp Golgi thường có kích thước đáng kể và ty thể lớn và nhiều. Hơn nữa, tế bào chất chứa nhiều sợi nhỏ, trông giống như tonofilaments.

Tế bào mast chịu trách nhiệm sản xuất các thành phần của chất nền (Hình 1-40). Tế bào này cũng sản xuất các chất hoạt mạch, có thể ảnh hưởng đến chức năng của hệ thống vi mạch và kiểm soát lưu lượng máu qua mô. Tế bào chất được đặc trưng bởi sự hiện diện của một số lượng lớn các túi có kích thước khác nhau. Các túi này chứa các chất hoạt tính sinh học như enzyme phân giải protein, histamine và heparin. Phức hợp Golgi phát triển tốt, trong khi các cấu trúc lưới nội chất hạt rất hiếm. Một số lượng lớn các nhánh nhỏ của tế bào chất (tức là các vi nhung mao) hiện diện dọc theo ngoại vi của tế bào.

Đại thực bào có một số chức năng thực bào và tổng hợp khác nhau trong mô (Hình 1-41). Chúng có nguồn gốc từ các tế bào đơn nhân trong máu lưu thông, di chuyển vào mô, đóng vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch của chúng ta và phản ứng với mô hoại tử và dị vật dưới dạng vi sinh vật hoặc vật liệu sinh học. Nhân tế bào được đặc trưng bởi nhiều chỗ lõm với kích thước khác nhau. Có thể thấy một vùng các đám chromatin dày đặc điện tử dọc theo ngoại vi của nhân. Phức hợp Golgi phát triển tốt và có nhiều túi với kích thước khác nhau trong tế bào chất. Lưới nội chất hạt rất hiếm, nhưng một số lượng nhất định các ribosome tự do được phân bố đều trong tế bào chất. Các phần còn lại của vật liệu bị thực bào, được gọi là thể thực bào, thường được tìm thấy trong các túi lysosome. Ở ngoại vi của tế bào, có thể thấy một số lượng lớn các vi nhung mao với kích thước khác nhau. Đại thực bào đặc biệt phong phú trong mô bị viêm.

Bên cạnh nguyên bào sợi, tế bào mast và đại thực bào, mô liên kết cũng chứa nhiều loại tế bào viêm khác nhau, ví dụ như bạch cầu trung tính, tế bào lympho và tế bào plasma (Hình 1-42).

Bạch cầu hạt trung tính, còn được gọi là bạch cầu đa nhân, có hình dạng đặc trưng (Hình 1-42a). Nhân tế bào có dạng thùy và nhiều lysosome chứa enzyme lysosome nằm trong tế bào chất.

Tế bào lympho (Hình 1-42b) được đặc trưng bởi nhân hình bầu dục đến hình cầu chứa các vùng nhiễm sắc thể tập trung dày đặc điện tử. Đường viền hẹp của tế bào chất bao quanh nhân chứa nhiều ribosome tự do, một vài ty thể và, ở những vùng tập trung, lưới nội chất hạt. Lysosome cũng có mặt trong tế bào chất.

Tế bào plasma (Hình 1-42c) chứa một nhân hình cầu lệch tâm với nhiễm sắc thể dày đặc điện tử phân bố theo hướng xuyên tâm. Lưới nội chất hạt được tìm thấy nhiều, phân bố ngẫu nhiên trong tế bào chất. Ngoài ra, tế bào chất còn chứa nhiều ty thể và phức hợp Golgi phát triển tốt.

Sợi

Các sợi mô liên kết được sản xuất bởi nguyên bào sợi và có thể được chia thành: (1) sợi collagen, (2) sợi reticulin, (3) sợi oxytalan và (4) sợi đàn hồi.

Các sợi collagen chiếm ưu thế trong mô liên kết nướu và tạo thành những thành phần thiết yếu nhất của nha chu. Các sợi collagen có đặc điểm là dải chéo với khoảng cách giữa các dải tối riêng lẻ là 700A (Hình 1-43).

Hình 1-44 minh họa một số đặc điểm quan trọng của quá trình tổng hợp và thành phần của sợi collagen do nguyên bào sợi tạo ra. Đơn vị nhỏ nhất, phân tử collagen, thường được gọi là tropocollagen. Phân tử tropocollagen dài khoảng 3000Å và có đường kính 15Å. Nó bao gồm ba chuỗi polypeptide đan xen vào nhau tạo thành một chuỗi xoắn. ​​Mỗi chuỗi chứa khoảng 1000 axit amin. Một phần ba trong số này là glycine và khoảng 20% ​​proline và hydroxyproline, loại sau gần như chỉ có trong collagen. Tổng hợp tropocollagen diễn ra bên trong nguyên bào sợi, từ đó phân tử tropocollagen được tiết ra không gian ngoại bào. Do đó, quá trình trùng hợp các phân tử tropocollagen thành các sợi collagen diễn ra trong khoang ngoại bào. Đầu tiên, các phân tử tropocollagen được kết tụ theo chiều dọc để tạo thành các sợi nguyên bào, sau đó được kết tụ theo chiều ngang song song với các sợi collagen, với các phân tử tropocollagen chồng lên nhau khoảng 25% chiều dài của chúng. Do các điều kiện khúc xạ đặc biệt phát triển sau khi nhuộm tại các vị trí tiếp giáp của các phân tử tropocollagen, một dải chéo với chu kỳ khoảng 640 A được quan sát thấy dưới kính hiển vi điện tử truyền qua. Các sợi collagen là các bó sợi collagen, được sắp xếp sao cho các sợi cũng thể hiện một dải chéo với chu kỳ 640 A. Trong mô, các sợi thường được sắp xếp thành bó. Khi các sợi collagen trưởng thành, các liên kết chéo cộng hóa trị được hình thành giữa các phân tử tropocollagen, dẫn đến giảm độ hòa tan của collagen theo tuổi tác.

Sợi reticulin thể hiện tính chất nhuộm argyrophilic và có nhiều trong mô liền kề với màng đáy (Hình 1-45). Tuy nhiên, sợi reticulin cũng hiện diện với số lượng lớn trong mô liên kết lỏng lẻo bao quanh mạch máu. Do đó, sợi reticulin hiện diện ở giao diện biểu mô-mô liên kết và nội mô-mô liên kết.

Các sợi oxytalan khan hiếm ở nướu nhưng lại nhiều ở dây chằng nha chu (Hình 1-46). Chúng được cấu tạo từ các sợi dài mỏng có đường kính khoảng 150Å. Các sợi mô liên kết này chỉ có thể được phát hiện dưới kính hiển vi quang học sau khi đã oxy hóa trước đó bằng axit peracetic.

Ảnh chụp vi thể minh họa các sợi oxytalan trong dây chằng nha chu, nơi chúng chủ yếu song song với trục dài của răng và bám vào xi măng. Các sợi oxytalan có bản chất đàn hồi và phần lớn liên kết với các mạch máu. Chúng có thể có chức năng trong quá trình chuyển hóa cơ học.

Các sợi đàn hồi trong mô liên kết của nướu và dây chằng nha chu chỉ hiện diện khi kết hợp với các mạch máu. Tuy nhiên, lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc của niêm mạc ổ răng (lớp lót) chứa nhiều sợi đàn hồi (Hình 1-47).

Mặc dù nhiều sợi collagen trong nướu và dây chằng nha chu phân bố không đều hoặc ngẫu nhiên, hầu hết có xu hướng được sắp xếp thành các nhóm bó với hướng rõ ràng. Tùy theo vị trí bám và hướng đi trong mô, các bó định hướng trong nướu có thể được chia thành các nhóm sau (Hình 1-48):

1. Sợi tròn là các bó sợi chạy dọc theo nướu răng và bao quanh răng theo hình dạng giống như cổ tay áo.

2. Các sợi ngà răng nướu được nhúng vào xê măng của phần trên ổ răng của chân răng và nhô ra khỏi AEFC (acellular extrinsic fiber cementum) theo hình dạng giống như quạt vào mô nướu rời của bề mặt ngoài, trong và kẽ răng.

3. Các sợi dentoperiosteal nằm trong cùng một phần xê măng với các sợi răng-nướu, nhưng chạy theo hướng chóp qua mào xương mặt ngoài và mặt lưỡi, và kết thúc trong mô của nướu dính. Ở vùng ranh giới giữa nướu rời và nướu dính, biểu mô thường thiếu sự hỗ trợ từ các bó sợi collagen định hướng bên dưới. Ở vùng này, đôi khi có thể quan sát thấy rãnh nướu rời.

4. Các sợi xuyên vách kéo dài giữa xê măng trên ổ răng của răng gần kề. Các sợi xuyên vách chạy thẳng qua vách ngăn kẽ răng và bám vào AEFC của răng liền kề.

Cần lưu ý rằng, ngoài việc kết nối xê măng của các răng liền kề, các sợi xuyên vách còn kết nối xê măng trên ổ răng với mào xương ổ răng (Hình 1-49). Bốn nhóm bó sợi collagen được thể hiện trong Hình 1-48 củng cố nướu và tạo ra độ đàn hồi và trương lực cần thiết để duy trì hình dạng, kiến ​​trúc của nướu và tính toàn vẹn của sự gắn kết răng-nướu.

Ma trận ngoại bào

Ma trận ngoại bào của mô liên kết chủ yếu được tạo ra bởi nguyên bào sợi, mặc dù một số thành phần được tạo ra bởi tế bào mast và một số khác có nguồn gốc từ máu. Ma trận là môi trường mà các tế bào mô liên kết bám vào và rất cần thiết cho việc duy trì chức năng bình thường của mô liên kết. Do đó, việc vận chuyển nước, chất điện giải, chất dinh dưỡng, chất chuyển hóa, v.v. đến và đi từ các tế bào mô liên kết riêng lẻ diễn ra bên trong ma trận. Thành phần chính của ma trận mô liên kết là các đại phân tử protein-carbohydrat. Các phức hợp này thường được phân chia thành proteoglycan và glycoprotein. Proteoglycan chứa glycosaminoglycan dưới dạng các đơn vị carbohydrate (hyaluronan sulfate, heparan sulfat, v.v.), được gắn vào một hoặc nhiều chuỗi protein thông qua liên kết cộng hóa trị. Thành phần carbohydrate luôn chiếm ưu thế trong proteoglycan. Glycosaminoglycan, được gọi là hyaluronan hoặc “axit hyaluronic”, có lẽ không liên kết với protein. Các glycoprotein (fibronectin, osteonectin, v.v.) cũng chứa polysaccharide, nhưng các đại phân tử này khác với glycosaminoglycan. Thành phần protein chiếm ưu thế trong glycoprotein. Trong các đại phân tử, monosaccharide hoặc oligosaccharide được liên kết với một hoặc nhiều chuỗi protein thông qua liên kết cộng hóa trị.

Chức năng bình thường của mô liên kết phụ thuộc vào sự hiện diện của proteoglycan và glycosaminoglycan. Các thành phần carbohydrate của proteoglycan, hay glycosaminoglycan, là những chuỗi phân tử tích điện âm lớn, linh hoạt, mỗi chuỗi chiếm một không gian khá lớn. Trong không gian như vậy, các phân tử nhỏ hơn, ví dụ như nước và chất điện giải, có thể được kết hợp, trong khi các phân tử lớn hơn bị ngăn không cho xâm nhập. Do đó, các proteoglycan điều chỉnh sự khuếch tán và dòng chảy của chất lỏng qua ma trận và là những yếu tố quyết định quan trọng đối với hàm lượng chất lỏng của mô và duy trì áp suất thẩm thấu. Nói cách khác, các proteoglycan hoạt động như một bộ lọc phân tử và ngoài ra, còn đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa sự di chuyển của tế bào (chuyển động) trong mô. Do cấu trúc và khả năng hydrat hóa của chúng, các đại phân tử chống lại sự biến dạng, do đó đóng vai trò là chất điều chỉnh độ đặc của mô liên kết. Nếu nướu bị nén, các đại phân tử sẽ bị biến dạng. Khi áp suất bị loại bỏ, các đại phân tử sẽ trở lại hình dạng ban đầu. Do đó, các đại phân tử rất quan trọng đối với khả năng phục hồi của nướu.

3. Tương tác biểu mô-trung mô

Trong quá trình phát triển phôi thai của các cơ quan khác nhau, có tác động cảm ứng lẫn nhau diễn ra giữa biểu mô và mô liên kết. Sự phát triển của răng là một ví dụ điển hình của hiện tượng này. Mô liên kết, một mặt, là yếu tố quyết định sự phát triển bình thường của mầm răng, mặt khác, biểu mô men có ảnh hưởng nhất định đến sự phát triển của các thành phần trung mô của răng.

Người ta cho rằng sự biệt hóa mô ở cơ thể trưởng thành có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố môi trường. Ví dụ, da và niêm mạc thường biểu hiện sự sừng hóa và tăng sinh biểu mô ở những vùng tiếp xúc với kích thích cơ học. Do đó, các mô dường như thích nghi với các kích thích môi trường. Sự hiện diện của biểu mô sừng hóa trên niêm mạc nhai được cho là biểu hiện của sự thích nghi với kích thích cơ học do nhai. Tuy nhiên, nghiên cứu đã chứng minh rằng các đặc điểm đặc trưng của biểu mô ở những vùng này được xác định về mặt di truyền. Một số quan sát liên quan sẽ được thảo luận dưới đây.

Trong một nghiên cứu thực nghiệm, các vạt mô riêng biệt của nướu mặt ngoài và niêm mạc ổ răng liền kề của răng cối nhỏ đã được chuyển vị bằng một thủ thuật phẫu thuật (Karring và cộng sự, 1971). Hình 1-50 cho thấy một vùng ở khỉ nơi nướu và niêm mạc ổ răng đã được chuyển vị. Niêm mạc ổ răng được đặt tiếp xúc chặt chẽ với răng, trong khi nướu được đặt ở vùng niêm mạc ổ răng.

Bốn tháng sau, cùng một vùng như trong Hình 1-50 cho thấy nướu cấy ghép vẫn giữ được các đặc điểm hình thái đặc trưng của niêm mạc nhai, mặc dù nướu ghép có thể di động so với xương bên dưới (Hình 1-51). Một vùng hẹp của mô sừng hóa mới đã hình thành giữa niêm mạc ổ răng và răng.

Hình 1-52 cho thấy một lát cắt mô học qua nướu ghép. Vì các sợi đàn hồi không có trong mô liên kết nướu nhưng lại rất nhiều trong mô liên kết của niêm mạc ổ răng, nên mô nướu cấy ghép có thể dễ dàng được xác định. Biểu mô bao phủ mô nướu ghép biểu hiện một lớp keratin riêng biệt trên bề mặt và cấu hình của giao diện biểu mô-mô liên kết (tức là các rete pegs và nhú mô liên kết) tương tự như nướu bình thường. Do đó, mô nướu nằm ở vị trí khác thường vẫn duy trì được tính đặc hiệu ban đầu của nó. Quan sát này chứng minh rằng các đặc điểm của nướu được xác định về mặt di truyền chứ không phải là kết quả của sự thích nghi chức năng với các kích thích môi trường.

Sau phẫu thuật, niêm mạc ổ răng được ghép tiếp xúc chặt chẽ với răng, như thể hiện trong Hình 1-50. Sau khi lành thương, một vùng nướu sừng hóa hẹp phát triển ở phía trên vùng niêm mạc ổ răng ghép (xem Hình 1-51). Vùng nướu mới này được bao phủ bởi biểu mô sừng hóa và mô liên kết không chứa sợi đàn hồi nhuộm màu tím (Hình 1-53). Ngoài ra, điều quan trọng cần lưu ý là đường nối giữa biểu mô sừng hóa và biểu mô không sừng hóa tương ứng chính xác với đường nối giữa mô liên kết “đàn hồi” và “không đàn hồi”. Mô liên kết của nướu mới đã tái tạo từ mô liên kết của khoang trên ổ răng và dây chằng nha chu, và đã tách niêm mạc ổ răng ghép khỏi răng (xem Hình 1-54). Rất có thể biểu mô bao phủ nướu mới đã di chuyển từ biểu mô liền kề của niêm mạc ổ răng. Điều này chỉ ra rằng mô liên kết quyết định chất lượng của biểu mô.

Sự phát triển của mô nướu mới tiếp xúc với răng được minh họa trong sơ đồ (Hình 1-54). Mô hạt đã tăng sinh theo chiều dọc, dọc theo bề mặt chân răng và đã tách niêm mạc ổ răng khỏi vị trí tiếp xúc ban đầu với bề mặt răng (Hình 1-54a). Các tế bào biểu mô đã di chuyển từ niêm mạc ổ răng ghép đến mô liên kết nướu mới hình thành (Hình 1-54b). Do đó, nướu mới hình thành được bao phủ bởi biểu mô sừng hóa có nguồn gốc từ biểu mô không sừng hóa của niêm mạc ổ răng. Điều này ngụ ý rằng mô liên kết nướu hình thành có khả năng gây ra những thay đổi trong quá trình biệt hóa biểu mô bắt nguồn từ niêm mạc ổ răng. Biểu mô này, vốn bình thường không sừng hóa, dường như biệt hóa thành biểu mô sừng hóa do các kích thích phát sinh từ mô liên kết nướu mới hình thành.

Trong một nghiên cứu thực nghiệm khác, vai trò của mô liên kết trong việc xác định loại biểu mô đã được nghiên cứu sâu hơn (Karring và cộng sự, 1975). Trong thí nghiệm này, các mảnh ghép mô liên kết tự do, không có biểu mô, được cấy từ nướu sừng hóa hoặc niêm mạc ổ răng không sừng hóa vào các túi được tạo ra trong mô liên kết của niêm mạc ổ răng (Hình 1-55). Các mảnh ghép được đặt càng gần biểu mô bên trên càng tốt, sau đó biểu mô được loại bỏ sau 3-4 tuần để cho phép biểu mô hóa từ niêm mạc ổ răng không sừng hóa xung quanh. Các mảnh ghép mô liên kết nướu được bao phủ bởi biểu mô sừng hóa, biểu hiện các đặc điểm giống như biểu mô nướu bình thường (Hình 1-56). Ngược lại, các mảnh ghép niêm mạc ổ răng được bao phủ bởi biểu mô không sừng hóa.

Các lát cắt mô học qua vùng mô liên kết nướu cấy ghép (Hình 1-57) cho thấy:

• Mô liên kết nướu ghép được bao phủ bởi biểu mô sừng hóa.
• Giao diện biểu mô-mô liên kết có đường lượn sóng (rete pegs và nhú mô liên kết) như thấy ở nướu răng nguyên bản.

Ở độ phóng đại cao hơn, mối quan hệ rõ ràng giữa biểu mô sừng hóa và mô liên kết “đàn hồi”, và giữa biểu mô không sừng hóa và mô liên kết “đàn hồi” được thể hiện rõ ràng (Hình 1-57c, d). Việc thiết lập mối quan hệ chặt chẽ như vậy trong quá trình lành thương ngụ ý rằng mô liên kết nướu được cấy ghép có khả năng thay đổi sự biệt hóa của các tế bào biểu mô, như đã được đề xuất trước đây (Hình 1-54). Mặc dù ban đầu là các tế bào không sừng hóa, các tế bào biểu mô niêm mạc ổ răng rõ ràng đã trở thành các tế bào sừng hóa. Điều này có nghĩa là tính đặc hiệu của biểu mô nướu được xác định bởi các yếu tố di truyền vốn có trong mô liên kết.

Nguồn: Berglundh, T., Giannobile, W. V., Lang, N. P., & Sanz, M. (2022). Lindhe’s clinical periodontology and Implant Dentistry. John Wiley & Sons.

Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/

Ủng hộ page