1. Định nghĩa
Gãy dọc chân răng (Vertical Root Fracture – VRF) là một vết gãy hoàn toàn hoặc không hoàn toàn theo chiều dọc bắt đầu từ chân răng ở bất kỳ vị trí nào và thường hướng theo ngoài trong. Theo định nghĩa, kiểu gãy này không phát sinh từ sự lan truyền của vết gãy từ thân răng. Định nghĩa này tách VRF khỏi răng bị tách, bắt đầu bằng một vết nứt của thân răng rồi lan vào chân răng như một vết nứt dọc. Mặc dù cả hai đều là gãy theo chiều dọc, nhưng gãy dọc chân răng cần được phân biệt rõ ràng với răng tách đôi về nguyên nhân, nguồn gốc và mặt phẳng gãy điển hình.
2. Bệnh sử
Trong trường hợp VRF, bệnh nhân có thể phàn nàn về đau hoặc ê buốt liên quan đến răng nhất định. Nhạy cảm và khó chịu khi nhai cũng là những phàn nàn phổ biến. Đôi khi có thể xảy ra sưng tấy trong tại chỗ. Thường có một tiền sử lâu dài về việc không chẩn đoán được nguyên nhân gây ra cảm giác đau và khó chịu. Tiền sử khám lâm sàng và chụp X quang lặp đi lặp lại mà không tìm thấy nguyên nhân gây đau cũng thường xảy ra trong các trường hợp VRF. Sau khi điều trị nội nha gần đây, nếu các triệu chứng vẫn còn và nha sĩ không thể xác định nguyên nhân của các triệu chứng, bệnh nhân có thể mất lòng tin với nha sĩ. Thường thì bác sĩ sẽ điều trị lại hoặc phẫu thuật để tìm kiếm chẩn đoán chính xác. Thật không may, những nỗ lực điều trị không hiệu quả như vậy chỉ có thể làm xấu đi mối quan hệ giữa nha sĩ và bệnh nhân.
3. Biểu hiện lâm sàng
3.1. Răng nhạy cảm và vị trí VRF
Gãy chân răng theo chiều dọc thường liên quan đến răng được điều trị nội nha có hoặc không có chốt. Tuy nhiên, VRFs cũng có thể xảy ra ở những răng không được điều trị tủy răng trước đó. Các vị trí và nhóm răng nhạy cảm nhất là răng cối nhỏ hàm trên và hàm dưới, chân răng gần của răng cối lớn hàm dưới, chân răng ngoài gần của răng cối lớn hàm trên và răng cửa hàm dưới. Tuy nhiên, VRF đôi khi cũng có thể xảy ra ở các răng và chân răng khác.
Gãy chân răng theo chiều dọc có thể tiến triển theo hướng ngoài trong ở những răng và chân răng này, thường hẹp theo chiều gần xa và rộng ngoài trong. Tuy nhiên, VRF cũng có thể lan truyền theo đường chéo, do đó ảnh hưởng đến mặt gần hoặc mặt xa của chân răng. VRF có thể bắt đầu ở bất kỳ vị trí nào. Chúng có thể được bắt đầu thân, cổ răng hoặc từ chóp (xem Hình 21-9, C). Tuy nhiên, một số VRF nhất định bắt nguồn từ phần thân răng, cổ của chân răng và kéo dài đến chóp (xem Hình 21-9, A), và trong các trường hợp khác, VRF có thể được bắt đầu gãy giữa chân răng. Người ta thường tin rằng VRF bắt đầu như những vết nứt nhỏ của ngà quanh thân răng và dần dần lan ra cho đến khi toàn bộ độ dày của ngà răng bị đứt gãy. Các nghiên cứu chỉ ra rằng các vết nứt nhỏ cũng có thể bắt đầu ở bề mặt ngoài của chân và lan truyền vào bên trong. Do đó, mối tương quan giữa các vết nứt nhỏ trong ngà răng và sự hình thành VRF cần được nghiên cứu thêm.
3.2. Biểu hiện sớm
Trong giai đoạn đầu của VRF, có thể bị đau hoặc khó chịu ở phía bị ảnh hưởng của răng. Đặc biệt, răng có thể cảm thấy khó chịu và ê buốt khi ăn nhai, mặc dù cơn đau này thường có tính chất âm ỉ, trái ngược với cơn đau buốt điển hình như nứt múi hoặc răng có tủy sống. Khi tình trạng gãy và nhiễm trùng tiếp theo tiến triển, sưng tấy thường xảy ra, và một đường dò thường về phía cổ răng hơn so với lỗ dò của áp xe quanh chóp mãn (Hình. 21-12).
Những dấu hiệu và triệu chứng này thường tương tự như những dấu hiệu gặp phải khi điều trị tủy răng không thành công. Trong giai đoạn đầu, các biểu hiện trên phim chụp X quang khó xảy ra vì (1) chất trám bít ống tủy có thể cản trở việc phát hiện vết gãy, và (2) sự phá hủy xương (vẫn còn hạn chế về kích thước gần xa) có thể bị cản trở bởi cấu trúc chân răng chồng lấp (Hình 21-14). Một túi nha chu sâu, hẹp và biệt lập có thể liên quan đến chân răng, điều này thường không thể giải thích được, vì nó không phù hợp với việc khám nha chu xung quanh. Loại khiếm khuyết nha chu cụ thể này xảy ra thứ phát sau tình trạng tiêu xương do gãy dọc chân răng. Nó khác biệt đáng kể so với các túi do viêm nha chu tiến triển (sẽ thảo luận ở phần sau).
3.3. Biểu hiện muộn
Gãy chân răng dọc lâu ngày dễ phát hiện hơn. Sự phá hủy lớn của xương ổ răng đã xảy ra, cho phép VRF có nhiều khả năng được thấy trên phim chụp X quang quanh răng. Một trong những dấu hiệu điển hình nhất là thấu quang hình chữ J hoặc quầng, là sự kết hợp của thấu quang quanh chóp và quanh răng (tức là mất xương ở chóp và dọc theo mặt bên của chân răng, kéo dài đến thân răng) (Hình 21-15). Ngoài ra, túi dọc theo ổ gãy, ban đầu chật và hẹp, có thể ngày càng rộng và dễ phát hiện hơn. Trong những trường hợp lâu dài mà sự phá hủy xương lan rộng, các phân đoạn của chân răng cũng có thể tách rời nhau, dẫn đến việc chụp X quang cho thấy rõ ràng là gãy chân răng khách quan.
4. Chẩn đoán
4.1. Tầm quan trọng của chẩn đoán sớm
Chẩn đoán chính xác và kịp thời là rất quan trọng trong các trường hợp VRF, cho phép nhổ răng hoặc chân răng trước khi tổn thương lan rộng đến xương ổ răng có thể xảy ra. Chẩn đoán sớm đặc biệt quan trọng khi implant là một phần của quy trình phục hình trong tương lai. Khi răng được nhổ sau khi đã bị tổn thương nhiều (xem Hình 21-14), các quy trình tái tạo xương có thể được yêu cầu, làm tăng thêm chi phí và thời gian cho quy trình phục hình. Hiệp hội chuyên gia nội nha Hoa Kỳ đã tuyên bố vào năm 2008 rằng một lỗ dò và một túi nha chu hẹp, đơn độc liên quan đến một răng đã trải qua điều trị tủy răng, có hoặc không đặt chốt, có thể được coi là có VRF. Tuy nhiên, sự kết hợp của hai yếu tố sau đây làm cho việc chẩn đoán sớm trở nên khó khăn: (1) nhiều triệu chứng lâm sàng liên quan đến VRF giống viêm nha chu quanh chóp hoặc bệnh nha chu, và (2) túi hẹp và chặt liên quan đến giai đoạn đầu của VRF khó để phát hiện bằng cách sử dụng các đầu dò cứng (xem phần Túi VRF). Do đó, sự chậm trễ trong việc chẩn đoán chính xác hoặc chẩn đoán sai VRF thường có thể xảy ra.
4.2. Chẩn đoán sai VRF
Một số trường hợp VRF rất rõ ràng đến nỗi không nha sĩ nào có thể bỏ sót chẩn đoán. Tuy nhiên, hai nghiên cứu hồi cứu, một của Fuss và đồng nghiệp và một của Chan và các cộng sự, báo cáo rằng các bác sĩ thường chẩn đoán sai VRF. Những chiếc răng được nhổ trong những nghiên cứu này thường được chẩn đoán là nội nha thất bại hoặc túi nha chu, chỉ sau khi nhổ răng, nguyên nhân thực sự là do VRF.
4.3. Túi VRF
Các túi điển hình trong giai đoạn đầu của VRF về cơ bản khác với các túi sâu liên quan đến bệnh nha chu tiến triển. Các túi sâu liên quan đến bệnh nha chu phát triển do màng sinh học vi khuẩn tích tụ ban đầu tại các vùng cổ răng và phản ứng phá hủy của vật chủ đối với các vi khuẩn này. Do đó, các túi nha chu sâu thường rộng và tương đối lỏng lẻo. Cấu trúc dạng túi này cho phép dễ dàng đưa các đầu dò nha chu cứng (Hình 21-17) vào.
Những loại túi nha chu này thường xuất hiện với phần sâu hơn của túi ở mặt gần hoặc mặt xa của răng. Bệnh nha chu thường ảnh hưởng đến các nhóm răng hơn là một vị trí riêng lẻ của một răng. Các túi liên quan đến VRF phát triển do sự xâm nhập của vi khuẩn vào ổ gãy, gây ra phản ứng phá hủy vật chủ xảy ra trong dây chằng nha chu dọc theo toàn bộ chiều dài của đường gãy. Những vi khuẩn này có thể rò rỉ từ ống tủy bị nhiễm trùng; tuy nhiên, khi VRF mở rộng đến cổ răng lộ ra ngoài, các vi khuẩn trong đường gãy cũng có thể bắt nguồn từ khoang miệng. Ở giai đoạn đầu, dây chằng nha chu bị ảnh hưởng và phá hủy theo đường mở của ổ gãy, ban đầu là sự tiêu hạn chế xương. Túi l;iên quan VRF thường cô lập và chỉ hiện diện trong một khu vực hạn chế tiếp giáp với răng bị gãy dọc. Túi này thường nằm ở vị trí phần lồi của răng ở mặt trong hoặc ngoài. Trong giai đoạn đầu, túi sâu nhưng có lỗ mở hẹp (xem Hình 21-17). Việc đưa đầu dò vào đòi hỏi phải phát hiện ra lỗ mở ở cổ; thường, áp lực nhẹ là cần thiết để đưa đầu dò vào. Bởi vì túi hẹp, việc chèn đầu dò có thể dẫn đến việc làm trắng mô xung quanh (Hình. 21-18).
Đây là trường hợp đặc biệt khi sử dụng một đầu dò bằng nhựa, vì phần cổ của nó dày hơn so với một đầu dò kim loại tương đương. Túi liên quan đến giai đoạn đầu của VRF khá khác với túi nha chu thông thường. Sự khác biệt này đã được công nhận rộng rãi, và các thuật ngữ như osseous defect và probing defect đã được sử dụng để nhấn mạnh vấn đề này. Tuy nhiên, những túi này có đủ các đặc điểm để biện luận rằng chúng được gọi một cách cụ thể là túi VRF. Đầu dò nha chu bằng kim loại cứng có thể không hiệu quả trong việc thăm dò túi VRF trong giai đoạn đầu của VRF. Do túi sâu, hẹp và chật, phần thân răng phình ra có thể ngăn cản việc đưa đầu dò kim loại vào trong túi (xem Hình 21-19). Thay vào đó nên sử dụng một đầu dò mềm, chẳng hạn như một đầu dò có sẵn từ Premier Dental Products (Plymouth Meeting, Pennsylvania) hoặc một thiết bị tương tự. Loại đầu dò linh hoạt này nên có trên khay khám nội nha và là một công cụ cần thiết khi kiểm tra các túi VRF tiềm ẩn. Một túi VRF điển hình đã được quan sát thấy trong 67% các trường hợp VRF được báo cáo bởi Tamse và các đồng nghiệp. Tuy nhiên, do việc phát hiện sớm các túi như vậy là kỹ thuật nhạy cảm và vì các đầu dò kim loại được sử dụng trong nghiên cứu nói trên, tỷ lệ các túi này có thể thực tế là cao hơn báo cáo. Khi một túi VRF điển hình nằm trên mặt lồi của chân ở phía ngoài hoặc trong, rất có thể chân có VRF. Ngược lại, khi một túi như vậy nằm ở vùng chẽ răng cối lớn, túi này có thể chỉ ra VRF hoặc một đường dò từ áp xe quanh chóp, tìm thấy một điểm ít bị cản trở nhất tại khu vực chẽ. Trong trường hợp có túi vùng chẽ, khi không thể xác định chính xác chẩn đoán VRF, phản ứng chữa lành tích cực để loại bỏ nhiễm trùng bằng cách nội nha có thể phân biệt giữa hai loại bệnh lý này.
4.4. Lỗ dò về phía cổ răng
Lỗ dò bắt nguồn từ áp xe quanh chóp mãn tính thường ở vị trí xương ít đề kháng với lực nhất, đối với phần chóp của chân răng hoặc ở khu vực tiếp giáp của nướu và niêm mạc miệng. Các lỗ dò có liên quan đến túi VRF thường được tìm thấy ở vị trí phía cổ hơn, vì nguồn không phải từ một tổn thương quanh chóp. Trong bốn trường hợp hồi cứu lâm sàng, 13% đến 35% trường hợp này có thể tìm thấy các lỗ dò nằm ở vị trí về phía cổ răng. Như trong trường hợp túi VRF, nếu lỗ dò nằm ở vị trí vùng chẽ, quan sát này không nhất thiết chỉ ra VRF, vì áp xe quanh chóp do điều trị tủy răng không thành công cũng có thể thoát ra ở vị trí này.
5. Đặc điểm X quang
Chẩn đoán VRF xác định đôi khi có thể được thực hiện dựa trên hình ảnh chụp X quang thấy 1 đường thấu quang mỏng kéo dài theo chiều dọc xuống chân răng. Tuy nhiên, những đường này rất khó phát hiện và thường không được nhìn thấy trên phim chụp X quang quanh chóp vì hoặc là chất trám bít ống tủy đã “che” đường gãy hoặc góc chụp X quang không phải là tối ưu để xác định vết gãy. Rud và Omnell tuyên bố rằng có thể quan sát thấy các đường đứt gãy trong 35,7% trường hợp, nhưng nhiều trường hợp trong số này không phải là trường hợp VRF thực sự. Trong thực hành lâm sàng, vẫn còn hiếm khi quan sát được VRF trên phim X quang, đặc biệt khi chỉ chụp một hình X quang quanh chóp duy nhất. Việc quan sát như vậy đòi hỏi chùm tia X phải căn chỉnh với mặt phẳng của vết gãy cũng như đường đứt gãy không được chồng lên phần chất trám bít cản quang. Do đó, nên chụp hai hoặc ba phim X quang quanh chóp từ các góc khác nhau khi nghi ngờ nứt gãy.
Trong hầu hết các trường hợp VRF, bác sĩ lâm sàng phải giải thích hoặc dự đoán dựa trên các mô hình phá hủy xương quanh răng khác nhau, thật không may, các tổn thương này cũng giống các tổn thương nha chu và nội nha khác. Trong giai đoạn đầu của VRF, không có tổn thương xương thấu quang nào có thể được quan sát, đó có thể là lý do tại sao VRF thường không được phát hiện, làm trì hoãn việc chẩn đoán và điều trị. Rud và Omnell đã xác định tương quan giữa hướng gãy, mức độ phá hủy xương và hình ảnh chụp X quang, đồng thời nhấn mạnh rằng mức độ phá hủy xương xung quanh chân răng bị gãy phụ thuộc vào vị trí gãy chân răng và thời gian trôi qua kể từ khi bắt đầu gãy. Tầm quan trọng của thời gian đã được xác nhận bởi Meister và các đồng nghiệp, họ đã chứng minh rằng việc phát hiện bằng X quang tức thời là rất khó do thời gian cần thiết để xảy ra quá trình tiêu xương hoặc để các đoạn gãy tách ra và có thể nhìn thấy bằng X quang. Trong một nghiên cứu về các mô hình tiêu xương ở 110 trường hợp VRF, Lustig và các cộng sự đã phát hiện ra rằng ở 72% bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng mãn tính (tức là liên quan đến đường dò, khiếm khuyết xương hoặc di động) hoặc đợt cấp, có ghi nhận tình trạng mất xương nhiều hơn so với những bệnh nhân được chẩn đoán VRF ở giai đoạn đầu. Mặc dù có sự khác nhau trong việc chẩn đoán VRF giai đoạn đầu ở răng được điều trị nội nha, thường có một số dấu hiệu X quang liên quan đến các giai đoạn sau là những dấu hiệu mạnh mẽ của VRF. Hình dạng hình chữ J hoặc quầng thấu quang, sự kết hợp của hình ảnh thấu quang quanh răng và xung quanh, có liên quan đến xác suất cao của VRF trong một nghiên cứu chụp X quang mù đôi bao gồm 102 răng cối nhỏ hàm trên được điều trị nội nha. Tình trạng tiêu góc của xương quanh chóp dọc theo chân răng ở một hoặc cả hai bên, không có sự tham gia của vùng quanh chóp, bắt chước “hình ảnh thấu quang nha chu” (xem Hình 21-15), được tìm thấy trong 14% trường hợp. Tamse và đồng nghiệp cũng báo cáo sự xuất hiện trên ảnh chụp X quang của “quầng” (xem Hình 21-10) và “nha chu” (xem Hình. 21-10) ở chân gần RCL hàm dưới bị gãy theo chiều dọc (lần lượt là 37% và 29%) . Trong nghiên cứu đó, việc sử dụng hai biến số này, kết hợp với sự liên quan đến vùng chẽ (63%) và sự hiện diện của amalgam (67%), dự đoán gãy trong 78% trường hợp. Những người khác đã báo cáo các kết quả tương tự. Mặc dù kích thước mẫu, thiết kế nghiên cứu và mục tiêu khác nhau, đặc điểm Xquang phổ biến nhất trong các nghiên cứu này là hình ảnh thấu quang phía bên xuất hiện dọc theo chân răng và xuất hiện quầng.
5.1. Thấu quang dọc theo chân răng
Loại thấu quang quanh răng liên quan đến gãy chân răng dọc không phải và không nên được hiểu là sự dày lên của PDL. Thay vào đó, nó đại diện cho sự phá hủy đáng kể xương ổ răng. Trong trường hợp VRF ở mặt phẳng ngoài trong, thường thì quá trình tiêu xương bị hạn chế ở giai đoạn đầu và bất kỳ hiện tượng thấu quang nào liên quan có thể bị che khuất bởi sự chồng chất của chân răng. Khi sự mất xương tăng lên, độ thấu quang trở nên lớn hơn kích thước của chân răng, cho phép nó được phát hiện rõ ràng hơn theo cách đã đề cập ở trên. Khi VRF tiến triển đến giai đoạn trung gian, phim chụp X quang ở các góc ngang khác nhau có thể phát hiện sự tiêu xương, trong khi chụp X quang thông thường có thể không. Đặc điểm chụp X quang này nên được phân biệt với răng bị tách, trong đó mặt phẳng gãy thường là gần xa, với sự tiêu xương xảy ra trong giai đoạn trước đó ở mặt gần hoặc mặt xa của chân răng.
5.2. Chụp X quang tủy trống
Như đã đề cập trước đây, việc phát hiện lâm sàng trực tiếp VRF giai đoạn sớm từ phim chụp X quang quanh chóp là khó có thể xảy ra, đặc biệt là khi đã được điều trị nội nha. Bởi vì hầu hết các VRF nằm trong mặt phẳng ngoài trong, sự che khuất của chất trám bít làm không thấy được vết gãy. Khi nghi ngờ có VRF, người ta có thể bắt đầu điều trị ống tủy, loại bỏ chất trám bít chân răng và chụp X quang ở hai hoặc ba góc khác nhau. Việc phát hiện đường thấu quang có thể cung cấp chẩn đoán chính xác hơn về VRF.
5.3. Chụp CBCT trong chẩn đoán VRF
Chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) hiện đại có liều bức xạ nhỏ hơn nhiều so với chụp CT xoắn ốc trong y học truyền thống, do đó làm cho CBCT trở thành một công cụ chẩn đoán thích hợp để sử dụng trong các trường hợp nội nha được chọn. Một trong những tính năng độc đáo của CBCT là khả năng nghiên cứu răng nghi ngờ và xương liên quan trong một mặt phẳng trục. Hình chiếu trục có thể cung cấp thông tin chi tiết về hình dạng mặt cắt ngang của răng và xương xung quanh của nó. Với các thiết bị CBCT hiện có, chiều rộng của vết đứt gãy chưa tách rời có thể quá nhỏ và không thể phát hiện được (xem Hình 21-23) (Hướng dẫn của SEDENTEXCT31).
Một số nghiên cứu cho rằng có thể có thể phát hiện VRF giai đoạn đầu bằng cách quét CBCT ở chế độ trục. Tuy nhiên, việc phát hiện như vậy có thể phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy (tức là kích thước voxel). Ở kích thước voxel 0,3 mm, việc phát hiện các VRF sớm, chưa được phân tách là không đáng tin cậy; tuy nhiên, khi các kích thước voxel nhỏ hơn được sử dụng trong các nghiên cứu in vitro này, độ tin cậy đã tăng lên rất nhiều.
Mặc dù mức độ phát hiện gãy được cho là gấp đôi kích thước voxel của hình ảnh CBCT, nhưng hiện tại không có tài liệu nào chứng minh cho lý thuyết này. Do đó, với kích thước voxel nhỏ nhất hiện có cho thiết bị CBCT là khoảng 0,075 mm, hình ảnh CBCT sẽ không thể hiển thị được vết gãy chân răng trừ khi chiều rộng vết gãy lớn hơn 0,15 mm. Cũng cần lưu ý rằng sự hiện diện của gutta-percha hoặc một chốt kim loại thường gây ra các ảo ảnh khiến việc phân biệt VRF với các đường như vậy trở nên vô cùng khó khăn. Mặc dù các VRF ban đầu vẫn có thể nằm dưới mức phát hiện của nhiều máy CBCT, sự phá hủy sớm của xương dọc theo vết gãy nghi ngờ có thể nhìn thấy ở xương xốp (axial view) ở những giai đoạn tương đối sớm; sự tiêu xương như vậy có thể giúp chẩn đoán VRF (xem Hình 21-23). Với khả năng tăng độ phân giải trong tương lai gần, CBCT có thể trở thành một công cụ chẩn đoán quan trọng để phát hiện VRF. Hiện tại, cả Joint Position Statement of the American Association of Endodontists and American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (2010), cũng như tuyên bố quan điểm của Hiệp hội Nội nha Châu Âu về việc sử dụng CBCT trong nội nha (2014) đều không khuyến nghị sử dụng của CBCT để chẩn đoán VRF. Những cải tiến của hình ảnh CBCT — chẳng hạn như đạt được tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu tốt hơn, thu được kích thước voxel nhỏ hơn và bằng cách áp dụng các thuật toán nâng cao để phân đoạn các đường đứt gãy — có thể hứa hẹn tiềm năng tăng cường khả năng phát hiện VRF giai đoạn đầu trong tương lai
5.4. Phẫu thuật thăm dò
Khi các đánh giá lâm sàng và chụp X quang không đồng nhất trong việc phát hiện nghi ngờ gãy chân răng dọc, phẫu thuật thăm dò có thể được chỉ định. Khi một vạt toàn phần được nâng lên và mô hạt được loại bỏ, VRF thường có thể thấy trực tiếp.
Hình thái tiêu xương liên quan đến VRF chủ yếu được coi là nẻ xương, với sự phá hủy xương lớn hơn hiện diện trên xương vỏ mặt ngoài nằm trên chân răng bị ảnh hưởng. Trong một tỷ lệ nhỏ các trường hợp, cửa sổ cũng có thể được nhìn thấy. Hơn nữa, người ta đã chỉ ra rằng tình trạng nhiễm trùng liên quan đến VRF càng kéo dài, thì sự phá hủy xương quanh chóp càng lớn.
6. Nguyên nhân
Gãy chân răng theo chiều dọc có thể phát sinh do một loạt các yếu tố, một số nguyên nhân trong số đó là tự nhiên trong khi một số yếu tố khác là do nha sĩ, phát sinh từ các quy trình nha khoa như điều trị nội nha và các quy trình phục hồi sau đó. Thủ thuật nha khoa phổ biến nhất góp phần gây ra gãy chân răng dọc là điều trị nội nha. Hầu hết gãy chân răng dọc xảy ra ở các răng được điều trị nội nha. VRFs thường không xảy ra trong quá trình bịt kín ống tủy, mà chúng xảy ra rất lâu sau khi thực hiện thủ thuật đã được hoàn thành. Căn nguyên của VRFs là đa yếu tố. Có khả năng là khi có một hoặc sự tích tụ của nhiều yếu tố nguy cơ hơn, các lực cắn chức năng hoặc cận chức năng lặp đi lặp lại cuối cùng có thể dẫn đến sự phát triển của VRF. Các yếu tố nguy cơ có thể bao gồm các yếu tố tự nhiên, chẳng hạn như cấu trúc giải phẫu của chân răng, hoặc các yếu tố ăn mòn, chẳng hạn như các lực quá mạnh trong quá trình lấy tủy răng, loại bỏ cấu trúc răng quá mức, hoặc áp lực bịt kín quá mức.
6.1. Các yếu tố nguy cơ tự nhiên
6.1.1. Hình dạng của mặt cắt ngang chân răng
Một trong những đặc điểm giải phẫu phổ biến ở các răng tVRF là mặt cắt ngang hình bầu dục của chân răng, với đường kính ngoài trong lớn hơn đường kính gần xa. Những răng này bao gồm răng cối nhỏ trên và dưới, chân gần RCL dưới, và răng cửa hàm dưới. Giải phẫu như vậy có thể dễ dàng quan sát thấy trong mặt phẳng trục của CBCT. Vết gãy ở những răng này thường bắt đầu ở mặt phẳng ngoài trong, đặc biệt là ở chỗ lồi cao nhất của chân răng hình bầu dục. Kết luận này rút ra từ chuỗi trường hợp lớn, cũng được hỗ trợ bởi finite element analysis. Phân tích như vậy đã chứng minh rõ ràng sự tập trung biến dạng ở mặt trong của thành ngà răng còn lại tại điểm lồi cao nhất (tức là các mặt ngoài và mặt trong của chân răng hình bầu dục) (Hình 21-26).
6.1.2. Vi nứt nhỏ tồn tại sẵn
Các vết nứt nhỏ có sẵn có thể xuất hiện trong ngà răng, có thể là do tác động của lực nhai lặp đi lặp lại hoặc rối loạn khớp cắn. Những trường hợp gãy như vậy cũng đã được báo cáo gần đây bởi Barreto và các đồng nghiệp, 10 người đã tìm thấy những vết nứt nhỏ này ở 40% răng cửa và răng nanh còn nguyên vẹn.
6.1.3. Khớp cắn
Tải trọng khớp cắn quá mức hoặc tập trung các tải trọng như vậy có thể là một yếu tố nguy cơ tự nhiên khác. Tập trung lực, chẳng hạn như gây ra bởi tình trạng sai khớp cắn ở răng cối nhỏ trên, và lực nhai quá mức, đặc biệt trong trường hợp răng cối lớn dưới thứ hai, là những ví dụ. Kết hợp với các yếu tố khuynh hướng nhân tạo và tự nhiên khác, tải trọng khớp cắn quá mức có thể dẫn đến VRF.
6.2. Các yếu tố nhân tạo do quá trình điều trị tủy
VRF chủ yếu xuất hiện ở răng được điều trị nội nha; do đó, điều trị nội nha có thể được coi là một yếu tố nhân tạo dẫn đến bệnh. Răng đã từng được cho là dễ bị gãy hơn sau khi điều trị nội nha vì giảm hydrat hóa. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau đó không tìm thấy sự khác biệt nào về các đặc tính của ngà răng sau các thủ thuật nội nha. Mặc dù các đặc tính vật lý của ngà răng, có thể không bị ảnh hưởng bởi điều trị nội nha, nhưng cấu trúc của ngà răng, có thể bị tổn hại do tác động tích lũy hoặc kết hợp của một số yếu tố tự nhiên hoặc nhân tạo gây ra liên quan đến điều trị nội nha và phục hồi răng đã điều trị nội nha. Đây có thể là lý do cho mối liên hệ thường được báo cáo của VRF với răng được điều trị nội nha.
6.2.1. Sửa soạn ống tủy quá mức
Quá trình sửa soạn ống tủy quá mức có thể là một yếu tố tiên quyết cho sự phát triển VRF. Trong một nghiên cứu, các vết nứt được phát hiện bằng cách xuyên sáng xảy ra thường xuyên hơn khi các răng giống nhau được sửa soạn ống tủy tăng dần. Để giảm nguy cơ VRFs, các phương pháp ít xâm lấn hơn có thể được xem xét, chẳng hạn như thiết bị nội nha xâm lấn tối thiểu.
6.2.2. Các vi nứt do thiết bị quay gây ra
Shemesh và các đồng nghiệp và những người khác đã quan sát thấy rằng việc chuẩn bị ống tủy bằng cách sử dụng trâm quay và chuyển động qua lại của niken-titan thường dẫn đến các vết nứt siêu nhỏ ở ngà răng. Mối liên kết này, ban đầu được ghi nhận đối với các răng một chân, đã được chứng minh thêm bởi Yoldas và các đồng nghiệp, những người đã nghiên cứu sự hình thành vi nứt từ trâm quay ở các chân răng gần của răng cối lớn hàm dưới. Mỗi hệ thống trâm quay được kiểm tra trong nghiên cứu này gây ra các vết nứt nhỏ trong ngà răng, trong khi cả trâm tay và trâm tự điều chỉnh không gây ra vấn đề này. Một phân tích của Kim và các đồng nghiệp có thể giải thích những phát hiện này. Các nhà nghiên cứu này đã báo cáo rằng trâm quay gây ra sức căng trên ngà răng, được đo ở các lớp bề mặt của ngà chân răng, có khả năng vượt quá độ đàn hồi của ngà răng, gây ra các vết nứt nhỏ, cũng giống báo cáo của Shemesh, Bier, Adorno, Yoldas và Bürklein, cùng với các cộng sự nghiên cứu của họ cũng như những người khác. Ứng suất bổ sung, bằng cách dùng lèn ngang hoặc điều trị lại trên các chân trước đó đã được sửa soạn bằng các trâm quay, khiến một số vết nứt nhỏ lan truyền và trở thành những vết đứt gãy xuyên suốt. Mối quan hệ của những mối liên kết khác nhau này với việc tạo ra VRF trong lâm sàng vẫn chưa được xác nhận. Trong bất kỳ trường hợp nào, xem xét các nguyên tắc cơ bản của cơ học đứt gãy, việc tạo ra các vết nứt nhỏ ít nhất nên được coi là một yếu tố nguy cơ.
6.2.3. Độ dày không đều của ngà răng còn lại
Thiết bị sửa soạn ống tủy thường dẫn đến độ dày của ngà răng còn lại không đồng đều, đặc biệt khi ống tủy cong được làm thẳng bằng dụng cụ. Độ dày ngà không đồng đều cũng có thể xảy ra khi sửa soạn các chân gần của RCL hàm dưới hoặc RCN thứ nhất hàm trên – là những răng có lõm ở mặt gần và xa của ống tủy. Những khu vực này, được gọi là “khu vực nguy hiểm”, có thể được đặc trưng bởi sự giảm độ dày ngà răng còn lại, việc tạo lực căng bên trong có thể dẫn đến gãy. Rãnh giải phẫu thường được tìm thấy ở mặt trong của chân ngoài tại vùng chẽ 2 của RCN hàm trên là một ví dụ khác về vùng nguy hiểm tiềm ẩn như vậy.
Lỗ mở tủy mặt trong, được sử dụng phổ biến ở răng cửa, cũng có thể dẫn đến một thành mỏng hơn ở mặt ngoài so với thành trong. Hiện tượng này có thể đặc biệt rõ rệt khi các dụng cụ dày và cứng được sử dụng quá mức. Khi lèn ngang trên mẫu nghiên cứu, sự tập trung ứng suất được phát hiện trên mặt ngoài của vùng chóp chân răng. Việc sử dụng các trâm niken-titan mềm dẻo và các dụng cụ xâm lấn tối thiểu có thể hạn chế được những nguy cơ này.
6.2.4. Phương pháp trám bít
Các kỹ thuật bít kín nhất định, chẳng hạn như lèn ngang, liên quan đến việc đặt lực bên trong bằng cây lèn, có thể gây ra các biến dạng và sự lan truyền sau đó của các vết nứt nhỏ thành các vết nứt trên toàn bộ chiều dày ngà răng. Các phương pháp bịt kín khác có thể tạo ra ít áp lực hơn, chẳng hạn như như gutta-percha nhiệt dẻo, và có thể làm giảm nguy cơ VRFs.
6.2.5. Loại lèn được sử dụng
Việc sử dụng lèn bằng thép không gỉ cứng và dày hơn có thể dẫn đến tăng sức căng ở ngà răng và có thể làm tăng tỷ lệ gãy chân răng. Sự ra đời của nhiều lèn mềm dẻo hơn, có đường kính nhỏ hơn, có thể làm giảm đáng kể những rủi ro như vậy. Trong số các lèn, các thiết bị làm bằng niken-titan cho phép chèn với lực ít hơn lèn bằng thép không gỉ. Lèn niken-titanium cũng cho phép giảm thêm sức căng gây ra trong ngà răng so với lèn thép không gỉ truyền thống.
6.2.6. Thiết kế chốt
Việc lựa chọn, thiết kế và vị trí của chốt có ảnh hưởng đáng kể đến sự phân bố sức căng trong chân răng. Các chốt quá dài hoặc quá dày được coi là một yếu tố dễ gây ảnh hưởng đến VRF. Việc sử dụng các chốt có nguy cơ cố hữu gây gãy chân răng, đặc biệt nếu loại bỏ ngà răng quá mức trong quá trình chuẩn bị. Các chốt chỉ nên được sử dụng khi cần thiết cho việc lưu giữ thân răng tái tạo và nên tránh dùng bất cứ khi nào có cấu trúc thân răng đầy đủ.
6.2.7. Thiết kế mão
Khi xem xét các răng được điều trị nội nha, mão có ferrule (nghĩa là, được hỗ trợ bởi cấu trúc răng chắc chắn xung quanh) cung cấp sự phân bố lực tốt hơn so với các phục hình tương tự chỉ được hỗ trợ bởi chốt và thân răng tái tạo. Thiết kế này có thể giúp tránh thêm một yếu tố tiềm ẩn khác gây nguy hiểm cho VRF.
6.3. Kết luận
Tóm lại, mặc dù điều trị nội nha có thể cần thiết trong nhiều trường hợp, nhưng tác động của từng yếu tố nguy cơ phải được giảm thiểu càng nhiều càng tốt, vì chúng có khả năng để có một tác động có hại tích lũy.
7. Lập kế hoạch điều trị
Phòng ngừa là chìa khóa để quản lý gãy chân răng dọc. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ và nguyên nhân gây ra gãy, tất cả đều cần được giảm thiểu càng nhiều càng tốt về mặt lâm sàng. VRFs có thể có ở răng điều trị tủy nhưng cũng đôi khi có ở răng chưa từng điều trị nội nha. Vì vậy, việc kiểm tra toàn diện về lâm sàng, chụp X quang và nha chu là bắt buộc khi đánh giá bất kỳ răng nào được lên kế hoạch điều trị nội nha hoặc phục hồi. Một đầu dò nha chu là bắt buộc trong các cuộc kiểm tra như vậy. Khi xác định có VRF, nên nhổ răng hoặc chân răng bị ảnh hưởng càng sớm càng tốt. Bất kỳ sự chậm trễ nào cũng có thể làm tăng khả năng mất thêm xương quanh răng và có thể làm ảnh hưởng đến vị trí của một implant. Do đó, các biện pháp và phương tiện có thể cho phép nha sĩ chẩn đoán ở giai đoạn đầu là rất quan trọng. Các nỗ lực để “sửa chữa” vết gãy bằng cách lấp đầy vết nứt bằng nhiều loại vật liệu phục hồi đã được báo cáo; tuy nhiên, không có sửa chữa nào trong số này được coi là một giải pháp lâu dài đáng tin cậy.
8. Tóm lược
Do có rất nhiều loại vết nứt và gãy khác nhau trên răng, có thể có vô số các triệu chứng và biểu hiện có thể xuất hiện ở các giai đoạn khác nhau của quá trình phát triển vết nứt hoặc gãy, khiến cho việc chẩn đoán của chúng thường rất khó khăn. Nhận thức được rằng nhiều triệu chứng này đại diện cho các giai đoạn trong một quá trình đang phát triển có thể giúp bác sĩ giải thích chúng dễ dàng hơn. Mức độ lan rộng của vết nứt có thể trực tiếp làm thay đổi việc đánh giá tiên lượng và kế hoạch điều trị cho một răng nhất định; sự hiện diện của gãy có thể dẫn đến chết răng và có thể làm tổn thương xương quanh răng. Do đó, việc xây dựng chẩn đoán, đánh giá tiên lượng và kế hoạch điều trị cho những răng nghi ngờ có vết nứt và gãy là rất cần thiết, chú trọng phát hiện sớm. Ngoài ra, các quy trình nội nha và phục hình nên tập trung vào việc giảm thiểu bất kỳ yếu tố nào gây nguy hiểm có thể gây ra các vết nứt và gãy.
Nguồn: Hargreaves, K. M., Cohen, S., & Berman, L. H. (2016). Cohen’s pathways of the pulp. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier.