1. Cơ học đường gãy
Cơ học đứt gãy là lĩnh vực cơ sinh học liên quan đến sự lan truyền của các vết nứt trong một vật liệu nhất định cho đến khi hình thành vết nứt lớn cuối cùng. Nhiều thuật ngữ đã được sử dụng một cách không nhất quán trong tài liệu nha khoa để mô tả hiện tượng này. Ở đây, thuật ngữ nứt sẽ được sử dụng theo nghĩa cơ sinh học: sự gián đoạn một phần, có thể lan truyền và cuối cùng dẫn đến sự gián đoạn hoàn toàn, còn được gọi là sự đứt gãy. Theo đó, múi có thể được mô tả là bị nứt, một tình trạng dẫn đến gãy theo thời gian. Răng có thể được gọi là bị nứt cho đến khi một vết nứt cuối cùng xảy ra khiến răng bị tách thành hai phần (được gọi là răng bị tách). Tương tự, các vết nứt nhỏ có thể xuất hiện trong ngà răng của răng được điều trị nội nha và những vết nứt này có thể lan truyền theo thời gian cho đến khi xảy ra gãy chân răng theo chiều dọc, lúc này toàn bộ độ dày của thành ngà răng cho thấy sự không liên tục: gãy hoàn toàn. Vết nứt như vậy có thể không hoàn toàn, liên quan đến một thành của chân hoặc hoàn toàn, tách chân thành hai phần (Hình 21-1).
2. Nứt và gãy múi răng
2.1. Định nghĩa
Một vết nứt là sự đứt gãy giữa một múi và phần còn lại của cấu trúc răng, cho phép uốn cong cực nhỏ khi nhai. Vết nứt này thường không liên quan đến tủy. Theo thời gian, vết nứt có thể lan rộng, cuối cùng dẫn đến gãy múi răng.
2.2. Tiền sử bệnh
Trong trường hợp bị nứt, bệnh sử là công cụ quan trọng nhất để chẩn đoán. Bệnh nhân có thể sẽ phàn nàn về cảm giác đau khi nhai, đến mức không thể nhai ở phía đã xảy ra vết nứt. Bệnh nhân cũng sẽ thường nói rằng tình trạng này đã tồn tại trong một thời gian tương đối dài và nha sĩ của họ không thể tìm nguồn hoặc thu thập bất kỳ thông tin nào từ chụp X quang. Khi được hỏi đau nhói hay đau âm ỉ, bệnh nhân thường cho biết một cơn đau nhói khiến họ ngay lập tức ngừng nhai ở bên đó. Thách thức chẩn đoán là cố gắng xác định của răng nào liên quan, vì bệnh nhân thường xác định vị trí cụ thể của cảm giác khó chịu nhưng vì cơn đau có nguồn gốc từ tủy, nhận cảm của BN có thể không chính xác, vì không liên quan đến dây chằng nha chu. Đôi khi, cơn đau khi nhai có thể lan tỏa đến các vị trí không có răng ở cùng một bên của khuôn mặt.
2.3. Biểu hiện lâm sàng
2.3.1. Biểu hiện sớm
Đặc điểm điển hình của răng bị nứt là cảm giác đau buốt khi ăn nhai, mặc dù răng bị ảnh hưởng có thể không nhạy cảm, hoặc chỉ nhạy cảm có chọn lọc với gõ. Răng còn sống và phản ứng của nó với một kích thích lạnh có thể là bình thường; nhưng theo thời gian, phản ứng này có thể giống như viêm tủy răng, có thể khu trú hoặc liên quan đến các vị trí do răng hoặc không do răng khác. Múi bị nứt thường liên quan đến miếng trám mặt nhai lớn, có thể làm suy yếu múi răng, tạo điều kiện bắt đầu hoặc kéo dài vết nứt do tác động của lực nhai. Tuy nhiên, vết nứt cũng có thể xuất hiện ở răng nguyên vẹn hoặc răng được phục hồi nhỏ hơn.
2.3.2. Biểu hiện muộn
Theo thời gian, một vết nứt có thể lan rộng và dẫn đến gãy múi răng. Nếu đường gãy tới dây chằng nha chu, phần bị gãy sẽ tách ra khỏi răng. Tuy nhiên, nếu đường đứt gãy kéo dài xuống dưới nướu, các sợi hoặc dây chằng nha chu thường sẽ giữ lại các múi bị gãy. Ban đầu, có thể di chuyển các múi bằng cách chèn một dụng cụ thăm dò vào đường đứt gãy, làm cho các phần bị đứt gãy có thể nhìn thấy rõ hơn. Thông thường, khi tiếp tục nhai, một kiểu đau khu trú và cấp tính hơn có thể xuất hiện thứ phát sau sự di chuyển của mảnh gãy trong dây chằng vùng cổ răng. Đau tủy điển hình ở giai đoạn sớm (múi răng bị gãy) thường sẽ hết sau khi gãy hoàn toàn.
2.4. Chẩn đoán
Múi nứt lớn có thể được chẩn đoán, dựa trên tiền sử bệnh nhân. Để xác định vị trí răng bị ảnh hưởng, nên thực hiện test cắn bằng Tooth Slooth (Professional Results, Laguna Niguel, CA) hoặc một thiết bị tương tự (Hình 21-2). Khí cụ này bao gồm một hình chóp nhỏ với đỉnh dẹt được đặt trên một múi răng có chọn lọc, trong khi phần rộng hơn của dụng cụ được đặt lên răng đối diện trong khi bệnh nhân cắn. Tác dụng của những lực này lên múi răng bị nứt sẽ tạo ra cảm giác đau nhói, có thể xảy ra khi cắn hoặc nhả ra. Bệnh nhân thường sẽ nói rằng cảm giác này chính là cảm giác mà BN đã từng cảm nhận.
Phóng đại với các thiết bị như kính lúp hoặc kính hiển vi có thể hữu ích khi tìm kiếm vết nứt. Nếu răng không có phục hồi lớn, thì phương pháp truyền sáng cũng có thể giúp làm lộ đường nứt. Nếu răng có phần phục hồi lớn, việc loại bỏ phần trám này có thể tạo điều kiện cho việc sử dụng hiệu quả công cụ chẩn đoán (Hình 21-3).
Nguồn sáng phải cường độ cao nhưng kích thước nhỏ; Nó được chiếu tại khu vực nghi ngờ gãy múi răng phòng tối. Ánh sáng xuyên qua cấu trúc răng đến vết nứt, làm cho phần phía sau vết nứt tương đối tối (xem Hình 21-3). Tuy nhiên, khi có các phục hồi lớn, loại kiểm tra này có thể kém hiệu quả hơn. Một khi vết nứt lan rộng, dẫn đến múi răng bị gãy, việc chẩn đoán sẽ trở nên đơn giản hơn: múi răng bị gãy sẽ bị thiếu hoặc bị di chuyển bằng cách đưa dụng cụ thăm dò vào đường gãy (Hình. 21-5).
2.5. Lập kế hoạch điều trị
2.5.1. Nứt múi
Điều trị nên bao gồm việc bảo vệ múi khỏi lực nhai, vừa để tránh đau khi ăn nhai vừa ngăn ngừa sự lan truyền của vết nứt thành gãy hoàn toàn. Nên dùng mão hoặc onlay, mặc dù các phục hình composite dán cũng đã được đề xuất. Cần lưu ý rằng nếu phần múi bị nứt mà không được bảo vệ, răng cuối cùng có thể bị gãy. Nếu mặt phẳng gãy kéo dài đến tận chân răng, răng sẽ có khả năng không thể phục hồi được. Điều trị nội nha chỉ được chỉ định khi quan sát thấy các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh tủy. Ngoài ra, nếu việc loại bỏ phần múi bị nứt và phục hồi đi kèm sẽ dẫn đến ít hoặc không còn lại cấu trúc thân răng, thì điều trị tủy răng có thể là cần thiết vì lý do phục hình. Khi phương án điều trị được lựa chọn, nên thực hiện hạ khớp cắn của răng càng sớm càng tốt để loại bỏ răng khỏi khớp cắn hoạt động. Bệnh nhân cần được hướng dẫn cẩn thận khi ăn nhai cho đến khi răng được phục hình bằng mão.
2.5.2. Gãy múi răng
Việc điều trị gãy múi răng phụ thuộc vào số lượng cấu trúc răng còn lại. Nếu phần bị mất có kích thước hạn chế, thì có thể chỉ định phục hình bảo tồn bằng nhựa composite để che đi phần ngà bị hở. Ngược lại, khi một mảnh vỡ lớn hơn và bị loại bỏ hoặc mất, có thể cần một mão răng toàn bộ hoặc onlay. Trong một số trường hợp nhất định, khi vết nứt được tìm thấy ở những răng còn nguyên vẹn hoặc ở những răng không được phục hồi nhiều, sẽ rất khó dự đoán hướng lan truyền của vết nứt. Do đó, trong những trường hợp này, khi xem xét điều trị nội nha và phục hồi, bệnh nhân nên được khuyến cáo về khả năng tiên lượng kém, như được mô tả ở phần sau.
3. Răng gãy và tách đôi
3.1. Định nghĩa
Răng bị gãy là khi có một vết nứt làm tách thân răng thành hai phần một cách không hoàn toàn. Nếu vết nứt lan truyền theo chiều dọc, răng cuối cùng sẽ bị gãy thành hai mảnh, dẫn đến răng bị tách.
3.2. Bệnh sử
Trong trường hợp răng bị gãy, bệnh sử có thể tương tự như đối với nứt múi – cụ thể là đau buốt khi nhai và nha sĩ không chẩn đoán được nguồn gốc của cơn đau kéo dài. Tương tự như nứt múi, chẩn đoán gãy răng thường được thực hiện dựa trên tiền sử bệnh nhân đơn thuần. Thông thường, việc xác định vị trí của răng là một thách thức. Theo thời gian, bệnh nhân có thể cho biết họ đã từng bị đau nhói và hiện cảm thấy rất nhạy cảm với các kích thích lạnh; bệnh nhân có thể cho biết rằng, ở giai đoạn sau, rằng cơn đau đã giảm bớt. Những quan sát này phù hợp với viêm tủy răng hoặc hoại tử tủy, có thể phát triển ở răng bị ảnh hưởng theo thời gian.
3.3. Biểu hiện lâm sàng
3.3.1. Biểu hiện sớm
Răng bị gãy có thể có miếng trám lớn với thân răng bị yếu, hoặc chúng có thể có ít hoặc không có phục hồi nào. Răng bị gãy bắt đầu bằng một vết nứt trên thân răng, có thể dần dần lan ra theo hướng về phía chóp. Những vết nứt như vậy thường chạy theo hướng gần xa, thường chia thân răng thành các mảnh ngoài và trong. Trong giai đoạn đầu, răng còn sống và gây đau khi nhai. Cơn đau có thể buốt đến mức bệnh nhân không thể nhai được ở bên bị đau. Tình trạng này có thể tồn tại trong một thời gian dài. Cơn đau có thể khu trú hoặc liên quan đến bất kỳ răng nào, hàm trên hoặc hàm dưới, trên cùng một bên miệng. Không có biểu hiện X quang ở những giai đoạn đầu này, vì vết nứt có kích thước cực nhỏ và chạy vuông góc với chùm tia X. Tại thời điểm này, răng bị ảnh hưởng có thể nhạy cảm hoặc không nhạy cảm với gõ, và thử tủy răng có thể là bình thường hoặc là tăng nhạy cảm với các kích thích lạnh.
3.3.2. Biểu hiện muộn
Biểu hiện muộn của răng bị gãy có thể bao gồm tủy răng bị tổn thương và cuối cùng là mất sức sống của tủy hoặc sự lan truyền về phía chóp của vết nứt, dẫn đến răng bị tách. Trong một cuộc điều tra, những RCL và RCN có ít hoặc không có phục hồi hoặc sâu răng đã được nghiên cứu. Sau khi nhổ, những chiếc răng này được kiểm tra dưới kính hiển vi phẫu thuật hoặc sử dụng phân tích chụp cắt lớp vi tính (CT). Ở mỗi chiếc răng này, người ta quan sát thấy một vết nứt dọc, kéo dài đến tủy răng. Mặc dù nghiên cứu có quy mô mẫu hạn chế, bác sĩ lâm sàng nên hiểu tiên lượng xấu có thể xảy ra do nứt răng, đặc biệt khi vết nứt được nghi ngờ là nguyên nhân của hoại tử tủy. Sự liên quan tới tủy xảy ra thường xuyên hơn trong các trường hợp vết nứt ở vị trí trung tâm (tức là, kéo dài từ gờ bên gần tới gờ bên xa qua trũng giữa) hơn là ở các vết nứt có vị trí phía ngoài hoặc trong. Những vết nứt nằm ở trung tâm này thường ảnh hưởng đến trần của buồng tủy ở giai đoạn sau. Do đó, sức sống của tủy có thể bị giảm và sau đó mất đi do sự xâm nhập của vi khuẩn qua vết nứt.
Đầu tiên, tủy răng có thể bị viêm có thể hồi phục hoặc không thể phục hồi, sau đó bị hoại tử và nhiễm trùng. Cơn đau buốt khi nhai là điển hình của giai đoạn đầu có thể biến mất khi sức sống của tủy răng mất đi. Hơn nữa, viêm nha chu quanh chóp ở một răng hàm còn nguyên vẹn có thể là biểu hiện muộn của trường hợp răng bị nứt không được điều trị. Khi hoại tử tủy răng xảy ra, biểu hiện trên phim chụp X quang có thể là thấu quang quanh chóp, không thể phân biệt được với viêm nha chu quanh chóp (Hình 21 -6).
Một vết nứt có thể lan truyền theo thời gian qua buồng tủy và vào chân răng, dẫn đến gãy hoàn toàn khiến răng bị chia cắt thành hai phần, một tình trạng được gọi là răng tách. Khi sự phân tách này xảy ra, các phần tạo thành của răng có thể di chuyển được bằng cách cắm một đầu dò nhọn vào vết nứt. Sự xuất hiện hình ảnh thấu quang ở giai đoạn muộn như vậy cuối cùng có thể phát triển thành một thấu quang lan tỏa xung quanh chân răng. Ở giai đoạn muộn này, có thể có các túi nha chu sâu, cô lập, hẹp. Tuy nhiên, những túi như vậy thường nằm ở giữa hoặc xa và, nếu có các răng kế cận, chúng sẽ rất khó phát hiện, nếu không muốn nói là không thể phát hiện được. Răng bị nứt và tách có thể xuất hiện với một loạt các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau và có khả năng gây nhầm lẫn. Chỉ bằng cách nhận thức được quá trình dẫn đến các biểu hiện sớm cho đến muộn, các bác sĩ lâm sàng mới có thể giải thích các dấu hiệu và triệu chứng này và xác định điểm cụ thể mà họ đang gặp phải trên dòng thời gian của quá trình này. Một sự kết hợp chắc chắn của các yếu tố, dấu hiệu và triệu chứng, khi được quan sát chung, cho phép bác sĩ lâm sàng kết luận sự tồn tại của một trạng thái bệnh cụ thể được gọi là hội chứng. Tuy nhiên, với vô số các dấu hiệu và triệu chứng mà chân bị gãy có thể xuất hiện, thường rất khó để đạt được một chẩn đoán xác định khách quan. Vì lý do này, nên tránh dùng thuật ngữ hội chứng gãy răng.
3.4. Chẩn đoán
Như trong trường hợp múi răng bị nứt, việc phát hiện sớm là cấp thiết để giải quyết các triệu chứng của bệnh nhân cũng như tăng tiên lượng. Tuy nhiên, việc sử dụng thiết bị Tooth Slooth có thể mang lại kết quả rõ ràng hoặc không rõ ràng cho một chiếc răng bị nứt đối xứng, vì mỗi phần của răng có thể khá ổn định. Yêu cầu bệnh nhân nhai một gòn cuộn hoặc trên đầu của một dụng cụ có đầu gắn gòn được đặt tại một vị trí cụ thể có thể tái lập cơn đau. Tuy nhiên, phương pháp này có thể không cho biết nguồn gốc là răng hàm trên hay răng hàm dưới và cần các biện pháp khác để xác định chính xác răng liên quan. Phóng đại bằng cách sử dụng kính lúp hoặc kính hiển vi phẫu thuật có thể hữu ích để phát hiện đường đứt gãy. Ngoài ra, thuốc nhuộm, chẳng hạn như xanh methylen hoặc cồn iốt, được bôi lên bề mặt ngoài của thân răng hoặc lên ngà răng sau khi loại bỏ phục hồi bên trong răng hiện có, có thể hữu ích để hình dung vết nứt . Phương pháp xuyên sáng cũng có thể được áp dụng cho răng nghi ngờ và, nếu răng không có phục hình, phương pháp này có thể mang lại một chẩn đoán dễ dàng ấn tượng. Gây tê cho răng nghi ngờ, sau đó yêu cầu bệnh nhân nhai lại gòn cuộn, có thể xác nhận chẩn đoán và cuối cùng là phân biệt nguồn gốc là răng hàm dưới hay răng hàm trên. Ở giai đoạn sau, khi răng đã bị tách, việc chọc đầu nhọn vào đường gãy sẽ cho kết quả chẩn đoán rõ ràng là răng bị tách. Nói chung, việc chẩn đoán một vết nứt trên răng có thể rất khó khăn. Khi có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm hoặc hoại tử tủy, bác sĩ có trách nhiệm xác định nguồn gốc gây ra các dấu hiệu và triệu chứng. Trong trường hợp răng có vấn đề mà không có lý do rõ ràng do viêm tủy hoặc hoại tử, như răng bị sâu tối thiểu hoặc không bị sâu, phục hình hoặc chấn thương, thì cần phải xem xét đến vết nứt hoặc gãy. Trong một số trường hợp, chẩn đoán khách quan có thể không thực hiện được; tuy nhiên, với khả năng bị nứt hoặc gãy, bệnh nhân nên được khuyến cáo về khả năng giảm tiên lượng nội nha hoặc phục hồi.
3.5. Nguyên nhân
Lực nhai là nguyên nhân khiến răng bị gãy. Do đó, thói quen ăn uống nhai thức ăn thô đã được đề xuất là một yếu tố góp phần. Nghiến răng hoặc cắn chặt răng cũng như sai khớp cắn cũng là những nguyên nhân thường xuyên gây gãy răng. Vì lý do này, một số răng nhất định có thể dễ bị gãy hơn, chẳng hạn như RCL thứ hai ở hàm dưới và RCN trên. Thói quen ăn nhai như nhai nước đá cũng có thể khiến răng bị gãy. Thuật ngữ gãy chân răng do mỏi, do Yeh đề xuất, bao hàm tất cả các nguyên nhân này. Trong một số trường hợp nhất định, chấn thương do va chạm, chẳng hạn như một cú đánh mạnh vào hàm (ví dụ: trong một vụ tai nạn xe hơi hoặc thể thao) cũng có thể gây ra nứt hoặc gãy răng. Một nguyên nhân tiềm ẩn khác là do bạn không ngờ tới việc nhai một vật cứng (ví dụ: một quả anh đào hoặc một hạt ngô không nổ trong bỏng ngô). Lực nhai do răng hàm thứ nhất tác dụng lên đến 90kg, khi nhai bất ngờ có thể làm hỏng cấu trúc răng. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, nứt răng có thể không do nguyên nhân cụ thể nào khác ngoài lực nhai bình thường hoặc quá mức.
3.6. Kế hoạch điều trị
3.6.1. Răng gãy
Khi nghi ngờ hoặc xác định răng bị gãy, bệnh nhân nên được thông báo rằng tiên lượng sẽ giảm và đôi khi còn nghi ngờ về việc giữ được răng. Bảo vệ răng khỏi sự lan truyền của vết nứt và cải thiện sự thoải mái khi ăn nhai là những mục tiêu chính trong điều trị răng bị nứt. Cả hai mục tiêu thường có thể đạt được ngay lập tức bằng cách đặt một băng chỉnh nha xung quanh răng hoặc bằng cách đặt một mão răng tạm thời. Các quy trình này cho phép bác sĩ lâm sàng đánh giá mức độ ảnh hưởng của tủy răng bằng cách kiểm tra xem các triệu chứng tủy có giảm dần để đáp ứng với can thiệp hay không. Bảo vệ răng khỏi các lực tách thêm bằng cách đặt một mão răng vĩnh viễn là điều cần thiết trong những trường hợp này. Thật không may, chỉ một mão răng thường không đủ để giải quyết các triệu chứng, và điều trị nội nha có thể được cân nhắc trước khi đặt mão vĩnh viễn, tùy thuộc vào các triệu chứng của tủy. Điều trị tủy răng sau đó là mão có lợi là loại bỏ ngay lập tức các triệu chứng đau nhức kéo dài cũng như không được bảo vệ sớm khỏi các lực nhai có thể khiến răng bị nứt vỡ thành răng tách đôi. Tuy nhiên, khi 127 chiếc răng bị nứt với viêm tủy răng có thể hồi phục chỉ được điều trị bằng mão răng, 20% số răng này đã chuyển thành viêm tủy răng không hồi phục trong vòng 6 tháng và cần phải điều trị tủy răng. Ngược lại, không có răng nào khác cần lấy tủy răng trong thời gian đánh giá 6 năm. Tuy nhiên, cũng nên hiểu rằng các tỷ lệ khác nhau của răng bọc mão, bị gãy hoặc không bị gãy, cũng có thể cần điều trị nội nha, chỉ đơn thuần là do chấn thương của quá trình chuẩn bị mão răng. Bằng cách so sánh, đã chứng minh rằng khi 1 răng nghi ngờ bị gãy được phục hồi bằng phục hình nhựa dán, chỉ 7% cần điều trị nội nha tiếp theo hoặc nhổ răng. Sau khi loại bỏ phục hồi trên thân răng hoặc lấy ngà răng để chuẩn bị cho nội nha, người ta có thể quan sát thấy đổi màu dọc theo vết nứt trên ngà răng. Khi lỗ mở tủy đã được hoàn thành, sàn và các thành xa và gần của khoang tủy phải được kiểm tra cẩn thận để kiểm tra sự hiện diện và mức độ của bất kỳ vết nứt nào. Khi đánh giá 245 chiếc răng đã được phục hồi, 23,3% răng đã được quan sát thấy vết nứt trước phẫu thuật; tuy nhiên, khi phục hồi được lấy đi, 60% số răng này được phát hiện có vết nứt.
Thuốc nhuộm xanh metylen có thể hữu ích trong chẩn đoán. Nếu một vết nứt được phát hiện từ thành gần, xuyên qua sàn buồng tủy và vào thành xa, thì tiên lượng của răng là xấu và nên xem xét việc nhổ răng. Nếu vết nứt không đến buồng tủy hoặc chỉ giới hạn ở các phần thân răng của thành gần hoặc thành xa, thì việc bảo vệ răng sau đó bằng mão có thể cứu được răng. Tuy nhiên, như đã đề cập trước đây, bệnh nhân nên được thông báo rằng tỷ lệ thành công có thể bị ảnh hưởng và cần phải theo dõi lâu dài. Do những vết nứt như vậy thỉnh thoảng xảy ra ở những răng có ít hoặc không có phục hồi và tất cả các cơn đau có thể chấm dứt sau khi loại bỏ tủy răng, nên phục hồi cuối cùng thường được lựa chọn là trám amalgam hoặc composite. Cách làm đơn giản này không nên thực hiện, vì các lực gây ra vết nứt vẫn còn, và sự lan truyền đến phía chóp của vết nứt và mất răng vẫn có khả năng xảy ra.
3.6.2. Răng tách
Khi răng bị tách theo chiều dài toàn bộ hoặc theo đường chéo, nhổ răng thường là lựa chọn điều trị duy nhất. Tuy nhiên, nếu đường đứt gãy làm cho sự tách ra thành nhiều đoạn lớn và nhỏ, và nếu việc loại bỏ mảnh nhỏ để bảo tồn đủ cấu trúc răng có thể phục hồi được thì việc giữ lại và phục hình răng có thể được xem xét.
Nguồn: Hargreaves, K. M., Cohen, S., & Berman, L. H. (2016). Cohen’s pathways of the pulp. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier.