1. Chỉ định
Chỉ định cho onlay dán xâm lấn tối thiểu trên nướu rất đơn giản: Bất kỳ tình huống nào mà nhu cầu về mão toàn phần (full crown) được xác định và răng chưa bị mài cùi để làm mão. Luôn tốt hơn khi giữ lại đường hoàn tất trên nướu và bảo tồn cấu trúc răng.
Tuy nhiên, đây là một sự khác biệt so với quan điểm phổ biến và các khuyến nghị truyền thống cho onlay dán. Onlay dán thường được chỉ định cho các trường hợp đơn giản đáp ứng các yêu cầu nghiêm ngặt, chẳng hạn như còn đủ cấu trúc răng (Figure 5.1a-c), màu răng chấp nhận được (Figure 5.2a-c), vị trí lý tưởng trên cung hàm (Figure 5.3a–d), đường hoàn tất trên nướu (Figure 5.4a–d), và khớp cắn lý tưởng (Figure 5.5a–g). Khi các yêu cầu này không được đáp ứng, mão toàn phần truyền thống thường được chỉ định. Với các khuyến nghị nghiêm ngặt như vậy, không ngạc nhiên khi hơn 95% răng cần phục hồi gián tiếp cuối cùng lại được sửa soạn cho mão toàn phần.
Phục hồi gián tiếp nên được dành cho các răng bị hư hại nặng và yếu. Các răng ít hư hại hơn nên được sửa chữa bằng phục hồi composite trực tiếp. Composite trực tiếp có thể đáp ứng rất tốt. Chúng cho phép bảo tồn cấu trúc răng, ít tốn kém hơn cho bệnh nhân và có độ bền tuyệt vời (Figure 5.6). Ngoài ra, kinh nghiệm và các nghiên cứu lâm sàng cho thấy composite trực tiếp có thể hoạt động tốt hoặc có thể vượt trội hơn inlay gián tiếp. Vì lý do này, tôi không khuyến nghị sử dụng inlay gián tiếp. Chỉ khi răng bị hư hại nặng, bao gồm cả việc bị suy yếu nghiêm trọng hoặc mất một hoặc nhiều múi răng, hoặc trong trường hợp bị nứt/gãy, thì lựa chọn onlay gián tiếp mới được ưu tiên hơn composite trực tiếp.
Mặc dù có thể phục hồi những răng như vậy bằng kỹ thuật trực tiếp, nhưng việc tái tạo lại hình thái bề mặt nhai của răng free-hand khó khăn và tốn thời gian hơn, và kết quả thường kém lý tưởng hơn. Ngoài ra, khả năng kháng gãy vỡ được tăng thêm bằng cách làm bề mặt nhai bằng vật liệu phục hồi có mô đun đàn hồi cao hơn, mạnh hơn, chẳng hạn như sứ. Các phục hồi composite rất lớn, cũng như amalgam rất lớn, kém bền và kém dự đoán hơn. Răng sau đã điều trị nội nha nên được che phủ toàn bộ mặt nhai và là ứng viên lý tưởng cho onlay xâm lấn tối thiểu trên nướu, giúp bảo tồn nhiều hơn cấu trúc răng vốn đã bị tổn thương nặng (Figure 5. 7a,b).
Kinh nghiệm lâm sàng và y văn cho thấy các kết quả khác nhau, tùy thuộc vào lượng răng còn lại, mức độ mở rộng của sâu răng, vật liệu phục hồi cũ hoặc vết nứt, cũng như các hoàn cảnh khác. Vì những lý do này, nên xem xét các sửa đổi và các loại sửa soạn và phục hồi khác nhau.
Răng sau cần phục hồi gián tiếp có thể được chia thành ba loại chính:
- Che phủ một phần và toàn bộ đơn giản trên răng tủy sống.
- Che phủ một phần và toàn bộ mặt nhai phức tạp cần tái tạo cùi (buildups) trên răng tủy sống.
- Che phủ toàn bộ phức tạp trên răng đã điều trị nội nha hoặc răng có vết nứt dọc.
1.1. Che phủ một phần và toàn bộ đơn giản trên răng tủy sống
Trong các trường hợp một hoặc nhiều múi răng bị lẹm, gãy hoặc mất và phải làm onlay (Figure 5.8a–d), phục hồi trực tiếp sẽ không được chỉ định. Các trường hợp đơn giản có màu răng tự nhiên lý tưởng, và lượng cấu trúc răng còn lại, đặc biệt là chu vi men răng, là đủ; sửa soạn cuối cùng cách tủy hơn 2 mm, và các đường hoàn tất hiện có ở trên nướu. Sử dụng quy trình trên nướu sẽ cho phép các đường hoàn tất duy trì ở trên nướu mà không cần che ngà (dentin sealing) hoặc tái tạo cùi (buildups). Đây là những trường hợp mà hầu hết các chuyên gia khuyên dùng onlay dán. Tuy nhiên, hiện nay, những trường hợp này thường được điều trị bằng mão toàn phần (Figure 5.9a–e). Phục hồi toàn hàm cũng rất thích hợp cho việc sửa soạn onlay đơn giản. Nhiều trường hợp trong số này là ở những bệnh nhân bị mòn mặt nhai nghiêm trọng, và mặc dù một số chuyên gia coi mòn mặt nhai nghiêm trọng là chống chỉ định đối với onlay dán, buộc những bệnh nhân này phải làm mão toàn hàm, nhưng nhiều kinh nghiệm cho thấy các ca onlay dán có kết quả xuất sắc ở những bệnh nhân như vậy (Figure 5.10a–e).
1.2. Che phủ một phần và toàn bộ mặt nhai phức tạp cần tái tạo cùi trên răng tủy sống
Răng tủy sống bị hư hại nặng đòi hỏi phải che ngà và tái tạo cùi, chẳng hạn như khi sâu răng rất gần tủy, nơi có các vùng lẹm lớn và một hoặc nhiều múi răng yếu cần được gia cố, và các trường hợp sâu răng sâu ở vùng cổ răng, và nơi phải thực hiện các kỹ thuật bảo tồn bờ men hoặc kỹ thuật nâng đường hoàn tất (margin elevation) (Figures 5.11a–c, 5.12a–d). Vì những răng này là răng tủy sống, màu sắc thường không phải là vấn đề. Theo truyền thống, những trường hợp này được khuyến nghị làm mão. Tuy nhiên, với những tiến bộ trong độ bám dính và vật liệu, và bằng cách thực hiện quy trình trên nướu, những trường hợp này có thể rất thành công với các phục hồi trên nướu che phủ một phần.
1.3. Che phủ toàn bộ phức tạp răng đã điều trị nội nha hoặc răng có vết nứt dọc
Răng có vết nứt dọc, hội chứng răng nứt và răng đã điều trị nội nha có thể và nên được điều trị bằng onlay dán che phủ một phần. Y văn cho thấy nguy cơ thất bại gia tăng, việc phục hồi những răng này đòi hỏi một số sửa đổi trong việc sửa soạn. Chúng có thể yêu cầu tái tạo cùi hoặc “nâng đường hoàn tất”. Tùy thuộc vào vị trí trên cung hàm và lực dự kiến, các vật liệu phục hồi mạnh hơn như zirconia có thể được chỉ định (Figures 5.13, 5.14a–c). Để đảm bảo đủ độ bền của vật liệu phục hồi, cần tăng nhẹ mức mài mặt nhai. Mức hạ mặt nhai nên tối thiểu là 2.5 mm đối với lithium disilicate (lý tưởng cho các răng cối nhỏ đòi hỏi thẩm mỹ cao hơn), và tối thiểu 2 mm độ dày mặt nhai sau cùng đối với zirconia (lý tưởng cho các răng phải chịu lực cao hơn và yêu cầu thẩm mỹ thấp hơn, chẳng hạn như răng cối lớn thứ hai).
Các nghiên cứu lâm sàng và phần tử hữu hạn đã chỉ ra rằng độ dày vật liệu phục hồi tăng lên sẽ làm giảm nguy cơ gãy vỡ. Vì răng đã chết tủy, có thể có lo ngại về màu sắc sau cùng của nó, vì vậy việc áp dụng nguyên tắc 5 là mong muốn. Theo truyền thống, những răng như vậy được chỉ định làm mão toàn phần truyền thống. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng, hầu hết thời gian, những răng này đã bị mất một lượng lớn mô răng. Việc loại bỏ thêm một lượng lớn răng khi mài các thành trục cho sự lưu giữ cơ học ở những răng vốn đã ở trạng thái rất yếu là phản trực giác (Figure 5.15a–c). Vì lý do này, phục hồi onlay dán xâm lấn tối thiểu trên nướu là lựa chọn tốt nhất.
2. Các vật liệu phục hồi dành cho onlay dán
Việc lựa chọn vật liệu phục hồi cho onlay hoặc mão bán phần là vô cùng quan trọng. Sự hài lòng của bệnh nhân và sự thành công cũng như tuổi thọ của phục hồi phụ thuộc vào sự lựa chọn này.
Có nhiều vật liệu phục hồi cho onlay che phủ một phần, bao gồm cả vàng. Bertolotti đã phác thảo các kỹ thuật để dán vàng vào răng. Hiện nay, vàng đã giảm độ phổ biến vì nó không thẩm mỹ và đắt tiền. Tuy nhiên, nó nên được xem xét cho các răng ngắn không nhìn thấy được như răng cối lớn thứ hai hàm trên. Vàng không gãy, vì vậy phục hồi có thể được làm mỏng hơn sứ, lý tưởng cho răng ngắn.
Onlay hoặc overlay dán che phủ một phần có thể được làm bằng các loại vật liệu không kim loại khác nhau: Composite phòng lab, sứ feldspathic ép gia cố leucite, lithium disilicate và zirconia. Việc dán với zirconia đã bị nghi ngờ, có lẽ vì nó không thể được xoi mòn bằng axit hydrofluoric như hầu hết các loại sứ khác. Tuy nhiên, với kỹ thuật thích hợp, zirconia có thể được dán khá tốt. Mặc dù hiện không phải là vật liệu phổ biến, alumina (nhôm oxit) có thể được dán bằng các phương pháp tương tự như zirconia.
2.1. Composite
Vật liệu composite có thể được chia thành composite trong miệng dùng cho onlay bán trực tiếp hoặc composite phòng lab dùng cho onlay gián tiếp và composite CAD-CAM. Lợi ích của onlay composite là chúng có thể dễ chế tạo, đa sắc độ tự nhiên, tính thẩm mỹ cao, ít tốn kém ban đầu và dễ sửa chữa. Mặc dù chúng có thể mất độ bóng và trông xỉn màu theo thời gian (Figure 5.16), onlay composite cho thấy độ bền gãy tốt, tương tự như sứ. Nhược điểm của composite là thiếu độ cứng, có thể dẫn đến tăng nguy cơ thất bại dán và độ bền ngắn hơn. Kinh nghiệm lâm sàng và nghiên cứu chỉ ra rằng composite mòn nhanh hơn răng trong thời gian dài. Các veneer mặt nhai composite siêu mỏng, mặc dù chống gãy vỡ tốt, sẽ có tuổi thọ lâm sàng ngắn hơn do khả năng chống mòn kém của composite (Figure 5.17a,b). Các nanocomposite lai mới, chẳng hạn như Lava Ultimate (không còn được 3M chỉ định cho mão răng nhưng vẫn phù hợp cho onlay dán) và Z Nano, kết hợp sứ và các hạt nano silica, đã được chứng minh là rất mạnh, nhưng chỉ có thời gian mới trả lời được liệu chúng có mòn tốt bằng hoặc tốt hơn các composite thông thường hay không.
2.2. Sứ feldspathic ép gia cố leucite
Sứ feldspathic ép gia cố leucite có thể được đắp lớp, ép (Figure 5.18) hoặc phay trong máy CAD-CAM. Các phục hồi ép feldspathic gia cố leucite có lịch sử thành công lâu dài đối với onlay dán. Hàng triệu phục hồi thành công đã được thực hiện với các vật liệu này và y văn có nhiều các kết quả xuất sắc đạt được với chúng. Vật liệu này có khả năng cung cấp tính thẩm mỹ tốt nhất vì nó có độ trong mờ lý tưởng. Khi được dán vào cấu trúc răng cứng chắc, nó có thể mạnh như lithium disilicate về độ bền nén. Độ bền cắt của nó thấp và cần chú ý nhiều đến khớp cắn để tránh các cản trở sang bên, có thể gây gãy vỡ. Dạng thất bại chính của các phục hồi làm từ vật liệu này là gãy vỡ khối (bulk fracture) (Figure 5.19a,b). Tuy nhiên, với đủ cấu trúc răng còn lại, độ bám dính thích hợp và chú ý tốt đến khớp cắn, các vật liệu này đã hoạt động rất tốt, và tôi đã dán hàng nghìn răng với thành công vượt trội (Figure 5.20).
2.3. Lithium disilicate
Lithium disilicate có thể được ép hoặc phay trong máy CAD-CAM. Vì vô số lý do, vật liệu này đã nhanh chóng trở thành vật liệu lý tưởng nhất cho onlay dán. Khi độ bền là ưu tiên, phiên bản ép dường như mạnh hơn một chút và mang lại độ khít sát tốt hơn. Độ bền của Lithium disilicate có thể vượt 500 MPa, và mạnh hơn nhiều khi được dán so với khi gắn bằng xi măng (Figure 5.21). Khi được dán phần lớn vào cấu trúc cứng chắc như men răng, độ bền của nó có thể gần bằng zirconia. Khi được dán vào cấu trúc kém cứng chắc hơn như ngà răng, nó trở nên yếu hơn đáng kể so với zirconia.
Có hai phiên bản: độ trong mờ cao và thấp. Độ trong mờ cao được ưu tiên cho hầu hết các trường hợp onlay che phủ một phần nơi đường hoàn tất nằm cách xa viền nướu về phía thân răng và sự hòa hợp tốt là quan trọng (Figure 5.22a–c). Độ trong mờ thấp có thể được ưu tiên nếu cần che màu răng, nhưng nhược điểm là vùng chuyển tiếp giữa răng và phục hồi sẽ rất rõ ràng và thường cần phải đặt ngang hoặc dưới nướu (Figure 5.23). Có những kỹ thuật cho phép điều chỉnh màu trước, do đó cho phép sử dụng các kỹ thuật trên nướu. Như với bất kỳ điều gì trong cuộc sống, vẫn có những ngoại lệ khi không còn lựa chọn nào khác ngoài đường hoàn tất dưới nướu.
2.4. Zirconia
Zirconia có lịch sử thành công lâu dài trong nha khoa. Độ bền của nó rất đáng chú ý, vượt 1.000 MPa. Nó có thể được phay thành một sườn mỏng, sau đó đắp lớp hoặc ép sứ veneer phủ lên sườn, tạo ra một phục hồi đắp lớp, sứ nung trên zirconia (PFZ), tương tự như sứ nung trên kim loại cũ. Nó đục trừ khi rất mỏng (Figure 5.24). Zirconia cũng có thể được làm nguyên khối (monolithic); tức là zirconia full contour mà không đắp lớp veneer. Vật liệu này lý tưởng hơn cho mão toàn phần và cầu răng.
Onlay Zirconia thường là nguyên khối và được chỉ định trong các trường hợp yêu cầu thẩm mỹ thấp hơn, trong các trường hợp có nguy cơ gãy vỡ cao, và ở những răng đã mất độ cứng chắc, chẳng hạn như răng đã điều trị nội nha, đặc biệt là răng cối lớn thứ nhất và thứ hai. Đối với hầu hết các onlay, tùy chọn nguyên khối thường được mong muốn hơn, vì nó đòi hỏi ít mài răng hơn. Do độ trong kém và thiếu độ hòa trộn với răng, việc sửa soạn onlay zirconia đòi hỏi mở rộng đường hoàn tất gần hơn với nướu, nhưng lý tưởng nhất là không dưới nướu. Độ bám dính chính xác với zirconia không được biết đến nhiều, nhưng có thể đạt được kết quả xuất sắc bằng cách sử dụng thổi cát tăng cường liên kết (bonding enhancement air abrasive powder).
3. Tuổi thọ của Onlay So với Mão răng
Sẽ không thể so sánh độ bền lâu dài của onlay với mão răng, vì mão răng ở các dạng và vật liệu khác nhau đã tồn tại hơn 100 năm, trong khi onlay dán chỉ được thực hiện thành công trong khoảng 20 năm. Những tiến bộ to lớn trong vật liệu phục hồi và độ bám dính hiện đang ở mức hợp lý để dự đoán rằng onlay dán cũng có thể vượt trội hơn mão răng truyền thống, vốn bị ảnh hưởng bởi các biến chứng, dẫn đến tuổi thọ lâm sàng ngắn hơn. Vàng, vì nó không gãy, đã có một kỷ lục về độ bền, nhưng cũng như bất kỳ quy trình phục hồi gián tiếp nào khác, kỹ thuật chính xác ảnh hưởng đến độ bền.
Do đó, onlay dán xâm lấn tối thiểu trên nướu là những phục hồi lành mạnh nhất từng được thực hiện. Với các vật liệu và kỹ thuật hiện tại, chúng có thể có tuổi thọ lâm sàng rất dài. Cần phải nhớ rằng vì tủy ít bị chấn thương hơn bởi quy trình sửa soạn răng, và nha chu không bị tổn hại, tuổi thọ cuối cùng của răng chắc chắn sẽ được hưởng lợi từ phương pháp này. Khi onlay xâm lấn tối thiểu trên nướu thất bại, nó hiếm khi là thảm khốc và việc sửa chữa dễ dàng hơn (Figure 5.25a–c).
Nguồn: Ruiz, J.-L. (2017). Supra-gingival minimally invasive dentistry: A healthier approach to esthetic restorations. Wiley Blackwell.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/