(Khiếm khuyết mô mềm quanh implant) Mục tiêu của phục hình implant vùng thẩm mỹ là thiết lập lại chức năng đồng thời hòa hợp với răng tự nhiên. Không thể phân biệt được răng “thật” với răng “giả” là điều cơ bản khi đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. Trong các tình huống lý tưởng ở vùng thẩm mỹ, mặt ngoài của implant phải được đặt ở vị trí cách viền niêm mạc của phục hình trong tương lai từ 3 đến 3,5 mm, mặt ngoài này phải ở cùng mức và có cùng hình vỏ sò với răng đối (đường chấm màu đỏ). Tương ứng, ở răng tự nhiên, mào xương mặt ngoài nằm cách viền nướu khoảng 3 đến 3,5 mm. Trong điều kiện khỏe mạnh, viền nướu được đặt khoảng 1 mm từ phía trên điểm nối men – xê măng (CEJ), trong khi mào xương mặt ngoài nằm cách CEJ khoảng 2 mm. Trên răng tự nhiên, các mô mềm được gắn vào bề mặt chân răng thông qua mô liên kết được tạo thành từ các sợi vuông góc được khoáng hóa bên trong xê măng chân răng.
Có một số đặc điểm lâm sàng và mô học giống nhau giữa niêm mạc quanh implant và nướu, nhưng cũng có một số khác biệt quan trọng.
Cũng giống như nướu, bề mặt bên ngoài của niêm mạc quanh implant cũng được lót bằng biểu mô miệng sừng hóa, liên tục với biểu mô khe nướu và biểu mô rào cản mỏng (có đặc điểm tương tự biểu mô kết nối quanh răng) kết thúc ở khoảng 1 đến 1,5 mm phía trên mào xương và chiều dài của nó phụ thuộc vào tình trạng của các mô. Không giống như các sợi trên xương quanh răng được đưa vào xê măng chân răng thông qua sự gắn kết của mô liên kết, các sợi collagen của mô liên kết trong khoang trên xương quanh implant bắt nguồn từ màng xương ở mào xương và chạy theo hướng song song với bề mặt implant hướng về phía rìa mô mềm, chỉ tạo ra sự bám dính của mô liên kết. Thuật ngữ mô mềm trên mào xương quanh implant (PST) dùng để chỉ các mô mềm bao quanh implant và có kích thước dọc tương ứng với khoảng cách từ mào xương đến viền niêm mạc. Cái gọi là đường xuyên niêm mạc (transmucosal path) là mô chạy từ phần cao nhất của xương tiếp xúc với implant đến viền nướu; theo hướng trên dưới, nó bao gồm biểu mô khe nướu, biểu mô kết nối và vùng bám dính của mô liên kết. Trong vùng thẩm mỹ, đường xuyên niêm mạc và mô mềm trên mào xương hầu như luôn trùng nhau, vì vậy các thuật ngữ này có thể được coi là từ đồng nghĩa. Mặt khác, kênh niêm mạc (hoặc đường hầm niêm mạc), chỉ nhìn thấy được sau khi tháo mão răng, tương ứng với mặt bên trong của mô mềm quanh implant không bám dính vào bề mặt implant-phục hình. Định nghĩa thứ hai được đưa ra để phân biệt vùng này với đường xuyên niêm mạc, bao gồm các mô bám vào bề mặt implant-phục hình.
Để ngăn chặn tình trạng tụt viền niêm mạc (nẻ mô mềm quanh implant – peri-implant soft tissue dehiscence – PSTD) hoặc sự đổi màu mô mềm thành xám do cấu trúc implant-phục hình bên dưới, nên ghép mô mềm trên mào xương. Thách thức là thiết lập độ dày mô mềm tối thiểu cho phép đường xuyên niêm mạc duy trì ổn định và không bị tụt khi phải đối mặt với sự xâm nhập của vi khuẩn hoặc chấn thương do chải răng. Cân nhắc rằng, ở răng tự nhiên, vùng bị thâm nhiễm viêm (đường chấm trắng) gây ra do tích tụ mảng bám vi khuẩn dưới nướu hoặc chấn thương do đánh răng là khoảng 1 đến 1,5 mm, do đó độ dày của liên kết mô bao gồm giữa biểu mô miệng bên ngoài và biểu mô khe nướu/kết nối bên trong phải lớn hơn 1,5 mm. Bằng cách này, một vùng mô liên kết khỏe mạnh (chấm đen mũi tên) sẽ tồn tại, đảm bảo hỗ trợ mạch máu đến rìa niêm mạc (mũi tên đen) và do đó ngăn ngừa tụt nướu. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã nhấn mạnh sự cần thiết của ít nhất 2 đến 3 mm độ dày mô quanh implant, phụ thuộc vào các vật liệu phục hình sử dụng, để tránh sự đổi màu mô mềm do implant và phụ kiện phục hình nằm quá sát nướu – một tình huống sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả thẩm mỹ. Những xem xét này dẫn đến kết luận rằng mô mềm (biểu mô và mô liên kết) trên xương đòi hỏi một lớp dày ít nhất là 2 mm để tránh cả hai hiện tượng hiện tượng tụt niêm mạc và mất thẩm mỹ do sự đổi màu mô.
Các mô sừng hóa được đo từ viền niêm mạc của mão trên implant đến điểm nối niêm mạc nướu. Cả màu sắc và chiều cao của chúng đều thay đổi từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác và từ vùng này sang vùng khác trong miệng của cùng một bệnh nhân; trong một số trường hợp, chúng có thể dễ dàng được xác định, trong khi ở những trường hợp khác, khó có thể nhận ra ranh giới đường niêm mạc nướu. Vị trí của đường nối này được xác định về mặt di truyền và không bị ảnh hưởng bởi loại implant hoặc kết nối phục hình. Chiều cao của các mô sừng hóa, không tương quan với sự phát triển của PSTD, nhưng nó có thể giúp che giấu các thành phần implant-phục hình nhờ vào đặc điểm của mô liên kết bên dưới nó. Tuy nhiên, chiều cao của các mô sừng hóa có ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ và kiểm soát mảng bám, giúp việc đánh răng hiệu quả hơn. Số lượng mô sừng hóa ở vị trí mão răng không được khác biệt so với lượng mô có trên các răng lân cận: việc thiếu hoặc thừa mô sừng hóa có thể dẫn đến vấn đề thẩm mỹ.
Thuật ngữ nẻ mô mềm quanh implant (PSTD) mô tả tình trạng tụt viền niêm mạc mặt ngoài tại vị trí implant. Trong khi ở răng tự nhiên, định nghĩa tụt nướu được chấp nhận rộng rãi là sự dịch chuyển về phía chóp của viền nướu so với CEJ, không có sự thống nhất về định nghĩa PSTD do thiếu điểm tham chiếu cố định xung quanh implant.
Một số tác giả sử dụng viền nướu tại thời điểm đặt phục hình sau cùng làm điểm tham chiếu, trong khi những tác giả khác sử dụng bề mặt kim loại của implant hoặc abutment. Theo quan điểm của tác giả, những lựa chọn này không phải lúc nào cũng phù hợp vì chúng không tính đến vị trí viền nướu của răng thật. Thực tế, tăng chiều cao thân răng phục hình so với răng thật thường là mối quan tâm chính của bệnh nhân. Vì lý do này, chúng tôi định nghĩa PSTD là bất kỳ sự di chuyển về phía chóp nào của bờ niêm mạc quanh implant so với vị trí thẩm mỹ lý tưởng của nó, được biểu thị bằng viền nướu của răng tự nhiên đối bên. Những cân nhắc về mặt giải phẫu dẫn đến kết luận rằng các giai đoạn đầu của quá trình phát triển PSTD có thể hoàn toàn phụ thuộc vào độ dày của mô mềm ở mức của đường xuyên niêm mạc, trong khi bề mặt gồ ghề của implant bị lộ ra là kết quả của sự tiến triển của PSTD và chỉ có thể xảy ra khi bản xương mặt ngoài không còn nguyên vẹn.
PSTD có thể gây ra một hoặc nhiều biến chứng về thẩm mỹ/sinh học, bao gồm:
- Tăng kích thước của phục hình so với răng tự nhiên.
- Để lộ bề mặt kim loại (của implant hoặc abutment), điều này càng làm xấu đi khía cạnh vốn đã thiếu thẩm mỹ của phục hình do chiều cao của phục hình tăng lên và ảnh hưởng xấu đến thị giác do màu sắc của implant và/hoặc abutment.
- Sự đổi màu của các mô mềm mặt ngoài do hiệu ứng tỏa sáng của các thành phần phục hình có màu xám.
- Thân implant lộ ra, do bề mặt gồ ghề của nó – có xu hướng tích tụ mảng bám vi khuẩn, tạo điều kiện cho các mô mềm di chuyển về phía chóp hơn nữa và/hoặc khởi phát viêm niêm mạc hoặc viêm quanh implant.
Lý do phát triển PSTD ở mặt ngoài vẫn còn gây tranh cãi. Có một số yếu tố giải phẫu/khuynh hướng (implant nằm ở vị trí phía ngoài, xương mặt ngoài bị nẻ, mô sừng hóa không đủ, kiểu hình nướu mỏng, thắng môi bám gần răng hoặc lực kéo cơ) và các yếu tố bệnh lý khác (viêm do mảng bám gây ra, chấn thương do đánh răng hoặc sử dụng chỉ nha khoa không đúng cách) đồng thời và cuối cùng gây ra sự di chuyển về phía chóp của viền mô mềm.
1. Vị trí implant
Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất liên quan đến sự phát triển tình trạng nẻ mô mềm quanh implant là vị trí implant không chính xác. Vị trí quá gần về phía ngoài tạo ra các điều kiện giải phẫu thuận lợi cho việc di chuyển về phía chóp của mô mềm. Bất cứ khi nào implant được đặt bên ngoài xương ổ răng, platform implant sẽ có vị trí rõ rệt ở phía ngoài, gây áp lực lên các mô mềm, do đó trở nên mỏng hơn và dễ bị tụt hơn.
Tương tự như vậy, nghiêng ngoài quá mức implant – ngay cả khi được đặt bên trong vỏ xương – cũng có thể dẫn đến hình thành tình trạng nẻ, do platform implant lệch về phía ngoài cũng có thể gây ra sự kéo giãn và mỏng đi của các mô mềm mặt ngoài và dẫn đến kết quả tương tự. Vị trí quá về phía chóp của platform implant cũng có thể tạo điều kiện cho sự phát triển của PSTD được đặc trưng bởi chiều cao lâm sàng tăng lên của thân răng. Trong những trường hợp này, đường xuyên niêm mạc có kích thước dọc tăng lên và nếu mô mềm quanh implant không đủ dày bị tổn thương, chúng sẽ dễ dàng tụt nướu. Ngoài ra, độ sâu ngách hành lang nông thường liên quan đến tình trạng này khiến việc kiểm soát mảng bám trở nên khó khăn hơn. Vì những lý do này, nó được coi là yếu tố ảnh hưởng đến PSTD mà không lộ kim loại.
2. Mô mềm
Yếu tố quan trọng nhất dẫn đến sự phát triển của PSTD, ngoài việc implant sai vị trí, là độ dày của mô mềm mặt ngoài bị giảm. Cũng giống như răng tự nhiên, mão trên implant có kiểu hình nướu mỏng/vỏ sò có nguy cơ tụt mô mềm cao hơn. Điều vẫn chưa được xác định là độ dày tối thiểu của mô mềm mặt ngoài có khả năng ngăn ngừa sự hình thành PSTD và liệu độ dày đó có giống với độ dày cần thiết để ngăn ngừa tụt nướu ở răng tự nhiên hay không.
Theo ý kiến của các tác giả, do có sự khác biệt đáng kể giữa chất lượng bám dính của mô mềm lên bề mặt chân răng tự nhiên (mô liên kết bám dính) và chất lượng bám dính của mô mềm trên đường xuyên niêm mạc lên cấu trúc implant-phục hình (không bám dính), độ dày tối thiểu của mô mềm mặt ngoài cần thiết để giảm nguy cơ tụt mô viền không thể giống nhau đối với răng tự nhiên và phục hình trên implant.
Theo quan điểm của chúng tôi, độ dày mô mềm tối thiểu ở ngang mức đường xuyên niêm mạc quanh implant cần thiết để ngăn ngừa sự hình thành PSTD hoặc độ trong kém thẩm mỹ của các thành phần implant-phục hình là ít nhất là 2 mm.
Chiều cao của mô sừng hóa mặt ngoài (KT) dường như cũng ảnh hưởng đến độ ổn định của mô mềm quanh implant. Các trường hợp mô mềm mặt ngoài có dải KT giảm, có thể do số lượng mô liên kết ít hơn, dường như có khuynh hướng phát triển PSTD cao hơn theo thời gian. Ngoài ra, độ sâu của ngách hành lang giảm, thường liên quan đến tình trạng giải phẫu này, khiến bệnh nhân khó duy trì kiểm soát mảng bám tốt hơn và do đó nó trở thành yếu tố ảnh hưởng đến PSTD.
3. Mô cứng
Xương mặt ngoài và mối quan hệ của nó với implant có ảnh hưởng đến mô mềm nằm trên. Sự hiện diện của thành xương mặt ngoài dày là quan trọng để nâng đỡ các mô mềm, chúng sẽ ít có xu hướng di chuyển về phía chóp. Điều ngược lại đúng đối với thành xương mặt ngoài mỏng.
Tuy nhiên, do mào xương ngoài nằm ở khoảng cách từ 3 đến 3,5 mm tính từ mô mềm của răng trên implant (chiều dài của đường xuyên niêm mạc quanh implant), nhằm mục đích hình thành PSTD, độ dày mô mềm ở mặt ngoài ở vùng xuyên niêm mạc (đường chấm trắng) quan trọng hơn độ dày của mào xương mặt ngoài; tuy nhiên, xương vẫn rất quan trọng để ngăn chặn sự lộ ra bề mặt của implant bị ảnh hưởng bởi PSTD.
Sự chồng lên của hình ảnh lâm sàng và X quang cho thấy khoảng cách (3 đến 3,5 mm) giữa các mô mềm viền của mão răng và mào xương mặt ngoài bên dưới (đường xuyên niêm mạc). Do đó, để ngăn ngừa sự phát triển của PSTD, điều cần thiết là độ dày mô mềm tối thiểu là 2 mm kéo dài về phía chóp trong suốt chiều dài của đường niêm mạc quanh implant (3 đến 3,5 mm).
Sự vắng mặt của thành xương ngoài (nẻ xương) là tình trạng thuận lợi cho sự tiến triển về phía chóp của PSTD, dẫn đến lộ bệnh lý và nhiễm bẩn bề mặt implant.
Tính toàn vẹn của thành xương ngoài là rất quan trọng, đặc biệt trong trường hợp đặt implant sau nhổ răng. Trong những trường hợp đó, các khiếm khuyết của thành ngoài có thể làm tăng đáng kể nguy cơ phát triển PSTD khi mặt ngoài của implant bị lộ bệnh lý.
Vị trí của mào xương mặt bên cũng có thể ảnh hưởng đến vị trí của viền mô mềm. Tính toàn vẹn của các mào xương kẽ răng rất quan trọng để nâng đỡ các mô mềm ở kẽ răng, do đó có thể ảnh hưởng đến vị trí của các mô mềm ở vùng mặt ngoài. Mất gai nướu quanh implant thường đi đôi với sự hình thành PSTD mặt ngoài.
4. Implant
Một số yếu tố nhất định liên quan đến đặc điểm của bản thân implant có thể góp phần vào sự phát triển PSTD. Trong số đó, đường kính implant là một trong những yếu tố quan trọng nhất vì implant có đường kính lớn thường liên quan đến PSTD hơn. Điều này xảy ra ngay cả khi không có lỗi định vị vì một implant có đường kính quá lớn sẽ bị hạn chế về mặt giải phẫu phía ngoài, dẫn đến sự kéo căng và mỏng đi của các mô mềm mặt ngoài và cuối cùng cũng bị tụt. Ngoài ra, implant đường kính lớn có nhiều khả năng liên quan đến hiện tượng nẻ xương – một yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho sự tiến triển về phía chóp của PSTD.
Một số loại kết nối implant dường như đóng vai trò bảo vệ trước nguy cơ mắc PSTD. Việc sử dụng các hệ thống chuyển tiếp chuyển bệ cũng như các hệ thống hình nón dường như làm giảm tình trạng mất xương ở viền, giúp duy trì mào xương ngoài và do đó ảnh hưởng tích cực đến sự ổn định của các mô mềm phía trên.
Mục tiêu của việc điều trị nẻ mặt ngoài trên implant là đạt được bao phủ nứt xương hoàn toàn (complete dehiscence coverage – CDC), hãy nhớ rằng điểm tham chiếu phải là viền nướu của răng tự nhiên đối diện. Việc đạt được CDC sẽ dẫn đến phục hồi sự hài hòa của mô mềm, với sự cải thiện rõ rệt về thẩm mỹ của phục hình trên implant. Để tạo điều kiện thuận lợi cho việc che phủ hoàn toàn và tránh nhìn thấy các thành phần implant – phục hình qua các mô niêm mạc (sự đổi màu xám), độ dày mô mềm phải được tăng lên, đặc biệt là ở những vùng gần thân răng nhất (đường xuyên niêm mạc quanh implant) nơi mà các mô không được nâng đỡ bởi xương bên dưới, biến kiểu hình trung bình hoặc mỏng thành kiểu hình dày.
Do đó, một mục tiêu khác của điều trị là điều chỉnh kiểu hình của bệnh nhân theo từng vị trí cụ thể, tạo ra độ dày mô mềm ở viền nướu ít nhất là 2 mm và liên tục trong 3 đến 4 mm về phía chóp. Điều này sẽ đạt được bằng cách tăng độ dày của mô liên kết được tìm thấy giữa biểu mô miệng bên ngoài và biểu mô kết nối/khe nướu của các mô xuyên niêm mạc quanh implant. Vì vậy, nếu độ dày của mô liên kết được tìm thấy giữa hai lớp biểu mô lớn hơn diện tích bị thâm nhiễm viêm (đường chấm đen) gây ra bởi mảng bám vi khuẩn dưới nướu (mũi tên đen) hoặc chấn thương do chải răng (mũi tên xanh), thì sẽ vẫn còn một vùng mô liên kết khỏe mạnh để hỗ trợ viền niêm mạc và ngăn ngừa sự nẻ của các mô mềm quanh implant (các phần mô học được đăng tải với sự cho phép của Giáo sư Massimo De Sanctis).
5. PHÂN LOẠI KHIẾM KHUYẾT MÔ MỀM MẶT NGOÀI QUANH IMPLANT CỦA MARTINA STEFANINI
Ngoài việc cung cấp một hệ thống tiêu chuẩn, mục tiêu của việc phân loại tình trạng nẻ/thiếu mô mềm quanh implant ở các phục hình trên implant đơn lẻ vùng thẩm mỹ là đề xuất một sơ đồ quyết định, hướng dẫn bác sĩ lâm sàng trong quá trình lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Như đã đề cập trước đó, nẻ niêm mạc quanh implant được định nghĩa là sự dịch chuyển về phía chóp của mô mềm trên phục hình implant so với vị trí lý tưởng của chúng, được thể hiện bằng vị trí của viền nướu của răng tự nhiên tương ứng. Theo đó, mục tiêu của liệu pháp điều trị niêm mạc nướu là đạt được sự bao phủ hoàn toàn phần nẻ bằng cách thay thế viền nướu ở vị trí lý tưởng.
Sự phân loại này dành cho những implant được đặt đúng vị trí, tích hợp xương mà không có dấu hiệu viêm quanh implant. Theo Hội thảo Thế giới năm 2017 về Bệnh và Tình trạng Nha chu quanh implant, chẩn đoán viêm quanh implant dựa trên các tiêu chí sau: implant có dấu hiệu viêm (chảy máu hoặc tiết dịch), mất xương trên X quang so với quá trình lành thương ban đầu và tăng độ sâu túi sau khi phục hình. Trong trường hợp không chụp X quang trước đó hoặc đo độ sâu túi, việc mất xương trên X quang ≥3 mm liên quan đến chảy máu và độ sâu túi là ≥6 mm là dấu hiệu của viêm quanh implant.
Việc phân loại chúng tôi đề xuất bao gồm bốn lớp và ba phân lớp. Phân loại được thiết lập bởi vị trí của phục hình trên implant và platform implant. Các phân lớp được xác định theo chiều cao của các mô mềm ở mặt bên (gai nướu quanh implant).
Loại I: Viền mô mềm phía ngoài của phục hình trên implant ở vị trí chính xác về mặt thẩm mỹ (ở cùng mức với viền nướu lý tưởng của răng đối bên), nhưng implant và/hoặc abutment có thể nhìn thấy được qua niêm mạc, thiếu mô sừng hóa và/hoặc độ dày của mô mềm mặt ngoài không đủ.
Loại II: Bờ mô mềm mặt ngoài phục hình trên implant ở vị trí chóp hơn so với viền nướu lý tưởng của răng đối bên, nhưng profile của phục hình trên implant được đặt bên trong (phía khẩu cái) đường cong tưởng tượng (đường chấm màu đen) đi qua profile mô mềm phía ngoài của các răng lân cận ở ngang mức viền nướu.
Loại III và IV: Bờ mô mềm phía ngoài ở vị trí chóp hơn so với viền nướu lý tưởng của răng tự nhiên tương ứng, và profile của phục hình nằm bên ngoài (về phía môi) so đường cong tưởng tượng (đường chấm màu đen) đi qua profile mô mềm mặt ngoài của các răng kế cận ở mức viền nướu. Đối với các hạng này, bắt buộc phải tháo phục hình trên implant để đánh giá vị trí của platform implant.
Khi platform implant nằm bên trong (phía khẩu cái) đường thẳng tưởng tượng (đường chấm màu đỏ) đi qua profile của các răng liền kề ở ngang mức viền nướu, tình trạng được phân loại là Loại III.
Khi platform implant nằm bên ngoài (phía môi) đường chấm màu đỏ đi qua profile của các răng lân cận ở ngang mức viền nướu, tình trạng được phân loại là Loại IV.
Mỗi loại (ngoại trừ Loại I không áp dụng phân lớp C) có thể được chia tiếp thành các phân lớp sau liên quan đến kích thước và vị trí của gai nướu quanh implant:
a) Đỉnh của cả hai gai nướu được đặt ở khoảng cách ≥3 mm từ cổ răng so với vị trí lý tưởng của viền mô mềm của phục hình trên implant.
b) Đỉnh của ít nhất một trong các gai nướu được đặt ở khoảng cách <3 mm từ cổ răng so với vị trí lý tưởng của viền mô mềm của phục hình trên implant.
c) Đỉnh của ít nhất một trong các gai nướu được đặt ở cùng mức hoặc về phía chóp so với vị trí lý tưởng của rìa mô mềm của phục hình trên implant.
Theo đó, nhiều sự kết hợp có thể thực hiện giữa các lớp và các phân lớp. Tuy nhiên, theo các tác giả, các phương pháp điều trị có thể được thực hiện để điều trị tình trạng nẻ/thiếu mô mềm quanh implant về cơ bản gồm có ba kiểu:
• Vạt đưa về phía cổ cộng với ghép mô liên kết (không tháo phục hình trên implant hiện có).
• Phương pháp kết hợp phục hình-phẫu thuật-phục hình (xem chương 2).
• Ghép mô mềm bằng phương pháp lành thương vùi và tiếp theo là tissue punch để uncover implant (xem chương 12).
6. CÂY QUYẾT ĐỊNH
Lớp la
Phục hình trên implant ở vị trí răng cửa bên bên phải hàm trên cho thấy viền mô mềm nằm ở vị trí chính xác về mặt thẩm mỹ khi so sánh với răng cửa bên tương ứng. Tuy nhiên, khi phân tích profile, có thể thấy rõ sự thiếu hụt thể tích ngoài – trong, làm lộ màu xám từ abutment/implant qua niêm mạc mỏng. Sự thiếu hụt này có thể được phân loại là Loại I.
Khoảng cách giữa đỉnh của cả hai gai nướu và đường ngang đi qua viền niêm mạc của thân răng implant (trùng với đường ngang của răng cửa đối diện) là ≥3 mm. Vì vậy, nó đại diện cho phân lớp a.
Phương pháp điều trị được đề xuất là vạt đưa về phía cổ với mảnh ghép mô liên kết bên dưới. Mục tiêu điều trị là tăng độ dày mô mềm để cải thiện emergence profile và tránh các thành phần implant-phục hình bên dưới lộ ra qua các mô mềm mặt ngoài.
Lớp Ib
Bờ mô mềm của răng implant ở vị trí răng cửa giữa hàm trên bên trái được đặt ở vị trí chính xác về mặt thẩm mỹ khi xem xét vị trí viền nướu của răng cửa giữa liền kề. Khi phân tích profile, sự thiếu hụt thể tích ngoài trong, cho phép nhìn rõ abutment/implant qua niêm mạc xương ổ mỏng, trở nên rõ ràng. Sự thiếu hụt mô mềm theo chiều ngang làm cho răng có profile không đầy đủ, cả về mặt thẩm mỹ và vệ sinh. Chiều cao của gai nướu phía xa của implant là <3 mm, điều này khiến cho đây là tình trạng thiếu hụt Loại Ib.
Để cải thiện số lượng và chất lượng của các mô mềm ở mặt bên và đảm bảo cung cấp mạch máu tốt hơn cho mảnh ghép mô liên kết, nên thực hiện phương pháp kết hợp phục hình-phẫu thuật-phục hình. Cách tiếp cận này giúp có thể đạt được sự phát triển mô mềm ở mặt bên (bằng cách tháo mão răng và sau đó thu nhỏ abutment và đặt một mão răng tạm ngắn), sẽ lấp đầy khoảng trống trước đây bị chiếm giữ bởi mão răng và abutment.
Lớp IIa
Vị trí của bờ niêm mạc của phục hình trên implant ở vị trí răng cửa bên phải hàm trên là ở phía chóp so với vị trí lý tưởng của nó, tạo nên tình trạng nẻ mô mềm mặt ngoài (PSTD). Profile của mão răng nằm phía trong đường cong tưởng tượng đi qua rìa mô mềm của các răng lân cận. Chiều cao gai nướu ≥3 mm, ngay cả khi gai nướu gần có vẻ ở tình trạng xấu hơn so với gai nướu xa. Vì những lý do này, PSTD thuộc Lớp lla.
Nhờ kích thước phù hợp của các mô mềm ở mặt bên và vị trí chính xác của mão răng, nên có thể điều trị tình trạng nẻ mà không cần phải tháo phục hình ra. Điều trị phẫu thuật bao gồm một vạt đưa về phía cổ có mảnh ghép mô liên kết bên dưới. Mục đích, bên cạnh việc che phủ PSTD, còn là che đi abutment bằng cách tăng độ dày của mô mềm mặt ngoài.
Lớp IIb
Bờ niêm mạc của phục hình trên implant ở vị trí răng cửa bên bên trái hàm trên nghiêng về phía chóp hơn so với viền nướu của răng cửa bên tương ứng (có biểu hiện mọc răng thụ động biến đổi), do đó tạo thành nẻ mô mềm phía ngoài. Profile của răng nằm trong đường cong tưởng tượng đi qua rìa mô mềm của các răng lân cận. Chiều cao của gai nướu ở phía gần và phía xa là <3 mm nếu tính đến vị trí lý tưởng của bờ niêm mạc. Vì những lý do này, PSTD thuộc Loại IIb.
Ngay cả khi emergence profile của mão răng được cho là chính xác, khi có gai nướu không đủ (cả về chiều cao và độ dày do hình tam giác với các đỉnh rất mỏng), thì nên tháo mão và đặt một răng tạm ngắn hơn trên một abutment có kích thước gần xa giảm để thúc đẩy sự phát triển mô mềm ở các mặt bên. Ngoài ra, sự cải thiện khe nướu của phục hình trên implant cũng được mong đợi với giai đoạn phục hình trước phẫu thuật này. Sau khi trưởng thành (khoảng 2 tháng), các mô mềm ở kẽ răng có vẻ dày hơn và có sự liên tục giữa mặt ngoài và khẩu cái nhờ sự hình thành các eo (đường màu đen). Điều này sẽ cho phép sự khử biểu mô kéo dài của các gai nướu theo hướng khẩu cái, do đó làm tăng giường mạch máu cho các gai nướu phẫu thuật của vạt về phía cổ sẽ bao phủ mô ghép mô liên kết. (Để biết mô tả chi tiết về phương pháp phục hình-phẫu thuật-phục hình, vui lòng tham khảo chương 2).
Loại IIc
Vị trí bờ niêm mạc của phục hình trên implant ở vị trí răng cửa bên bên phải hàm trên trùng với viền nướu của răng cửa bên tương ứng, một tình huống tạo thành PSTD. Phục hình trên implant có emergence profile thích hợp (Loại II); tuy nhiên, các gai nướu ở mặt bên không đủ để đạt được độ che phủ hoàn toàn mà không cần loại bỏ mão răng. Gai nướu gần của phục hình trên implant thậm chí còn nằm phía chóp so với vị trí lý tưởng của viền niêm mạc mặt ngoài (đường chấm màu đen). Vì những lý do này, PSTD thuộc Loại IIc.
Phân lớp c đại diện cho tình huống lâm sàng bất lợi nhất, tình huống này nhiều khi khiến bác sĩ lâm sàng không quyết định được có nên tháo implant hay không. Các yếu tố duy nhất có thể khiến bác sĩ lâm sàng đề xuất điều trị PSTD là: implant, sau khi tháo mão răng, nằm trong đường thẳng tưởng tượng nối liền viền nướu của các răng lân cận (từ góc nhìn mặt nhai) và có thể vùi toàn bộ hoặc một phần implant sau khi tháo abutment và đặt vít đóng. Nếu khoảng cách giữa vít đóng và các răng lân cận được lấp đầy bằng mô mềm, có thể xử lý vị trí implant giống như vùng mất răng và sử dụng phương pháp lành thương vùi (kỹ thuật nền mô liên kết) để đạt được gia tăng mô mềm ngoài trong và trên dưới. Sau khi mô mềm đã trưởng thành, việc mở implant được thực hiện bằng phương pháp không lật vạt và giai đoạn điều hòa mô mềm được bắt đầu bằng việc đặt mão tạm. (Để biết mô tả chi tiết về phương pháp lành thương vùi để điều trị PSTD, vui lòng tham khảo chương 12).
Lớp IIIa
Nứt mô mềm mặt ngoài (PSTD) hiện diện ở ngang mức phục hình trên implant ở vị trí răng cửa giữa hàm trên bên phải, với bờ niêm mạc ở vị trí chóp so với viền nướu của răng cửa liền kề.
Profile của phục hình trên implant nằm bên ngoài đường cong tưởng tượng nối với mặt ngoài của các răng liền kề, do đó cần phải tháo mão để đánh giá vị trí của implant. Khi platform implant nằm trong đường thẳng tưởng tượng nối liền viền nướu của các răng liền kề, PSTD được coi là Loại III. Kích thước gai nướu là ≥3 mm, PSTD có thể được phân loại thêm vào phân lớp a. Sau khi mão răng được tháo ra và đặt mão tạm với kích thước thu nhỏ, vùng che phủ PSTD có thể đạt được bằng vạt nâng cao về phía cổ kết hợp với mảnh ghép mô liên kết bên dưới.
Sau giai đoạn điều hòa với phục hồi tạm và sự trưởng thành của các mô mềm, có thể tiến hành phục hình sau cùng.
Lớp IIIb
Phục hình trên implant ở vị trí răng cửa bên bên phải hàm trên biểu hiện tình trạng nứt mô mềm (PSTD), do bờ niêm mạc ở phía chóp so với vị trí lý tưởng. Mặt ngoài của mão răng nằm bên đường cong tưởng tượng đi qua profile của các răng lân cận; Vì vậy, việc tháo mão răng là cần thiết để đánh giá đầy đủ vị trí của platform implant. Platform implant hầu như không nằm trong đường chấm tưởng tượng nối liền viền nướu của các răng liền kề và kích thước gai nướu xa là <3 mm. Vì vậy, PSTD này thuộc về Lớp IIIb.
Trong trường hợp gai nướu nướu không đủ cả về chiều cao và độ dày do hình tam giác với các đỉnh rất hẹp, nên tháo phục hình trên implant và đặt một phục hình tạm ngắn trên một abutment có kích thước gần xa giảm bớt để cho phép sự cải thiện mô mềm mặt bên. Khoảng 2 tháng sau, các mô mềm ở kẽ răng sẽ trưởng thành và dày hơn, có sự liên tục giữa mặt ngoài và khẩu cái nhờ sự hình thành các eo.
Điều này sẽ cho phép khử biểu mô của các gai nướu, cung cấp các giường mạch máu lớn hơn cho các gai nướu phẫu thuật của vạt đưa về phía cổ, cũng được dùng để che phần ghép mô liên kết. (Để biết mô tả chi tiết về phương pháp phục hình-phẫu thuật-phục hình, vui lòng tham khảo chương 2).
Lớp IIIc
Vị trí bờ niêm mạc của phục hình trên implant ở vị trí răng cửa giữa hàm trên bên phải nằm ở chóp so với viền nướu của răng cửa giữa tương ứng, khiến đây là tình trạng nẻ mô mềm mặt ngoài (PSTD). Profile của phục hình trên implant nằm bên ngoài đường cong tưởng tượng đi qua profile của các răng liền kề, nên cần phải tháo mão để đánh giá vị trí của platform implant. Platform implant nằm trong đường thẳng tưởng tượng nối liền viền nướu của các răng liền kề. Các gai nướu ở mặt bên có chiều cao giảm, với các gai nướu ở xa thậm chí còn có vị trí chóp hơn so với vị trí lý tưởng của rìa niêm mạc mặt ngoài. Vì những lý do này, PSTD này thuộc về Loại IIIc.
Các gai nướu không đủ là dấu hiệu cho thấy việc thực hiện phương pháp phẫu thuật vùi. Sau khi tháo mão và đặt vít đóng, có thể xử lý vị trí implant như vị trí mất răng và nền mô liên kết có thể được sử dụng để tăng cường các mô mềm cả về phía trên dưới và ngoài trong. Sau khi mô mềm đã trưởng thành, việc mở implant được thực hiện bằng một tissue punch, cho phép bắt đầu giai đoạn điều hòa mô mềm bằng phục hồi tạm. (Để biết mô tả chi tiết về phương pháp phẫu thuật chìm để điều trị PSTD, xem chương 12).
Lớp IVa
Phục hình trên implant ở vị trí răng cửa giữa hàm trên bên trái biểu hiện hiện tượng nứt mô mềm quanh implant (PSTD).
Profile của mão răng nằm bên ngoài đường cong tưởng tượng nối với profile của các răng lân cận, giúp việc loại bỏ nó cần thiết để đánh giá vị trí của platform implant, cũng nằm bên ngoài đường thẳng tưởng tượng đi qua viền nướu của các răng lân cận. Cuối cùng, kích thước gai nướu là ≥3 mm, khiến trường hợp này trở thành PSTD Loại IVa.
Sự nhô lên của mão răng khiến cho việc loại bỏ nó trở nên cần thiết. Vị trí lệch ngoài của platform implant là một dấu hiệu cho thấy việc đặt một phục hồi tạm ngắn cùng với một abutment nghiêng về khẩu cái có kích thước gần xa được thu nhỏ để cho phép sự phát triển tối đa của các mô mềm ở hai bên. Sau khi các mô nói trên đã trưởng thành (khoảng 2 tháng), các gai nướu sẽ lớn hơn về phía xa và dày hơn, và sẽ có sự liên tục giữa mặt ngoài và khẩu cái nhờ sự hình thành các eo rộng. Điều này sẽ cho phép khử biểu mô khẩu cái nhiều hơn của các nhú, do đó làm tăng giường mạch cho các gai nướu phẫu thuật của vạt đưa về phía cổ, nhằm mục đích che phủ cả mảnh ghép mô liên kết. (Để biết mô tả chi tiết về phương pháp phục hình-phẫu thuật-phục hình, xem chương 2).
Lớp IVb
Bờ niêm mạc của phục hình trên implant ở vị trí răng cửa giữa hàm trên bên phải ở vị trí chóp hơn so với viền nướu của răng cửa đối diện, dẫn đến nứt mô mềm quanh implant (PSTD). Profile của phục hình trên implant nghiêng về phía ngoài đường cong tưởng tượng đi qua profile của các răng lân cận, do đó bắt buộc phải lấy mão răng để đánh giá vị trí của platform implant. Platform nằm phía ngoài đường thẳng tưởng tượng nối viền nướu của các răng liền kề và kích thước gai nướu là <3 mm. Tất cả những yếu tố này khiến đây trở thành PSTD Loại IVb.
Bất cứ khi nào platform implant bị dịch chuyển về phía ngoài và sự mất chiều cao của gai nướu xảy ra đồng thời, phương pháp điều trị được lựa chọn là ghép mô mềm cùng với quá trình lành thương bằng cách vùi implant. Mục tiêu là biến vị trí implant thành vị trí mất răng bằng cách tháo abutment và đặt vít đóng. Sau khi tăng thể tích trên dưới và ngoài trong ở sống hàm mất răng, có thể thực hiện bộc lộ implant và điều hòa mô mềm được bắt đầu bằng phục hình tạm. (Để biết mô tả chi tiết về phương pháp lành thương vùi trong điều trị PSTD quanh implant, xem chương 12. Hình ảnh ca bệnh do Tiến sĩ Roberto Pistilli cung cấp).
Lớp IVc
Phục hình trên implant ở vị trí răng cửa giữa hàm trên bên trái biểu hiện hiện tượng nứt mô mềm quanh implant (PSTD). Cả profile của phục hình trên implant và platform implant đều nằm bên ngoài các đường tưởng tượng đi qua các profile mão răng liền kề (đường cong) và viền nướu của các răng liền kề (đường thẳng). Các đỉnh của cả hai gai nướu đều hướng về chóp so với vị trí lý tưởng của bờ mô mềm cho phục hình trên implant. Những điều kiện này làm cho đây trở thành PSTD Loại IVc. Trong tình huống lâm sàng này, việc điều trị PSTD là không khả thi; do đó, để đáp ứng yêu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân, nên tháo bỏ implant.
Một tình huống lâm sàng khác mà việc điều trị PSTD là không thể là khi implant sai vị trí nghiêm trọng đến mức lỗ vít thoát ra hơn 1 mm về phía chóp so với vị trí lý tưởng của rìa mô mềm của phục hình trên implant. Theo phân loại được đề xuất, chúng ta đang giải quyết tình trạng nẻ Loại IVb, nhưng sự dịch chuyển về phía ngoài của platform implant khiến bất kỳ phương pháp điều trị nào, đặc biệt là phục hình, đều không khả thi.
Nguồn: Zucchelli, G., Mazzotti, C., Monaco, C., Stefanini, M., Gori, G., & Rendón, A. (2023). Mucogingival esthetic surgery around implants. Quintessence Publishing.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/