Phẫu thuật cắt nướu, làm dài thân răng

Phương pháp phẫu thuật cắt nướu cho APE bao gồm vạt đưa về phía chóp và tạo hình xương, nếu chẩn đoán là tiểu loại B thì cần mài hạ xương. Dùng vạt bao và không rạch giảm căng. Chiều dài gần xa của vạt phụ thuộc vào số lượng răng và thường cách về phía gần/xa 1 răng so với vùng làm việc.

VẠT ĐƯA VỀ PHÍA CHÓP VÀ TẠO HÌNH XƯƠNG MẶT NGOÀI

Được dùng cho loại 1A và 2A. Thiết kế vạt bao gồm 1 loạt các đường cắt cận viền nướu (paramarginal). 2 đường cắt cận viền nướu này băng qua vùng gai nướu tạo thành “paramarginal surgical papilla”.

Sự quan trọng của đường rạch thường được đánh giá quá cao trong việc tạo hình và size răng trong tương lai. Đây là do cắt nướu đã được dùng để điều trị APE trong nhiều năm. Tuy nhiên, hình dạng và kích thước răng được định hình bởi cấu trúc CEJ-mào xương ổ cùng với độ dày xương và độ dày mô mềm (ở mặt ngoài và mặt tiếp cận giữa các răng).

Một đường rạch đúng giúp đẩy nhanh quá trình lành thương và do đó cho BN nét thẩm mỹ tốt ngay sau phẫu thuật. Kiểm soát mảng bám và chải răng cũng sẽ dễ thực hiện hơn sau khi phẫu thuật.

Cả vị trí và hình dạng đường rạch đều cần phải để ý để tạo nên thiết kế vạt đúng.

Vị trí, gần hoặc xa viền nướu, phụ thuộc vào:

Chiều cao nướu dính mặt ngoài. Nướu dính càng nhiều, càng rạch xa viền nướu.
Vị trí CEJ/mào xương mặt ngoài. Vị trí này càng về phía chóp thì vị trí đường rạch càng xa viền nướu.
Tiêu chuẩn thẩm mỹ, viền nướu của răng cửa bên phải về phía thân răng hơn so với răng nanh và răng cửa giữa. (Rufenacht gingival class 1).

Hình dạng (vỏ sò ít hay nhiều) của đường rạch được xác định bởi:

Vị trí và đường nét của đường nối nướu – niêm mạc. Đường rạch phải để vạt mặt ngoài có chiều cao nướu sừng hóa giống với răng cùng loại đối bên
Biotype của từng bệnh nhân. Vị trí CEJ/mào xương càng về phía chóp, răng càng có dạng hình trụ và do đó đường rạch càng có dạng vỏ sò.

Đường rạch thiết kế được vẽ với lưỡi dao vuông góc với các lớp dưới với mũi dao đi vào mô liên kết mà không chạm vào mô cứng bên dưới. Việc này giúp tạo ra đường chảy máu, đóng vai trò như 1 hướng dẫn cho vạt gai nướu bán phần và vạt mặt ngoài toàn phần.

Vạt sẽ được lật với các độ dày khác nhau: vạt bán phần ở gai nướu phẫu thuật, vạt toàn phần ở đường rạch cận viền nướu. Mục đích là tạo độ dày đồng nhất ở toàn vạt. Gai nướu phẫu thuật được lật bán phần bằng cách giữ mũi dao song song với niêm mạc mặt ngoài, trong khi phần còn lại thì được dùng dao để vuông góc với mặt phẳng bên dưới. Điều này giúp đảm bảo mô đủ dày để đặt cây bóc tách màng xương khi lật vạt toàn phần.

Viền nướu sừng hóa mặt ngoài được loại bỏ, trong khi đó phần hình thành nướu giải phẫu được giữ lại và sau đó khử biểu mô. Vạt mặt ngoài được lật về phía chóp 3-5mm so với mào xương.

Khi vạt được lật lên, có thể thấy được mối quan hệ giữa mào xương và CEJ. Nếu mào xương nằm cách CEJ 1-2mm thì APE là tiểu loại A, và không cần mài xương. Đôi khi, một vài răng APE có khoảng sinh học tối thiểu (1mm) để sợi trên mào xương bám. Những trường hợp thế này, mài xương mặt ngoài được giới hạn ở răng không có khoảng này. Sự thật rằng những răng khác nhau có tương quan CEJ – mào xương khác nhau, dẫn đến việc tại sao chỉ cắt nướu thì không phải là phương án tối ưu cho APE.

1 đặc điểm hầu hết được thấy trong các trường hợp APE là xương mặt ngoài dày, đặc biệt ở vùng kẽ răng. Thất bại trong việc tạo hình (làm mỏng xương) dẫn tới việc mô mềm mọc lại về phía thân răng và khiến APE tái phát. Chỉ cắt nướu không cho phép việc tạo hình xương nên nó không được chỉ định cho APE. Tạo hình xương được thực hiện với mũi khoan kim cương tròn độ thô trung bình và độ mịn cao ở gần chân răng. Mô mềm vùng kẽ răng của gai nướu giải phẫu được khử biểu mô bằng dao 15c và kéo vi phẫu.

Đa số tạo hình xương được thực hiện ở vùng giữa các răng, nơi vùng lõm được tạo ra để sau đó đặt gai nướu phẫu thuật (đã làm mỏng) vào giai đoạn cuối phẫu thuật.

Vạt được tái định vị ở 1mm về phía thân răng so với CEJ với mũi khâu đơn cố định gai nướu phẫu thuật vào mô liên kết ở giữa răng (gai nướu giải phẫu đã khử biểu mô).

Phần thân răng hơn của vùng nướu giải phẫu bị khử biểu mô sẽ lành thương thứ phát. Sự khít sát giữa viền mô sừng hóa và độ lồi của thân răng giải phẫu làm giảm tối đa nguy cơ lộ cục máu đông và đảm bảo độ ổn định của mô mềm.

Đôi khi sự bất hài hòa thẩm mỹ chỉ ở 1 số răng. Nụ cười ở BN này có 2 răng cửa bên và răng nanh bên trái bị ngắn, nướu dày và viêm. Điều trị phẫu thuật vẫn như vậy, vạt bao từ RCN này đến RCN bên kia, lật về phía chóp để tạo hình xương. Kỹ thuật này hạn chế rạch giảm căng, làm hài hòa viền nướu, tái tạo mô mỏng, đồng nhất, đem đến sự cải thiện thẩm mỹ nụ cười.