Phẫu thuật cắt nướu, mài bỏ xương ổ, làm dài thân răng

Mục lục

1. Các tình huống lâm sàng

Cắt nướu, đưa vạt về phía chóp và tạo hình, mài xương mặt ngoài được thực hiện cho loại 1B và 2B trong APE.

Việc thiếu khoảng sinh lý (1-2mm) cho sợi trên nướu thường là phát hiện không mong đợi sau khi lật vạt. Phim quanh chóp hay thăm dò xương đều không thể phân biệt được tiểu loại A và B. Điều này không phải là vấn đề nếu APE được điều trị lật vạt (chứ không chỉ cắt nướu).

Thiết kế vạt không khác với những gì đã mô tả. Vạt toàn phần dừng ở 3-5mm về phía chóp so với mào xương.

Mài bỏ xương mặt ngoài được thực hiện sau khi tạo hình xương vùng kẽ và mặt ngoài, với mục tiêu là bộc lộ 1mm chân răng về phía chóp so với CEJ, sử dụng dao cắt xương nhỏ (PF 1, 2, 4). Mào xương mặt ngoài được định hình song song với CEJ. Chân răng lộ ra không được cạo (scale).

Sự cải thiện trong thẩm mỹ nụ cười của BN có thể thấy rõ sau 1 tuần phẫu thuật. Nụ cười còn đẹp hơn khi chỉ được cắt. 3 tháng sau, bác sĩ điều chỉnh răng cửa bên hình chêm bằng composite.

Một nụ cười tươi có thể bị ảnh hưởng bởi gummy smile, mặc dù BN không để ý đến nó.

Bệnh nhân này than phiền chính về miếng gãy trên răng cửa giữa và đề nghị chỉnh lại 2 cạnh cắn bằng cách làm ngắn răng cửa giữa bên trái.

Trách nhiệm đầu tiên của bác sĩ là giải thích lý do thực sự và sử dụng ảnh, mock-up để truyền động lực cho bệnh nhân. Thường là đủ để khuyến khích bệnh nhân bằng cách cho bệnh nhân thấy ảnh nụ cười sau khi điều chỉnh. Bệnh nhân có thể còn cảm thấy có động lực hơn nếu được giải thích rằng, dù cho có vệ sinh răng miệng tốt, mảng bám vẫn có xu hướng bám ở nướu phẳng và che thân răng, dẫn đến sự hình thành túi nướu giả.

Với vạt được lật, ta có thể thấy vài răng, ví dụ như răng nanh có khoảng tối thiểu (1mm) cho sợi trên mào xương bám trong khi 1 số răng khác (R11,12 và 23) có ít hoặc không có khoảng này.

Sau đó, xương mặt ngoài và vùng kẽ được điều chỉnh, mài cắt xương được thực hiện chỉ ở răng thiếu khoảng sinh lý cho sợi trên xương bám.

Vạt được đặt lại 1mm về phía thân răng so với CEJ để đẩy nhanh quá trình lành thương. Sau 1 tuần thì mô mềm đúng vị trí giúp BN cười mà không có dấu hiệu gì của phẫu thuật. 2 tuần sau phẫu thuật, BN được thực hiện mock-up composite. Điều này giúp BN nhận được đánh giá từ người thân, nhận xét của bản thân mà không bị ảnh hưởng từ bác sĩ và môi trường nha khoa. Khi bệnh nhân đã đồng ý thì răng gãy được phục hồi sau cùng.

—–

APE đôi khi đi kèm với bất thường mô cứng của răng, thường là men răng. Trong tình huống này, tiếp cận phẫu thuật không nhắm đến thẩm mỹ và nha chu, mà để cung cấp điều trị xâm lấn tối thiểu cho men bất thường trong vùng phẫu thuật được cách ly với đê cao su.

Sự hiện diện của bất thường men nên được nghi ngờ khi đường viền vỏ sò của nướu không liên tục (mũi tên hình bên phải). Thâm chí trong ca này, khoảng sinh lý cho sợi trên xương bám vào chỉ có ở răng nanh và cần mài bỏ xương ở răng cửa giữa và răng cửa bên. Trên răng cửa giữa với men bất thường, cả mào xương và viền nướu thể hiện sự sai lệch (mũi tên).

Răng cửa giữa bên phải được mài bỏ xương bộc lộ 1 phần chân răng, được dùng để đặt clamp cho đê cao su để cách ly vùng làm việc. Sự cải thiện thẩm mỹ khi cười là nhờ sự hài hòa nướu – niêm mạc. Mô phản ứng với composite trên răng cửa giữa bên phải không khác so với men răng, không cho thấy sự viêm và cả 2 răng cửa giữa đều có chiều sao nướu sừng hóa mặt ngoài bằng nhau.

—–

Khó vệ sinh nướu mặt ngoài và sự tồn tại dai dẳng của túi nướu giả bị viêm cũng là chỉ định của phẫu thuật APE hàm dưới. Kỹ thuật cũng giống như ở hàm trên.

—–

APE rõ ràng nhất ở hàm dưới khi BN cười thấy hàm dưới. Size răng nhỏ, nướu phẳng và túi giả mặt ngoài làm cho việc vệ sinh khó khăn và công việc của nha sĩ cũng chỉ hiệu quả 1 phần.

—–

Điều trị phẫu thuật cho APE loại 2 cũng giống loại 1 và gồm 1 vạt về phía chóp với tạo hình xương, đặc biệt ở kẽ răng. Điểm khác biệt duy nhất là đường rạch: càng ít chiều cao nướu dính thì đường rạch càng gần viền nướu và ít dạng vỏ sò hơn. Mài bỏ xương mặt ngoài chỉ được chỉ định cho tiểu loại B.

Với BN dễ sâu răng thì APE là yếu tố có khuynh hướng gây sâu. Sự gần sát của các mô nướu thường gây bất lợi cho việc cách ly tốt vùng làm việc. Do đó, một trong những mục đích của phương pháp phẫu thuật là để lộ mô răng khỏe mạnh để có được sự cách ly phẫu trường nhằm đảm bảo điều trị phục hồi đúng cách.

Vị trí đường rạch viền nướu được xác định bởi nướu dính mặt ngoài. Trên răng cửa giữa và răng nanh, khi chiều cao nướu là tối thiểu (<2mm), toàn bộ mô nướu sừng hóa được bảo tồn và được lật toàn phần bằng cây lật vạt xuyên qua rãnh nướu.

Đường rạch viền nướu sẽ được thực hiện trên răng cửa bên, nơi có nhiều nướu sừng hóa. Không kể đến chiều cao đường rạch, gai nướu phẫu thuật luôn được thiết kế cận viền nướu để tạo thành 1 dải mô sừng hóa với chiều cao đồng nhất và cùng độ dày trên tất cả các răng.

Chỉ R13 có khoảng sinh học cho sợi trên xương, nên cần mài bỏ xương mặt ngoài trên tất cả các răng khác. Khi răng veneer được gắn trên các răng cửa giữa, có thể thấy sự hài hòa mô mềm và tăng thẩm mỹ nụ cười.

—–

Điều trị APE cũng có thể tối ưu thẩm mỹ cho phục hình. Ở bệnh nhân này, miếng trám composite phải trám lại nhiều lần thì cần phải phục hình ở răng cửa giữa và răng cửa bên phải.

Răng cửa giữa thì trồi, và răng bên cạnh bị ảnh hưởng bởi APE. Điều trị APE giúp làm hài hòa viền nướu. 4 tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân được phục hồi sau cùng với 2 mão toàn sứ.

—–

Đôi khi sự cải thiện thẩm mỹ chỉ cần thay đổi nhỏ bằng chỉnh nha và điều trị APE. Với những BN trưởng thành có túi giả mặt ngoài, người ta khuyên là nên chỉnh nha trước khi phẫu thuật nha chu.

Chỉnh nha có thể chỉ cần 3 – 4 tuần rồi điều trị APE.

2. Tổng kết

Điều trị phẫu thuật cho APE được chỉ định chủ yếu cho lý do thẩm mỹ, ví dụ, cải thiện gummy smile. Chỉ định xa hơn là để dễ kiểm soát mảng bám.

Phương pháp phẫu thuật bao gồm vạt đưa về phía chóp, tạo hình xương và mài bỏ xương (nếu cần). Chỉ đơn thuần cắt nướu là chống chỉ định vì:

Nó không cho phép làm mỏng xương mặt ngoài
Không thể phân biệt được CEJ và mào xương thông qua thăm dò xương
Mối tương quan CEJ – mào xương thay đổi từ răng này sang răng khác.

Mài bỏ xương được thực hiện khi thiếu khoảng (1mm) giữa CEJ và mào xương để cho phép sợi trên xương bám vào xê măng. Chân răng bị lộ ra không được cạo.

Thay đổi đường viền nướu có thể là 1 dấu hiệu bất thường trên men đi kèm với APE. Phẫu thuật là 1 phương thức bảo tồn với bất thường men, cho phép làm việc trong phẫu trường được cách ly bởi đê cao su.