Quy trình này cho phép loại bỏ mảng bám ở chân răng và loại bỏ mô mềm sau khi lật vạt toàn phần (mucoperiosteal flap). Phương pháp được dùng là modified excisional new attachment procedure (ENAP), và đáng chú ý nhất là vạt Widman biến đổi. Chúng định vị lại vị trí (hoặc không định vị) các vạt với mục đích chính là tiếp cận với chân răng để nạo dứt điểm ở những túi có chiều sâu từ 4 mm trở lên. Mục đích của chúng là để kiểm soát bệnh viêm nha chu mãn tính ở người lớn chứ không phải để tạo điểm bám dính mới.
1. ENAP và Modified ENAP
ENAP, được Yukna và cộng sự mô tả (1976), là một nỗ lực để khắc phục một số hạn chế của nạo túi nha chu kín (không lật vạt) và đạt được sự bám dính mới trong các trường hợp có túi nha chu trên xương. ENAP, không giống như phương pháp cạo vôi và nạo túi, nó được phát triển để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn biểu mô khe nướu, biểu mô bám dính, mô liên kết hạt và bị viêm, vôi dưới nướu, và xi măng mềm. Về cơ bản, nó là phương pháp nạo bằng lưỡi dao phẫu thuật, giúp tăng khả năng tiếp cận và nhìn thấy được với sự lật vạt tối thiểu. Khi thực hiện ENAP, nha sĩ sử dụng dao mổ hoặc dao sắc để rạch một đường dứt khoát, cho phép tiếp cận và nhìn rõ chân răng hơn để loại bỏ vôi và xi măng mềm. Không có vết rạch giảm căng nào được thực hiện và quy trình này chỉ giới hạn trong mô sừng hóa. Vết rạch sạch, sắc bén của ENAP lành nhanh hơn bề mặt rạch nham nhở của nạo. Quy trình này dễ thực hiện và nằm trong khả năng của nha sĩ tổng quát (general dentist).
1.1. Chỉ định
1. Túi trên xương
2. Mô sừng hóa đủ
3. Thẩm mỹ không quá quan trọng
1.2. Ưu điểm
1. Nhìn thấy chân răng rõ hơn
2. Loại bỏ hoàn toàn biểu mô khe nướu và biểu mô bám dính
3. Tổn thương nướu tối thiểu
4. Không mất nướu sừng hóa
1.3. Nhược điểm
1. Khó xác định được vùng chóp của biểu mô bám dính
2. Không tạo bám dính mới
1.4. Chống chỉ định
1. Túi vượt quá đường nối nướu – niêm mạc
2. Mô bị phù nề
3. Thiếu mô sừng hóa
4. Khiếm khuyết xương cần điều trị
5. Mô tăng sản
6. Close root proximity
7. Vùng chẽ
8. Túi nông hơn 3mm
1.5. Quy trình
1. Cạo vôi và nạo túi 1 tuần trước thi thực hiện ENAP sẽ tăng khả năng lành thương
2. Gây tê, kiểm tra để xác nhận túi không vượt quá đường nối nướu – niêm mạc và đủ nướu sừng hóa (Hình 4.5, A và B)
3. Dùng dao 11 hoặc 15, rạch bờ vát trong, vạt bán phần, dạng vỏ sò (theo hình dạng cổ răng, hình 4.5 C) từ viền nướu đến đáy của khe nướu (4.5D)
4. Dao được đặt ở phía ngoài, nghiêng về phía trong và nằm ở giữa các răng nhất có thể (Hình 4.5E). Gai nướu được làm mỏng (Hình 4.5F) để loại bỏ mô liên kết viêm. Mô này sẽ khó để loại bỏ nếu vạt không cố định.
5. Với cây cạo vôi và nạo, mô hạt viêm được loại bỏ. Chân răng cần phải cứng, trơn láng và không có vôi cũng như xê măng mềm (Hình 4.5G,H), và vùng nay được rửa với nước muối để loại bỏ cặn, cục máu đông và các đuôi mô còn sót.
6. Các mũi khâu giữa các răng thường được dùng để đặt mô gần nhất với chiều cao trước phẫu thuật và để các gai nướu bám vào răng chặt hơn. Mục tiêu là đạt được lành thương nguyên phát (Hình 4.5 I và J)
7. Băng nha chu được đặt giữa các răng, không ấn.
Quy trình lâm sàng được mô tả trong hình 4.6.
C, Mô sau khi lành thương.
Modified ENAP
Năm 1977, Fredi va Rosenfeld biến đổi kỹ thuật trên bằng cách rạch bờ vát trong bán phần đến mào xương (Hình 4.7A) để loại bỏ hoàn toàn dây chăng nha chu (Hình 4.7B). Vạt sau đó được khâu với cùng chiều cao trước khi phẫu thuật (Hình 4.7C). Kỹ thuật này giống với kỹ thuật cơ bản ở các bước còn lại.
2. Vạt Widman biến đổi
Một báo cáo mô tả quy trình vạt Widman biến đổi đã được Ramfjord và Nissle công bố vào năm 1974. Quy trình này không chỉ trở thành quy trình chính trong nghiên cứu dài hạn của Ramfjord về kỹ thuật phẫu thuật mà còn có tác động sâu sắc đến cách nhiều bác sĩ điều trị bệnh nha chu. Đó là phần mở rộng hoặc một sự tiến triển của quy trình vạt Widman (vạt dời về phía chóp), mà các tác giả nhận thấy có một “tỷ lệ không thể đoán trước giữa thành công và thất bại…” Kỹ thuật vạt Widman biến đổi đòi hỏi kỹ thuật và cực kỳ chính xác. Nó được mô tả như một sự thay đổi của nạo dưới nướu. Các vạt được lật lên bằng cách sử dụng các đường rạch dọc nhỏ để tiếp cận với chân răng. Điều này cho phép loại bỏ vôi răng dễ dàng hơn và ít chấn thương cơ học hơn trong việc loại bỏ biểu mô túi so với phương pháp nạo nướu kín. Mục đích là để đạt được sự lành thương tối đa với sự mất mô nha chu tối thiểu.
2.1. Thuận lợi
1. Loại bỏ xương tối thiểu
2. Tiếp xúc ngay lập tức sau phẫu thuật của mô collagen khỏe mạnh với bề mặt răng
3. Bảo tồn tối đa mô nha chu
4. Thẩm mỹ
5. Tạo điều kiện vệ sinh răng miệng
6. Ít lộ chân răng hơn nên ít nhạy cảm hơn
7. Ít sang chấn cơ học hơn nạo kín
2.2. Nhược điểm
1. Yêu cầu kỹ thuật và chính xác
2. Yêu cầu trình độ kỹ thuật cao
3. Vạt giữa các răng yêu cầu vị trí chính xác
4. Các đường viền giữa các răng không thuận lợi ngay khi bột băng được tháo ra lần đầu tiên.
Bài báo gốc không có ví dụ lâm sàng nào về quy trình và các bản vẽ là cực kỳ cơ bản. Sự thiếu chi tiết rõ ràng này đã dẫn đến một số bác sĩ lâm sàng nhầm lẫn về kỹ thuật chính xác.
2.3. Quy trình
1. Kỹ thuật cần vô khuẩn
2. Gây tê thích hợp
3. Hình 4.8A mô tả outline cơ bản của đường rạch, bóc tách khẩu cái được mở rộng với sự bảo tồn tối đa mô ở giữa các răng. Ở ngoai, nếu túi sâu hơn 2mm, đường rạch bờ vát trong sẽ được thực hiện cách viền nướu từ 0.5 – 1mm.
4. Đường rạch ban đầu dùng dao 11 hoặc 15 tạo bờ vát trong, vạt bán phần, làm mỏng gai nướu, giữ dao song song với trục dài của răng và hướng trực tiếp tới mào xương. Ở mặt trong, đường rạch gập góc hơn, cho phép làm mỏng mô (Hình 4.8B). Vùng ở giữa các răng rất quan trọng, nơi mà gai nướu cần được làm mỏng thích hợp để loại bỏ tất cả các biểu mô còn sót nhằm kích thích mô liên kết tái bám dính. Chú ý: loại bỏ tất cả các biểu mô còn sót đã được chứng minh là không thể (Bahat and colleauges, 1984; Fisher and colleagues, 1982).
5. Đường rạch giảm căng nhỏ khoảng 2-3mm được thực hiện và vạt toàn phần được lật lên (Hình 4.8B va C), và bộc lộ 1 vùng nhỏ xương ổ răng.
6. Đường rạch trong khe nướu được thực hiện từ đáy khe nướu cho đến mào xương ổ (Hình 4.8, D và E).
7. Vạt mặt trong và mặt ngoài được giữ để cho phép loại bỏ các mô lỏng lẻo ở vùng mào xương ổ (Hình 4.8F). Các đường cắt này phải đi theo đường viền của mào xương ổ.
8. Đầu cạo vôi và nạo được dùng để loại bỏ mô và làm sạch chân răng (Hình 4.8G). Nên cẩn thận để tránh làm tổn thương các sợi nướu khỏe mạnh ở vùng xương ổ. Dùng nước muối vô khuẩn để bơm rửa.
9. Nếu có khiếm khuyết trong xương, tất cả các sợi cần được loại bỏ để kích thích sự tái sinh (Hinh 4.8H)
10. Để vạt có sự khít sát thích hợp, cần loại bỏ 1 ít xương trên mặt ngoài xương ổ (tạo hình xương) hoặc có thể phải làm mỏng vạt (Hinh 4.8I). Chú ý: Trong bài báo gốc không đề cập đến việc mài bao nhiêu xương. Sự khít sát nguyên phát thích hợp của vạt là điều cần thiết, nếu không sẽ dẫn đến “kết quả kém với mô viêm và túi sâu vẫn còn sót”.
11. Các mũi khâu đơn được thực hiện để mô ôm sát vào răng (4.8J). Hình 4.8K cho thấy khi khâu không cần khâu sâu để ngăn việc tạo ra các khối mô đùn ở vùng giữa các răng. Chú ý: điều này đôi khi khó thực hiện.
Quy trình lâm sàng được thể hiện trong hình 4.9 và 4.10
Nguồn: Cohen, E. S. (2007). Atlas of cosmetic and Reconstructive Periodontal surgery. BC Decker.