Ghép mô tự do là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất, dễ dự đoán nhất để tăng diện tích của nướu dính. Đây là một quy trình rất linh hoạt, với tiềm năng lớn, có thể thực hiện đơn lẻ hoặc kết hợp với các quy trình khác, nhưng do vậy nên các bác sĩ đang có xu hướng lạm dụng nó. Kỹ thuật này đơn giản, đồng thời đòi hỏi trình độ chuyên môn kỹ thuật vừa phải, thuộc phạm vi của nha sĩ tổng quát.
1. Lịch sử
Các báo cáo về việc ghép nướu bắt đầu xuất hiện trên các tài liệu ở Mỹ vào những năm 1960 (Bjorn, 1963; King và Pennel, 1964; Cowan, 1965; Nabers, 1966b; Haggerty, 1966). Tuy nhiên, phải đến khi Sullivan và Atkins (1968) xuất bản bộ ba bài báo kinh điển của họ về chỉ định, kỹ thuật, lành thương thì việc ghép mới trở nên phổ biến. Các bài báo của họ hoàn chỉnh đến nỗi, ngoại trừ một số sửa đổi nhất định, các nguyên tắc và kỹ thuật được nêu ra sau đó vẫn còn giá trị cho đến ngày nay:
1. Gargiulo và Arrocha (1967) đã sử dụng mô nướu cắt bỏ làm mô cho.
2. Sullivan và Atkins (1968) đã xuất bản các bài báo kinh điển về kỹ thuật ghép nướu tự do.
3. Pennel và cộng sự (1969) đã phát triển kỹ thuật dưới viền nướu và sử dụng kết hợp bổ sung của quá trình periosteal fenestration.
4. Karring và cộng sự (1972, 1974) đã chỉ ra rằng mô liên kết xác định bản chất của mô ghép và mô tả việc sử dụng mô liên kết tự thân.
5. Dordick và cộng sự (1976) đặt mảnh ghép trực tiếp vào xương để bám dính chắc chắn hơn.
6. Carvalho và cộng sự (1982) đã sử dụng cuống màng xương để hỗ trợ trong việc che phủ chân răng.
7. Holbrook và Ochsenbein (1983) đã mô tả một kỹ thuật khâu để che phủ chân răng.
8. Ellegaarde và cộng sự (1974) đã sử dụng mô ghép nướu tự do để làm chậm quá trình di chuyển của biểu mô lên trên mảnh ghép xương.
2. Ưu điểm
1. Khả năng dự đoán được cao
2. Tính đơn giản
3. Khả năng điều trị nhiều răng cùng lúc
4. Có thể được thực hiện khi nướu sừng hóa không đủ
5. Là bước đầu tiên trong quy trình hai giai đoạn để đạt được độ che phủ chân răng
6. Một bước duy nhất để đạt được che phủ chân răng
3. Bất lợi
1. Hai vị trí phẫu thuật
2. Nguồn cung cấp máu bị hạn chế
3. Thiếu khả năng dự đoán trong việc che phủ chân răng
4. Khó chịu hơn
5. Cầm máu kém
6. Độ lưu giữ mảnh ghép
4. Quy trình


4.1. Chuẩn bị vùng nhận.
Gây tê thấm tại chỗ với kim 30-G và dùng epinephrine 1:100,000. Cần chú ý không gây tê quá mức để không làm biến dạng niêm mạc, điều này sẽ làm cho việc chuẩn bị vùng nhận trở nên khó khăn
Vị trí phẫu thuật được kiểm tra cẩn thận để xác định xem có che phủ chân răng hay không. Nếu che phủ chân răng, thì cần phải loại bỏ lớp biểu mô của viền nướu và gai nướu. Nếu không, thì chỉ một đường rạch dưới viền nướu được sử dụng.
Hình 6-15A cho thấy một răng bị tụt nướu và ít mô bám dính. Hình 6-15B cho ta một mặt cắt ngang của cùng 1 vùng.
Trước khi thực hiện vết rạch đầu tiên, lực căng được đặt trên mô bằng cách banh môi hoặc má. Banh như vậy (Hình 6-15, C và D) thường nâng niêm mạc lên khỏi xương. Điều này được thực hiện nhờ mô dưới niêm mạc xương ổ bên dưới lỏng lẻo. Lưỡi dao mổ 15C được sử dụng để rạch đường đầu tiên trong khi mô vẫn đang được banh. Vết rạch thường được bắt đầu ở đầu xa của vị trí phẫu thuật, với lưỡi dao được giữ gần như song song với xương ổ. Một vết rạch nhỏ được thực hiện tại hoặc ngay dưới chỗ nối nướu – niêm mạc (Hình 6-15, E và F). Mô niêm mạc ngay lập tức tách ra và co lại do kết quả tổng hợp của sức căng và tính chất đàn hồi lỏng lẻo của mô này. Lưỡi dao tiếp tục được đưa về hướng gần cho hết chiều dài của đường rạch (Hình 6-15G).
Sau khi hoàn thành đường rạch, tiếp tục bóc tách bằng lưỡi dao mổ về phía chóp để tách niêm mạc xương ổ còn lại khỏi màng xương. Lớp màng xương sẽ được mở rộng quá mức theo hướng trên dưới để bù đắp cho sự co rút nguyên phát và thứ phát của mảnh ghép trong quá trình lành thương. Nó thường được kéo dài từ 6 đến 8 mm ngoại trừ những nơi bị giới hạn về mặt giải phẫu (ví dụ: bởi dây thần kinh cằm, đường chéo ngoài, hoặc cung gò má).
Một phương pháp thay thế để chuẩn bị vị trí nhận là sử dụng các đường rạch dọc nhỏ để phác thảo vùng phẫu thuật. Các vết rạch dọc sau đó được kết nối với một đường rạch ngang tại đường nối nướu – niêm mạc. Thường thì các vạt niêm mạc được khâu ở đáy hành lang.
Ở vùng răng cối nhỏ hàm dưới, cần phải đặc biệt chú ý để tránh làm tổn thương thần kinh cằm. Vì lý do này, kéo cong LaGrange được khuyên dùng để tách mô liên kết xương ổ và lật niêm mạc. Các nhánh của thần kinh cằm sẽ hạn chế việc mở rộng vùng nhận về phía chóp.
Hình 6-15H cho thấy vạt niêm mạc được lật sau khi thực hiện đường rạch dưới viền nướu. Một dải nhỏ niêm mạc xương ổ vẫn còn tồn tại giữa vùng nhận và nướu dính sừng hóa. Nếu không được lấy đi, một dải đỏ của niêm mạc xương ổ sẽ được thiết lập vĩnh viễn giữa mô mới và mô cũ (xem Hình 6-15E). Kéo hoặc kềm cắt mô có thể được sử dụng để loại bỏ dải niêm mạc xương ổ còn sót lại này (Hình 6-15I). Trong Hình 6-15J, sự hòa trộn cuối cùng của mô cho đến điểm nối nướu – niêm mạc đã hoàn tất.
Trong hình 6-15K, kéo được sử dụng để loại bỏ tất cả các sợi cơ và mô liên kết còn sót lại khỏi vùng nhận. Một dao nha chu cũng có thể được sử dụng trong chuyển động đẩy theo hướng về phía chóp để loại bỏ sợi và mở rộng vùng màng xương nhận mô về phía chóp. Đá kim cương tròn, tốc độ cao hoặc kềm mô (xem Hình 6-15K) được sử dụng để hoàn thiện quá trình loại bỏ biểu mô nếu muốn. Mặc dù che phủ chân răng đôi khi không phải mục tiêu chính nhưng việc loại bỏ biểu mô cũng cần thiết để mảnh ghép và mô sừng hóa phủ lên.
Mặc dù không cần thiết phải khâu vạt niêm mạc ở phía chóp, nó thường được thực hiện để cầm máu và ổn định vạt hơn. Chỉ khâu chromic được khuyên dùng để khâu vì mô phát triển quá mức thường xảy ra sau 1 tuần, khiến việc tháo chỉ khâu trở nên khó khăn. Có thể dùng mũi đơn hoặc khâu liên tục.
Bước cuối cùng là xác định kích thước mảnh ghép. Điều này được thực hiện tốt nhất với một tấm giấy thiếc được cắt theo kích thước và hình dạng chính xác so với vị trí nhận (Hình 6-15L). Một đầu đo túi nha chu cũng có thể được sử dụng khi đã quen và tự tin với kỹ thuật này.
Một miếng bọt biển thấm nước muối ẩm được đặt trên vùng nhận để cầm máu và bảo vệ.
4.2. Chuẩn bị mô cho.
Việc lựa chọn vị trí và độ dày của mô cho sẽ thay đổi tùy theo sở thích của cá nhân người thực hiện cũng như mục đích và chức năng dự kiến của mô ghép.
Độ dày mảnh ghép. Độ dày của mảnh ghép ban đầu được phác thảo và phân loại bởi Sullivan và Atkins (1968a, 1968b), những người cũng xác định khả năng tồn tại của mảnh ghép và khả năng chịu ứng suất chức năng của nó. Hình 6-16 cho thấy các độ dày khác nhau của mô khẩu cái mà họ đã phác thảo. Người ta thường không chấp nhận rằng ghép mỏng hoặc có độ dày trung bình là tốt nhất để tăng diện tích của nướu dính sừng hóa, trong khi đó nên ghép dày hoặc vạt toàn phần cho các thủ thuật che phủ chân răng và tăng thể tích xương.

Các miếng ghép mỏng hoặc có độ dày trung bình khoảng 0,5 đến 0,75 mm là độ dày lý tưởng để tăng diện tích của nướu sừng hóa (Soehren và cộng sự, 1973) và đồng thời tạo ra kết quả thẩm mỹ. Các mảnh ghép có độ dày này trải qua sự co lại tối thiểu do số lượng sợi đàn hồi nhỏ (Orban, 1966). Mặt khác, chúng trải qua rất nhiều sự co thứ phát khoảng 25 đến 45% (Ratertschak và cộng sự, 1979; Seibert, 1980; Ward, 1974) do kết quả của quá trình tạo sẹo, là quá trình liên kết mảnh ghép với vùng nhận bên dưới ( Barsky và cộng sự, 1964). Sự co rút này có thể được bù đắp bằng cách dùng mảnh ghép rộng hơn.
Mảnh ghép dày hoặc toàn phần dày từ 1,25 đến 2 mm hoặc lớn hơn được chỉ định cho các thủ thuật che phủ chân răng và tăng thể tích xương. Chúng đủ dày để tự duy trì trên bề mặt chân răng vô mạch trong khi mỏng đủ để không bị tách ra cho đến khi sự khuếch tán huyết tương có hiệu quả. Chúng có xu hướng tạo ra một mảnh ghép giống như miếng dán (không thẩm mỹ); chúng co lại ban đầu nhiều hơn do số lượng lớn các sợi đàn hồi (Davis và Kitlowski, 1931) nhưng co thứ phát tối thiểu do lớp đệm dày hơn (Barsky và cộng sự, 1964) Sự co nguyên phát lớn hơn có xu hướng làm chậm quá trình tái tuần hoàn do các mạch máu bị chặn lại (Davis và Davis, 1966).
Lấy mô . Mô cho, mặc dù có thể lấy được từ nhiều vị trí khác nhau – vùng mất răng, vùng lồi củ, mô nướu bị cắt – nhưng thường được lấy nhất từ khẩu cái. Khu vực được lựa chọn là vùng nướu ở phía xa các vân khẩu cái (khẩu cái sau) (Hình 6-15M). Ởcó vùng nướu rộng nhất với ít lớp dưới niêm mạc nhất (Hình 6-15N). Mô dưới niêm mạc là chất béo ở phía trước và phía sau là mô tuyến.
Nếu mảnh ghép có nhiều mô mỡ hoặc mô tuyến, nó có thể ức chế mảnh ghép bằng cách giảm sự khuếch tán huyết tương. Đây thường không phải là vấn đề với các mảnh ghép mỏng hoặc có độ dày trung bình từ 0,5 đến 1 mm, nhưng với các mảnh ghép dày hơn từ 1,5 đến 2 mm, được sử dụng để che phủ chân, nó có thể gây ra vấn đề. Mặt khác, Miller (1985b) ủng hộ việc chừa lại một lớp mỏng dưới niêm mạc để đảm bảo đủ độ dày và đưa ra giả thuyết rằng nó có thể hoạt động như một rào cản đối với các tế bào của dây chằng nha chu và tăng khả năng che phủ chân răng. Như trong Hình 6-15O, khẩu cái đã được gây tê bằng lidocain 1: 50.000 để kiểm soát cơn đau và chảy máu. Tấm giấy thiếc được đặt gần với vùng biên và được phác thảo bằng dao 15. Đường rạch ban đầu thực hiện song song với mặt nhai bằng dao 15 và gần như lưỡi dao song song với mô. Một đường rạch bờ vát trong (Sullivan và Arkins, 1968a) đôi khi được khuyến nghị để đạt được độ dày mảnh ghép mong muốn. Sau khi hoàn tất đường rạch phía trên, lưỡi dao đi về phía chóp, nâng và tách mảnh ghép. Lưu ý rằng, khi hướng lưỡi dao theo chiều thẳng đứng, cần đặc biệt chú ý để duy trì độ dày đồng đều và không cắt quá sâu.
Cần phải bóc tách đường giảm căng ở phía trước, trước khi tách vạt về phía chóp (Hình 6-15P). Sau khi hoàn tất, kìm mô được sử dụng để kéo mảnh ghép tới phía xa để bóc tách, cho đến khi mảnh ghép được giải phóng hoàn toàn (Hình 6-15Q).
Mảnh ghép được đặt trên một miếng gạc được làm ẩm bằng nước muối. Khẩu sau đó được khâu bằng chromic hoặc silk để đảm bảo cầm máu (Hình 6-15R). Hầu hết các vấn đề hậu phẫu là kết quả của việc chảy máu từ khẩu cái chứ không phải từ vị trí nhận.
Gần đây hơn, một chất cầm máu collagen dạng sợi nhỏ (microfibrillar collagen hemostat – MCH) đã được sử dụng để che phủ vị trí cho để cầm máu. MCH được cung cấp dưới hai dạng: một sợi tơ được cắt nhỏ (Avitene, C.R. Bard Inc., Murray Hill, New Jersey) và một tấm mạng không dệt (Colastat, Kendal Co., Boston, Massachusetts). Dạng vụn khó làm việc hơn nhiều so với dạng bọt biển. Cả hai đều ngăn chặn sự rỉ ra từ mô liên kết lộ ra của khẩu cái (Saroff và đồng nghiệp, 1980; Stein và đồng nghiệp, 1985).
4.3. Ghép
Mặt dưới hoặc mặt không biểu mô của mảnh ghép được kiểm tra xem có bất kỳ mô mỡ hoặc mô tuyến còn sót nào không (Hình 6-15S). Độ dày của mảnh ghép cũng được kiểm tra để đảm bảo rằng nó nhẵn và đồng đều. Nếu cần thiết, mảnh ghép, trong khi trên miếng gạc đã được làm ẩm, được cắt bỏ mô mỡ, mô tuyến và mô thừa bằng cách sử dụng một dao số 15 mới (Hình 6-15T).
Cần chú ý không làm quá mạnh và gây thủng mảnh ghép. Mảnh ghép lúc này sẽ được đưa đến miệng bệnh nhân và kiểm tra kích thước và hình dạng thích hợp. Việc tạo hình cuối cùng thường được thực hiện bằng kéo, bên ngoài miệng và trên một miếng gạc ướt.
Dùng kẹp Corn để giữ vạt và khâu xuyên qua nó (Hình 6-15V); dùng chỉ silk hay chromic đều được. Đến lúc này mới đưa vạt vào miệng bệnh nhân và khâu tiếp. Kẹp kim Castroviejo sẽ giúp việc khâu được dễ dàng hơn. Nếu có 1 trợ thủ giữ vạt với dụng cụ đầu tròn nhỏ thì mũi khâu đầu tiên sẽ dễ thực hiện hơn, nó giúp vạt không bị di chuyển và nâng lên khi thực hiện những mũi khâu đầu tiên.
Nếu mảnh ghép dày hoặc toàn phần được sử dụng, nên sử dụng mũi khâu kéo căng theo chiều ngang để khắc phục ảnh hưởng của co rút nguyên phát (Sullivan và Atkins, 1968a). Vết khâu kéo căng này cho phép các mạch máu bên trong mảnh ghép mở ra, giúp dịch được khuếch tán sớm. Vị trí cuối cùng của mảnh ghép sẽ ở chỗ nối nướu – niêm mạc (Hình 6-15W) nếu một vết rạch dưới viền nướu được thực hiện hoặc sẽ ở trên mô biểu mô bị khử biểu mô (Hình 6-15X) nếu cố gắng che phủ chân răng (để biết các biến thể của quy trình này, xem Carvalho và cộng sự, 1982; Holbrook và Ochsenbein, 1983), Quy trình được mô tả lâm sàng trong các Hình 6-17 đến 21.




5. Những lý do thất bại
1. Nguyên nhân phổ biến nhất của sự thất bại là việc sử dụng mảnh ghép để che phủ chân răng. Nếu khiếm khuyết nhỏ, tuần hoàn 2 bên mép vùng tụt nướu sẽ liên kết được với nhau. Mặt khác, khi các chân răng lộ lớn, tuần hoàn không đủ để hỗ trợ mảnh ghép. Kết quả là trung tâm của mảnh ghép mỏng đi và bị hoại tử, mảnh ghép bị tách ra và cuối cùng thất bại (Hình 6-22A).
2. Sự thích ứng của mảnh ghép thích hợp với màng xương bên dưới là rất quan trọng. Sau khi khâu, áp nhẹ lên mảnh ghép bằng gạc thấm nước muối trong 5 phút để cho phép hình thành cục máu đông fibrin và ngăn ngừa chảy máu. Chảy máu sẽ dẫn đến tụ máu dưới mảnh ghép, sau đó sẽ bị hoại tử (Hình 6-22B).
3. Để cho phép máu lưu thông đủ, người ta khuyến cáo rằng tất cả mô mỡ và mô tuyến phải được loại bỏ trước khi khâu để ngăn ngừa hoại tử có thể xảy ra (Hình 6-22C). Mặc dù sự cần thiết của việc này vẫn đang là câu hỏi, nhưng nó vẫn là một quy trình được chấp nhận chung.
4. Sự dịch chuyển mảnh ghép do khâu không đủ hoặc không đủ chắc chắn sẽ dẫn đến thất bại vì không xảy ra hiện tượng khuếch tán huyết tương (Hình 6-22D).
5. Sự thất bại cuối cùng thường chỉ được nhìn thấy sau khi mảnh ghép đã lành. Hình ảnh lâm sàng có thể chấp nhận được, nhưng mảnh ghép hoàn toàn có thể di chuyển khi được thăm dò. Đây là một sự thất bại của kỹ thuật và là kết quả của việc không loại bỏ tất cả các mô liên kết lỏng lẻo và các sợi cơ khỏi vùng nhận trước khi đặt và không đảm bảo rằng vùng nhận được gắn chặt vào xương bên dưới.

6. Một vài lưu ý khác của quy trình ghép nướu tự do
Nếu dùng kỹ thuật này để che phủ chân răng thì độ che phủ sẽ không thể dự đoán được, đặc biệt với những sang thương tụt nướu rộng và sâu, và kết quả thẩm mỹ cũng không tốt do sự khác biệt màu sắc giữa mô xung quanh và mô ghép cũng như với vùng tiếp giáp nướu – niêm mạc. Nó có thể được chỉ định che phủ chân răng trong trường hợp sang thương nhỏ và nướu bên cạnh có màu hồng nhợt nhạt.
Ghép nướu rời là 1 kỹ thuật có thể lựa chọn để tăng chiều cao và dày mô sừng hóa mặt trong. Mục đích là để kiểm soát mảng bám tốt hơn
Ghép nướu rời là chống chỉ định:
- Thẩm mỹ
- Tụt nướu rộng và sâu
- Túi nha chu sâu đi kèm với tụt nướu

Phải: Đường rạch ngang dài 1mm ở trên CEJ và 2 đường rạch giảm căng

Phải: Lấy vạt biểu mô – mô liên kết dày hơn 1mm

Phải: Viền phía trên của mảnh ghép khít sát với độ cong của cổ răng
7. Các biến thể trong việc chuẩn bị vùng nhận
Ổn định và cố định mảnh ghép là mục tiêu chính của phương pháp. Trong một nỗ lực để đạt được sự ổn định dễ dự đoán hơn, nhiều sửa đổi khác nhau đã được ủng hộ.
7.1. Vùng nhận toàn phần.
Việc sử dụng một vạt toàn phần để đặt mảnh ghép trực tiếp vào xương đã được ủng hộ để đạt được độ ổn định của mảnh ghép cao hơn (Dordick và cộng sự, 1976). Nó chỉ được ủng hộ ở những nơi có xương ổ đủ dày để ngăn chặn quá trình tiêu xương quá mức, dẫn đến sự hình thành dehiscence và / hoặc fenestration. Seibert (1980) khuyến cáo chỉ sử dụng một vạt có độ dày toàn phần ở vùng răng hàm dưới, nơi mà màng xương không bị dính chặt xuống và dễ dàng bị nâng ra khỏi xương.
Sự đồng thuận chung là không cần sử dụng kỹ thuật này nếu chăm sóc thích hợp với kỹ thuật vạt màng xương. Hơn nữa, việc lành thương bị trì hoãn trong kỹ thuật này, có khả năng bị hoại tử hoặc nhiễm trùng.
Quy trình. Lưỡi dao 15 được sử dụng để rạch một đường ở chỗ nối nướu – niêm mạc xuống xương (Hình 6-23, A và B). Vạt được lật bằng cách bóc tách cùn và khâu về phía chóp, do đó để lộ xương (Hình 6-23, C và D). Tất cả các bước khác khi lấy vạt ghép đều giống nhau (tức là bóc mòn biểu mô, loại bỏ phần còn lại của niêm mạc xương ổ).
Lưu ý: Kỹ thuật này không được khuyến khích sử dụng khi cố gắng che phủ chân răng. Nó cũng không được khuyến khích khi mô nha chu mỏng và có thể sờ thấy chân răng qua mô.

7.2. Mở hở xương theo chiều dọc.
Để khắc phục các khía cạnh tiêu cực của việc bộc lộ toàn bộ xương, kỹ thuật đã được sửa đổi thêm để cho phép chuẩn bị vùng nhận màng xương với các đường rạch dọc để bộc lộ xương (Hình 6-24A). Điều này có ưu điểm chính là ngăn ngừa sự tiêu xương quá mức trên bề mặt chân răng.

7.3. Tách màng xương.
Trong quy trình này, fenestration màng xương (Robinson, 1961; Corn, 1962) được sử dụng ở đáy vùng nhận để tạo sẹo phía chóp và ổn định mảnh ghép hơn (Hình 6-24B). Sự bóc tách được thực hiện bằng cách sử dụng một lưỡi dao 15 ở chóp để rạch ngang xuống xương. Vết rạch được mở rộng bằng cách bóc tách cùn, để lộ xương từ 1 đến 2 mm. Khâu về phía chóp của vạt niêm mạc là tùy chọn.
Quy trình này đạt được độ ổn định bổ sung của mảnh ghép ít khi vị trí cho được chuẩn bị đúng cách; nó cũng bị giới hạn ở vùng răng hàm dưới do dây thần kinh cằm. Morman và các cộng sự (1979) cũng chỉ ra rằng do việc cung cấp máu ở nướu là theo hướng chóp – nhai chứ không phải là gần – xa, nên quy trình này cũng có thể ảnh hưởng đến việc cung cấp máu.
Nguồn:
- Cohen, E. S. (2007). Atlas of cosmetic and Reconstructive Periodontal surgery. BC Decker.
- Gori, G., & Zucchelli, G. (2013). Mucogingival esthetic surgery. Quintessenza Ed.