Các kỹ thuật phẫu thuật nướu – niêm mạc được thiết kế để tạo một vùng đủ nướu dính sừng hóa (Friedman, 1962). Các quy trình này, mặc dù không được thiết kế riêng biệt để loại bỏ túi hoặc tạo ra dạng sinh lý thích hợp, nhưng có thể được kết hợp với các quy trình khác để có được một phức hợp nha chu khỏe mạnh — một phức hợp có khả năng chịu được áp lực của lực nhai, chải răng, chấn thương từ các vật thể lạ, sửa soạn răng cho mão và cầu răng, phục hình dưới nướu, chỉnh nha, viêm và co kéo do các thắng.
Không có chiều rộng tiêu chuẩn của nướu dính sừng hóa. Ở những người vệ sinh răng miệng tốt, 1 mm hoặc ít hơn có thể là đủ (Lange và Loe, 1972; Miyasato và cộng sự, 1977; Hangorsky và Bissada, 1980; de Trey và Bernimoulin, 1980; Dorfman và cộng sự, 1980, 1982) . Kirch và cộng sự (1986), Wennström (1987), và Salkin và cộng sự (1987) đã chỉ ra rằng ngay cả khi chỉ có viền nướu cũng có thể được giữ ổn định trong một thời gian dài. Tuy nhiên, có thể cần phải tăng vùng này nếu nó phải chịu chấn thương của điều trị phục hình (Maynard và Wilson, 1979; Ericsson và Lindhe, 1984), chỉnh hình (Maynard và Ochsenbein, 1975; Coatoam và cộng sự , 1981), hoặc co kéo do thắng (Gottsegen, 1954; Corn, 1964a; Gorman, 1967) hoặc trong các trường hợp tụt nướu tiến triển nhanh chóng (Baker và Seymour, 1976; de Trey và Bernimoulin, 1980).
Việc mở rộng nướu dính đạt được bốn mục tiêu:
1. Tăng khả năng loại bỏ mảng bám xung quanh viền nướu
2. Cải thiện tính thẩm mỹ
3. Giảm viêm xung quanh răng đã được phục hồi
4. Cho phép viền nướu liên kết tốt hơn với răng và implant
1. Tissue Barrier Concept
Goldman và Cohen (1979) đã đưa ra khái niệm “hàng rào mô” cho phẫu thuật nướu – niêm mạc. Họ cho rằng một dải mô liên kết dày sẽ làm chậm hoặc cản trở sự lây lan của viêm tốt hơn là sự sắp xếp sợi lỏng lẻo của niêm mạc xương ổ. Họ khuyến nghị tăng diện tích nướu dính sừng hóa để đạt được hàng rào mô đầy đủ (mô dày), do đó hạn chế sự tụt nướu do viêm. Quan điểm này được hỗ trợ gián tiếp bởi những phát hiện của Kennedy và các đồng nghiệp (1985) sau khi đánh giá tái khám lại những bệnh nhân không được giám sát từ nghiên cứu dọc kéo dài 6 năm của họ về ghép nướu rời tự thân, cũng như bởi những phát hiện của Lindhe và cộng sự (1973), Baker và Seymour (1976), Rubin (1979), và Lindhe và Nyman (1980).
Ngược lại với những phát hiện này, răng có ít nướu dính nhất (răng nanh và răng cối nhỏ) ít bị những bệnh liên quan đến nha chu, trong khi tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở mặt trong, nơi lượng mô sừng hóa lớn nhất (Waerhaug, 1971) . Hơn nữa, Wennström và cộng sự (1981, 1982), Wennström và Lindhe (1983), và Kure và cộng sự (1985) đã chỉ ra rằng một mảnh ghép nướu được nâng đỡ bởi niêm mạc xương ổ lỏng lẻo thì không nhạy cảm với viêm hơn 1 đơn vị nướu được nâng đỡ bởi vùng nướu dính rộng.
Do đó, các thủ thuật này chỉ nên được sử dụng ở những vùng được chỉ định cụ thể hoặc những nơi không thể kiểm soát được tình trạng viêm. Wennström (1985) cho biết: “Một viền nướu mỏng, đặc biệt là trong trường hợp không có xương ổ răng bên dưới, sẽ có nguy cơ tụt nướu cao hơn vì tổn thương viêm do mảng bám có thể chiếm và phá hủy toàn bộ phần mô liên kết của nướu. ”
Hall (1977) đã lưu ý một số yếu tố quan trọng cần được xem xét ngoài việc thiếu nướu dính:
1. Tuổi bệnh nhân
2. Mức độ vệ sinh răng miệng
3. Răng liên quan
4. Các vấn đề thẩm mỹ tiềm ẩn hoặc hiện tại
5. Tụt nướu gây ra các vấn đề về thẩm mỹ hoặc nhạy cảm
6. Nhu cầu nha khoa của bệnh nhân
7. Điều trị nha khoa trước đây
2. Đánh giá chung
2.1. Quy tắc
1. Nướu sừng hóa hiện có luôn được duy trì
2. Bộc lộ xương để tăng vùng nướu sừng hóa là chống chỉ định (Wilderman, 1964).
3. Khi có 1 vùng nướu sừng hóa thích hợp thì độ sâu đáy hành lang không là yếu tố cần xem xét (Bohannan, 1963a).
2.2. Mục tiêu
1. Để tạo ra một vùng nướu dính sừng hóa phù hợp
2. Để loại bỏ các túi vượt quá đường nối nướu – niêm mạc
3. Để loại bỏ lực kéo của cơ và thắng
4. Làm sâu đáy hành lang
5. Để che phủ bề mặt chân răng bị mài mòn nhằm tăng thẩm mỹ hoặc giảm nhạy cảm
6. Để khắc phục các yếu tố giải phẫu của vị trí răng, ổ răng mỏng và chân răng nổi rõ, điều thúc đẩy quá trình tụt nướu và /hoặc hình thành dehiscence và/hoặc fenestration khi nướu tụt
7. Để giảm thiểu sự tụt nướu trong quá trình chỉnh nha
8. Để khắc phục chấn thương của phục hình cần đặt dưới nướu
9. Để ổn định và duy trì một phức hợp nướu – niêm mạc khỏe mạnh
10. Để điều chỉnh các khu vực của tụt nướu tiến triển
11. Để sửa các biến dạng và lõm của xương
2.3. Phân loại
Các phương pháp phẫu thuật có sẵn để điều chỉnh các vấn đề về niêm mạc:
1. Vạt nha chu – định vị và tái định vị (Bài viết sẽ đề cập đến mục này)
a. Toàn phần (vạt niêm mạc màng xương; vạt biến đổi, định vị về phía chóp)
b. Flap curettage
c. Bán phần (định vị về phía chóp)
d. Curtain procedure
2. Ghép mô mềm tự do
a. Vạt che phủ chân răng
b. Vạt mô liên kết có cuống (Connective tissue pedicle graft)
c. Tăng thể tích gờ xương cho mục đích thẩm mỹ (Ridge augmentation for esthetics)
3. Vạt mô liên kết dưới biểu mô
4. Vạt dời sang bên có cuống (bán phần và toàn phần)
a. Điều chỉnh vùng mất răng (Edentulous ridge modification)
b. Vạt xoay chéo có cuống (Oblique rotated pedicle flap)
c. Periosteally stimulated pedicle flap
d. Partial-full-thickness pedicle flap
e. Submarginal incisions
f. Coronally positioned flap
5. Double-papillae laterally positioned flap
a. Horizontal lateral sliding papillary flap
b. Rotated or transpositional rotated flap
6. Frenulectomy and frenulotomy
3. Vạt định vị hoặc tái định vị
3.1. Vạt toàn phần – Full-Thickness (Mucoperiosteal) Flap
Quy trình lật vạt toàn phần, như được thực hiện ngày nay trong nha khoa, không sử dụng đơn giản mà sử dụng vạt bán – toàn phần (partial-full-thickness). Đây là kết quả của đường rạch vát trong được Friedman (1964a) mô tả, trong đó viền nướu và gai nướu được làm mỏng đi hoặc bị bóc tách một phần sau khi tạo đường rạch ban đầu. Đường rạch mỏng này giúp loại bỏ viền nướu dày và gai nướu lớn dạng tam giác. Một lớp mô dày sẽ rất khó, nếu không muốn nói là không thể, để cắt tỉa đúng cách sau khi vạt đã được lật lên. Việc xác định vị trí mô cho thích hợp với cả răng và xương cũng sẽ khó, do đó sau khi lành thương, các mô dạng hình củ hoặc nêm sẽ hình thành. Goldman và cộng sự (1982) đã nói đến việc sử dụng vạt bán – toàn phần này. Vạt giống hệt với những gì đã được mô tả ngoại trừ khi một lượng xương thích hợp đã lộ, việc bóc tách sắc lại được thực hiện. Ưu điểm của điều này chủ yếu nằm ở khả năng sử dụng khâu màng xương để định vị vạt thích hợp.
Chỉ định.
1. Túi vượt quá đường nối nướu – niêm mạc
2. Vùng nướu sừng hóa ít
3. Inductive or resective osseous surgery required
4. Tăng cường khả năng làm sạch
5. Tạo điều kiện thuận lợi cho các phục hồi
6. Dạng nướu không thẩm mỹ hoặc không đối xứng
Ưu điểm.
1. Loại bỏ túi
2. Bảo tồn nướu sừng hóa hiện có
3. Ability to perform inductive or osseous resective procedures
4. Đặt lại vị trí của thắng
5. Lành hương nguyên phát
6. Tiếp cận được chân răng để cạo vôi và làm sạch
7. Vạt có thể đưa về phía chóp, phía cổ răng hoặc không định vị
Khuyết điểm.
1. Không thể kết hợp với các thủ thuật khác để tăng vùng nướu sừng hóa mà không bộc lộ xương
2. Độ khó trung bình
3. Không nên sử dụng khi có mô nha chu mỏng, nơi có thể tồn tại các dehiscences hoặc fenestrations
4. Định vị vạt về phía chóp có thể làm lộ chân răng và tăng độ nhạy cảm, đồng thời gây ra các vấn đề về thẩm mỹ và phát âm, đặc biệt là ở răng trước.
Chống chỉ định.
1. Cần thẩm mỹ
2. Nướu sừng hóa không thích hợp
3. Răng có tiên lượng kém: lung lay quá mức, tỷ lệ thân:chân cao, mất bám dính lớn

Vị trí đường rạch. Vị trí thích hợp của đường rạch đầu tiên hoặc đường vát trong là rất quan trọng khi lượng nướu sừng hóa bị hạn chế. Friedman (1964a) đã phân loại vị trí vết rạch dựa trên số lượng mô bám dính sừng hóa hiện có.
Class I: nướu sừng hóa nhiều; sử dụng đường rạch hướng ra phía ngoài 1-3mm từ đỉnh nướu; vạt được đưa về phía chóp để che phủ 1 – 2mm xê măng (Hình 6-1A)
Class II: nướu sừng hóa trung bình, sử dụng đường rạch ngay đỉnh nướu; vạt được đưa về ngay mào xương ổ (Hình 6-1B)
Class III: nướu sừng hóa không đủ, dùng đường rạch trong khe nướu, vạt được đưa về dưới mào xương 1 – 2mm để tăng vùng nướu sừng hóa (Hình 6-1C). Chú ý: lúc này phải dùng vạt bán phần.

Quy trình.
Khi bệnh nhân được gây tê, khu vực này được thăm dò để xác định độ sâu túi (Hình 6-2A) và hình dạng xương bên dưới (Hình 6-2B). Một vạt toàn phần được chỉ định khi các túi kéo dài đến hoặc dưới đường nối nướu – niêm mạc (mgj) và phẫu thuật tạo hình xương là cần thiết.
Đường rạch giảm căng dọc được sử dụng và được thực hiện ở góc gần hoặc xa ở các răng cuối cùng trong vùng làm việc. Các đường rạch này phải kéo dài từ 3 đến 4 mm vào niêm mạc xương ổ răng và xuống xương để lật vạt được dễ dàng.
Một đường rạch ban đầu theo hình dạng viền nướu, bờ vát trong được thực hiện từ 1 đến 2 mm ở mặt ngoài của mô nướu (Hình 6–2C), do đó bảo tồn phần nướu đã sừng hóa còn lại. Trong Hình 6-2D, đường rạch vát trong được hướng xuống đỉnh xương ổ.
Gai nướu có một lượng lớn mô ở giữa các răng, nên nó cần được làm mỏng khi thực hiện đường rạch ban đầu. Nếu không làm vậy, gai nướu sẽ rất dày và làm cho việc khâu đóng sau đó trở nên khó khăn. Một khi đã tự do, gai nướu sẽ rất khó để làm mỏng một cách thích hợp. Ở hình 6-2, E và F, đường rạch bờ vát trong cắt bán phần và chia đôi gai nướu.
Đường rạch thứ 2 được thực hiện ở khoảng cổ răng, từ đáy của túi và hướng đến mào xương (Hình 6.2G và H). Nó giải phóng mô nằm ở vùng cổ và giúp lấy dải mô này ra dễ dàng hơn (Hình 6.2I). Cây bóc tách màng xương sẽ được sử dụng để lật vạt lên (Hình 6.2J).
Một khi vạt đã được lật lên khỏi xương, cây bóc tách được hướng sang bên, luôn ấn trên xương để lật các phần còn lại của vạt. Vạt thường rách khi dùng cây bóc tách cùn hoặc khi cây bóc tách sắc nhưng không được ấn trên xương.
Cạo vôi, nạo túi, loại bỏ mô hạt và điều chỉnh xương được thực hiện sau khi lật vạt (Hình 6.2K). Vạt có thể được đưa về phía chóp, thân răng hoặc không định vị tùy thuộc vào bác sĩ. Có thể dùng mũi khâu đơn hoặc liên tục, nhưng mũi khâu treo sẽ giúp định vị vạt tốt nhất (Hình 6.2L). Vạt đưa về phía chóp giúp loại bỏ túi nha chu.
Quy trình lâm sàng được thể hiện trong Hình 6.3 và 6.4.


3.2. Vạt toàn phần dời về phía chóp biến đổi – Modified Apically Positioned Full-Thickness Flap
Vạt biến đổi không dùng đường giảm căng. Vạt này có thể dùng ở bất kỳ vùng nào, tuy nhiên vùng răng sau thường được chỉ định như là một phần mở rộng của phẫu thuật nêm phía xa (distal wedge operation)

Quy trình.
1. Đo túi và thăm dò dạng xương bên dưới (Hình 6.5A)
2. Đường rạch ban đầu được thực hiện từ vùng nêm phía xa đi ra phía trước với dao 15 (Hình 6.5B)
3. Ở vùng phía trước, không dùng đường rạch giảm căng. Thay vào đó, tăng độ di động của vạt bằng cách bóc tách sang răng bên cạnh (Hình 6.5C).
4. Sau khi thực hiện xong đường rạch thứ 2, vạt được lật lên và dải vạt thứ phát được loại bỏ (Hình 6.5D)
5. Răng được cạo vôi và nạo túi, điều chỉnh xương (Hình 6.5E).
6. Dùng mũi khâu đơn hoặc liên tục (Hình 6.5F)
Quy trình lâm sàng được thể hiện trong Hình 6.6 và 6.7.


Lỗi thường gặp.

1. Hình 6-8A cho thấy các vị trí đúng và sai của đường rạch. Các đường rạch được thực hiện trên vùng cong của cổ răng hoặc ở mặt ngoài có thể dẫn đến mất xương quá mức với sự hình thành dehiscence hoặc fenestration. Gai nướu nên được lấy đầy đủ và không bị tách rời, cho phép dễ dàng xử lý và khâu hơn.
2. Hình 6-8B cho thấy một đường bờ vát trong, đường rạch này lấy đi tất cả các nướu bị sừng hóa một cách không chính xác.
3. Hình 6-8C cho thấy một thiết kế vạt kém, với phần đáy bị thắt hẹp có thể ảnh hưởng đến việc cung cấp máu và dẫn đến hoại tử vạt.
4. Hình 6-8D cho thấy hiện tượng mouse-holing, là kết quả của việc mở rộng hoặc giải phóng vạt không đủ, hạn chế khả năng tiếp cận, tầm nhìn và tạo ra lực căng quá mức ở phía biên.
5. Hình 6-8E cho thấy lộ xương quá mức vì sự khít sát của vạt kém, dẫn đến tiêu xương.
6. Hình 6-8F mô tả kỹ thuật khâu kém, dẫn đến vạt bị kéo quá cao phủ lên men răng. Thực tế, điều này sẽ làm xuất hiện túi và làm mất phần nướu dính sừng hóa hiện có.
3.3. Flap Curettage
Năm 1976, Ammons và Smith đã đề xuất một kỹ thuật để đạt được sự tái bám dính và tái sinh bằng cách sử dụng một vạt toàn phần nhằm tiếp cận và nhìn thấy chân răng để cạo vôi và nạo túi. Họ tiếp tục tìm cách tối đa hóa sự nâng đỡ nha chu hiện có, đồng thời giảm hoặc loại bỏ túi nha chu.
Flap Curettage cũng là 1 vạt toàn phần định vị phía chóp có/không đường rạch giảm căng. Nó bao gồm cạo vôi răng kỹ, nạo chân răng và làm sạch nhưng không phẫu thuật xương.
Olsen và các cộng sự (1985), trong đánh giá 5 năm của họ về các vạt được định vị lại theo phương pháp có và không có phẫu thuật xương, đã phát hiện ra rằng những vùng được điều trị phẫu thuật xương ít chảy máu hơn đáng kể và ít túi sau phẫu thuật hơn. Cả hai phương pháp điều trị đều không làm tăng bám dính.
3.4. Vạt bán phần dời về phía chóp – Apically Positioned Partial-Thickness Flap
Kỹ thuật tạo vạt có độ dày bán phần sử dụng một đường bóc tách sắc song song với xương, để lại màng xương nhằm bảo vệ xương bên dưới, loại bỏ túi, giảm đau sau phẫu thuật và rút ngắn thời gian lành thương (Ariaudo và Tyrell, 1960; Hileman, 1960 ).
Chỉ định.
1. Những vùng nha chu mỏng hoặc chân răng nổi rõ có thể xuất hiện dehiscences hoặc fenestrations
2. Nhu cầu tăng vùng nướu sừng hóa
Thuận lợi.
1. Loại bỏ túi
2. Bảo vệ xương bên dưới (tức là vị trí cho của vạt có cuống)
3. Có thể kết hợp với các thủ thuật nướu – niêm mạc khác để tăng diện tích sừng hóa của nướu
4. Cho phép khâu màng xương để ổn định vạt và định vị chính xác
Nhược điểm.
1. Không thể phẫu thuật xương nếu không làm rách màng xương.
2. Khó thực hiện
3. Lành thương thứ phát
Quy trình

Hình 6.9A mô tả đo túi trên lâm sàng và đánh giá nướu sừng hóa trước điều trị cũng như xem có sự hiện diện của khiếm khuyết xương (Hình 6.9B) hay không.
Một nguyên tắc chung cần sử dụng để quyết định xem có nên sử dụng vạt bán phần hay không như sau: Nếu chân răng có thể sờ thấy hoặc nhìn thấy qua mô, thì nên sử dụng vạt bán phần. Khả năng sờ chân răng qua mô này được gọi là hiệu ứng washboard và nói chung là đại diện cho hình thái nha chu mỏng với sự xuất hiện của dehiscences hoặc fenestrations.
Với một lưỡi dao 15, hai đường rạch được thực hiện: một đường rạch dọc thẳng và một đường rạch ngang dạng vỏ sò, cả hai đều không được tới xương (Hình 6-9C). Trong Hình 6-9D, lưỡi dao được giữ song song với xương khi dao được di chuyển theo hướng về phía tiếp giáp nướu – niêm mạc. Điều này là chia tách vạt ban đầu. Vết rạch sẽ duy trì nướu sừng hóa hiện có.
Hình 6.9E mô tả cách bóc tách phần vạt còn lại. Bác sĩ sẽ sử dụng một kẹp mô không mấu tác động một lực kéo nhẹ, lật vạt ở phía gần với đường rạch giảm căng. Dao 15 được đặt vào trong đường rạch giảm căng và di chuyển hướng về tiếp giáp nướu – niêm mạc. Vạt được tách ra khỏi màng xương bên dưới. Dao luôn được để gần với xương để tránh thủng vạt.
Bóc tách vạt nên được thực hiện theo hướng chóp-cổ răng, không phải hướng cổ răng – chóp (Hình 6.9F), vì mô ở đường nối nướu – niêm mạc liên kết chắc với nhau. Điều này dẫn đến việc nếu bóc tách theo hướng từ cổ đến chóp sẽ làm rách vạt, vì lưỡi dao có thể trượt ra phía ngoài thay vì đi xuống dưới. Mô nướu phía trên mào xương được loại bỏ trước tiên bằng cách rạch một đường vuông góc với răng bằng dao cắt nướu hoặc dao 15 (Hình 6-9, G và H), sau đó dùng nạo sắc, đảm bảo giữ nguyên vẹn các sợi ở mào xương (Hình 6-9, I và J).
Khâu màng xương (4-0 hoặc 5-0 silk hoặc gut) được dùng để cố định và định vị vạt (Hình 6.9K và L).
Vùng nướu dính có thể được gia tăng bằng cách định vị vạt về phía chóp và nằm dưới mào xương. Nướu dính tăng thêm thu được theo cách này là khó dự đoán và thường bằng khoảng 50% so với vùng bj lộ.
Quy trình lâm sàng được thể hiện trong Hình 6.10 tới 6.14.





Nguồn:
- Cohen, E. S. (2007). Atlas of cosmetic and Reconstructive Periodontal surgery. BC Decker.
- Newman, M. G., Takei, H. H., Klokkevold, P. R., & Carranza, F. A. (2019). Newman and Carranza’s clinical periodontology. Elsevier.