Vạt có cuống (đưa sang bên hoặc đưa lên vùng cổ) hoặc vạt gai nướu (đơn hoặc đôi) kết hợp với ghép mô liên kết là nền tảng của phẫu thuật thẩm mỹ nha chu đương đại (che phủ chân răng, tăng thể tích gờ xương, thẩm mỹ cho implant và phục hình). Đó là lý do vì sao bác sĩ cần thành thạo kỹ thuật này.
1. Vạt có cuống đưa sang bên
Lịch sử. Năm 1956, Grupe và Warren đã đưa ra một quy trình được gọi là trượt vạt để che một phần chân răng lộ (Hình 6-25A). Thủ thuật này tạo một vạt toàn phần đến đường nối nướu – niêm mạc, sau đó, một vạt có độ dày bán phần được lật lên. Để ngăn chặn sự tụt nướu ở vị trí cho, Grupe (1966) đã sửa đổi quy trình ở vùng cho thành một đường rạch dưới viền nướu (Hình 6-25B). Staffileno (1964) đã giải quyết vấn đề này bằng cách sử dụng một vạt bán phần để bảo vệ vùng cho khỏi sự tụt nướu. Corn (1964b) đã sửa đổi thêm bằng cách thêm một đường rạch để giảm căng (Hình 6-25C). Ông cũng lấy phần cuống từ vùng mất răng.
Dahlberg (1969) đã sử dụng các nguyên tắc kỹ thuật với vạt xoay có cuống, không yêu cầu rạch cut back (Hình 6-25D). Goldman và Smukler (1978) đã thêm vạt kích thích màng xương và một vạt xoay bán – toàn phần vào năm 1983, cho phép một vạt có độ dày toàn phần bao phủ bề mặt chân bị lộ và một vạt có độ dày bán phần để che đi phần xương (Hình 6-25E ).
Thuận lợi.
1. Một vùng phẫu thuật
2. Vạt có cuống nên máu được cung cấp tốt
3. Có khả năng che phủ bề mặt chân bị lộ
Nhược điểm.
1. Bị giới hạn bởi số lượng nướu dính sừng hóa liền kề
2. Khả năng tụt nướu tại điểm cho
3. Dehiscence hoặc fenestrations ở vùng cho
4. Giới hạn ở một hoặc hai răng bị tụt nướu
Chống chỉ định.
1. Sự hiện diện của các túi sâu ở vùng giữa các răng
2. Chân răng gồ quá mức
3. Ăn mòn hoặc xoi mòn chân răng sâu hoặc rộng
4. Mất chiều cao đáng kể của xương giữa các răng
1.1. Quy trình cơ bản.
Tất cả vạt có cuống đều dựa trên quy trình cơ bản được phác họa bên dưới.
Hình 6.26A cho thấy một răng bị tụt nướu vượt quá đường nối nướu – niêm mạc và không có nướu dính. Đường rạch cơ bản trên chân răng (a,b,c) và phác họa vạt (d,e,f) được mô tả trong hình 6.26B.
Bước đầu tiên trước phẫu thuật là làm sạch mặt chân răng để loại bỏ xê măng mềm và để giảm độ nhô chân răng. Axit citric (pH 1,0), tetracycline hoặc EDTA (pH 7,0) được ủ bằng bông ẩm trong 3 đến 5 phút nếu muốn che phủ chân răng. Axit xitric được sử dụng để giúp khử độc phần chân lộ và làm lộ ra các sợi mô liên kết. Sự tiếp xúc này của các mô sợi có thể cho phép liên kết (Stahl và Tarnow, 1985).
Lưỡi dao 15 được sử dụng để rạch một đường hình chữ V trên chân răng lộ, loại bỏ biểu mô lân cận và mô liên kết (Hình 6-26C). Trong trường hợp túi nha chu mặt ngoài sâu và liên quan tới thắng, đỉnh của vết rạch hình chữ V được mở rộng về phía chóp để loại bỏ chúng (xem Hình 6-26, C và D). Điều quan trọng là vết rạch hình chữ V được vát ở phía đối diện với vùng cho, cho phép chồng vạt và tăng cường mạch máu cho mô ở khu vực này (xem Hình 6-26D). Cuối cùng, tất cả các mô còn sót lại được loại bỏ trước khi nạo chân răng.
Chuẩn bị vùng cho. Hình 6-26B phác thảo đường rạch (d, e, f) sẽ được sử dụng. Vạt cho như hình minh họa phải có kích thước ít nhất bằng 11/2 lần diện tích vùng được che và dài hơn chiều rộng từ 3 đến 4 lần. Một vạt bán phần được thực hiện bằng một đường rạch hình sò, bờ vát trong ở đỉnh nướu bằng cách sử dụng một dao 15. Đường rạch kéo dài từ đường rạch hình chữ V đến đường rạch giảm căng (Hình 6-26E). Vết rạch này không được thực hiện xuống xương. Đường rạch ngang được dừng lại ở đường nối nướu – niêm mạc. Tất cả các gai nướu ở giữa đều bị bóc tách một phần, làm mỏng và giữ nguyên tại chỗ.
Một đường rạch dọc bây giờ được thực hiện với một dao 15 tại nơi cho, nhưng không được rạch sát xương. Nó được kéo dài đủ xa về phía chóp (đến mô niêm mạc) để cho phép sự di động đầy đủ. Phần đáy của vạt phải rộng, nhưng không rộng hơn phần cổ để có đủ mạch máu. Lưỡi dao được đưa vào đường rạch giảm căng ở phía chóp của đường nối nướu niêm mạc (Hình 6-26F). Lưỡi dao được di chuyển theo hướng chóp – mặt nhai trong khi lực căng được đặt trên vạt bằng kẹp mô, giúp dễ dàng bóc tách. Vạt được bóc tách sắc, đảm bảo giữ cẩn thận tất cả các gai nướu.
Chuẩn bị vạt có cuống. Vạt được lật lên về phía trước. Dao 15 được dùng để giải phóng và làm láng mặt dưới của vạt, tách nó ra khỏi các cơ cũng như sợi mô liên kết còn sót (Hình 6-26G). Vạt cần được giải phóng đủ để đưa sang vùng nhận mà không bị căng.
Nếu lật vạt toàn phần, vạt sẽ phải tách rời khỏi vùng bên dưới (Hình 6-26H). Ngoại trừ việc dùng vạt toàn phần thì các giai đoạn khác là như nhau.
Khi đưa vạt có cuống sang vùng nhận, nếu có lực căng, 1 đường rạch cut back sẽ được thực hiện để giảm căng (Hình 6-26J).
Hình 6-26K và L là hình ảnh khi kết thúc. Vạt có cuống được đưa lên vùng cổ 1 – 2mm, lên trên men răng, hoặc đưa lên cao nhất so với mô giữa các răng. Dùng chỉ silk hoặc catgut 4-0, 5-0, hoặc 6-0 để khâu. Tấ cả đều khâu đơn, ngoại trừ 1 mũi khâu treo dùng để kéo các gai nướu và giữ mô chặt vào cổ răng. Đôi khi cần dùng kìm Corn để giữ cuống trong khi khâu những mũi đầu tiên nhằm đảm bảo sự ổn định.
Quy trình được mô tả lâm sàng trong Hình 6-27 đến 30.
1.2. Lý do thất bại thường gặp.
1. Hình 6-31A thể hiện một trong những lỗi phổ biến là có lực căng ở đáy của vết rạch phía xa. Điều này có thể dễ dàng điều chỉnh bằng cách sử dụng một vết rạch giải phóng hoặc cut back.
2. Hình 6-31B đại diện cho sai sót tệ nhất, một vạt có cuống quá hẹp. Lỗi này không thể điều chỉnh, và gần như dẫn tới thất bại. Quy tắc cơ bản là vạt phải rộng ít nhất 11/2 lần so với vùng nhận.
3. Hình 6-31C là một lỗi phổ biến của vạt toàn phần khiến xương lộ ra. Điều này làm mất xương, fenestration và/hoặc dehiscence. Bên phải của Hình 6-31D thể hiện 1 dạng khiếm khuyết xương trên bề mặt cong của răng của một biotype nha chu mỏng. Vạt toàn phần là chống chỉ định khi có mô nha chu mỏng.
4. Hình 6-31E mô tả khả năng ổn định và di động kém của vạt. Sự chuyển động ngăn cản sự tiếp xúc giữa răng và vạt và thường dẫn đến thất bại.
1.3. Quy trình biến đổi trên vùng mất răng.
Quy trình này giống vạt có cuống đưa sang bên, ngoại trừ việc vùng mất răng đủ dài nên lượng mô sừng hóa cho đi sẽ tăng lên và giúp điều trị được nhiều răng hơn.
Hình 6-32A cho thấy một răng cối bị tụt nướu ở chân ngoài gần, gần với vùng mất răng.
Hình 6-32B cho thấy đường viền cơ bản của các vết rạch và một đầu đo túi mở rộng ra ngoài đường nối niêm mạc. Khi rạch hình chữ V (a, b, c), bác sĩ phẫu thuật lưu ý không xâm phạm vùng chẽ và kéo dài đường rạch xuống đủ sâu về chóp để loại bỏ túi. Thay vì một đường rạch giảm căng thẳng đứng, nhiều đường rạch xiên hơn được thực hiện ở vùng cho. Điều này cho phép lấy nhiều vạt hơn và tạo ra nhu cầu tối thiểu cho một đường rạch cutback hoặc giảm căng.
Ở hình 6-32C, dao 15 được dùng để tạo đường rạch V-shape và loại bỏ nêm này. Đường rạch ban đầu là rạch bán phần, được thực hiện dọc theo mào xương (Hình 6-32D). Một vạt có cuống toàn phần thường được dùng trên vùng mất răng vì nhờ vào khả năng tái tạo của xương.
Ở hình 6-32 E và F, chúng cho thấy tình trạng nướu sừng hóa đủ ở vùng này nhưng lại thiếu ở chỗ khác. Khi không có đủ nướu sừng hóa, đường rạch cần được thực hiện về phía khẩu cái của vùng mất răng để tăng lượng mô này. Đường chấm ở cả 2 hình đều là đường rạch bán phần
Vạt được bóc tách với dao 15 theo hướng chóp – mặ nhai (Hình 6-32G). Một khi đã tách, nó được lật lên phía trước và giải phóng khỏi mô bên dưới bằng dao (Hình 6-32H)
Ở hình 6-32I, vạt được lạt và một đường rạch vát được thêm vào vùng nhận để giúp chồng vạt lên. Hình 6-32J biểu thị một vạt có cuống toàn phần.
Ở hình 6-32, K và L, vạt được khâu. Chú ý đường rạch xiên ở vùng cho được thực hiện đúng cách, không cần rạch cut back.
Quy trình lâm sàng được thể hiện từ hình 6-33 đến 6-35
1.4. Vạt có cuống xoay chéo.
Dahlberg (1969) đã thiết kế đường rạch cho các vạt có cuống dựa trên tâm quay ở đáy của vết rạch dọc ở vùng cho. Điều này cho phép di chuyển phần cuống mà không bị căng và không cần phải giải phóng đường rạch.
Hình 6-36A cho thấy đường viền của các vết rạch. Vạt cho được phác thảo bằng hai đường rạch, một trong hai đường rạch này cũng tạo thành một phần của đường rạch hình chữ V. Mỗi vết rạch được thực hiện ở một góc xiên. Hai đường rạch dọc được thực hiện về phía chóp đủ xa để chóp của hình chữ V hướng về phía xa của vùng nhận, và đáy vùng cho kéo dài đến góc xa của răng tiếp theo.
Đường rạch chữ V và đường rạch chéo được thực hiện với dao 15, vạt được bóc tách (Hình 6-36B). Vạt sau đó được xoay và phủ lên vùng nhận và khâu (Hình 6-36C).
1.5. Vạt có cuống kích thích màng xương
Để tăng khả năng che phủ chân răng, Goldman và Smukler (1978) nghĩ đến việc sử dụng một màng xương được kích thích.
Như trong hình 6-37A, một dụng cụ sắc hoặc kim 25G được dùng để đâm xuyên qua nướu đến lớp xương bên dướu. Điều này được thực hiện dưới gây tê, và làm trước phẫu thuật chính từ 17 – 21 ngày để kích thích màng xương lành thương. Giả thuyết được đặt ra là quá trình lành thương sẽ kích hoạt tế bào nguyên thủy có khả năng hình thành xương và xê măng.
Hình 6-37B cho thấy vạt có cuống toàn phần được lật lên sau 17 – 21 ngày. Vạt được đặt lên vùng nhận và khâu lại (Hình 6-37C).
1.6. Vạt bán – toàn phần
Trong một cố gắng để che phủ chân tốt hơn nữa, Goldman và cộng sự (1982) đã giới thiệu một kỹ thuật với ưu điểm là đặt được vạt toàn phần lên chân răng bị lộ, đồng thời che phủ vùng cho với màng xương.
Hình 6-38, A và B cho thấy vùng tụt nướu và đường rạch chữ V dùng dao 15. Vạt có cuống được thực hiện ở cách vùng nhận ít nhất 2 răng (Hình 6-38C). Một vạt bán phần được thực hiện trên răng xa nhất. Quy trình tương tự như những gì đã đề cập ở trên.
Khi đi về phía gần, dao 15 được hướng trực tiếp lên xương và theo hướng chóp – mặt nhai, cắt vào màng xương. Nó giúp tạo vạt toàn phần (Hình 6-38D).
Hình 6-38E biểu thị cho hình ảnh vạt bán – toàn phần. Chú ý đường rạch vát ở vùng chữ V. Ở hình 6-38F, vạt được khâu lại, và chỉ có vùng có màng xương là bị lộ.
Quy trình trên lâm sàng được mô tả ở hình 6-39.
1.7. Đường rạch dưới viền nướu
Loại đường rạch này có thể được sử dụng cho tất cả các thủ thuật với điều kiện là có đủ độ rộng (25 mm) của nướu sừng hóa tại vị trí cho. Điều này sẽ cho phép để lại một phần mô nhỏ ở cổ răng để ngăn chặn sự tụt nướu tại vị trí cho, do đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng một vạt có cuống có độ dày đầy đủ nếu muốn. Trong hình 6-40A, đường rạch cơ bản được phác thảo. Trong Hình 6-40B, vạt đã được lật lên (trong trường hợp này là một vạt bán – toàn phần) và vết rạch hình chữ V đã được cắt bỏ. Vạt được xoay và đặt lên vị trí nhận và khâu bên dưới đường rạch dưới viền nướu (Hình 6-40C). Quy trình được mô tả trong Hình 6-41 và 6-42.
2. Vạt 2 nhú có cuống đưa sang bên (Double-Papillae Laterally Positioned Flaps)
Kỹ thuật này được mô tả ban đầu bởi Wainberg dưới dạng vạt đôi đưa sang bên, được điều chỉnh bởi Cohen và Ross (1968) dưới dạng vạt 2 gai nướu (double-papillae flap). Nó được thiết kế để tạo ra một nướu dính sừng hóa phù hợp và/hoặc che phủ chân răng.
Các chỉ định.
1. Khi các gai nướu (tiếp giáp với vùng cần xử lý) đủ rộng
2. Khi nướu sừng hóa trên một răng không đủ để tạo một vạt đưa sang bên
3. Khi không có túi nha chu
Thuận lợi.
1. Nguy cơ tiêu xương ổ răng giảm đi vì xương ở vùng kẽ răng có khả năng chống lại sự mất mát cao hơn so với xương ổ răng.
2. Gai nướu thường cung cấp chiều rộng của nướu dính lớn hơn.
3. Khả năng dự đoán được của quy trình này là khá tốt.
Bất lợi.
1. Nhược điểm chính của quy trình này là phải nối hai vạt nhỏ lại với nhau để chúng như một vạt duy nhất.
2.1. Quy trình
Đường nối nướu – niêm mạc là đường phân định giữa nướu dính vùng cổ và niêm mạc miệng bên dưới (Hình 6-43A). Khi đưa cây đo túi nha chu vào, nó vượt quá đường nối này 1mm (Hình 6-43B); do đó, 1 mm mô viền nướu không dính vào bề mặt chân răng.
Các đường rạch được phác thảo trên Hình 6-43B bằng các đường chấm. Các đường rạch giải phóng phía bên sẽ được thực hiện ở góc ngoài gần và ngoài xa của các răng bên cạnh và không được xâm phạm vào bề mặt chân răng của các răng lân cận vì điều này sẽ làm lộ xương mặt ngoài chân răng. Một đường rạch hình chữ V sẽ được thực hiện để loại bỏ một phần nướu trên chân răng. Vết rạch này phải kéo dài đủ xa về phía chóp vào niêm mạc để ngăn mô bị chụm lại khi hai vạt được đưa vào nhau. Các vết rạch ngang sẽ được thực hiện trên đỉnh của gai để cho phép đặt vạt tốt hơn.
Sử dụng một lưỡi dao 15, rạch hình chữ V và kéo dài đến màng xương (Hình 6-43C). Phần chữ V sau đó được cắt bỏ, và bề mặt chân răng được nạo sạch hoàn toàn (Hình 6-43D). Lưu ý rằng màng xương được giữ lại.
Một khi các vết rạch ngang được tạo ra trên đỉnh của gai (Hình 6-43E), mô được kẹp bằng kìm mô hình đuôi chuột và nhẹ nhàng nhấc lên khi nó được tách ra khỏi mô bên dưới bằng cách dao 15. Cần phải cẩn thận để tránh nâng màng xương ra khỏi xương hoặc vô tình làm thủng hoặc đứt vạt. Mô ở đường nối nướu – niêm mạc được liên kết với nhau chắc chắn hơn và dễ tách khỏi mặt niêm mạc hơn. Do đó, để giải phóng hoàn toàn vạt, lưỡi dao được đưa vào đáy của vết rạch giảm căng phía bên và di chuyển theo hướng chóp – khớp cắn (Hình 6-43F) cho đến khi vạt được nhấc ra khỏi màng xương (Hình 6-43G). Một vạt niêm mạc có độ dày toàn phần đôi khi được sử dụng như một biến đổi mà qua đó xương bên dưới lộ ra (Hình 6-43H). Nó được chỉ định khi khó giữ màng xương do cơ địa mô di động, nhưng nó không phải là lựa chọn điều trị.
Mô bây giờ được kẹp bằng kìm Corn, và kim khâu được đưa qua mặt ngoài của nhú đầu tiên (Hình 6-43I) và xuyên qua mặt dưới của nhú thứ hai (Hình 6-43J). Việc cố định vạt hai nhú được thực hiện bằng cách sử dụng chỉ khâu chromic hoặc silk 4-0, 5-0, hoặc 6-0 với kim atraumatic P-3. Phải đặc biệt cẩn thận để đảm bảo rằng không có sự tách rời của vạt. Loạibỏ biểu mô bên ngoài trên một vạt, cho phép hai nhú chồng lên nhau khi tiếp xúc bằng bề mặt mô liên kết của chúng, có thể được sử dụng để ngăn ngừa sự phân tách.
Việc cố định hoàn toàn các vạt được thực hiện bằng cả khâu treo và khâu màng xương (Hình 6-43K). Nếu sử dụng một vạt niêm mạc toàn phần (Hình 6-43L), sự thiếu hụt của màng xương bên dưới chỉ cho phép khâu treo, làm di động và có thể dẫn đến thất bại.
Áp lực trực tiếp được thực hiện trong 5 phút để hỗ trợ sự bám dính ban đầu của các vạt vào màng xương bên dưới và ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông.
Quy trình lâm sàng hoàn chỉnh được thể hiện trên Hình 6-44.
2.2. Các thay đổi để che phủ chân răng
Đôi khi một răng riêng lẻ có chân bị lộ nhưng không có vấn đề gì về nướu – niêm mạc. Trong trường hợp này, đôi khi chúng ta muốn che phủ chân răng để tăng thẩm mỹ hoặc để phục hình.
Yếu tố chính cần quan tâm là vùng gai nướu có đủ mô không; vì nếu quy trình thất bại, răng vẫn có thể có đủ vùng nướu dính chức năng. Do đó cần có đủ mô bám dính để (1) che phủ chân răng bị lộ và (2) che 1 phần màng xương trên chân răng.
Trong ví dụ lâm sàng và ảnh minh họa, răng cối nhỏ có vùng bị tụt nướu ở mặt ngoài (Hình 6-45 A và A’). Các đường tạch được thực hiện như đã mô tả (Hình 6-45, B và B’). Khi các gai đã được giải phóng, răng sẽ được nạo để loại bỏ vôi và xê măng hoại tử, sau đó các vạt được ghép lại và khâu (Hình 6-45, C và C’). Chú ý, các vạt được đưa lên men khoảng 1mm.
Điều này là để cho phép sự chảy dịch khi quá trình lành thương xảy ra. Quan trọng hơn, lưu ý rằng vùng mô dính đủ rộng để bao phủ vừa đủ cả bề mặt chân răng và màng xương.
Ví dụ lâm sàng đầy đủ được thể hiện trong Hình 6-46.
2.3. Những lý do thất bại thường gặp.
1. Cần phải khâu đầy đủ để đảm bảo vết thương lành đúng vị trí mong muốn. Nếu không khâu đóng đầy đủ các vạt hai gai, có thể xảy ra hiện tượng tách rời, không có sự tham gia của các vạt thành phần. Đây là nguyên nhân thá bại thường gặp nhất (Hình 6-47A).
2. Việc sử dụng vạt toàn phần trái ngược với vạt bán phần được khuyến nghị có thể dẫn đến thất bại nếu sau khi lật vạt, có hiện tượng dehiscence hoặc fenestration. Sự thất bại sẽ là bề mặt chân răng lộ ra ngoài (Hình 6-47B).
3. Để thủ thuật tạo vạt hai nhú thành công, bắt buộc phải có đủ nướu dính ở vùng chuyển. Đánh giá vùng cho nên được thực hiện trước khi phẫu thuật để có thể thực hiện một quy trình khác nếu cần (Hình 6-47C).
4. Việc đặt vạt trên màng xương đúng cách là cần thiết để đảm bảo thành công của thủ thuật. Lưu ý rằng nướu dính chỉ được đặt trên bề mặt chân và không được đặt trên một phần của màng xương. Nếu nướu dính không bám trên bề mặt chân răng, toàn bộ quy trình sẽ thất bại (Hình 6-47D).
5. Cần phải cố định đầy đủ các vạt vào màng xương bên dưới để ngăn chặn sự dịch chuyển của vạt và hình thành cục máu đông. Hai đường khâu nên được thực hiện ở gốc của các vạt để đảm bảo cố định trong trường hợp Hình 6-47E.
6. Ở bệnh nhân trong Hình 6-47F, hai mũi khâu bổ sung được đặt ở cạnh thân của các vạt, không phải ở gốc sẽ được ưu tiên hơn.
2.4. Vạt nhú trượt ngang.
Hattler (1967) đã phác thảo việc sử dụng một vạt nhú để tăng diện tích nướu dính sừng hóa. Thủ thuật bao gồm sự di chuyển của các nhú kẽ răng liền kề lên bề mặt răng. Không giống như thủ thuật vạt hai nhú, đưa hai nhú lại với nhau, thủ thuật này chỉ sử dụng một nhú duy nhất. Quy trình này thường được kết hợp với ghép mô liên kết dưới biểu mô để che phủ chân răng.
Yếu tố hạn chế chính là nhu cầu về vùng nướu giữa các răng rộng.
Kỹ thuật được trình bày trong Hình 6-48 và 6-49.
Nguồn: Cohen, E. S. (2007). Atlas of cosmetic and Reconstructive Periodontal surgery. BC Decker.