Điều trị nội nha có thể dự đoán được. Tuy nhiên, để thành công, răng cần được phục hồi về hình dạng và chức năng trước đó. Trước khi điều trị nội nha, khả năng phục hồi phải được xác định; điều này bao gồm việc đánh giá cẩn thận cấu trúc răng hiện có, bao gồm việc loại bỏ sâu răng cùng với phục hồi cũ, vừa để giảm nguy cơ rò rỉ ĐHT trong quá trình điều trị vừa để lộ lượng cấu trúc răng lành mạnh. Các lựa chọn phục hình răng chữa tủy cụ thể phải được đánh giá dựa trên nhu cầu chức năng và cấu trúc răng còn lại. Chương này sẽ thảo luận về việc phục hồi đúng cách cho răng đã điều trị nội nha.
1. Tiêu chuẩn cho một răng có thể phục hồi
Một răng phải có cấu trúc đủ khỏe mạnh sau khi điều trị tủy để có thể phục hồi theo dự đoán. Đánh giá một răng đòi hỏi phải đánh giá lâm sàng, chụp X-quang và thẩm mỹ. Bước đầu tiên là loại bỏ bất kỳ sâu răng và vật liệu phục hồi nào hiện có. Quy trình này cho phép hình dung rõ ràng cấu trúc răng còn lại và loại bỏ vi khuẩn. Có thể sử dụng cây đo túi để đo chiều cao của cấu trúc răng còn lại, từ đó tạo thành ferrule; đo độ sâu túi, có thể tiết lộ tình trạng nha chu và các dấu hiệu có thể có của gãy chân răng; và lập bản đồ hình thái chân răng dưới nướu. Nên sử dụng chụp X-quang cánh cắn để đánh giá cấu trúc răng còn lại, buồng tủy và mức xương; và nên sử dụng chụp X-quang quanh chóp để đánh giá chiều dài răng và hình thái chân răng.
1.1. Lượng cấu trúc răng còn lại
Hầu hết các răng cần điều trị tủy đều bị tổn thương về mặt cấu trúc do sâu răng và các quy trình phục hồi sau đó. Mất thêm cấu trúc răng xảy ra trong quá trình mở tủy, dẫn đến răng yếu hơn nữa. Khi lỗ mở tủy được bao quanh bởi các thành ngà răng, nó chỉ làm yếu ít. Ở một răng đã bị tổn thương nghiêm trọng do sâu răng, chấn thương hoặc phục hình lớn, việc mở tủy quan trọng hơn, đặc biệt là nếu một số gờ bên bị mất (Hình 16.1). Việc loe quá mức của lỗ mở tủy cũng dẫn đến khả năng gãy cao hơn.
Việc hình thành một ferrule xung quanh cấu trúc răng còn lại là quan trọng để ngăn ngừa gãy ở những răng đã được điều trị nội nha. Ferrule là lượng cấu trúc răng ở cổ, hoặc chiều cao của cấu trúc răng còn lại dưới mão răng, có sẵn để chống gãy (Hình 16.2). Càng có nhiều cấu trúc răng, răng sẽ càng chống gãy.
1.2. Chiều cao Ferrule
Chiều cao ferrule được đo đơn giản từ đường hoàn tất của răng được mài đến mặt thân răng còn lại.
Các loại ĐHT trên cấu trúc răng còn lại không quan trọng; chiều cao tổng thể của cấu trúc răng là chìa khóa. Chiều cao chính xác của ferrule cần thiết đã được tranh luận trong nhiều năm; các khuyến nghị dao động từ 1,0 mm đến 3,0 mm. Chúng tôi đề xuất rằng ít nhất phải có một cấu trúc răng cao từ 1,5 đến 2,0 mm phía trên đường hoàn tất để đảm bảo khả năng chống gãy thích hợp và tăng cường độ bít kín thân răng do phục hình cung cấp (Hình 16.3).
1.3. Độ dày của Ferrule
Chiều rộng ferrule đề cập đến lượng cấu trúc răng còn lại từ buồng tủy và/hoặc lỗ mở tủy đến bề mặt ngoài của răng. Độ dày ferrule còn lại có thể bị ảnh hưởng bởi quá trình mài răng. Sâu răng và phục hồi trước đó có thể để lại độ dày ferrule tối thiểu. Khả năng chống lực sang bên của răng tỷ lệ thuận với độ dày của ngà răng còn lại. Độ dày ngà răng xung quanh ống tủy cần lớn hơn 1,0 mm để có đủ khả năng chống gãy.
1.4. Tái lập cấu trúc thân răng
Khi cấu trúc răng còn lại tối thiểu, việc thiết lập chiều cao ferrule thích hợp có thể là một thách thức. Trong những tình huống như vậy, có hai yếu tố quan trọng để đảm bảo thành công. Đầu tiên, phải thiết lập lại ferrule 1,5 mm đến 2,0 mm và thứ hai là duy trì khoảng sinh học của bệnh nhân. Khoảng sinh học đề cập đến biểu mô kết nối và mô liên kết có từ đỉnh xương ổ răng đến đáy khe nướu. Người ta cho rằng khoảng sinh học trung bình là khoảng 2 mm; thường thì độ sâu khe nướu cũng được bao gồm trong phép đo này, dẫn đến khoảng này được đề xuất là 3 mm. Tuy nhiên, khoảng sinh học chính xác sẽ khác nhau tùy theo từng bệnh nhân. Điều này cho thấy rằng chiều cao răng nên duy trì khoảng 5 mm so với xương ổ răng. Khi không thể thực hiện được, có thể thiết lập lại chiều cao bằng cách kéo dài thân răng bằng phẫu thuật hoặc làm trồi bằng chỉnh nha.
2. Biến chứng liên quan đến răng được điều trị nội nha
Mặc dù răng đã điều trị tủy có nguy cơ nhổ cao hơn răng còn sống, nhưng tỷ lệ tồn tại lâu dài của chúng rất cao. Nhiều nghiên cứu điều tra về sự tồn tại của răng đã điều trị nội nha ghi nhận rằng, nhiều nhất là 1% đến 2% bị mất mỗi năm, và một nghiên cứu rất lớn về gần 1,5 triệu ca đã báo cáo rằng chỉ có 2,9% bị mất sau 8 năm. Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy tỷ lệ tồn tại trung bình của răng là 87% sau 8 đến 10 năm. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của răng chữa tủy bao gồm:
1. Sâu răng và bệnh nha chu. Sâu răng và bệnh nha chu là nguyên nhân gây ra tới một nửa số ca nhổ răng đã chữa tủy. Bằng chứng cho thấy răng đã chữa tủy có thể dễ bị sâu hơn răng còn sống, mặc dù lý do vẫn chưa được biết.
2. Thiếu phục hồi sau cùng. Một tỷ lệ cao đáng ngạc nhiên về răng không được phục hồi thích hợp sau khi điều trị tủy. Trong một nghiên cứu về dữ liệu bảo hiểm của Hoa Kỳ, gần 30% răng không được phục hồi 2 năm sau khi điều trị tủy và 11% trong số những răng này đã bị nhổ.
3. Phục hồi không đầy đủ. Thiếu sự che phủ thân răng cho răng sau là một yếu tố chính trong việc mất răng sau khi điều trị tủy. Thiếu sự bảo vệ phần múi răng, sự che phủ phần thân răng khiến răng dễ bị gãy thân hoặc chân không thể phục hồi. Phục hồi trực tiếp không cung cấp sự bảo vệ đầy đủ cho răng sau trừ khi lỗ mở tủy rất bảo tồn.
4. Áp lực nhai. Răng đóng vai trò là răng trụ cho cầu cố định hoặc hàm tháo lắp có nguy cơ mất răng tăng đáng kể, cũng như răng không có sự nâng đỡ gần và xa từ răng bên cạnh
5. Các yếu tố nội nha. Thông thường chỉ có khoảng 10% các ca nhổ răng đã điều trị tủy là do nguyên nhân nội nha, chẳng hạn như đau dai dẳng. Bệnh lý nội nha (sự phát triển hoặc dai dẳng của tổn thương quanh chóp) thường có thể được điều trị tiếp thay vì nhổ răng; tương tự, các biến chứng trong quá trình điều trị, bao gồm thủng, cũng có thể được kiểm soát.
3. Những cân nhắc về cấu trúc, thẩm mỹ và phục hồi
Răng hoạt động trong một môi trường đầy thách thức, với lực nhai lớn và lặp đi lặp lại với tần suất hơn 1 triệu chu kỳ mỗi năm trong nhiều thập kỷ. Sâu răng, quy trình phục hình và áp lực nhai làm tăng nguy cơ gây tổn thương nghiêm trọng cho răng trong quá trình hoạt động và răng đã điều trị tủy có nguy cơ cao hơn răng còn nguyên vẹn (Hình 16.4). Như đã lưu ý trước đó, gãy thân răng không thể phục hồi là hậu quả phổ biến của răng đã điều trị tủy không được bảo vệ đầy đủ. Điều quan trọng là phải hiểu cơ sở cho tình trạng dễ bị gãy này khi lập kế hoạch phục hình.
3.1. Những thay đổi về cấu trúc ở ngà răng
Hiện nay, người ta thường công nhận rằng nhiều đặc tính cơ học của ngà răng được điều trị nội nha chỉ khác một chút so với ngà răng của răng sống (độ bền, độ cứng, mô đun đàn hồi). Các nghiên cứu trước đây thường bị nhầm lẫn do răng được nghiên cứu đã bị khô sau khi nhổ.
3.2. Yếu tố cơ sinh học
Chức năng bình thường tạo ra ứng suất lớn có khả năng gây gãy múi và thậm chí gãy chân răng theo chiều dọc ở những răng còn sống nguyên vẹn. Tải lực chức năng lặp đi lặp lại và mỏi cơ học theo chu kỳ có khả năng làm răng yếu đi theo thời gian, đặc biệt là sau khi cấu trúc răng bị mất do sâu răng, phục hình và chuẩn bị lỗ mở tủy, điều này gây thêm áp lực lên cấu trúc răng còn lại bị suy yếu. Sự phân bố ứng suất nhai ở răng đã điều trị tủy thay đổi rõ rệt và bất lợi so với răng còn sống nguyên vẹn. Do đó, phục hình phải được thiết kế để bảo vệ chống gãy.
3.3. Cân nhắc về mặt thẩm mỹ
Ngày càng có nhiều bệnh nhân muốn cải thiện vẻ thẩm mỹ của phục hình; đối với răng đã điều trị nội nha, điều này thường liên quan đến việc sử dụng mão răng. Việc sửa soạn mão răng đòi hỏi phải mài thêm răng để cung cấp đủ độ dày cho vật liệu để mang lại vẻ ngoài tự nhiên hơn. Lượng mài răng cần thiết thay đổi tùy theo vật liệu được sử dụng. Răng ố vàng có thể cần mài thêm răng để che đi sự đổi màu khi sử dụng mão toàn sứ trong suốt, làm răng yếu hơn nữa.
3.4. Yêu cầu cho một phục hồi thích hợp
Việc phục hồi sau cùng phải (1) bảo tồn càng nhiều cấu trúc răng càng tốt, nhưng không quên độ dày thích hợp của vật liệu phục hồi; (2) bảo vệ cấu trúc răng còn lại, che phủ múi bảo vệ răng sau; (3) đáp ứng chức năng và thẩm mỹ; (4) cung cấp lớp trám bít thân răng; và (5) được hoàn thành kịp thời. Cần phải cẩn thận để đảm bảo rằng các yêu cầu về thẩm mỹ không dẫn đến tình trạng răng yếu đi do loại bỏ quá nhiều cấu trúc răng còn lại.
4. Seal vùng cổ răng
Rò rỉ thân răng là nguyên nhân chính gây ra thất bại nội nha. Ngay cả một ống tủy được trám bít tốt cũng không tạo ra rào cản lâu dài đối với sự xâm nhập của vi khuẩn; chúng ta dựa vào phục hình để đảm bảo tính toàn vẹn lâu dài của lớp seal ở cổ răng. Đối với phục hình trực tiếp một lỗ mở tủy nhỏ, phục hình liên kết cung cấp lớp seal đáng tin cậy nhất. Các nghiên cứu rò rỉ thực nghiệm luôn chứng minh rằng rò rỉ xảy ra xung quanh chốt, bất kể loại chốt hay xi măng gắn. Tuy nhiên, một mão răng có ferrule thích hợp và nền tái tạo chắc chắn sẽ tạo ra rào cản hiệu quả chống lại rò rỉ ở cổ răng.
Một câu hỏi thường gặp liên quan đến việc phục hình bị mất hoặc bị rò rỉ là “Phần trám bít chân răng có thể tiếp xúc với dịch miệng trong bao lâu trước khi cần phải điều trị lại?” Câu hỏi này không có câu trả lời rõ ràng. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng rò rỉ hoàn toàn dọc theo chiều dài của phần chữa tủy xảy ra nhanh chóng, trong vòng vài ngày hoặc vài tuần. Tuy nhiên, một đánh giá gần đây đã kết luận rằng rò rỉ thân răng có thể ít quan trọng về mặt lâm sàng hơn so với các nghiên cứu rò rỉ trong phòng thí nghiệm thực nghiệm. Về mặt lâm sàng, sự xâm nhập của vi khuẩn thường giới hạn ở một phần ba thân răng của ống tủy và các tổn thương quanh chóp có thể mất vài năm để phát triển. Một hướng dẫn được chấp nhận rộng rãi là ống tủy nên được điều trị lại nếu nó tiếp xúc với dịch miệng trong hơn 2 đến 3 tháng. Những người khác đề xuất 2 đến 3 tuần. Tuy nhiên, nếu việc chữa tủy đã được thực hiện theo tiêu chuẩn kỹ thuật cao và không có bệnh lý quanh chóp, thì có thể chỉ cần thay thế phần phục hồi bị mất hoặc bị rò rỉ thay vì điều trị lại nội nha. Tất nhiên, có thể điều trị lại sau khi bệnh lý cuối cùng đã trở nên rõ ràng, nhưng vi khuẩn được loại bỏ càng sớm thì tiên lượng nội nha càng tốt.
5. Thời điểm phục hình
Trừ khi có lý do cụ thể, việc phục hồi nên được hoàn thành sớm nhất có thể. Việc tái tạo nên được thực hiện tại thời điểm trám bít, trước khi tháo đê cao su.
Nếu việc tái tạo thân răng bị trì hoãn, có thể đặt các barrier lỗ mở tủy tại thời điểm trám bít bằng nhựa composite hoặc glass ionomer hoặc xi măng kết dính. Gutta-percha được lấy ra khỏi lỗ ống tủy cách sàn tủy 1 mm hoặc thấp hơn mức của mối nối men-xi măng (CEJ) 1 mm, tạo ra một chỗ lõm nhỏ. Răng được xoi mòn và đặt lớp dán cho nhựa composite hoặc conditioner để trám glass ionomer. Một lựa chọn là trám lỗ bằng nhựa composite trong suốt để dễ dàng quan sát ống tủy và gutta-percha nếu cần đi lại vào ống tủy; một lựa chọn khác là sử dụng vật liệu màu trắng đục để có thể dễ dàng phân biệt với cấu trúc răng tự nhiên.
Hầu hết các vật liệu phục hồi tạm thường được sử dụng để bịt kín lỗ mở đường vào nội nha đều mòn đáng kể và mất lớp seal trong vòng vài tuần. Răng đã bị yếu đi do chuẩn bị đường vào và vẫn có nguy cơ cho đến khi phục hồi sau cùng được hoàn tất. Phục hồi tạm không bảo vệ chống lại lực nhai, ngay cả khi răng không khớp cắn. Vì gãy không thể phục hồi trong hoặc ngay sau khi điều trị là tình trạng quá phổ biến (Hình 16.5), nên có thể bảo vệ bằng cách sử dụng mão tạm được chế tạo tốt.
Đối với hầu hết các răng, chờ đợi bằng chứng lành thường trên phim chụp X-quang trước khi phục hồi sau cùng là không cần thiết và không khôn ngoan. Phục hồi nhanh chóng sẽ cải thiện tiên lượng vì nó bảo vệ tốt hơn chống lại tình trạng gãy và mất lớp seal.
Khi việc phục hồi răng bị trì hoãn, phục hồi tạm phải bền và phải bảo vệ, bịt kín và đáp ứng các yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ. Các vật liệu tạm như Cavit là không đủ. Đối với các răng sau, cần có một số hình thức bảo vệ múi răng, ngay cả với các phục hồi tạm. Một phục hồi tạm tốt sẽ che phủ các múi răng yếu, do đó cung cấp khả năng bảo vệ chức năng và bịt kín. Việc chuẩn bị mão răng vĩnh viễn có thể được hoàn thành sau mà không cần tháo phần tái tạo thân răng (Hình 16.6). Các phục hồi răng trước khó khăn hơn do các yêu cầu về thẩm mỹ và khó khăn với việc bịt kín thân răng. Một răng tạm dính liền 1 mảnh với chốt có nguy cơ bị bong ra, do đó làm giảm khả năng bịt kín thích hợp. Tốt nhất là đặt một chốt và tái tạo vĩnh viễn ngay sau khi trám bít khi cần thiết phải làm mão răng tạm.
6. Thiết kế phục hồi
6.1. Nguyên tắc
1. Bảo tồn cấu trúc răng. Hầu hết các răng trước đã điều trị tủy nên được phục hồi đơn giản và bảo tồn bằng composite thay vì bằng mão răng phức tạp hơn hoặc mão kết hợp với cùi giả. Một số dữ liệu thậm chí còn chỉ ra rằng răng cối lớn còn nguyên vẹn (trừ các lỗ mở tủy) có thể được phục hồi chỉ bằng composite. Tuy nhiên, hầu hết các răng sau đã điều trị tủy răng đều cần gắn mão để có thể bao phủ các múi và cấu trúc răng còn lại, giảm thiểu khả năng gãy. Các quy trình lỗi thời và không lành mạnh mà một số bác sĩ sử dụng là tạo một đường vào rất lớn hoặc phá vỡ thân răng đã điều trị nội nha rồi sau đó xây dựng lại là không phù hợp với kiến thức đương thời.
2. Lưu giữ và sức đề kháng. Việc phục hồi thân răng đã điều trị tủy có thể chỉ bao gồm trám phục hồi tại lỗ mở tủy khi nó được lưu giữ bằng cấu trúc răng xung quanh. Khi răng bị tổn thương về mặt cấu trúc, cần phải bọc mão răng. Mão được lưu giữ bằng ngà răng còn lại và thân răng tái tạo thay thế cho cấu trúc răng đã mất. Chỉ khi thân răng tái tạo không được lưu giữ đầy đủ bằng cấu trúc răng thân răng còn lại thì mới nên đặt chốt vào ống tủy để lưu giữ và tăng sức đề kháng cho thân răng tái tạo. Vì chốt làm yếu răng và có thể gây gãy chân răng hoặc dẫn đến thủng chân răng trong quá trình chuẩn bị ống tủy nên chỉ nên sử dụng chốt khi không thể giữ thân răng tái tạo bằng bất kỳ phương tiện nào khác, chẳng hạn như liên kết cơ học và hóa học của vật liệu phục hồi.
3. Bảo vệ cấu trúc răng còn lại. Ở răng sau, điều này áp dụng cho việc bảo vệ các múi răng yếu bằng cách giảm thiểu độ uốn không cần thiết và ngăn ngừa gãy. Phục hồi được thiết kế để bao các múi răng, do đó nẹp răng lại và giảm thiểu khả năng gãy răng.
6.2. Lên kế hoạch phục hồi sau cùng
Một răng còn nguyên vẹn ngoại trừ phần lỗ mở tủy có thể được phục hồi đơn giản bằng cách sử dụng amalgam hoặc composite. Tất cả các vật liệu phục hồi tạm phải được loại bỏ, sàn tủy được làm sạch khỏi bất kỳ chất trám bít hoặc gutta-percha nào và các lỗ trám bít tròn hoặc hình bầu dục phải được nhìn thấy rõ ràng, để không có khoảng trống giữa phục hồi và sàn tủy.
Khi răng cần bọc mão, chỉ có thể chỉ định kiểu phục hình sau khi phục hình hiện tại (hoặc các phục hồi) đã được tháo bỏ, để đảm bảo không có sâu răng và để lộ cấu trúc răng còn lại. Từđó, vật liệu mão răng cụ thể sẽ được xác định dựa trên nhu cầu thẩm mỹ và chức năng.
6.2.1. Răng Trước
Bất cứ khi nào có thể, phục hồi trực tiếp lỗ mở tủy (ví dụ, composite) được sử dụng. Các vấn đề thẩm mỹ khác có thể được giải quyết một cách bảo tồn thông qua tẩy trắng nội tủy và sử dụng mặt dán sứ. Đối với răng cửa bị hư hỏng nặng, có thể cần phải che phủ toàn bộ thân răng bằng mão hoặc mão răng được giữ bằng chốt.
Có thể sử dụng chốt đúc sẵn và tái tạo trực tiếp (xem Hình 16.7) hoặc cùi giả đúc (xem Hình 16.8) cho răng trước. Trong những tình huống đòi hỏi tính thẩm mỹ cao, tình trạng đổi màu mão răng do cùi giả kim loại gây ra có thể đáng lo ngại. Để ngăn ngừa tình trạng đổi màu, người ta có thể sử dụng chốt kim loại đúc sẵn được phủ một lớp opaque cùng với tái tạo bằng composite. Ngoài ra, có thể chế tạo chốt bằng hợp kim sứ kim loại cho phép phủ lớp sứ mờ để che màu kim loại, do đó đạt được kết quả thẩm mỹ tốt hơn (Hình 16.9). Cũng có thể cân nhắc đến chốt sợi hoặc chốt sứ màu răng.
Răng trước đã điều trị tủy phải chịu được lực nghiêng và lực sang bên, nếu truyền quá mức qua chốt, có thể làm gãy chân răng. Cần cân nhắc đến lực nhai. Nếu có thể, nên hạn chế lực đưa ra trước, với lực lớn hơn trên các răng liền kề có cấu trúc chắc chắn hơn.
6.2.2. Răng sau
Răng cối nhỏ bị mất đáng kể cấu trúc thân răng, mất múi ngoài hoặc trong, đặc biệt là răng cối nhỏ trên, thường cần phải đúc cùi giả (Hình 16.10). Chân răng cối nhỏ có nhiều nguy cơ khi đặt chốt. Chiều rộng chân răng gần xa hẹp và độ lõm chân răng lớn, kết hợp với chân răng thuôn nhọn, có thể dẫn đến việc loại bỏ quá nhiều cấu trúc chân răng hoặc thủng khi răng được khoan cho chốt đúc sẵn. Ngoài ra, độ mỏng gần xa của răng có thể không cho phép phần tái tạo đủ dày để tạo ra độ bền khi sử dụng chốt đúc sẵn. Việc mở rộng tối thiểu trong quá trình chuẩn bị khoảng trống cho chốt là điều cần thiết để bảo tồn đủ độ dày ngà răng. Ở răng cối nhỏ trên có hai chân răng, ống tủy trong thường được sử dụng cho chốt vì chân ngoài thường có thể bị lõm ở mặt chẽ. Có thể sử dụng một chốt nhỏ, ngắn (2 mm đến 3 mm) trong ống tủy ngoài để cung cấp khả năng lưu giữ, kháng cự và chống xoay. Theo nguyên tắc chung, khi ống tủy có hình tròn (Hình 16.11) thì có thể sử dụng chốt đúc sẵn. Tuy nhiên, nếu ống tủy có hình bầu dục, chốt đúc sẵn sẽ ở gần thành gần và xa của ống tủy trong khi thành ngoài và trong sẽ được lấp đầy bằng xi măng (Hình 16.12). Do đó, nếu ống tủy có hình bầu dục hoặc hình dải ruy băng, nên sử dụng chốt đúc.
Hầu hết các răng cối lớn có thể được phục hồi bằng một phần thân răng tái tạo trực tiếp, đạt được hình dạng lưu giữ và kháng cự từ các buồng tủy tương đối lớn của chúng, mà không cần chốt (Hình 16.13). Có được hình dạng lưu giữ và kháng cự bằng cách kéo dài vật liệu từ 1 mm đến 2 mm vào các lỗ ống tủy (xem Hình 16.6 và 16.13).
Với amalgam đông nhanh, răng có thể được mài để làm mão ngay tại cùng một lần hẹn, mặc dù việc sửa soạn sẽ dễ dàng hơn khi vật liệu đã cứng hoàn toàn. Một giải pháp thay thế được sử dụng rộng rãi cho amalgam là composite, có khả năng chống gãy tương đương với amalgam và tạo ra các kiểu gãy thuận lợi hơn nếu xảy ra hỏng hóc. Nhựa composite có ưu điểm là cho phép mài cùi ngay lập tức. Glass ionomer không có đủ cường độ nén để sử dụng làm vật liệu tái tạo thân răng. Tuy nhiên, khi cấu trúc răng còn lại tối thiểu và buồng tủy nhỏ sẽ không cung cấp đủ khả năng lưu giữ, đôi khi có thể cần một chốt để giữ phần tái tạo. Ống tủy dài nhất và thẳng nhất được ưu tiên cho chốt, thường là ống trong của răng hàm trên và ống xa ở răng hàm dưới. Ngay cả những chân răng này cũng có thể nguy hiểm; chân trong thường cong về phía ngoài và chân xa của răng hàm dưới thường có độ lõm lớn ở gần và xa. Các ống tủy răng cối lớn khác thường có nhiều vấn đề hơn và thường nên tránh.
Những cân nhắc cho phục hồi trực tiếp
Răng cửa thường được phục hồi trực tiếp. Răng sau có thể được phục hồi bằng phục hình trực tiếp khi chúng còn nguyên vẹn, hầu hết các gờ bên vẫn còn, cùng với khoang tiếp cận bảo tồn và mất cấu trúc răng tối thiểu.
Răng sau bị mất cấu trúc răng đáng kể có thể được phục hồi bằng amalgam nếu nó có thể chấp nhận được về mặt thẩm mỹ và nếu các múi răng không được nâng đỡ được bảo vệ đầy đủ bằng amalgam. Một số amalgam che phủ múi răng đã tồn tại trong nhiều năm (Hình 16.14), trong khi những amalgam khác bị gãy do lực nhai mạnh. Đánh giá lực nhai và hoạt động chức năng giúp xác định xem amalgam phủ múi có phải là phục hình phù hợp hay không. Amalgam xoang II thông thường không phủ múi không bảo vệ múi và không nên sử dụng. Ít nhất, các múi tiếp giáp với gờ bên bị mất phải được phủ bằng amalgam có độ dày đủ (ít nhất 2,0 mm) để chống lại lực nhai (xem Hình 16.14). Amalgam phải mở rộng vào buồng tủy và lỗ ống tủy để hỗ trợ lưu giữ. Amalgam sau đó có thể đóng vai trò là nền cho phục hình gián tiếp nếu cần thiết (xem Hình 16.13). Amalgam dán cũng đã được sử dụng, nhưng hiệu quả lâm sàng của chúng trên răng đã chữa tủy vẫn chưa được ghi nhận đầy đủ và khả năng hỏng liên kết có thể trở nên thảm khốc khi có múi răng yếu, không được bảo vệ.
Nhu cầu phục hồi cùng màu răng hướng đến việc sử dụng composite. Việc sử dụng chất dán tiếp tục được cải thiện khi vật liệu và kỹ thuật được cải thiện, và kết quả tốt đã được báo cáo trong một nghiên cứu lâm sàng triển vọng dài hạn về phục hồi bằng composite. Rò rỉ mặt bên và sâu răng tái phát vẫn là mối quan tâm, đặc biệt là khi phục hồi có đường viền dưới nướu và được trám mà không sử dụng đê cao su. Tuy nhiên, khả năng thay thế cấu trúc răng bị mất bằng phục hồi dán cùng màu răng mang lại nhiều lợi ích không nên bỏ qua.
Những cân nhắc cho việc phục hồi gián tiếp
Phục hình đúc toàn bộ bằng kim loại (onlay và mão ba phần tư và toàn bộ) cung cấp khả năng bảo vệ khớp cắn tuyệt vời và là lựa chọn tối ưu khi mất cấu trúc răng cần phải che phủ phần thân răng. Điểm hấp dẫn của onlay là thiết kế bảo tồn hơn so với mão toàn phần, nhưng vẫn cung cấp khả năng che phủ múi răng tốt. Độ bền và độ cứng của vàng cho phép mài răng bảo tồn, với vát ngược cung cấp khả năng che phủ múi răng hiệu quả. Mão toàn phần kim loại được sử dụng khi không có đủ cấu trúc răng để phục hồi bảo tồn hơn hoặc nếu lực chức năng hoặc cận chức năng đòi hỏi hiệu ứng bảo vệ của mão toàn phần.
Khi răng được mài để bọc mão, lỗ mở tủy phải được phục hồi và bịt kín bằng amalgam hoặc composite như một phần của cùi cho mão răng. Glass ionomer cũng có thể được sử dụng để phục hồi lỗ mở tủy, miễn là mục đích của nó là bịt kín lỗ mở và không tạo thành một phần đáng kể của các thành răng sẽ được sử dụng để giữ mão răng.
Yêu cầu thẩm mỹ của nhiều bệnh nhân ngăn cản việc sử dụng mão kim loại toàn phần. Mão sứ kim loại và toàn sứ đã trở thành vật liệu thường được sử dụng cho răng đã điều trị tủy. Mặc dù mão toàn sứ mang lại tính thẩm mỹ cao hơn, nhưng mão sứ kim loại cũng có thể mang tính thẩm mỹ và chúng cung cấp một phục hồi đáng tin cậy, chắc chắn giúp bảo vệ chống lại tình trạng gãy chân răng (Hình 16.15). Tuy nhiên, điều trị tủy có thể đòi hỏi phải loại bỏ đáng kể cấu trúc răng và điều đó, cùng với việc cần phải mài nhỏ để làm mão răng, có thể cần phải tái tạo thân răng và đôi khi là một chốt để giữ phần tái tạo này.
Để lập kế hoạch hình dạng phần tái tạo, phải bộc lộ toàn bộ chu vi của răng. Chỉ co nướu và đôi khi loại bỏ mô mềm bằng dao điện hoặc sử dụng laser là những phương pháp có lợi giúp ngăn ngừa việc tạo ra phần thân răng quá nhỏ do không nhìn thấy được đường hoàn tất. Khi phần tái tạo được sử dụng làm nền cho mão răng mà không sử dụng chốt, vật liệu phải được giữ chặt vào cấu trúc răng còn lại và phải có độ dày đủ để vật liệu không bị gãy trong quá trình hoạt động, dẫn đến hỏng mão răng (Hình 16.16).
7. Chốt
7.1. Chuẩn bị thân răng
Sâu răng và phục hình trước đó phải được loại bỏ. Có thể loại bỏ các gai mỏng của cấu trúc răng, nhưng không cần phải tạo bề mặt phẳng; chiều cao của cấu trúc răng còn lại phải được duy trì.
7.2. Lựa chọn chốt
Một chốt được sử dụng để giữ thân răng tái tạo và cung cấp khả năng chống lại lực sang bên hoặc lực nghiêng. Nhu cầu về một chốt được quyết định bởi lượng cấu trúc răng còn lại để giữ thân răng tái tạo. Một nhược điểm lớn của các chốt là chúng làm yếu răng bằng cách loại bỏ thêm ngà răng và tạo ra các ứng suất khiến gãy chân răng. Do đó, chốt chỉ được sử dụng khi không thể giữ được vật liệu tái tạo bằng bất kỳ phương tiện nào khác.
Răng không nên được sửa soạn và điều chỉnh theo hệ thống chốt; thay vào đó, hệ thống chốt và thiết kế sửa soạn nên được lựa chọn phù hợp với răng và hình thái của răng. Do đó, cùi giả đúc được ưu tiên cho các chân răng có ống tủy rất thon. Ngoài ra, các chân răng có lõm đáng kể nên sử dụng cùi giả đúc để phù hợp với hình thái sau khi điều trị ống tủy thay vì loại bỏ cấu trúc răng để làm cho chân răng phù hợp với hình dạng của chốt đúc sẵn. Chốt tròn đúc sẵn có thể đặc biệt có vấn đề ở răng cửa hàm dưới, răng cối lớn hàm dưới, răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên và tất cả các ống tủy có hình bầu dục đến hình dải ruy băng (xem Hình 16.12).
Chốt tròn đúc sẵn rất phù hợp để sử dụng cho răng có chân răng tròn và ống tủy tròn vì việc loại bỏ nhẹ một số cấu trúc chân răng để răng thích ứng với chốt thường không dẫn đến sự yếu đi đáng kể. Có nhiều loại chốt đúc sẵn thụ động. Chốt song song có khả năng giữ chặt hơn chốt thuôn. Tuy nhiên, chúng đòi hỏi phải chuẩn bị nhiều khoảng hơn chốt thon hoặc chốt đúc; việc phù hợp kích thước chốt với kích thước ống tủy là điều quan trọng để giảm thiểu việc loại bỏ ngà răng và xi măng bị dày. Chốt phải gần sát với thành ống tủy mà không bị gá vào, nhưng không cần tiếp xúc với ngà răng trong suốt chiều dài của nó. Nên tránh các chốt chủ động, có ren; chốt thụ động được ưa thích. Các răng cưa và lỗ thoát cho phép chốt được đặt vào vị trí mà không chịu áp lực quá mức và xi măng cứng lại để bám chặt vào chốt.
Đã có một cuộc tranh luận về cách chốt tương tác với răng chịu lực và liệu vật liệu chốt có độ cứng tương tự như ngà răng (sợi thạch anh), cứng hơn một chút (sợi carbon, titan và vàng) hoặc cứng hơn nhiều (zirconia, thép không gỉ và hợp kim coban-crom). Chốt cứng đã được sử dụng thành công trong nhiều thập kỷ, giúp bảo vệ phục hồi, nhưng chúng có thể dẫn đến tăng nhẹ nguy cơ gãy răng, trong khi các chốt linh hoạt hơn sẽ biến dạng theo răng và có thể có xu hướng thất bại thường xuyên hơn nhưng không làm gãy răng. Cần có các thử nghiệm lâm sàng dài hạn để xác định cách chốt tương tác với răng và mức độ cứng nào là tốt nhất.
Cần có vật liệu tái tạo và chốt có màu giống răng bên dưới mão toàn sứ để ngăn chặn sự đổi màu và cho phép một số ánh sáng truyền qua mão răng và răng; tình trạng này đã tạo ra sự quan tâm ngày càng tăng đối với các chốt sợi (xem Hình 16.11). Mong muốn có các chốt linh hoạt phù hợp với cấu trúc răng cũng làm tăng sự quan tâm đến các chốt sợi. Chốt sợi thạch anh tỏ ra có lợi về khả năng gây gãy chân răng. Tuy nhiên, những loại chốt này ít lưu giữ hơn so với chốt kim loại trong các thử nghiệm trong phòng thí nghiệm, cho thấy sự cần thiết của độ dài chốt tối ưu. Kết quả lâm sàng với các chốt sợi bị trộn lẫn; nhiều nghiên cứu đã báo cáo mức độ thành công cao, nhưng các nghiên cứu dài hạn khác báo cáo tỷ lệ thất bại cao hơn. Chốt lỏng, gãy và thậm chí cả gãy chân răng đã được báo cáo. Do đó, đề xuất sử dụng chốt sợi một cách thận trọng khi chiều dài chốt nhỏ hơn mức tối ưu (Hình 16.18), khi thiếu thành ngoại vi (Hình 16.19), hoặc khi xuất hiện lực nhai nặng hoặc thói quen cận chức năng.
7.3. Độ dài chốt
Khi cần có chốt để giữ vật liệu tái tạo, phải chuẩn bị khoảng cho chốt tối thiểu (chiều dài, đường kính và độ thuôn) dưới đê cao su. Việc chuẩn bị bao gồm loại bỏ gutta-percha đến độ dài cần thiết, sau đó là làm rộng tối thiểu và tạo hình cần thiết để đặt chốt (xem Hình 16.17). Cần thận trọng vì việc loại bỏ quá nhiều gutta-percha sẽ dẫn đến phá hỏng lớp seal ở chóp. Vì có bằng chứng cho thấy các chốt dài hơn có khả năng lưu giữ tốt hơn và ít có khả năng gây gãy chân răng hơn các chốt ngắn, nên việc tối ưu hóa chiều dài chốt là phù hợp miễn là tình trạng seal ở chóp không bị ảnh hưởng.
Để bảo vệ lớp trám bít ở chóp, khuyến cáo nên lưu giữ ít nhất 5,0 mm gutta-percha và kéo dài chốt đến mức đó (xem Hình 16.17). Đối với răng cối lớn, chiều dài được xác định bởi khả năng làm mỏng hoặc thủng chân răng và độ cong của chân răng. Chốt chỉ nên được kéo dài 5,0 mm vào ống tủy và chỉ ở chân răng rộng nhất thẳng nhất (chân xa của răng hàm dưới và chân trong răng hàm trên) (Hình 16.20).
Chụp X-quang có thể gây hiểu lầm về độ cong của chân răng và đường kính bởi nó che đi các chỗ lõm và đường cong của chân răng; chụp X-quang góc lệch giúp ích trong việc hiểu độ cong ngoài trong. Theo nguyên tắc chung, đường kính chốt nên tối thiểu, đặc biệt là ở chóp, và không quá một một phần tư đến một phần ba đường kính chân răng (xem Hình 16.20).
Chuẩn bị chốt thuôn giảm thiểu lượng cấu trúc răng loại bỏ phần chóp. Tuy nhiên, các chốt thuôn đã được chứng minh là ít lưu giữ hơn và gây ra nhiều ứng suất hơn cho răng do hiệu ứng chêm.
7.4. Loại bỏ Gutta-Percha
Bất cứ khi nào có thể, gutta-percha được loại bỏ dưới sự cô lập của đê cao su ngay sau khi trám bít, và răng được gắn phục hình tạm chắc chắn trước khi loại bỏ đê cao su, để đảm bảo bịt kín chóp và thân răng. Ở giai đoạn này, nha sĩ sẽ nhớ nhất các đặc điểm của ống tủy, bao gồm hình dạng, chiều dài, kích thước và độ cong. Gutta-percha được loại bỏ đến độ dài mong muốn bằng cách sử dụng một dụng cụ nóng. Sau đó, gutta-percha còn lại được nén theo chiều dọc trước khi sealer đông lại. Chụp X-quang xác nhận rằng vẫn còn đủ gutta-percha (5 mm) để seal ở chóp.
Việc loại bỏ gutta-percha tại cuộc hẹn tiếp theo cũng là một quy trình phù hợp. Một quy trình an toàn là sử dụng một dụng cụ được làm nóng. Gutta-percha được loại bỏ theo từng bước đến độ dài mong muốn bằng cách sử dụng một cây lèn được làm nóng có đủ khả năng chịu nhiệt. Không nên sử dụng dung môi để loại bỏ gutta-percha để tạo khoảng trống cho chốt vì nó sẽ lộn xộn và độ sâu thâm nhập không thể đoán trước. Có thể sử dụng các dụng cụ quay, nhưng cần thận trọng, vì chúng có thể tạo ra một kênh không theo ống tủy, khiến chân răng mỏng đi hoặc tệ hơn là thủng. Mũi khoan Gates-Glidden ít có khả năng đi chệch hướng hoặc thủng hơn so với mũi khoan Peeso. Các dụng cụ quay cũng có thể “bắt” và kéo gutta-percha ở chóp. Các dụng cụ quay niken-titan được thiết kế đặc biệt để chuẩn bị khoảng cho chốt có sẵn; những dụng cụ này có đầu không cắt. Chúng có thể hiệu quả và ít gây rủi ro gây lệch hướng hoặc tạo khấc.
7.5. Hoàn tất việc khoan ống mang chốt
Sau khi chiều dài và đường kính chốt đã được thiết lập, không gian chốt có thể cần được điều chỉnh thêm để loại bỏ các vùng lẹm nhỏ. Sau khi gutta-percha đã được loại bỏ, có thể sử dụng dụng cụ quay để định hình ống mang chốt; tuy nhiên, như đã nêu trước đây, chúng nên được sử dụng cẩn thận để tránh lấy mô răng quá nhiều làm chân răng yếu đi hoặc thủng. Khoảng trống cho các chốt đúc sẵn phải được hoàn thiện bằng cách sử dụng mũi khoan do nhà sản xuất khuyến nghị. Việc tạo hình cuối cùng cũng có thể được thực hiện bằng thao tác tay trên dụng cụ quay vì chỉ cần loại bỏ một lượng nhỏ răng trong hầu hết các trường hợp. Sau khi đã tạo khoảng, phải sử dụng phục hồi tạm chắc chắn để loại trừ vi khuẩn trong miệng và đặt thuốc canxi hydroxit sẽ mang lại sự bảo vệ tốt hơn cho đến khi chốt được gắn xi măng.
7.6. Gắn chốt
Việc gắn xi măng sau đúng cách là rất quan trọng; quy trình được đề nghị là:
1. Cần phải cách ly đê cao su trước khi loại bỏ phục hồi tạm và thuốc nội tuỷ.
2. Chốt phải được lắp vào ống tủy và được kiểm tra bằng X quang. Các chốt đúc có thể được điều chỉnh để đạt được độ khít thụ động bằng cách sử dụng silicone (ví dụ: Fit Checker), sau đó thổi cát bằng cách sử dụng oxit nhôm 50um trước khi được làm sạch.
3. Các thành răng được khử trùng bằng natri hypoclorit; lớp mùn được loại bỏ bằng axit ethylenediamine-tetraacetic (EDTA); rửa sạch bằng nước và làm khô bằng cách dùng côn giấy, không dùng tay thổi khí.
4. Sau khi tham khảo hướng dẫn quy trình gắn xi măng, trộn xi măng đúng cách và đặt xi măng vào hệ thống ống tuỷ. Tùy thuộc vào loại xi măng cụ thể được sử dụng, có thể sử dụng tay chậm và lentulo quay theo chiều kim đồng hồ để phân tán đều xi măng khắp hệ thống ống tủy. Một số loại xi măng không cho phép dùng lentulo vì nó làm tăng thời gian đông.
5. Đổ xi măng lên chốt và cẩn thận đặt chốt. Loại bỏ xi măng thừa sau khi xi măng đã đông cứng đủ để xi măng bong ra thành từng miếng rắn.
6. Cho phép đông hoàn toàn xi măng trước khi sử dụng bất kỳ dụng cụ quay nào để định hình hoặc tinh chỉnh các đường hoàn tất để tránh khả năng làm suy yếu chốt đã gắn xi măng do rung động. Tùy thuộc vào loại xi măng được sử dụng, điều này có thể yêu cầu phục hồi tạm và quay lại vào một cuộc hẹn khác để tinh chỉnh bề mặt tiếp xúc giữa chốt và răng.
7. Việc tạo hình thân răng tái tạo được thực hiện cho các chốt đúc sẵn bằng cách sử dụng vật liệu phục hồi hoàn chỉnh (composite, amalgam). Sau đó, răng sẽ được tinh chỉnh để ấy dấu hoặc scan.
8. Các quy tắc quan trọng
Những điểm chính trong việc duy trì và phục hồi tất cả các răng đã điều trị tủy bằng bất kỳ phương pháp nào bao gồm:
1. Đánh giá cẩn thận trước điều trị về lượng cấu trúc răng còn lại và lập kế hoạch phục hồi vĩnh viễn;
2. Bảo tồn cấu trúc răng trong quá trình mở tủy và các thủ thuật phục hồi;
3. Sử dụng đê cao su cách ly cho đến khi phục hồi thân răng tái tạo hoặc đặt chốt cố định;
4. Sử dụng che phủ thân răng để gắn kết cái múi răng lại với nhau ở hầu hết các răng cối lớn;
5. Tránh bọc mão răng cửa, trừ khi thực sự cần thiết;
6. Tránh đặt chốt trừ khi không còn cách nào khác để chống đỡ hoặc lưu giữ cho phục hình sau cùng;
7. Phục hồi nhanh chóng, không chậm trễ.
Nguồn: Torabinejad, M., Fouad, A. F., & Shabahang, S. (2021). Endodontics: Principles and practice. Elsevier.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/
Ủng hộ page
