Tải lực tức thì là đặt một phục hình thực hiện chức năng trong vòng 48 giờ sau khi cắm implant. Trong những năm qua, hai protocol đã được phát triển để phục hình tạm tức thì, giúp giảm thời gian thực hiện. Hai giờ sau khi phẫu thuật, một phục hình tạm cố định bằng acrylic có thể được đặt theo hai cách sau:
1. Trong kỹ thuật trực tiếp, phục hình tạm được thực hiện trước khi phẫu thuật. Các cylinder kim loại sẽ được gắn vào phục hình đó ngay trong miệng sau khi đặt implant. Quy trình này được chỉ định nếu có kỹ thuật viên hoặc nếu nha sĩ hoặc bác sĩ phục hình được đào tạo đầy đủ về các quy trình chịu lực tức thì.
2. Trong kỹ thuật gián tiếp, phục hình tạm được chế tạo mới dựa trên dấu sau phẫu thuật. Điều này lý tưởng cho các phòng khám nha khoa có lab in-house.
Trong cả hai tình huống, chìa khóa thành công là kỹ thuật viên có kinh nghiệm về các phục hình chịu lực tức thì, cho cả giai đoạn lập kế hoạch và giai đoạn phẫu thuật.
Kỹ thuật trực tiếp
Các tác giả tin rằng việc chuyển hàm giả tháo lắp mà bệnh nhân đang sử dụng thành một phục hình tạm tức thì không phải là lựa chọn tốt nhất. Thật vậy, ngay cả trong trường hợp hàm giả đảm bảo đầy đủ chức năng thẩm mỹ và nhai, thì vị trí của răng, hình thái và độ nghiêng của răng vẫn tuân thủ các nguyên tắc cấu tạo của một hàm giả toàn hàm. Trong một hàm giả toàn hàm, độ ổn định và khả năng lưu giữ là những yếu tố then chốt phụ thuộc vào giải phẫu của sống hàm còn lại và động học nhai của bệnh nhân.
Mục đích của chương này không phải để thảo luận về những hạn chế với các phục hình tháo lắp; trọng tâm là tìm hiểu làm thế nào một phục hình cố định được nâng đỡ bằng implant có thể khắc phục các hạn chế về mặt giải phẫu, cho phép kỹ thuật viên sắp răng chính xác. Ví dụ, trong các tình huống tiêu xương hàm tiến triển, sự tiêu hướng tâm của hàm trên thường dẫn đến cắn chéo ở răng sau. Một phục hình implant cho phép răng được đặt ở vị trí khớp cắn thích hợp và có tính thẩm mỹ phù hợp ở mặt ngoài. Thêm vào đó, hàm giả mà bệnh nhân sử dụng thường có kích thước dọc (VDO) không chính xác hoặc răng bị mòn nặng, do đó ảnh hưởng đến chức năng và tính thẩm mỹ.
Kỹ thuật trực tiếp được chỉ định đặc biệt ở những bệnh nhân mất răng hoặc những người còn sót một số chân răng và gờ xương ổ răng mà không cần phẫu thuật tạo hình ổ răng đáng kể. Điều cũng rất quan trọng là có khẩu cái cứng, lồi củ hoặc gối hậu nha giúp mang lại sự ổn định cho một hàm giả mới, với việc căn chỉnh răng theo nguyên tắc của một hàm giả cố định được nâng đỡ bằng implant. Nếu những điều kiện này không được đáp ứng, tác giả khuyến nghị nên sử dụng kỹ thuật gián tiếp để thay thế. Phần này trình bày các bước để chuyển một hàm giả tháo lắp hàm trên thành một hàm tạm cố định (xem Case 2 để biết ví dụ về hàm dưới).
1. Tạo khoảng và khả năng lưu giữ cơ học cho vật liệu đệm hàm
Sử dụng mũi khoan trong phòng lab, loại bỏ ít nhất 4 mm nhựa ở mặt trong của nền hàm giả từ răng cối lớn thứ nhất bên này đến răng cối lớn thứ nhất bên kia. Giữ nguyên khẩu cái cứng và lồi củ để cho phép đặt phục hình chính xác và ổn định bên trong khoang miệng. Giảm chiều cao của vành khít và tạo các rãnh để cho vật liệu dư thừa thoát ra ngoài, đồng thời tạo thêm lưu giữ (Hình 10-1).
2. Xác định vị trí trong miệng của abutment phục hình
Đặt vật liệu silicone putty vào nền hàm (Hình 10-2a), và lấy dấu các healing cap. Nên bảo vệ vết khâu bằng gel chlorhexidine (Hình 10-2b) và đặt phục hình vào miệng bệnh nhân, sử dụng khẩu cái và lồi củ làm tham chiếu. Cuối cùng, ổn định vị trí của phục hình bằng cách yêu cầu bệnh nhân ngậm lại (Hình 10-2c). Sau khi putty đông, hãy tháo phục hình để xác minh rằng vị trí của healing cap đã được ghi lại chính xác.
Điều quan trọng là không được xâm lấn vật liệu lót vào vùng khẩu cái và vùng lồi củ vì điều này sẽ dẫn đến VDO bị thay đổi (Hình 10-2d).
3. Khoan lỗ tại các vị trí abutment phục hình
Dùng mũi khoan trong phòng lab, khoan phần nền hàm theo dấu của healing cap trên silicone, tạo một lỗ tròn có đường kính khoảng 6 mm (Hình 10-3). Bằng cách cẩn thận đọc các dấu do healing cap để lại, các lỗ cũng có thể được tạo ra với độ nghiêng chính xác. Kích thước của các lỗ phải đủ để cho phép cylinder đi qua và đặt một lượng nhựa lỏng tối thiểu cho phép cylinder ổn định và được khóa lại an toàn. Các lỗ không được quá rộng vì điều này sẽ dẫn đến lượng lớn nhựa được đưa vào, sau khi co lại do quá trình trùng hợp, vị trí của cylinder có thể khác.
4. Đặt phục hình vào miệng bệnh nhân
Sau khi tháo healing cap, vặn cylinder phục hình vào abutment multi-unit bằng vít dài (Hình 10-4a). Đặt lại phục hình vào miệng bệnh nhân, đảm bảo rằng các cylinder xuyên qua phục hình một cách tự do và không tiếp xúc với các lỗ (Hình 10-4b). Trong một số trường hợp, đặc biệt là ở các implant phía trước, cylinder đi qua có thể cấn khớp cắn. Nếu điều này xảy ra, hãy thay bằng một cylinder ngắn hơn (Hình 10-4c) và che lỗ của cylinder bằng sáp mềm màu xanh hoặc polytetrafluoroethylene (Hình 10-4d).
5. Cố định các cylinder vào phục hình
Đưa nhựa lỏng màu hồng vào một ống tiêm có trang bị đầu bơm composite (Hình 10-5). Đặt một lượng vật liệu tối thiểu vào lỗ để dán cylinder titan vào phục hình. Sau khi nhựa được đặt xung quanh bốn cylinder, hãy yêu cầu bệnh nhân cắn chặt phục hình cho đến khi nhựa cứng lại. Ngoài ra, vị trí của phục hình có thể được giữ bằng tay nhưng chỉ khi chắc chắn rằng nó được cố định chính xác trên khẩu cái.
6. Kiểm tra độ ổn định của cylinder phục hình
Sau khi quá trình trùng hợp xảy ra, hãy tháo vít và tháo phục hình ra khỏi miệng bệnh nhân. Kiểm tra độ ổn định của cylinder bằng cách tạo áp lực nhẹ bằng cây đo túi. Nếu bất kỳ cylinder nào không đủ ổn định, phục hình phải được vặn lại vào abutment multi-unit và thêm nhựa hồng. Nếu cylinder được dán tốt với phục hình, hãy cắt silicone bằng lưỡi dao để tháo nó ra và có được cái nhìn toàn cảnh về cylinder phục hình (Hình 10-6).
7. Ghi dấu mô mềm
Có hai phương pháp ghi dấu mô mềm: trong miệng hoặc ngoài miệng. Việc đệm lại ngoài miệng được khuyến khích hơn là đặt lại trong miệng vì nó tránh được các biến chứng như nhiễm trùng vết thương có thể xảy ra bất chấp có tấm chắn. Nhược điểm duy nhất của việc chỉnh ngoài miệng là mất nhiều thời gian hơn so với chỉnh trong miệng vì phải tạo ra một mẫu hàm làm việc.
Trong miệng
Làm sạch phần nền hàm khỏi cặn máu và nước bọt có thể có, đồng thời thêm một ít nhựa hồng vào giữa các ống cylinder titan. Nhựa không được quá lỏng vào thời điểm này (Hình 10-7). Bảo vệ các vết khâu bằng một tấm chắn vô trùng mỏng và đặt lại phục hình trên các abutment multi-unit, vặn chặt nó để ghi lại hình dáng của các mô mềm và ổn định hơn nữa các cylinder phục hình.
Ngoài miệng
Là một giải pháp thay thế cho việc đệm hàm bằng nhựa hồng tiếp xúc trực tiếp với các mô mới khâu, bốn analog có thể được kết nối với cylinder phục hình để tạo thành một mẫu hàm làm việc. Sau khi phục hình được làm sạch cẩn thận (Hình 10-8a), mẫu thạch cao sẽ được tạo ra (Hình 10-8b đến 10-8e). Sau khi đã tạo mẫu hàm với nướu hồng bằng silicone và vị trí của abutment phục hình được tái tạo chính xác, có thể tháo lớp lót silicone và sử dụng nhựa hồng để lót lại hàm giả tạm (Hình 10-8f đến 10-8h).
8. Đệm hàm và vặn chặt phục hình tức thì
Sau khi quá trình trùng hợp xảy ra, hãy tháo phục hình ra khỏi miệng bệnh nhân và làm sạch máu và nước bọt. Với mũi khoan thích hợp trong phòng lab, loại bỏ khẩu cái cứng và răng cối lớn thứ nhất khỏi hàm giả và đánh bóng nhựa bằng bột đánh bóng và đĩa cao su (Hình 10-9a đến 10-9c). Mặt tiếp xúc giữa phục hình và mô mềm của bệnh nhân phải phẳng hoặc lồi để có thể tiếp cận các dụng cụ vệ sinh răng miệng (ví dụ: chỉ nha khoa xốp, bàn chải kẽ, bàn chải nướu). Sửa đổi bản nhai bằng cách ngăn chặn sự tiếp xúc của răng cối nhỏ với răng đối diện.
Vặn phục hình vào abutment multi-unit, siết chặt vít đến 10 Ncm. Kiểm tra khớp cắn, duy trì tiếp xúc hoàn toàn ở lồng múi tối đa giữa các răng nanh và đảm bảo không có cản trở sang bên (Hình 10-9d đến 10-9f). Bịt kín các lỗ bắt vít bằng polytetrafluoroethylene và composite.
10. Case lâm sàng
Case lâm sàng 1: Kỹ thuật trực tiếp hàm trên và hoàn thiện ngoài miệng
Răng sau của bệnh nhân đã được nhổ từ nhiều năm trước và tình trạng mất răng là Loại I theo phân loại của Kennedy. Ngay từ đầu, khớp cắn đã được phục hình bằng hàm giả bán phần tháo lắp nhưng bệnh nhân hiện tìm kiếm giải pháp cố định. VDO và tính thẩm mỹ phù hợp và dễ dàng lựa chọn phục hình tức thì bằng kỹ thuật trực tiếp. Với sự ổn định của khẩu cái và lồi củ, người ta quyết định pick-up các cylinder phục hình trong miệng bệnh nhân sau khi cắm implant. Để tránh để nhựa hồng tiếp xúc với các mô mềm mới được khâu, người ta quyết định tạo một mẫu hàm thạch cao để ghi lại hình dạng mô mềm và hoàn thiện phần nền phục hình ở bên ngoài miệng.
Case lâm sàng 2: Kỹ thuật trực tiếp hàm dưới hoàn thiện trong miệng
Bệnh nhân này đã mất răng hoàn toàn ở hàm dưới và đã được phục hình bằng phác đồ All-on-4. Hàm giả toàn hàm hiện có không có các đặc điểm cần để chịu lực tức thì, vì vậy kỹ thuật viên đã chế tạo một hàm giả hoàn chỉnh mới. Bởi vì sống hàm mất răng đã cung cấp đủ sự ổn định sau phẫu thuật nên các cylinder phục hình được kết nối với hàm giả. Trong trường hợp này, việc đệm lại nền hàm được thực hiện trong miệng, sử dụng một lượng vật liệu tối thiểu để không gây ra vấn đề cho các mô mềm được khâu đúng cách xung quanh abutment.
Nguồn: AGLIARDI, E. (2020). Tilted implants. QUINTESSENCE Publishing.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/