Phục hồi gián tiếp răng sau: thiết kế sửa soạn và quy trình gắn thẩm mỹ (P1)

1. Tóm tắt

Phục hình dính gián tiếp răng sau (Posterior indirect adhesive restorations – PIAR) ngày nay rất phổ biến trong thực hành lâm sàng. Phục hồi gián tiếp thường được chỉ định bởi nhu cầu che phủ (một hoặc nhiều) múi răng. Trong phương pháp kết dính (adhesive protocol), bước đầu tiên là thực hiện phân tích khoang, đánh giá khả năng chống chịu của răng sau khi nội nha. Các cấu trúc được đánh giá theo trình tự là ngà răng, các gờ, trần của buồng tủy và các múi. Để cải thiện độ bền, các múi nên được che khi cần thiết. Việc build-up cho PIAR được thực hiện bằng kỹ thuật kết dính, và nếu có thể, bằng vật liệu có độ co ngót thấp. Việc sử dụng một chốt là không bắt buộc, nhưng không chống chỉ định. Các thiết kế sửa soạn khác nhau có thể được chọn. Mối nối đối đầu (butt-joint), phổ biến nhất với kỹ thuật kết dính, được sử dụng để bảo vệ múi khi được đánh giá là quá mỏng manh. Một biến thể của khớp đối đầu, phần vát nghiêng (bevel), hữu ích cho mục đích thẩm mỹ hoặc để cung cấp thêm nhiều bề mặt men hơn ở phần ngoại vi. Vai (shoulder) hữu ích nếu cần bao bọc phân cổ, nhưng thường chỉ được chỉ định khi gãy múi. Veneerlay kết hợp thiết kế overlay với veneer mặt ngoài khi có nhu cầu thẩm mỹ cụ thể.

Trong các mặt tiếp cận (interproximal areas), các thiết kế sửa soạn có thể được phân loại như: rãnh (slot) – phổ biến nhất; vát (bevel) – hữu ích trong một số trường hợp để khôi phục gờ với cách tiếp cận bảo tồn hơn; gờ hướng lên (ridge up) – có lợi trong việc để bảo tồn gờ (một cấu trúc rất quan trọng để duy trì độ kháng chịu của răng) ngay cả khi cần che phủ múi. Ridge up có thể có hai biến thể: bảo tồn múi và che phủ múi. Nhiều trường hợp sử dụng nhiều thiết kế chuẩn bị trong cùng một quá trình, có tính đến tình trạng cụ thể của răng và các khu vực khác nhau của nó, để cân bằng tiên lượng với cách tiếp cận bảo tồn. (Int J Esthet Dent 2017, 12: 482-502)

2. Giới thiệu

Việc sử dụng lâm sàng hàng ngày các phục hình gắn gián tiếp răng sau (PIAR) (Hình 1) là rất thường xuyên trong các trường hợp sâu răng với sự phá hủy cổ răng mở rộng.

Việc chuẩn bị cho phục hình một phần bằng chất kết dính cho phép bảo tồn nhiều mô răng khỏe mạnh hơn so với việc mài mão toàn sứ.

Hình dạng của các khoang cần được phục hồi ở răng sau có thể có các hình dạng sau đây khi chúng đã được làm sạch và mài sửa soạn: inlay (một khoang không cần bất kỳ sự che phủ múi nào), onlay (một khoang có bao phủ một hoặc nhiều múi), overlay (một kiểu onlay che phủ tất cả các múi) và veneerlay (overlay che mặt ngoài cùng với 1 veneer laminate).

Nha khoa hiện đại cung cấp nhiều giải pháp phục hình với nhiều cách tiếp cận khác nhau và sử dụng nhiều loại vật liệu khác nhau. Sự ra đời của các kỹ thuật kết dính và khả năng dự đoán của chúng đã làm thay đổi tình huống lâm sàng, sửa đổi một số nguyên tắc cơ bản của nha khoa cổ điển. Không nghi ngờ gì nữa, việc sử dụng chất kết dính trong phục hình đã dẫn đến một số lợi thế, bao gồm bảo tồn, bít kín, chức năng và thẩm mỹ. Trong trường hợp PIAR, những ưu điểm này được thể hiện rõ ràng.

Nếu PIAR tuân theo các quy trình lâm sàng cụ thể – đánh giá cẩn thận các chỉ định, mài răng phù hợp với tình trạng lâm sàng, lựa chọn vật liệu phục hình phù hợp, lấy dấu và phục hình răng thích hợp, và quy trình gắn thích hợp – thì có thể tạo ra sự khác biệt về tiên lượng và sự thoải mái của bệnh nhân, bên cạnh sự tích hợp thẩm mỹ tuyệt vời. Kinh nghiệm của chúng tôi trong thực hành lâm sàng hàng ngày (cũng như theo quan niệm thông thường) cho thấy rằng việc sử dụng không phối hợp các quy trình riêng biệt không thể đưa ra kết quả có thể dự đoán được; thay vào đó, một giao thức hợp nhất và hệ thống hóa là cần thiết để đạt được điều này.

Mục đích của bài viết này là chia sẻ một số khía cạnh quan trọng của các phác đồ lâm sàng liên quan đến PIAR trên cơ sở phương pháp thẩm mỹ, sẽ được trình bày một cách đầy đủ hơn trong cuốn sách sắp xuất bản có liên quan.

Tên gọi adhesthetics là sự kết hợp của các thuật ngữ “kết dính” và “thẩm mỹ” (“adhesion” and “esthetics”), và cách tiếp cận được trình bày có tính đến các quy trình lâm sàng hợp nhất, đưa ra giải pháp cụ thể cho một số khía cạnh thực tế của nha khoa kết dính mà ít được đề cập và hệ thống hóa trong tài liệu khoa học.

3. Chỉ định

Sau khi thực hiện chẩn đoán chính xác, quyết định đầu tiên là lựa chọn phương pháp phục hình, trong đó cần tính đến một số chỉ định cụ thể. Ở vùng răng sau, bác sĩ lâm sàng thường có thể lựa chọn giữa phục hình trực tiếp và gián tiếp, và thường với phục hình gián tiếp, có sự phân biệt giữa phục hình một phần hay toàn bộ. Cũng có thể tiếp cận việc che phủ múi bằng kỹ thuật trực tiếp, trong lịch sử với việc thực hiện onlay trực tiếp bằng amalgam, và gần đây hơn là bằng vật liệu nhựa composite và kỹ thuật kết dính có thể được quản lý theo nhiều cách khác nhau (ví dụ: index technique) (Hình 2).

Nói chung, trong quy trình gắn thẩm mỹ, phục hình gián tiếp không được lựa chọn cho các khoang inlay (do đó không có che phủ múi), đặc biệt là trên một răng, về cơ bản là để bảo tồn nhiều hơn các mô cứng khỏe mạnh.

Do phục hình gián tiếp không được có đường cắt (undercut) bên trong khoang, nên inlay có thể được tiếp cận theo hai cách khác nhau: bằng cách lấp đầy khu vực bị cắt bằng vật liệu phục hồi (build-up) hoặc bằng cách loại bỏ một phần của cấu trúc răng khỏe mạnh để loại bỏ phần cắt (block-out). Cách đầu tiên chắc chắn là bảo tồn hơn. Từ quan điểm thực tế, để đạt được tình trạng block-out bằng kỹ thuật kết dính, phải tuân theo các quy trình cách ly và kết dính khác nhau. Điều này thường là công việc cần thiết để phục hình trực tiếp trong miệng, và là lý do mà kỹ thuật trực tiếp thường được xem xét để phục hồi khoang inlay. Trong vài trường hợp, các phương pháp inlay phục hồi gián tiếp toàn diện được thực hiện, ví dụ, tạo ra nhiều khoang trong cùng một cung hàm.

Do đó, chỉ định chính trong quá trình PIAR là bao phủ một hoặc nhiều múi (phục hồi onlay), hoặc toàn bộ bề mặt khớp cắn (phục hồi overlay, 1 loại đặc biệt của onlay). Tabletop cũng là một dạng của overlay, thường được sử dụng trong một số loại phục hồi phục hồi trên răng bị mài mòn và / hoặc bị ăn mòn (Hình 3). Do đó, có thể kết luận rằng sự vắng mặt của một hoặc nhiều múi có thể là một dấu hiệu cho việc phục hồi một phần gián tiếp.

Một chỉ định khả thi khác đã được xem xét trước đây trong tình trạng lâm sàng là ĐHT cổ răng nằm trong ngà răng. Trong trường hợp này, tiếp cận gián tiếp nên được ưu tiên để bịt kín ĐHT tốt hơn. Cách tiếp cận này đã được xác nhận một phần: tuy nhiên, một nghiên cứu khác chỉ ra rằng phục hồi trực tiếp là một phương pháp đáng tin cậy hơn. Trong các nghiên cứu khác, không có sự khác biệt nào được tìm thấy trong các giao diện nhựa – ngà cho phục hình gián tiếp và phục hình composite nhựa trực tiếp. Do đó, đây là một điểm gây tranh cãi, và vì lý do này, ĐHT ở cổ răng nằm trong ngà răng không hẳn là một chỉ định rõ ràng cho PIAR.

Hội chứng nứt răng là một dấu hiệu có thể khác cho việc bảo tồn múi. Sử dụng onlay / overlay composite đã được chứng minh là một cách tiếp cận hiệu quả để loại bỏ các triệu chứng của hội chứng răng nứt mà không cần điều trị tủy răng trong phần lớn các trường hợp. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng không nên quá lạm dụng phương pháp này, bởi vì như một tổng quan tài liệu đã nhấn mạnh, và như các nghiên cứu lâm sàng hạn chế cho thấy, một khi một  răng được chẩn đoán mắc hội chứng nứt răng và viêm tủy có thể hồi phục, nó có thể được điều trị thành công bằng phương pháp mão toàn phần, amalgam, hoặc overlay composite dán.

Trong quy trình gắn thẩm mỹ, người ta tin rằng các chỉ định chính để phục hình gián tiếp một phần răng sau là:

1. Khoang có kích thước trung bình đến lớn, thiếu một hoặc nhiều múi.
2. Những khoang cần che phủ của một hoặc nhiều múi, để cải thiện tiên lượng của răng đã được phục hồi phức tạp.
3. Chỉnh sửa hình thái và / hoặc nâng kích thước dọc (OVD) trong các trường hợp phục hồi toàn hàm, trên các vùng mà mão toàn phần sẽ quá xâm lấn.
4. Hội chứng nứt răng, khi cần được điều trị với mục đích duy trì sự sống của tủy răng.
5. Nhiều khoang có kích thước từ trung bình đến lớn trong cùng một góc phần tư (ngay cả khi phục hình gián tiếp không phải là lựa chọn đầu tiên).

Cách lý tưởng để đối phó với một múi có thể dễ vỡ là gì? Nó nên được giữ lại hoặc che phủ? Độ dày thích hợp cần thiết để hỗ trợ lực nhai là bao nhiêu? Những câu hỏi này là một phần của thực hành lâm sàng hàng ngày đối với bác sĩ, và mặc dù một số tác giả đã điều tra chúng, nhưng y văn không cung cấp câu trả lời chính xác tuyệt đối.

Một mối quan tâm khác đối với bác sĩ là gãy một phần hoặc kéo dài của thân răng đối với cả những răng sống và (đặc biệt) đối với những răng chết tủy, vì hậu quả có thể rất nghiêm trọng. Một loại phương pháp phục hồi bán phần có thể ngăn ngừa tình trạng gãy như vậy, đặc biệt là trong trường hợp quá tải khớp cắn. Ngay cả những vết nứt mô cứng rõ ràng, đặc biệt nếu bối cảnh với các yếu tố khác đã nói ở trên, có thể được xác định do quá tải khớp cắn hoặc do chấn thương ngẫu nhiên. Hơn nữa, răng trở nên yếu hơn theo thời gian, và do đó dễ bị nứt và gãy hơn, đặc biệt nếu trước đó đã bị yếu đi do các thủ thuật phục hình hoặc điều trị nội nha.

Khả năng chống đứt gãy có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác nhau như kích thước khoang, tính chất vật lý của vật liệu phục hồi, và trong trường hợp phục hình gián tiếp thì có cả hệ thống xi măng được sử dụng.

Để bảo vệ răng bị yếu, nên bảo vệ múi răng bằng phục hình một phần hoặc toàn bộ. Các nghiên cứu về onlay hoặc mão bán phần được làm bằng amalgam và các kỹ thuật gắn xi măng thông thường không áp dụng được cho tình trạng lâm sàng của phục hình gắn (adhesive restorations).

Các mão sứ PIAR bán phần được gắn kết theo cách kết dính (adhesive) không chỉ bảo vệ vật liệu phục hình mà còn gia cố mô cứng khác của răng.

Xi măng nhựa được sử dụng cho việc gắn có tính đàn hồi và có xu hướng tự biến dạng, có khả năng hấp thụ ứng suất. Do tính năng của xi măng kết dính, sửa soạn răng như thời kỳ tiền kết dính (pre-adhesive era) không còn phù hợp nữa, vì độ bám dính đóng vai trò cơ bản trong việc duy trì phục hồi. Rõ ràng, hiệu quả của liên kết kết dính phụ thuộc vào nhiều yếu tố phải được phân tích riêng lẻ, ví dụ, chất lượng và số lượng của mô cứng, vật liệu làm xi măng, kiểu ăn nhai của bệnh nhân và hình thái của việc mài sửa soạn.

4. Phân tích các yếu tố của khoang và chỉ định phục hồi: phác đồ lâm sàng

Tất cả những cân nhắc được đề cập ở trên có thể có ý nghĩa lâm sàng, nhưng để đưa chúng vào một phác đồ, chúng ta phải hệ thống hóa các quy trình thực hành để bác sĩ lâm sàng tuân theo. Do đó, do một số yếu tố (chẳng hạn như quá tải khớp cắn và sự hiện diện của các vết nứt mô cứng rõ ràng) làm tăng nguy cơ gãy, quy trình thẩm mỹ cần được phân tích để chẩn đoán và lựa chọn loại phục hình, với cách sửa soạn răng liên quan:

• Tiền sử bệnh và kiểm tra khách quan. Hữu ích để nhận biết về tiền sử phục hồi và các vết nứt trước đó.
• Loại bỏ hoàn toàn các mô sâu và các phục hình trước đó.
• Phân tích các yếu tố khoang.
• Xác định, theo thứ tự quan trọng: sự hiện diện của ngà răng, các gờ còn lại, trần của buồng tủy và các thành múi còn lại.

Để bảo tồn răng, thứ bậc tầm quan trọng được đề cập ở trên là có liên quan, với ngà răng là khía cạnh quan trọng nhất cần được xem xét, và các thành của múi còn lại ít quan trọng nhất. Tình trạng khoang càng bất lợi thì bác sĩ lâm sàng càng phải cân nhắc đến việc cắt và bọc lại các múi để đề phòng có thể xảy ra tình trạng nứt vỡ vùng cổ. Nói chung, nếu độ dày múi của răng sống (được đo tại điểm mỏng nhất) là <2 mm, thì nên phủ kín múi. Điều này phù hợp với một số gợi ý trong y văn. Đối với răng sau chết tủy, giới hạn độ dày là 3mm (Hình 4 và 5). Các múi mỏng không có chức năng (có độ dày nhỏ hơn các giá trị đã nói ở trên) thậm chí có thể dễ vỡ hơn, và phải đặc biệt chú ý đến chúng. Khi sử dụng các phục hình kết dính (adhesively bonded) các múi mỏng nên được che phủ hoàn toàn hoặc hạ thấp để tránh nứt men và thiếu hụt phần ĐHT. Chiều dày thành còn lại của các múi không chức năng phải có độ dày ít nhất là 2,0 mm để tránh các vết nứt và thiếu hụt ĐHT.

Rãnh trung tâm của khoang phải có độ dày tối thiểu để đáp ứng thiết kế của khoang. Dietschi và Spreafico gợi ý rằng nó không được nhỏ hơn 2 mm, điều này là do khả năng kháng lực của phục hồi, đặc biệt là sau khi gắn xi măng.

(Còn tiếp)

Nguồn: Ferraris, Federico. (2017). Posterior indirect adhesive restorations (PIAR): preparation designs and adhesthetics clinical protocol. The international journal of esthetic dentistry. 12. 482-502.