1. Build-up
Có nhiều lợi ích khi tái tạo cơ bản (build-up hoặc block-out) trước khi sửa soạn sau cùng:
- Block-out các vùng lẹm (undercut) rồi lấp đầy bằng phục hồi gián tiếp sẽ không tạo được hình thái thuận lợi đối với vùng nền. Để bảo tồn hơn khi sửa soạn, một số khu vực thì vùng lẹm không cần thiết phải loại bỏ vì chúng được lấp đầy bằng vật liệu phục hồi của phần build-up.
- Tái tạo cơ bản giúp lai ngà răng, hay còn được gọi là bít kín ngà răng ngay lập tức (immediate dentin sealing – IDS), đặc biệt khi vùng ngà lộ rộng và sau đó che phủ bằng vật liệu có thể giúp cô lập chất nền ngà khỏi vi khuẩn, môi trường và nhiệt trong các tình huống có thể xảy ra, từ lấy dấu đến gắn xi măng.
- Tái tạo cơ bản trước khi sửa soạn giúp có thể xác định độ dày của phục hình trong tương lai, một phương pháp đã được giới thiệu dưới tên dentin sealing hoặc dual bonding.
Điểm bất lợi là bác sĩ phải thực hiện thêm một bước cô lập, kết dính và tái tạo. Hơn nữa, ứng suất co có thể xảy ra nếu nó không được thực hiện đúng cách, đó là lý do tại sao các vật liệu gốc nhựa với đặc tính co thấp được khuyến nghị, và cần tái tạo từng lớp với thể tích được kiểm soát.
Một câu hỏi gây tranh cãi được đặt ra là có cần chốt sợi (ví dụ, sợi thủy tinh) bên trong những răng đã lấy tủy? Theo Dietschi và cộng sự, chỉ định lâm sàng cho một chốt là phục hình toàn phần, nơi có ít mô cứng còn sót lại. Chúng tôi khẳng định rằng: chỉ định chốt cho mục đích neo giữ thì không tồn tại trong giao thức PIAR, vì loại phục hồi này chủ yếu khai thác liên kết dán. Chúng tôi tin rằng nguy cơ gãy phục hồi và răng không tăng lên như khi dùng chốt kim loại, vì chốt làm bằng sợi thủy tinh thất bại do bong dán hơn là gãy.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu trong y văn đã chỉ ra rằng sự hiện diện của chốt, bao gồm cả chốt sợi thủy tinh, như là nền của mão toàn phần làm tăng nguy cơ gãy phức hợp phục hồi – răng, so với composite build up mà không có chốt. Ngược lại, những nghiên cứu khác lại chứng minh rằng sự hiện diện của chốt bằng sợi thủy tinh làm tăng khả năng chống đứt gãy so với việc tái tạo chỉ bằng vật liệu resin. Rất khó để nói một cách chắc chắn rằng sợi thủy tinh ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng gãy của răng đã phục hồi. Răng được phục hồi bằng sợi thủy tinh và composite cho thấy sự phân bố ứng suất đồng nhất trong ngà chân răng. Từ quan điểm lâm sàng, nên điều chỉnh chốt phù hợp với ống tủy chứ không phải ngược lại, để không làm mất mô răng khỏe mạnh và do đó làm suy yếu phần chân răng còn lại.
Tóm lại, build-up đơn giản mà không có chốt thường được đề xuất (Hình 6) cho PIAR. Tuy nhiên, theo quy trình gắn thẩm mỹ, chốt sợi thủy tinh không bị chống chỉ định, ví dụ, trong trường hợp thiếu nhiều thành răng, hoặc khi người ta cho rằng trong tương lai có thể làm mão răng, với điều kiện là ống tủy không bị sửa soạn quá rộng sau quy trình nội nha. Trong trường hợp này, chốt sẽ được coi là “mini-filler” hoặc chất làm đầy bằng nhựa, được gắn kết bên trong ống tủy bằng vật liệu gốc nhựa và có khả năng tạo ra sự phân bố cơ sinh học thuận lợi trong ngà răng.
2. Thiết kế mài sửa soạn
Các hình thái sửa soạn có thể khác nhau, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng, nhưng có một số quy tắc chung được áp dụng (Hình 7 đến Hình 12).
Không có các vùng lẹm (theo trục đưa vào)
Trên thực tế, sự hiện diện của các vùng lẹm ngăn cản việc đặt chính xác phục hình trong khoang. Có những tình huống là ngoại lệ khi có thể dự đoán các vùng lẹm (ví dụ: với một veneerlay ở mặt ngoài nếu trục đưa phục hình vào là ngoài trong).
Sự hiện diện của các góc tròn bên trong và các đường hoàn tất rõ
Các góc tròn bên trong cho phép tránh một số tình huống, ví dụ, các khu vực ma sát (có thể làm thay đổi vị trí chính xác của phục hồi), các bề mặt dốc (có thể cản trở tiêu cực đến việc đẩy xi măng thừa) và khó khăn khi phải tái tạo các góc rất rõ ràng trên mẫu hàm.
Một lý do khác cho các góc tròn bên trong là khả năng chống lại ứng suất cơ học, bởi vì răng hàm được phục hồi bằng sứ thủy tinh lithium disilicate với thiết kế sửa soạn lưu giữ đã chứng minh khả năng chống gãy ở mức trung bình thấp hơn so với các nghiên cứu khác với thiết kế sửa soạn theo chiều ngang đơn giản. Hình dạng của các phục hình lưu giữ thì phức tạp hơn và có các góc bên trong tương đối sắc. Do đó, một số điểm sẽ dễ gãy vỡ. Có thể giả định rằng các thiết kế hình học đơn giản của phục hồi có thể góp phần nâng cao khả năng chống lại ứng suất cơ học.
Mặt khác, sự hiện diện của đường hoàn tất rõ ràng cho phép bác sĩ lâm sàng chỉ ra chính xác điểm kết thúc của phục hình và kiểm tra vị trí thích hợp của phục hình trên khoang.
Sự hiện diện của chất nền thuận lợi cho việc kết dính
Có nền đáp ứng tốt với độ bám dính và duy trì tình trạng này theo thời gian là những cân nhắc quan trọng khi làm phục hồi gắn. Chất nền đầu tiên là một lớp men tốt. Sự kết dính của ngà răng và composite (phần build-up) có thể thuận lợi, nhưng men răng vẫn ổn định và đáng tin cậy nhất. Theo quy trình gắn thẩm mỹ, hai chất nền tốt nhất cho xi măng kết dính là men và composite build-up (hoặc block-out), cho phép tạo ra sự lai ghép với răng và phủ chất nền ngà rộng hơn ngay sau khi làm sạch khoang. Hai chất nền này có thể được chuẩn bị đầy đủ cho các quy trình kết dính, lưu ý rằng: tốt nhất cho sức bền của phục hồi là sửa soạn hoàn toàn trên men.
Các dạng sửa soạn
PIAR có thể được sửa soạn cho các nhu cầu khác nhau và các mục tiêu lâm sàng khác nhau. Không có phân loại rõ ràng trong tài liệu cho các loại sửa soạn khác nhau: do đó, một phân loại được trình bày ở đây trên cơ sở kinh nghiệm lâm sàng.
Trong trường hợp onlay/overlay răng sau, ba loại sửa soạn có thể được áp dụng cho các dạng chính theo quy trình gắn thẩm mỹ: khớp đối đầu (butt joint), vát xiên (bevel) và vai (shoulder). Sửa soạn veneerlay có thể được sử dụng trong trường hợp bao phủ múi và mặt ngoài. Đối với tabletop trên răng bị mòn, sửa soạn được khuyến nghị là mối nối đối đầu siêu bảo tồn với bề mặt hoàn thiện đơn giản.
Mối nối đối đầu (Hình 13) đòi hỏi sự chuẩn bị tối thiểu và do đó phù hợp với các kỹ thuật kết dính. Nó được thực hiện bằng cách hạ thấp khớp cắn theo tỷ lệ của các múi và rãnh chính, vì vậy nhìn chung là phẳng nhưng có bề mặt nghiêng. Ở vùng kết thúc, butt-joint có xu hướng nghiêng theo bề mặt khớp cắn, rồi sau đó phẳng dần. Sự hạ khớp cắn nói chung được điều chỉnh bằng các mũi khoan với các đánh dấu độ sâu (ví dụ: 959KRD 314-018 hoặc 6487KRD 314-016, Komet).
Chỉ định sửa soạn khớp đối đầu:
- Hạ thấp múi để bảo vệ răng khỏi lực nhai (Hình 14).
- Gãy múi ở 1/3 khớp cắn (hoặc 1/3 giữa, trong một số trường hợp).
- Có sự mài mòn / ăn mòn mạnh trên bề mặt khớp cắn (với khả năng làm tăng kích thước theo chiều dọc).
Việc chuẩn bị góc xiên (Hình 15) tương tự như mối nối đối đầu nhưng với sự khác biệt đáng kể về sự hiện diện của một góc xiên nghiêng, thường là 45 độ hoặc hơn, chiều dài trung bình từ 1 đến 1,5 mm, có thể được kéo dài hơn trong các trường hợp ngoại lệ. Góc xiên này thường ở mặt ngoài, nhưng cũng có thể ở mặt trong (ví dụ, trong trường hợp cần che vết nứt của men hoặc khi cần thêm độ dày và nâng đỡ để khôi phục một múi chức năng). Khi có một đường vát trên toàn bộ chu vi, đây có thể coi là biến thể của một góc xiên toàn bộ.
Chỉ định cho một góc xiên
- Cần thẩm mỹ (chuyển tiếp dần từ phục hồi sang răng).
- Bề mặt men bên ngoài rộng hơn, giúp tăng cường quy trình xi măng kết dính.
- Để tạo thêm không gian cho phục hồi ở vùng ngoại vi (xem Hình 25).
Vai (Hình 16) được đặc trưng bởi một vai tròn, ở phần ngoại vi của thiết kế. Phần trung tâm thường là phần build-up (hoặc block-out), thường được làm bằng vật liệu gốc resin. Độ dày của vai khoảng 1 mm, do đó cho phép độ dày men lớn nhất có thể để tăng cường quy trình dán xi măng. Việc tạo đường hoàn tất phải được thực hiện bằng một đường mũi khoan được xác định về mặt hình học, có hình dạng hơi thuôn nhọn và góc bên trong tròn. Nếu đường kính mũi khoan là 1 mm (tức là 6487KRD 314-016), thì nó nên được ấn vào toàn bộ chiều dày của chất nền được sửa soạn, nhưng nếu nó lớn hơn (tức là 959KRD 314-018) thì không nên ấn toàn bộ mũi khoan vào hẳn.
Chỉ định sửa soạn vai:
- Gãy múi đến 1/3 cổ (hoặc 1/3 giữa trong một số trường hợp), và sau đó, theo hiệu ứng, phần build-up trung tâm xác định thiết kế bờ vai ngoại biên.
- Trường hợp cần có sự bảo vệ cấu trúc lớn hơn để che phủ múi.
Sửa soạn khoang phía bên
Có 3 dạng: khe, vát xiên và gờ hướng lên (slot, bevel, và ridge up).
Khe: thường sửa soạn thiết kế này, có phần vai tròn (giống với sửa soạn bờ vai), thường là khoảng 1 mm (Hình 21). Một lý do sửa soạn như này được phổ biến rộng rãi là vì loại vai này được xác định một cách tự nhiên sau khi lấy hết tổn thương sâu răng giữa các răng, cho phép tạo ra sự tái tạo trung tâm cho mão răng.
Bevel: một sửa soạn ít xâm lấn hơn so với khe để phục hồi vùng tiếp cận mà không cần đi vào quá sâu ở mức cổ răng. Dạng này mang lại một số ưu điểm (Hình 22), chẳng hạn như bề mặt men tốt, giúp tăng cường quy trình gắn xi măng kết dính. Việc sửa soạn này được chỉ định khi cần thực hiện phục hồi trên diện rộng đối với vùng tiếp xúc mà không có tổn thương sâu răng nghiêm trọng trước đó và được khu trú ở vùng bên dưới tiếp xúc bên.
Sửa soạn gờ hướng lên (Ridge up)
Có 2 kiểu, kiểu sửa soạn bảo tồn cho phép duy trì tính toàn vẹn của gờ (Hình 23), trong khi sửa soạn che phủ gờ là sửa soạn bề mặt tối thiểu (Hình 24), bảo tồn điểm tiếp xúc rõ ràng không bị tổn thương nghiêm trọng. Gờ răng là một trong những yếu tố cấu trúc quan trọng nhất liên quan đến tính toàn vẹn của răng sống, trong trường hợp độ dày của các múi lân cận bị hạ thấp, người ta có thể lựa chọn che phủ múi với việc bảo tồn gờ. Chỉ định cho loại này là bao phủ múi với mục đích bảo vệ cấu trúc, nhưng với sự nguyên vẹn của gờ và không có các tổn thương nghiêm trọng do sâu.
3. Sửa soạn và hoàn thiện: phác đồ lâm sàng
3.1. Sửa soạn ban đầu
Phân tích và lựa chọn cách sửa soạn
Chẩn đoán khoang đóng một vai trò cơ bản trong việc lựa chọn cách sửa soạn. Việc sửa soạn phải được thực hiện trên các khoang sạch sẽ, không có sâu răng còn sót lại hoặc các phục hình trước đó.
Mài mặt nhai
Một trong những bước đầu tiên là tạo rãnh mặt nhai để xác định chiều cao của phần mài (xem Hình 7). Điều này có thể được thực hiện bằng cách sử dụng các loại mũi khoan khác nhau, chẳng hạn như mũi kim cương tròn (được làm chìm xuống một nửa đường kính của chúng và tạo ra một rãnh có độ dày nhất định) hoặc mũi khoan thuôn có đánh dấu chiều sâu (được khắc bằng tia laser) cho phép sử dụng dụng cụ quay như một thám trâm (ví dụ: 959KRD 314-018 hoặc 6487KRD 314-016).
Sự điều chỉnh bề mặt khớp cắn có thể được thực hiện với một mũi kim cương hình nón, có thể là độ thô trung bình (107 um) hoặc lớn (151 pm). Độ dày có khác nhau, chủ yếu phụ thuộc vào vật liệu phục hồi được sử dụng: 2 mm là độ dày an toàn trong trường hợp composite, mặc dù có thể thấp hơn một chút. Độ dày 1 mm phù hợp cho các phục hình nguyên khối, vật liệu sứnhư lithium disilicate và vật liệu gốc nhựa được gia cố bằng ceramic, trong điều kiện chịu tải trọng bình thường có thể có độ dày mỏng đến 0,5 mm. Độ dày từ 1,0 đến 1,5 mm được coi là an toàn hơn cả để tránh các biến chứng lâm sàng, ngay cả đối với sứ thủy tinh có độ bền cao như lithium disilicate nguyên khối.
Sửa soạn phía bên
Điều này có thể thay đổi tùy thuộc vào thiết kế đã chọn (khớp đối đầu, xiên hoặc bờ vai) và nếu được yêu cầu, có thể được thực hiện với một mũi khoan nhọn (ví dụ: 858314-010) đặc biệt để tạo góc xiên. Để tạo bờ vai, có thể sử dụng một mũi thuôn với đường kính nhỏ (ví dụ: 847-314-012).
3.2. Hoàn tất sửa soạn
Khi công việc mài sửa soạn đầu tiên đã được thực hiện và hình dạng đã được xác định, có thể thực hiện việc hoàn thiện bề mặt bằng cách mài. Có thể sử dụng một mũi mịn (46 pm) với tốc độ chậm. Mũi này nên được lắp trên tay khoan speed-increasing (ví dụ: red ring). Hình dạng và kích thước phải nhất quán với các mũi khoan được sử dụng cho lần sửa soạn đầu tiên (ví dụ: 8847-314-016).
Bước cuối cùng là hoàn thiện các cạnh và các bề mặt phẳng nếu muốn. Giai đoạn này có thể được thực hiện bằng các dụng cụ thủ công như đục hoặc dụng cụ kim cương. Tốt hơn, nên sử dụng mũi khoan mịn (25 pm). Khi sử dụng các loại mũi khoan này, mục tiêu phải là đánh bóng các cạnh và bề mặt bằng cách sử dụng áp lực thấp để không tạo ra các đường xước không mong muốn. Nếu cần sửa đổi (cũng là tối thiểu), bạn nên quay lại một hoặc nhiều bước và sử dụng các mũi khoan có kích thước hạt lớn hơn. Có thể sử dụng máy đánh bóng để đánh bóng một số bề mặt.
4. Kết luận
Chẩn đoán khoang rất có giá trị để chỉ định và chọn loại PIAR cần thực hiện. Quy trình được đề xuất trong bài viết này sẽ giúp bác sĩ lâm sàng quyết định xem có nên duy trì, tích hợp hoặc mài bớt một số múi cho sự bền vững cuối cùng của phục hình răng hay không.
Chúng tôi đặc biệt khuyên bạn nên sử dụng build-up hoặc block-out trong gần như tất cả các trường hợp PIAR để cho phép bảo vệ ngà răng ngay lập tức, lấp đầy các vùng lẹm không mong muốn và xác định độ dày của phục hình trong tương lai.
Mối nối đối đầu là sự chuẩn bị cho việc dán tốt nhất, một số trường hợp thì cần có góc xiên. Việc chuẩn bị bờ vai hầu như luôn được sử dụng cho các trường hợp phục hình có một hoặc nhiều múi bị gãy trước đó đến 1/3 giữa hoặc 1/3 cổ. Mục đích là sửa soạn PIAR theo cách ngày càng bảo tồn để cân bằng tiên lượng của phục hồi.
Nguồn: Ferraris, Federico. (2017). Posterior indirect adhesive restorations (PIAR): preparation designs and adhesthetics clinical protocol. The international journal of esthetic dentistry. 12. 482-502.