1. Giới thiệu
Xác định các ống tủy và sửa soạn chúng để có thể tạo dạng và trám bít chân răng là cần thiết để đạt được thành công về mặt lâm sàng. Nhưng phục hồi răng được điều trị nội nha là rất quan trọng cho sự thành công lâu dài. Sẽ là vô nghĩa nếu chúng ta hoàn thành điều trị nội nha mà răng không thể phục hồi. Với ý nghĩ này, chúng ta cần nhìn vào giai đoạn phục hồi từ góc độ kỹ thuật. Điều gì là cần thiết để gia cố răng để nó có thể chịu tải lặp đi lặp lại trong quá trình nhai? Bài viết này sẽ thảo luận về tầm quan trọng của ferrule trong nha khoa gắn cũng như khi nào sử dụng chốt và vật liệu nào là tốt nhất.
2. Ferrule: Quan trọng như thế nào?
Ferrule là một khái niệm quan trọng trong nha khoa nhưng đã không được chú trọng trong quá trình phát triển nha khoa dán hiện nay. Tuy nhiên, khái niệm này vẫn quan trọng như trước khi có nha khoa dán. Nhưng ferrule là gì?

Ferrule là một dải bao quanh vùng bên ngoài của cấu trúc răng còn lại. Chiều cao của cấu trúc răng mà mão răng trong tương lai sẽ bám vào là cần thiết giúp tạo hiệu ứng ferrule; nó đã được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ gãy ở răng được điều trị nội nha. Điều quan trọng đối với khái niệm này là thiết kế đường hoàn tất của mão, có thể là vát (chamfer) hoặc bờ vai. Vì vát không song song với trục dọc của răng, nên nó không đóng góp vào chiều cao ferrule. Do đó, khi sử dụng vát, sẽ cần thêm 1mm chiều cao giữa mép ĐHT và mặt trên của cấu trúc răng còn lại. Do đó, sử dụng một mặt vát có thể không phải là thiết kế tốt nhất khi phục hình răng đãđiều trị nội nha hoặc những răng có một phần cấu trúc răng bị mất đáng kể.
Với sự chuyển hướng sang quét và chế tạo mão bằng máy ngày nay, cho dù được thực hiện tại phòng khám hay lab, cần lưu ý rằng rất khó để quét phía trong của bờ vai và người ta đã khuyến nghị rằng một vai tròn phải được được sử dụng. Việc sửa soạn bờ vai tròn giúp tạo thành thẳng đứng tối đa ở đường hoàn tất, với phía bên trong hơi tròn so với một góc 90 độ. Điều này đảm bảo sao chép ĐHT tốt hơn khi được quét và cắt mão. Ngoài ra, nó cũng đã được chứng minh rằng, sự khác biệt giữa phục hồi hiệu quả lâu dài và phục hồi thất bại có thể chỉ bởi 1mm cấu trúc răng bổ sung mà khi được hỗ trợ bởi ferrule.
Khi không thể đoán trước được kết quả thì việc kéo dài thân răng cần được xem xét để tăng cấu trúc răng để đạt được ferrule, nhưng điều này cũng phụ thuộc vào tình trạng nha chu của răng, và khi răng không thể có được ferrule thì nên xem xét nhổ răng. Ichim và cộng sự, đã phát biểu một cách ngắn gọn, “Nghiên cứu xác nhận rằng ferrule làm tăng sức đề kháng cơ học của phục hồi chốt/core /mão răng.”
3. Bao nhiêu ferrule là đủ?

Khi tái tạo lại răng đã điều trị nội nha, cách tốt nhất là duy trì tất cả ngà răng hiện có, ngay cả những vùng mỏng. Những vùng nhhor ngà răng này cung cấp một kết nối bền vững giữa core (thân răng tái tạo) với chân răng và giữa thân răng với chân răng. Điều quan trọng là cố gắng giữ lại càng nhiều cấu trúc răng càng tốt, và điều này giúp đạt được độ cứng cũng như duy trì độ chắc khỏe của cổ răng – nơi chịu nhiều tải trọng. Dưới lực nhai, sức căng tập trung ở phần cổ răng, do đó điều quan trọng là tránh sửa soạn quá kỹ phần này của răng trong quá trình điều trị nội nha và bảo tồn vùng này trong quá trình phục hình răng (Hình 1). Nhiều nghiên cứu thảo luận về mức độ cần thiết của ferrule đã phát hiện ra rằng những răng có ít nhất 2mm ferrule có tiên lượng lâu dài hơn đáng kể so với những răng có ít hoặc không có. Libman và cộng sự đã báo cáo, “Tải trọng mỏi của trụ đúc, core cùng mão toàn phần có thiết kế ferrule khác nhau đã cung cấp bằng chứng cho việc cần ít nhất 1,5 mm đến 2,0 mm ferrule khi mài sửa soạn. Việc sửa soạn mão với ferrule 0,5 mm và 1,0 mm thất bại cao hơn đáng kể so với các răng có ferrule 1,5 mm và 2,0 mm.” Libman đã chứng minh thêm, khi tải theo hướng nghiêng (điều này thường xảy ra ở phía trước hàm trên), ở vùng ĐHT, bên chịu tải đang bị căng, trong khi bên đối diện bị nén (Hình 2). Tải trọng lặp đi lặp lại này và biến dạng vi mô do lực căng ở mặt trong dẫn đến hở ĐHT, có thể dẫn đến sâu răng tái phát và / hoặc hỏng miếng trám hoặc phục hình (Hình 3). Ngoài ra, nếu chúng ta xem xét các nghiên cứu về độ căng của Libman và những người khác khi so sánh các ferrule có độ cao khác nhau, thì chân răng có ferrule 0,5mm có biến dạng lớn hơn ở ĐHT khi chịu ứng suất và lực tập trung ở giữa răng nếu nó có chứa core hoặc trụ. Răng có ferrule 2.0mm cho thấy lực căng ở ĐHT hoặc trung tâm của răng ít hơn đáng kể. Sức căng ở điểm giữa cổ răng càng thấp thì khả năng bị quá tải và thất bại càng ít (Hình 4).


4. Phát hiện rò rỉ ở vùng cổ
Không có gì lạ khi có một bệnh nhân đến tái khám định kỳ và bác sĩ lâm sàng hoặc hygienist ghi nhận tình trạng sâu răng tái phát ở rìa mão răng mà bệnh nhân không biết về vấn đề này. Điều này trở nên phức tạp hơn đối với những răng đã được điều trị nội nha trước đó, vì không còn tủy răng để cảnh báo bệnh nhân về vấn đề hiện tại cho đến khi sâu răng tiến triển lớn hoặc mão răng bị bung ra khỏi răng. Freeman, và cộng sự, trong nghiên cứu của họ, đã nói rằng, “Việc chịu tải của ba thiết kế là chốt, core và mão toàn phần dẫn đến rò rỉ giữa phục hình và răng mà không thể phát hiện được về mặt lâm sàng.” Tài liệu ủng hộ rằng rò rỉ vùng cổ có thể là một yếu tố chính dẫn đến thất bại trong điều trị nội nha. Như đã thảo luận trước đây, khi chịu tải trong quá trình ăn uống, các ĐHT không có ferrule thích hợp có thể tạo khoảng hở vi mô ở phía chịu lực căng, dẫn đến rò rỉ theo thời gian. Điều này ban đầu có thể được quan sát là sự sâu răng tái phát, nhưng khi nó ăn sâu và tiếp xúc với vật liệu trám bít, nội nha có thể bị hư hại do sự di chuyển về phía chóp của vi khuẩn. Điều này được giảm thiểu khi có chốt hoặc core dán, nhưng nếu có đủ thời gian thì khi không có ferrule đủ chiều cao thì nội nha hoặc phục hình sẽ không thành công.
5. Tất cả các chốt có tác động giống nhau không?
Hoạt động chức năng của răng sẽ khác nhau, tùy thuộc vào vật liệu chế tạo chốt, với ứng suất phân bố trong chân răng tùy thuộc vào mô đun đàn hồi của chốt so với ngà chân răng (Hình 5).

Khi một răng được phục hồi bằng chốt sợi bị hỏng do quá tải, phương thức hỏng là ở cổ răng, trong khi chân răng và cấu trúc răng còn lại vẫn còn nguyên. Gãy khi có chốt sợi thường có thể tái tạo lại vì chân răng không bị ảnh hưởng, hiếm khi gãy dọc. Bitter báo cáo, “So với chốt kim loại, chốt sợi cho thấy khả năng chống gãy in vitro giảm, nhưng thường có khả năng sửa chữa khi thất bại” (Hình 6). Trong khi đó, với chốt kim loại làm sẵn hoặc đúc, sự thất bại thường xảy ra với cùi giả đúc với 91% mẫu gãy dọc, không có mẫu nào có chốt sợi thể hiện bị gãy chân răng; cùi giả thường bị gãy ở giao diện core composite – răng. Khi ứng suất tập trung ở chóp của chốt kim loại do mô đun đàn hồi của nó cao hơn so với mô chân răng xung quanh, hiện tượng gãy chân răng theo chiều dọc là hiện tượng thường xuyên xảy ra (Hình 7). Điều này cũng có thể do sự phá vỡ xi măng gắn chốt, cho phép chốt răng bị trượt vi mô dưới tác động của lực, dẫn đến mômen xoắn tại vùng cổ răng và dẫn đến gãy chân răng theo chiều dọc. Vì chốt kim loại cứng hơn (mô đun đàn hồi cao hơn) so với ngà của chân răng, với ứng suất của chốt kim loại tập trung ở chóp dẫn đến gãy chân răng theo chiều dọc và dẫn tới mất răng.


Ansari báo cáo, “Nguy cơ hỏng hóc với các chốt đúc bằng kim loại (9 trong số 98 trụ kim loại bị lỗi) cao hơn so với các chốt làm bằng sợi carbon (sử dụng loại này, không cái nào bị hỏng).” Nhưng với các chốt sợi có độ mềm dẻo bằng hoặc lớn hơn thì ứng suất của chân răng (môđun đàn hồi thấp hơn) tập trung ở vùng cổ răng dẫn đến gãy chốt và core theo chiều ngang và răng có thể được phục hồi.
Mô đun đàn hồi đề cập đến độ cứng tương đối của vật liệu. Vật liệu càng cứng thì mô đun tương đối của nó càng cao. Ví dụ: khi hai vật liệu khác nhau được đặt cùng nhau, một chốt được đặt vào chân răng, mô-đun đàn hồi bị ảnh hưởng bởi bất kỳ vật liệu nào. Ngà có mô đun đàn hồi trung bình là 17,5 (+/- 3,8) GPa, với chốt sợi thủy tinh ở 24,4 (+/- 3,4) GPa, chốt đúc sẵn bằng titan ở 66,1 (+/- 9,6) GPa, chốt thép không gỉ đúc sẵn ở 108,6 (+ /-10.7) GPa và chốt bằng vằng ở mức 53.4 (+/- 4.5) GPa. Các chốt đúc được chế tạo từ kim loại cao cấp hoặc kim loại cơ bản có mô đun cao hơn hợp kim cao cấp và chốt đúc sẵn bằng thép không gỉ. Chốt sợi có mô-đun đàn hồi gần giống với mô-đun của ngà răng hơn (Hình 8). Độ bền uốn của chốt sợi và kim loại cao hơn lần lượt bốn và bảy lần so với ngà chân răng, và vẫn còn tranh cãi về việc liệu chốt có làm chắc răng hay không.

Sự vắng mặt của ferrule được cho là một yếu tố quyết định, làm tăng ứng suất cao hơn đáng kể trong chân răng. Khi không có ferrule, kết hợp chốt kim loại/ composite tạo ra ứng suất cổ lớn hơn so với cùi giả đúc. Ferrule dường như loại bỏ tác động cơ học của vật liệu tái tạo lên cường độ của ứng suất. Với ferrule, việc lựa chọn vật liệu tái tạo không ảnh hưởng đến mức độ ứng suất vùng cổ.
Chốt ống tủy, mục đích là để bảo vệ vùng cổ răng, cũng được chứng minh là có lợi ngay cả khi có đủ ngà răng. Khi có chốt ống tủy, mức độ ứng suất của cổ răng thấp hơn so với khi không có chốt ống tủy. Pierrisnard kết luận rằng môđun đàn hồi càng cao thì mức ứng suất càng giảm. Vật liệu mà chốt được chế tạo phải có cùng môđun đàn hồi với ngà chân răng để phân phối lực tác dụng dọc theo chiều dài của chốt và chân răng chứ không phải tập trung ở chóp của chốt. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi các thành phần có độ cứng khác nhau chịu tải, thành phần cứng hơn có khả năng chống lại lực mà không bị biến dạng. Thành phần kém cứng hơn luôn bị hỏng. Các chốt có mô đun đàn hồi lớn hơn đáng kể so với ngà răng tạo ra ứng suất tại giao diện răng / xi măng / chốt, với khả năng tách chốt và thất bại. Khi quá trình tải lặp đi lặp lại xảy ra trên răng đã được phục hồi, xi măng cuối cùng sẽ không thành công ở mặt phân cách giữa chốt kim loại và ngà chân răng, cho phép chốt bị trượt. Điều này cho phép áp lực cao hơn được tác động lên chân răng, dẫn đến gãy chân răng theo chiều dọc và mất răng. Mô đun (độ cứng) cao hơn của các chốt kim loại làm cho nó cứng và không thể hấp thụ ứng suất. Ngoài ra, việc truyền lực nhai và lực bên thông qua kim loại và chốt có thể tập trung ứng suất, dẫn đến khả năng chân răng bị gãy bất lợi.
Môđun đàn hồi của ngà khoảng 14 đến 18GPa. Chốt sợi có mô-đun khoảng 9 đến 50GPa, tùy thuộc vào nhà sản xuất chốt. Điều này tạo ra sự tương đồng về độ đàn hồi giữa chốt sợi và ngà của chân răng, cho phép sự đàn hồi của chốt giống với độ uốn của răng. Chốt sợi hấp thụ và phân phối ứng suất và do đó cho thấy sự truyền ứng suất đến chóp giảm. Sự sắp xếp theo chiều dọc của các sợi trong chốt sợi và mô đun đàn hồi của chốt nhỏ hơn hoặc bằng của ngà răng có thể phân bố lại ứng suất vào răng để làm tăng khả năng hỏng của chốt tại giao diện core/chân răng thay vì gãy chân. Đặc tính uốn của chốt sợi cao hơn so với chốt kim loại và tương tự như ngà răng. Trong khi, chốt thép không gỉ, được chế tạo sẵn có khả năng chống đứt gãy cao hơn đáng kể khi so sánh với chốt sợi. Cơ chế thất bại của chốt sợi carbon thuận lợi hơn đối với cấu trúc răng còn lại khi so sánh với chốt thép không gỉ chế tạo sẵn và chốt sứ. Chốt sứ được giới thiệu trước chốt sợi như một sự thay thế thẩm mỹ hơn cho chốt kim loại đúc sẵn , và, mặc dù không được sử dụng rộng rãi ngày nay, chúng vẫn có sẵn. Mô đun đàn hồi của chốt sứ là 170–213GPa, gấp khoảng 15 lần so với ngà răng. Vì các chốt sứ này quá cứng và truyền tải nhiều áp lực đến ống tủy hơn so với các chốt sợi, dẫn đến tổn thương chân răng không thể phục hồi do gãy chân răng theo phương thẳng đứng, ngày nay không nên sử dụng chúng trong việc phục hình răng đã được điều trị nội nha.
6. Ra quyết định phục hồi răng đã điều trị nội nha
Việc phục hồi các răng được điều trị nội nha cần phải có sự xem xét kỹ thuật về cách tốt nhất để phục hình tồn tại lâu dài nhất. Với ý nghĩ này, bác sĩ cần phân loại răng dựa trên cấu trúc răng nguyên bản còn lại sau khi điều trị nội nha và lượng vật liệu phục hình hiện có trong răng.

Răng mất chất tối thiểu hoặc đã được phục hồi trước đó:
Răng sau tăng độ bền khi gờ bên và mặt tiếp xúc là cấu trúc răng tự nhiên và chưa được phục hồi. Những răng đã trải qua điều trị nội nha khi có hiện tượng sâu mặt nhai trong các hố và khe đến tủy hoặc phục hình bằng amalgam hoặc composite có kích thước từ nhỏ đến trung bình cần được phục hồi bảo tồn (Hình 9). Những răng này có thể được phục hồi bằng cách loại bỏ vật liệu phục hồi hiện có và làm sạch buồng tủy bằng vật liệu bịt kín, bao gồm 2 đến 3mm ống tủy. Việc đặt composite thông thường vào trong răng cung cấp một giải pháp phục hình lâu dài và tốt cho những răng này và thường không cần mão răng. Lỗ mở tủy hoặc phục hồi có sẵn nên để lại hầu hết chiều rộng múi răng. Khi quá trình loại bỏ sâu răng và các vật liệu phục hồi hiện có xâm lấn vào chiều rộng của múi khiến mất một nửa cấu trúc răng này, thì phục hình lớn hơn cần được chỉ định.
Cấu trúc răng mất vừa phải hoặc đã được phục hồi trước đó:
Khi răng bị mất một hoặc cả hai gờ bên và những vùng này đã được phục hồi trước đó hoặc sẽ được phục hồi, thì việc đặt composite sẽ không đủ để phục hình sau cùng (Hình 10). Các gờ bên cung cấp khả năng chống lại độ uốn của răng, cải thiện độ bền của răng. Khi thiếu những thứ này, lực tác động lên răng sẽ cho phép uốn cong cổ nhiều hơn và do đó, khả năng gãy cao hơn trong điều kiện nhai. Việc phục hình những răng này sẽ yêu cầu build-up với các chốt tùy chọn hoặc các yếu tố duy trì khác cho core, sau đó là một mão bao phủ toàn bộ. Các chốt thường không cần thiết, vì cấu trúc răng còn lại sau khi chế tạo mão răng đủ để giữ lại core và có thể đạt được ferrule. Một chốt có thể được xem xét ở những bệnh nhân nghiến răng hoặc cắn chặt răng hoặc khớp cắn có thể đặt lực cao hơn lên răng đã phục hồi do vị trí của răng so với mặt phẳng khớp cắn. Khi không thể tạo ferrule, người thực hiện nên cân nhắc việc kéo dài thân răng hoặc làm trồi để cải thiện phần chân răng. Nên tránh phục hình inlay trong các răng được điều trị nội nha vì lỗ mở tủy được tạo ra để thực hiện điều trị nội nha làm suy yếu răng do uốn cong múi và inlay có thể hoạt động như một cái nêm buộc các múi tách ra và dẫn đến gãy răng. Phục hồi onlay có thể được sử dụng và thiết kế của nó nên bọc các múi lại để hạn chế độ uốn của múi.
Cấu trúc răng bị mất đáng kể hoặc đã được phục hồi trước đó:
Những răng này là một thách thức để phục hồi, vì loại bỏ vật liệu phục hồi cũ và sâu răng thường để lại ít mô răng thật (Hình 11). Những răng này sẽ yêu cầu đặt chốt để giữ lại phần core của cấu trúc răng còn lại. Vì mục đích của các chốt là để giữ lại core, nên trong các răng nhiều ống, nên đặt một chốt vào mỗi ống để ghim chéo core vào cấu trúc răng còn lại (Hình 12). Sự gấp khúc của các ống tủy dẫn đến sự hội tụ của các chốt ở phần thân răng. Điều này giúp khóa core đúng vị trí và hỗ trợ ngăn ngừa gãy chốt hoặc bung ra – như được quan sát thấy khi chỉ đặt một chốt duy nhất. Việc sử dụng các pin cũng có thể được xem xét để hỗ trợ việc giữ lại phần core khi thiếu các múi và như một phần hỗ trợ cho các chốt đang được đặt. Những răng này cần có mão che phủ hoàn toàn để hạn chế sự uốn cong của múi khi chịu lực. Cũng như đối với những răng có cấu trúc răng bị mất vừa phải, nên tránh sử dụng inlay vì chúng không hạn chế độ uốn của múi. Một onlay có thể được sử dụng nếu muốn trong một số trường hợp nhưng nên bao gồm việc che phủ múi để hạn chế độ uốn của múi. Một lần nữa, khi không thể tạo ferrule, hãy xem xét việc kéo dài thân răng hoặc làm trồi.

7. Kết luận
Để phục hình răng đã điều trị nội nha, cần theo quan điểm kỹ thuật để đảm bảo sự tồn tại lâu dài. Ferrule thường bị bỏ qua trong thời đại nha khoa dán ngày nay, nhưng ngày nay nó cũng rất quan trọng như trong quá khứ. Thiếu ferrule đã được chứng minh là ảnh hưởng đến sự tồn tại của răng, và các tài liệu ủng hộ việc sử dụng ferrule 2,0mm, điều này quan trọng hơn ở các răng trước hàm trên do hướng tải trong quá trình nhai. Ngoài ra, cách chúng ta phục hồi răng đóng một vai trò trong các vấn đề tiềm ẩn về lâu dài. Chốt kim loại ngày càng ít được sử dụng hơn do hiện tượng gãy chân răng theo chiều dọc có thể xảy ra khi răng bị quá tải và chuyển sang sử dụng chốt bằng sợi, giống mô đun đàn hồi của chân răng. Khi răng được phục hồi bằng chốt sợi bị quá tải, gãy thường xảy ra ở phần thân răng (phía trên), để lại đủ răng còn lại để phục hình lại răng.
Nguồn: Kurtzman, G.M., Chaniotis, A., Pullen, R.V., & Jörgens, M. (2014). Restoration of endodontic teeth : An engineering perspective.