1. Nguyên tắc và hướng dẫn chung
Chốt, thân răng tái tạo và chất dán tạo thành phục hồi nền để hỗ trợ phục hồi răng nội nha. Những khái niệm đang thay đổi này bắt nguồn từ cả sự hiểu biết về cơ sinh học răng và những tiến bộ trong vật liệu phục hình. Phục hình nền và các thành phần khác nhau của nó nhằm mục đích cung cấp sự bảo vệ tốt nhất chống lại sâu răng, rò rỉ, đứt gãy hoặc bong tróc vật liệu phục hồi. Do đó, tất cả các thông số tổng quát và cục bộ nói trên phải được phân tích một cách có hệ thống để lựa chọn phương pháp điều trị và vật liệu phục hồi tốt nhất. Chiến lược xử lý cơ sinh học hiện nay được tóm tắt trong Bảng.
2. Răng trước có cấu trúc tốt
Răng cửa có thể bị chết tủy do chấn thương mà không có hoặc ít bị tổn thương cấu trúc. Chúng thường không cần tái tạo hoặc chốt; điều trị phục hồi chỉ giới hạn trong việc làm kín lỗ mở tủy và trám composite trực tiếp. Sự đổi màu nếu có thì được giải quyết bằng cách tẩy trắng, hoặc đối với những trường hợp không thể điều trị được hoặc tái phát thì sử dụng các phương pháp phục hồi bảo tồn như veneer trực tiếp hoặc gián tiếp.
3. Răng sau mất ít mô
Răng sau chết tủy do chấn thương, sâu răng,… trong một số điều kiện có thể sử dụng phục hồi bảo tồn. Có thể phục hồi các lỗ sâu mặt nhai hoặc xoang gần/xa-nhai bằng phương pháp phục hồi trực tiếp hoặc gián tiếp, với điều kiện là các thành còn lại đủ dày (các gờ và các thành ngoài trong có độ dày hơn 1,5 mm). Ba yếu tố lâm sàng phải được phân tích để đảm bảo điều trị thành công tối ưu là yếu tố C, thể tích xoang và chất lượng ngà răng. Ví dụ, một xoang I lớn với ngà răng bị nhiễm và xơ cứng rõ ràng sẽ là một chống chỉ định đối với phương pháp tái tạo trực tiếp, mặc dù thực tế là nó dường như nằm trong chỉ định của các kỹ thuật trực tiếp. Tuy nhiên, các lựa chọn bảo tồn phải luôn được phân tích chức năng và khớp cắn. Chúng chỉ có thể được lựa chọn khi không có các lực cận chức năng và hướng dẫn phía trước nào, vì điều này giới hạn lực chức năng tổng thể và lực uốn. Trong các điều kiện cơ sinh học kém thuận lợi ví dụ như hướng dẫn nhóm, khớp cắn dốc, chứng nghiến răng, cắn chặt răng thì phương pháp bảo vệ với độ bao phủ toàn bộ khớp cắn (onlay hoặc overlay) được yêu cầu để giảm thiểu nguy cơ hỏng do mỏi.
4. Răng bị tổn thương cấu trúc
Quyết định đặt chốt cũng như lựa chọn hệ thống chốt (cứng hay không cứng) một lần nữa phụ thuộc vào số lượng và chất lượng của cấu trúc răng còn lại và các lực chịu bởi răng này.
Nói chung, trụ cứng (kim loại và sứ) được chỉ định cho những răng có cấu trúc răng tối thiểu dựa vào chốt để giữ thân răng tái tạo và mão. Bởi vì trụ cứng và ít uốn cong hơn các loại trụ khác, chúng được cho là hạn chế chuyển động của thân răng (điều có thể làm gián đoạn ĐHT và xi măng). Nhưng phải nhớ rằng các trụ cứng truyền nhiều ứng suất hơn đến chóp. Do đó, độ bám dính đóng một vai trò quan trọng, bởi vì một chốt liên kết tốt có thể giúp hấp thụ ứng suất đồng đều hơn. Ở những răng có cấu trúc tốt, chốt không cứng chuyển động linh hoạt với chuyển động của răng làm giảm lực truyền tới chân và làm giảm nguy cơ gãy chân răng. Độ linh hoạt dĩ nhiên có liên quan đến đường kính trụ. Ở những răng bị tổn thương về mặt cấu trúc, thiếu độ cứng ở cổ do thiếu ngà và hiệu ứng ferrule, sự linh hoạt quá mức của chốt có thể gây hại đến tuổi thọ của miếng trám và phục hình, vì vậy các chốt sợi thường là chống chỉ định. Các chốt sợi trắng hoặc trong mờ thường được ưa thích khi làm phục hình toàn sứ, trong khi các chốt sợi carbon đen chắc hơn, có thể lộ màu qua nướu – cấu trúc răng hoặc phục hình bằng sứ, thường được sử dụng cho răng được phục hình bằng vàng hoặc mão sứ kim loại, cũng như trong các phục hình trên zirconia. Các tài liệu phần lớn đã nhấn mạnh quá mức về tác động của màu chốt đối với tính thẩm mỹ của phục hình. Màu kim loại hoặc carbon có thể được che phủ bằng nhựa opaquer và cùi giả bằng vàng được ceramized để tăng cường khả năng tích hợp thẩm mỹ. Các quy trình như vậy có thể giúp phục hồi có tính sinh cơ học tốt hơn trên 1 nền phục hồi cứng chắc nhưng thẩm mỹ. Răng cửa trên và răng cửa dưới, cùng với lớp nướu cực mỏng, có lẽ là chống chỉ định thẩm mỹ thực sự duy nhất cho các trụ kim loại hoặc sợi carbon. Trong trường hợp răng rất dễ gãy thứ phát do sâu răng, hoặc hệ thống ống tủy bị mở rộng quá mức trước đó, hoặc chưa trưởng thành thì có thể được hợp nhất và gia cố bằng chất kết dính và composite trước khi đặt một chốt đường kính bình thường, tạo thành một khối kết dính hoàn toàn, như đã mô tả. Kết luận, đối với một răng bị hư hỏng cần được phục hồi bằng chốt, cổ răng phải duy trì lý tưởng từ 2 đến 3 mm để cho phép tạo ra một phục hồi toàn bộ có khả năng chống lại sự dịch chuyển. Những răng có cấu trúc răng tối thiểu và hiệu ứng ferrule hạn chế cần thêm độ cứng ở cổ từ một trụ cứng hơn để chống lại sự biến dạng. Trong trường hợp này, xi măng dán được ưu tiên hơn so với xi măng thông thường.
5. Răng trước bị tổn thương về cấu trúc
Việc phục hồi răng được điều trị nội nha trở nên phức tạp hơn khi răng hoặc các cấu trúc nâng đỡ ngày càng bị ảnh hưởng. Một răng trước bị mất cấu trúc răng quan trọng cần được phục hình bằng mão răng, được nâng đỡ và lưu giữ bằng thân răng tái tạo hoặc có thể cần cả chốt. Khi có ít hơn một nửa chiều cao, hoặc khi các thành còn lại cực kỳ mỏng (nhỏ hơn 1 mm trên hơn 3/4 chu vi răng), cần có một chốt để tăng khả năng giữ và ổn định cũng như gia cố. Nhiều chốt hiện có sẵn, bao gồm titan, nhựa gia cố bằng sợi và sứ. Xi măng dán hiện là phương thức ưa thích để gắn chốt trừ khi ngà chân răng bị nhiễm bẩn lâu dài (ví dụ, với eugenol), làm cho độ bám dính giảm. Trong tình huống thứ hai hoặc khi có ống tủy loe (có thể xảy ra khi hiệu ứng ferrule hạn chế), cùi giả bằng vàng đúc vẫn được coi là một phương án khả thi. Trên thực tế, trong môi trường cơ sinh học cực kỳ bất lợi này, phương pháp điều trị truyền thống này cung cấp độ cứng cao hơn cho vùng cổ, điều này là bắt buộc để phục hình được ổn định. Lúc này, một phục hình nền bằng composite gia cố sợi có độ linh hoạt cao hơn có thể có đặc điểm cơ sinh học kém thuận lợi hơn, như được đề xuất bởi các nghiên cứu của FEM.
Nhổ răng và đặt implant hoặc cầu dán (đặc biệt đối với răng cửa bên) cũng được xem xét trong tình huống này. Trong vùng thẩm mỹ, chốt không được làm mất đi tính thẩm mỹ của cấu trúc thân răng, mão sứ hay nướu. Các quy trình phục hình hiện tại cho phép chế tạo các phục hình răng sứ thẩm mỹ cao mà không có cấu trúc nền kim loại. Khi các phương pháp phục hình thẩm mỹ được lựa chọn, thường phải sử dụng các chốt thẩm mỹ phi kim loại, sứ hoặc nhựa gia cố bằng sợi.
6. Răng sau bị tổn thương về cấu trúc.
Các răng sau bị sâu nhẹ nhưng có lực cận chức năng hoặc dễ gãy đòi hỏi sự bảo vệ múi bằng cách phục hình onlay, endocrown hoặc mão toàn phần. Sự cần thiết của chốt và tái tạo thân răng phụ thuộc vào số lượng cấu trúc răng còn lại. Khi các thành còn lại (ngoài và trong) có chiều cao hơn 3 đến 4 mm (tính từ buồng tủy) và độ dày từ 1,5 đến 2 mm, sử dụng thân răng tái tạo và phục hồi dựa vào cơ chế dán hoặc lưu giữ cơ học; chốt là không cần thiết. Với chiến lược điều trị hiện tại, chốt thường không được sử dụng cho phục hồi các răng sau.
7. Các quy trình bổ sung
Phẫu thuật kéo dài thân răng hoặc chỉnh nha làm trồi có thể làm tăng cấu trúc chân răng để cho phép phục hồi răng bị hư hỏng nặng. Tuy nhiên, trong khuôn miệng nụ cười, việc kéo dài thân răng có thể bị hạn chế bởi những hậu quả bất lợi về mặt thẩm mỹ (giảm bám dính); về cơ bản, kéo dài thân răng chỉ có thể được coi là một chỉ định tiềm năng cho quy trình phục hồi này. Ở vùng phía sau, việc kéo dài thân răng bị giới hạn bởi giải phẫu răng và vùng chẽ hoặc do mất cấu trúc xương, điều này gây phức tạp cho việc đặt implant trong tương lai. Liên quan đến việc làm trồi trong chỉnh nha, chiều dài chân răng và giải phẫu là những yếu tố hạn chế của quy trình này; chân răng ngắn hoặc giải phẫu hình nón là những chống chỉ định đối với việc chỉnh nha. Một lần nữa, khi không thể dự đoán được việc phục hồi chức năng lâu dài, thì việc nhổ răng có thể tốt hơn là theo đuổi những nỗ lực để khôi phục một chiếc răng cực kỳ yếu, sử dụng các quy trình phức tạp, tốn kém và không thể đoán trước được.
Nguồn: Berman, L. H. (2015). Cohens pathways of the pulp expert consult. Elsevier – Health Sciences Div.
❤️