1. Trám Composite trực tiếp
Khi một lượng nhỏ cấu trúc răng bị mất sau điều trị nội nha, có thể chỉ định phục hình trực tiếp bằng composite. Sự co của quá trình trùng hợp của composite hiện đại vẫn là một vấn đề quan trọng đối với sự thành công lâu dài của những phục hồi này. Khuyến khích sử dụng kỹ thuật trám từng lượng nhỏ, giúp giảm ứng suất co trong quá trình trùng hợp. Lượng co cũng sẽ phụ thuộc vào hình dạng của việc chuẩn bị xoang trám và tỷ lệ bề mặt liên kết/bề mặt không liên kết – hệ số C này là một yếu tố dự báo có liên quan về mặt lâm sàng về nguy cơ đứt gãy và rò rỉ; Các phục hình có hệ số C cao (> 3.0) có nguy cơ cao nhất đối với sự bong dán. Nói cách khác, phục hình composite trực tiếp có thể được chỉ định khi chỉ một mặt của răng bị mất; sử dụng kỹ thuật trám từng lượng nhỏ là bắt buộc. Thông thường, các phục hồi composite trực tiếp được chỉ định cho các răng trước sau khi nội nha. Trong những trường hợp như vậy, việc đặt một phục hồi composite trực tiếp giúp trám bít răng ngay lập tức, ngăn ngừa rò rỉ và tái nhiễm trùng hệ thống ống tủy. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã chứng minh rằng khả năng chống gãy của các miếng trám nhỏ gần như tuyệt vời hơn răng nguyên vẹn. Mặc dù nhựa composite trực tiếp cũng có thể được sử dụng để phục hồi nhỏ ở các răng sau, nhưng là chống chỉ định khi hơn một phần ba mô răng bị mất. Trong một nghiên cứu, 136 nghiên cứu đã báo cáo rằng khả năng chống gãy của răng được điều trị nội nha giảm 69% trong các trường hợp có sâu răng MOD (gần xa nhai). Trong những điều kiện như vậy, phục hồi composite trực tiếp có thể không thích hợp để ngăn cấu trúc răng bị gãy và tái nhiễm. Mặc dù hầu hết các nghiên cứu về hiệu suất lâm sàng của phục hồi composite trực tiếp được thực hiện trên các răng sống, nhưng một báo cáo lâm sàng chỉ ra rằng composite được gia cố sợi có thể là 1 sự thay thế có giá trị cho các phục hồi truyền thống. Ngược lại, dán phục hồi MOD trực tiếp trên chốt sợi làm giảm đáng kể khả năng chống gãy của nó so với phục hồi composite tương tự mà không có chốt.
2. Phục hồi gián tiếp: Composite hoặc Ceramic Onlays và Overlays
Onlay hoặc Endocrown bằng composite hay sứ cũng có thể được sử dụng để phục hồi răng được điều trị nội nha. Trong khi các overlay phủ đỉnh hoặc múi bằng cách che phủ mô bị mất, các endocrown có chốt trong ống tủy, thân răng tái tạo và thân răng dính liền với nhau. Cả onlay và endocrown đều cho phép bảo tồn cấu trúc răng còn lại. Các onlay và endocrown thường được làm trong labo từ composite lai hoặc sứ. Sứ là một vật liệu được lựa chọn để phục hình gián tiếp thẩm mỹ lâu dài vì độ trong và độ truyền sáng của chúng giống với men răng. Trong khi sứ truyền thống được thiêu kết từ đá vôi, các vật liệu sứ mới có thể được đúc, gia công, ép hoặc đúc trượt, ngoài việc thiêu kết. Các vật liệu mới hoặc là các biến thể của sứ feldspathic (ví dụ, In-Ceram, Cerec, IPS Empress) hoặc có thể được chế tạo từ các hệ thống sứ khác, bao gồm alumina, zirconia hoặc silica. Trong số các chế phẩm mới này có lithium disilicate, cung cấp độ bền cao, độ dẻo dai cao và độ trong suốt cao. Tính chất vật lý của những vật liệu này đã được cải thiện đến mức chúng có thể sử dụng trong phục hình răng sau ở những răng được điều trị nội nha. Các nhà nghiên cứu đã kiểm tra 140 phục hình Cerec bán phần (Vita MKII, sứ feldspathic) được gắn kết với răng được điều trị nội nha và nhận thấy phương pháp điều trị này đạt yêu cầu sau thời gian quan sát 55 tháng. Kết quả của họ chỉ ra rằng tỷ lệ tồn tại của răng cối lớn cao hơn so với răng cối nhỏ. Onlays, overlays, và endocrowns cũng có thể được chế tạo từ vật liệu nhựa tổng hợp được xử lý trong phòng thí nghiệm. Sử dụng các kết hợp khác nhau của ánh sáng, áp suất và chân không, các kỹ thuật chế tạo này được khẳng định là làm tăng tỷ lệ chuyển đổi của polyme và thay đổi các đặc tính cơ học của vật liệu phục hồi. Những nhà nghiên cứu khác đã dùng endocrown bằng composite có gia cố sợi thủy tinh trên răng cối nhỏ và răng cối lớn như là phục hình đơn lẻ hoặc trụ cho hàm giả tháo lắp. Một nghiên cứu in vitro của một nhóm nghiên cứu khác chỉ ra rằng inlays composite có thể khôi phục một phần khả năng chống gãy và ngăn chặn nứt trong quá trình ăn nhai. Các nhà nghiên cứu khác đã báo cáo rằng nhựa composite MZ100 làm tăng khả năng chống mỏi của các phục hình dạng overlay ở các răng cối lớn được điều trị nội nha khi so sánh với sứ MKII. Một nghiên cứu khác sử dụng phân tích ba chiều để ước tính độ tiêu xương xung quanh các endocrown được tạo thành từ các vật liệu có mô đun đàn hồi cao (alumin) hoặc có độ đàn hồi thấp (vật liệu tổng hợp nhựa). Họ kết luận rằng khả năng biến dạng đàn hồi cao hơn của phục hình nhựa composite có tác dụng tích cực chống lại nguy cơ tiêu xương bằng cách giảm lượng lực truyền đến ngà chân răng.
3. Mão toàn phần
Khi một lượng đáng kể cấu trúc thân răng bị mất đi do sâu răng, phục hồi và nội nha, thì một mão răng toàn phần có thể là lựa chọn. Trong một số trường hợp, mão có thể được chế tạo trực tiếp trên thân răng còn lại, đã được sửa soạn tương ứng. Thông thường hơn, cần phải gắn xi măng cho chốt bên trong ống tủy để giữ cùi giả. Mão bao bọc lấy phần thân răng và phục hồi tính thẩm mỹ và chức năng của răng. Một vai trò bổ sung của cùi giả là bảo vệ rìa thân răng khỏi bị biến dạng theo chức năng và do đó ngăn ngừa rò rỉ ở cổ răng. Bởi vì hầu hết các chất trám bít nội nha không hoàn toàn bít kín khoảng trống ống tủy, nên chất gắn được cung cấp bởi việc đặt cùi giả sẽ ảnh hưởng tích cực đến kết quả của điều trị nội nha. Khả năng neo giữ thân răng của chốt cũng là một yếu tố quan trọng để thành công, vì chốt và thân răng thường được chế tạo bằng các vật liệu khác nhau. Cuối cùng, vật liệu gắn được sử dụng để gắn chốt, thân răng và mão răng vào răng cũng sẽ kéo dài tuổi thọ của phục hình. Chốt, thân răng và chất kết dính hoặc chất kết dính của chúng cùng nhau tạo thành phục hồi nền móng để hỗ trợ mão trong tương lai.
3.1. Phục hồi nền: cân nhắc chung
Mặc dù nhiều vật liệu và kỹ thuật có thể được sử dụng để chế tạo phục hồi nền nhưng không có sự kết hợp nào của vật liệu có thể thay thế cấu trúc răng. Theo nguyên tắc chung, cấu trúc răng còn lại càng nhiều thì tiên lượng phục hình lâu dài càng tốt. Cấu trúc thân răng nằm phía trên mức nướu sẽ giúp tạo ra một ferrule.
Ferrule được hình thành bởi các thành và rìa của thân răng, ít nhất 2 đến 3 mm cấu trúc răng lành mạnh. Ferrule được thực hiện đúng cách làm giảm đáng kể tỷ lệ gãy ở những răng được điều trị nội nha bằng cách gia cố răng ở bề mặt bên ngoài và làm mất các lực tập trung ở chu vi hẹp nhất của răng. Ferrule dài hơn làm tăng đáng kể khả năng chống gãy. Ferrule cũng chống lại lực bên từ các chốt và lực đòn bẩy từ mão trong các hoạt động chức năng và tăng khả năng giữ cũng như độ bền của phục hình. Để thành công, mão và cùi răng cùng nhau phải đáp ứng các yêu cầu:
- Ferrule (chiều cao thành trục ngà) ít nhất phải từ 2 đến 3 mm.
- Các thành trục phải song song.
- Việc phục hình phải bao bọc hoàn toàn răng.
- Đường hoàn tất phải nằm trên cấu trúc răng vững chắc.
- Mão và cùi không được xâm lấn khoảng sinh học
Giải phẫu chân răng cũng có thể có ý nghĩa quan trọng đối với việc bố trí và lựa chọn chốt. Độ cong của chân răng, vùng chẽ, lõm phát triển được ở bề mặt ngoài của chân răng đều có khả năng được mô phỏng lại bên trong ống tủy. Trong cùng một chân răng, hình dạng của ống tủy sẽ khác nhau giữa mức cổ và lỗ chóp. Do đó, việc thay đổi hình dạng tự nhiên của ống tủy thường là cần thiết để thích ứng với một chốt tròn bên trong chân răng. Điều này làm tăng nguy cơ thủng chân răng, đặc biệt là ở chân răng gần của răng hàm trên và hàm dưới (chân răng thường có các lõm trên bề mặt phía chẽ). Răng cũng bị yếu đi nếu ngà chân răng bị thay thế để đặt một trụ có đường kính lớn hơn. Một nghiên cứu sử dụng phương pháp đo giao thoa mô hình đốm điện tử đo thời gian (ESPI) đã đánh giá tác động của việc chuẩn bị ống tủy và đặt chốt lên độ cứng của chân răng người. ESPI có ưu điểm chính là có thể đánh giá biến dạng răng trong thời gian thực và có thể được sử dụng nhiều lần trên cùng một chân vì nó không gây tổn thương chân răng.
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng khả năng biến dạng của chân răng tăng lên đáng kể sau khi khoan ống mang chốt. Như vậy, bảo tồn cấu trúc chân răng cũng là một nguyên tắc trong việc quyết định sử dụng chốt, chọn chốt, chuẩn bị khoảng mang chốt. Đây là lý do tại sao không phải mọi răng được điều trị nội nha đều cần chốt và tại sao các phương pháp bảo tồn không dùng chốt hiện đang được phát triển. Tuy nhiên, một chốt có thể được sử dụng trong chân răng của một răng bị tổn thương về cấu trúc, cần có thêm sự lưu giữ chốt và phục hồi thân răng. Chốt phải cung cấp càng nhiều đặc điểm lâm sàng sau càng tốt:
- Bảo vệ chân răng tối đa không bị gãy
- Lưu giữ tối đa bên trong chân răng và có thể sửa chữa được
- Lưu giữ tối đa cho phần thân và mão răng
- Bảo vệ tối đa đường hoàn tất
- Bảo đảm thẩm mỹ, khi được chỉ định
- Cản quang tốt
- Tính tương thích sinh học
Theo quan điểm cơ học, chốt nội nha không được gãy, không được làm gãy chân răng, và không được làm biến dạng hoặc cho phép dịch chuyển của phần thân răng và mão răng. Một chốt lý tưởng sẽ có sự kết hợp tối ưu giữa khả năng phục hồi, độ cứng, tính linh hoạt và sức mạnh. Khả năng đàn hồi là khả năng đàn hồi dưới tác dụng của lực mà không bị hư hại vĩnh viễn. Đây là một tiêu chí giá trị trong các chốt nội nha, nhưng chốt hẹp mà mềm dẻo quá sẽ làm ảnh hưởng đến khả năng giữ được phục hồi thân răng và mão răng.
Độ cứng mô tả khả năng chống lại của vật liệu biến dạng khi có lực tác dụng.Tuy nhiên, độ bền thực tế của một chốt phụ thuộc cả vào đường kính cụ thể và vào mô đun đàn hồi của vật liệu. Các chốt có môđun đàn hồi thấp hơn thì tốt hơn các chốt có cùng đường kính với môđun đàn hồi cao hơn. Chốt làm bằng vật liệu nonstiff (mô đun đàn hồi thấp) đàn hồi cao hơn, hấp thụ nhiều lực tác động hơn và truyền ít lực đến chân hơn so với chốt cứng, nhưng chốt có mô-đun thấp không tốt ở mức lực thấp hơn so với trụ có mô-đun cao. Sự đàn hồi quá mức và sự di chuyển vi mô của chốt thì gây rủi ro, đặc biệt cho những răng có cấu trúc răng còn lại ít, bởi vì những răng này thiếu độ cứng cổ răng do thiếu ngà răng. Sự đàn hồi của chốt cũng có thể làm xoắn và hở đường hoàn tất. ĐHT hở có thể dẫn đến sâu răng có khả năng tàn phá hoặc rò rỉ nội nha và tái nhiễm trùng chóp. Sâu răng lan rộng vào chân răng có thể không thể chữa được (giống như gãy chân răng). Bởi vì chốt cứng ít uốn cong hơn chốt sợi, chúng có thể hạn chế chuyển động của chốt. Tuy nhiên, lực phải truyền đến 1 nơi nào đó. Lực từ trụ cứng truyền tới chân răng, gần với chóp của chốt. Cố gắng làm cho thân răng yếu trở nên mạnh hơn bằng cách đặt 1 chốt cứng có thể lại làm chân răng yếu hơn do lực tập trung dồn về vùng chóp. Sự tập trung ứng suất trong phức hợp chốt/chân răng có thể dẫn đến quá trình nứt và gãy. Gãy chân răng đặc biệt có nguy cơ xảy ra đối với những răng có cấu trúc răng còn lại ít. Chân răng cũng có thể đàn hồi dưới tác động của lực, điều này phụ thuộc vào độ đàn hồi của ngà răng và đường kính chân răng. Ngà khá đàn hồi, và và các chốt có thể cứng hoặc mềm dẻo. Mặc dù không có vật liệu nào có thể hoạt động chính xác như ngà răng, nhưng một chốt sẽ có lợi khi được đặt sát ngà răng. Các chốt đã được phát triển với mô đun đàn hồi gần với ngà răng hơn so với các chốt kim loại truyền thống. Một chốt lý tưởng sẽ đủ đàn hồi để chống lại một tác động, do đó làm giảm ứng suất gây ra cho chân răng. Sau đó nó sẽ trở lại bình thường mà không bị biến dạng vĩnh viễn. Đồng thời, chốt lý tưởng này sẽ đủ cứng để không bị biến dạng, uốn cong vĩnh viễn hoặc hỏng về mặt cấu trúc dưới tác dụng của lực nhai. Cuối cùng, chốt hoàn hảo sẽ kết hợp độ linh hoạt và độ cứng trong một cấu trúc có đường kính hẹp, được quyết định bởi hình thái ống tủy. Các hệ thống chốt hiện tại được thiết kế để đem đến sự kết hợp tốt nhất giữa các đặc tính mong muốn và những hạn chế vốn có của các vật liệu trước đây.
3.2. Vì sao gãy chân răng
Cấu trúc răng chịu lực tác động nhỏ nhưng lặp đi lặp lại có thể bị gãy đột ngột mà không rõ lý do. Hiện tượng này, còn được gọi là hư hỏng do mỏi, xảy ra khi vật liệu hoặc mô chịu tải theo chu kỳ. Mỏi có thể được đặc trưng như một hiện tượng hư hỏng tiến triển do sự hình thành và lan truyền của các vết nứt; nhiều hư hỏng của răng hoặc vật liệu được quan sát thấy có liên quan đến sự mỏi. Do răng phải chịu các chu kỳ tác động lực khi ăn nhai, nên dễ xảy ra sự cố mỏi của ngà răng, chốt, tái tạo thân răng, đường hoàn tất hoặc các thành phần kết dính. Lực cơ học sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự lan truyền của các vết nứt nhỏ tiến triển từ thân răng đến vùng chóp của răng. Nhưng hỏng hóc ban đầu của đường hoàn tất do mỏi thì không thể phát hiện trên lâm sàng.
Tuy nhiên, trong in vitro, sự thất bại sớm dẫn đến sự rò rỉ đáng kể của ĐHT. Đặc biệt ở những răng có cấu trúc răng còn lại ít, sự mỏi có thể làm cho các chốt bị cong vĩnh viễn hoặc gãy, hoặc có thể khiến mạng lưới sợi bị tan rã. Sự hỏng hóc do mỏi của những răng không phục hồi bằng chốt còn lớn hơn vì nó có thể dẫn đến gãy hoàn toàn chân răng. Lực tác dụng lên chốt được truyền đến ngà chân răng với các hình thái đặc trưng phụ thuộc vào mô đun đàn hồi của cả trụ và ngà răng. Nếu cùi giả có môđun cao hơn ngà răng thì ứng suất tập trung ở vùng tiếp giáp với đáy cùi giả. Điều này thấy rõ trong các trường hợp gãy chân răng từ chóp của cùi giả kim loại. Khi độ cứng của chốt tương tự như độ cứng của ngà răng, ứng suất không tập trung ở ngà tiếp giáp với chóp của cùi giả mà được tiêu biến bởi cả thân răng và ngà chân răng. Một chốt đàn hồi cũng có thể ngăn chặn 1 lực đột ngột bằng cách kéo giãn đàn hồi, làm giảm lực nhất thời lên răng, nhưng một chốt quá đàn hồi sẽ khó lưu giữ được phần tái tạo thân răng cũng như mão. Một chốt đàn hồi bị quá tải sẽ bị hỏng khi tác động với lực nhỏ hơn so với một trụ cứng hơn. Điều này hạn chế số lượng chốt dùng để tái tạo răng.
3.3. Phục hồi nền trực tiếp
3.3.1. Chốt
Có nhiều thiết kế chốt và vật liệu làm chốt trên thị trường, điều này phản ánh những tranh cãi trong lĩnh vực này. Dựa vào thành phần quan trọng nhất mà NSX hoặc bác sĩ quan tâm, chốt có thể được đúc từ kim loại (vàng, titan, thép không gỉ), sứ, hoặc nhựa tăng cường sợi. Thông thường, 1 chốt cần sự lưu giữ và độ bền. Sự lưu giữ là kháng lực chống lại lực theo chiều đứng, trong khi độ bền là khả năng mà chốt cùng răng có thể chống lại các lực ngang cũng như lực xoay. Sức bền bị ảnh hưởng bởi ferrule, chiều dài và độ cứng của chốt, và sự hiện diện của các yếu tố chống xoay.
Chốt kim loại
Chốt kim loại đúc sẵn thường được sử dụng để phục hồi thân răng trực tiếp. Các chốt này được phân loại theo nhiều cách, bao gồm theo thành phần hợp kim, chế độ lưu giữ và hình dạng. Vật liệu được sử dụng để chế tạo chốt kim loại bao gồm hợp kim vàng, thép không gỉ hoặc hợp kim titan. Chốt kim loại rất bền và, ngoại trừ hợp kim titan, rất cứng. Một nghiên cứu chỉ ra rằng độ bền uốn của chốt thép không gỉ là khoảng 1430 MPa và môđun đó xấp xỉ 110 GPa. Mặt khác, chốt titan kém cứng hơn (66 GPa) nhưng thể hiện độ bền uốn (1280 MPa) tương tự như thép không gỉ. Việc lưu giữ các chốt đúc sẵn bên trong ống tủy cũng rất cần thiết để phục hình thành công. Hai khái niệm cơ bản đã được sử dụng để thúc đẩy việc lưu giữ các chốt: chốt chủ động và chốt bị động. Các chốt chủ động lấy được sự lưu giữ chính của chúng trực tiếp từ ngà chân răng bằng cách sử dụng các ren. Hầu hết các chốt chủ động đều có ren và nhằm mục đích bắt vít vào thành ống tủy. Mối quan tâm lớn về chốt ren là khả năng gãy dọc chân răng trong quá trình đặt. Khi chốt được vặn vào vị trí, nó tạo ra ứng suất lớn bên trong chân răng, gây ra hiệu ứng nêm. Do đó, người ta cho rằng nên tránh sử dụng chốt có ren. Hơn nữa, khả năng duy trì được cải thiện từng được cung cấp bởi các chốt ren giờ đây có thể đạt được với xi măng gắn.
Các chốt bị động được đặt một cách thụ động tiếp xúc gần với thành ngà răng và khả năng lưu giữ của chúng chủ yếu dựa vào xi măng. Hình dạng của chốt bị động có thể thuôn nhọn hoặc song song. Chốt song song được chú ý nhiều hơn chốt thuôn nhọn nhưng cũng yêu cầu loại bỏ nhiều ngà chân răng hơn trong quá trình sửa soạn. Các chốt song song được báo cáo là ít có khả năng gây gãy chân răng hơn các chốt thuôn nhọn, mặc dù chúng ít giống với hình dạng ban đầu của chân răng hơn. Không may là các kỹ thuật hiện nay để sửa soạn ống mang chốt thường dùng trâm quay NiTi, tạo ra độ thuôn lớn và ống mang chốt sẽ có hình dạng không lưu giữ khi phân kỳ từ đáy ống đến vùng cổ. Các chốt dài hơn thường cần thiết để giải quyết vấn đề này và cung cấp khả năng lưu giữ; Chiều dài thích hợp trong ống tủy là lớn hơn 6 mm. Khi răng được bảo vệ bởi mão răng với một ferrule thích hợp, các chốt dài hơn sẽ không làm tăng khả năng chống gãy hơn nữa. Chốt được thiết kế với tính năng khóa cơ học ở đầu và kết cấu bề mặt nhám có thể cho thấy khả năng giữ tốt hơn.
Chốt sợi
Một chốt sợi bao gồm các sợi tăng cường được nhúng trong một mạng lưới nhựa polyme hóa. Các monome được sử dụng để tạo thành nền nhựa thường là methacrylat (Bis-GMA, UDMA, TEGDMA), epoxit cũng đã được sử dụng. Các loại sợi phổ biến trong chốt sợi ngày nay được làm từ carbon, thủy tinh, silica hoặc thạch anh nhưng loại, hàm lượng thể tích và tính đồng nhất của sợi và mạng lưới là độc quyền và khác nhau giữa các hệ thống chốt sợi. Những khác biệt này trong quá trình sản xuất có thể tạo ra sự khác biệt lớn được quan sát thấy giữa các loại chốt sợi khác nhau khi chịu thử nghiệm độ bền mỏi. Sợi thường có đường kính từ 7 đến 20 µm và được sử dụng trong một số hình dạng, bao gồm bện, dệt, và sắp xếp theo chiều dọc. Các chốt sợi ban đầu bao gồm các sợi carbon nhúng trong nhựa epoxy, nhưng các chốt sợi thạch anh hiện đang được ưa chuộng hơn vì các đặc tính cơ học thuận lợi, chất lượng thẩm mỹ và khả năng liên kết hóa học với mạng lưới polyme. Một nghiên cứu chỉ ra rằng độ bền uốn của thủy tinh, chốt silica, hoặc sợi thạch anh xấp xỉ 1000 MPa và môđun uốn là khoảng 23 GPa. Các chốt sợi hiện tại cản quang và cũng có thể dẫn ánh sáng để trùng hợp xi măng gốc nhựa. Chốt truyền ánh sáng dẫn đến sự trùng hợp tốt hơn của vật liệu composite nhựa trong vùng chóp của chốt, được đo bằng các giá trị độ cứng. Để tăng cường liên kết tại các giao diện chốt / thân răng / xi măng, một số xử lý hóa lý như silan hóa hoặc phun cát bề mặt chốt đã được sử dụng. Nghiên cứu chỉ ra rằng quá trình silic hóa, ăn mòn hydro và phun cát (với 30 đến 50 µm Al2O3) không làm thay đổi tính chất cơ học của các chốt sợi thủy tinh, silica- hoặc thạch anh. Người ta thường chấp nhận rằng liên kết các chốt sợi với ống tủy ngà răng có thể cải thiện sự phân bố lực tác dụng dọc theo chân răng, do đó làm giảm nguy cơ gãy chân răng và góp phần củng cố cấu trúc răng còn lại. 1 chốt sợi được gắn tốt được coi là lưu giữ nhất và tạo ít lực nhất lên thành ống tủy. Trong một nghiên cứu hồi cứu đánh giá ba loại chốt sợi, các nhà điều tra đã báo cáo mức độ hư hỏng 3,2% của 1306 chốt sợi trong thời gian từ 1 đến 6 năm. Gần đây hơn, một nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ tồn tại là 98,6% và 96,8% đối với chốt song song và chốt sợi thon, được đặt trong các răng trước được phủ mão toàn sứ sau thời gian quan sát trung bình là 5,3 năm. Chốt Zirconia được cấu tạo bởi zirconium dioxide (ZrO2) được ổn định một phần với oxit yttrium và thể hiện độ bền uốn cao. Chốt Zirconia có tính thẩm mỹ, kết dính một phần, cứng, nhưng cũng giòn. Các chốt zirconia không thể xoi mòn và các tài liệu hiện có cho thấy rằng việc liên kết nhựa với các vật liệu này khó dự đoán hơn và đòi hỏi các phương pháp liên kết khác biệt đáng kể so với sứ thông thường. Khi một thân răng composite được tái tạo trên chốt zirconia, việc lưu giữ thân răng này cũng có thể là một vấn đề. Nhìn chung, có những lo ngại về độ cứng của các chốt bằng zirconia, có xu hướng làm cho các chốt quá giòn. Các báo cáo khác chỉ ra rằng độ cứng của chốt zirconia ảnh hưởng tiêu cực đến giao diện giữa vật liệu tái tạo thân răng bằng nhựa và ngà răng khi chịu thử nghiệm mỏi.
3.3.2. Vật liệu tái tạo thân răng trực tiếp
Thân răng tái tạo thay thế cấu trúc răng sâu, phần nứt, bị gãy hoặc bị thiếu và lưu giữ phục hồi sau cùng. Các đặc tính vật lý mong muốn của thân răng tái tạo bao gồm (1) cường độ nén và độ bền uốn cao, (2) ổn định 3 chiều, (3) dễ thao tác, (4) thời gian đông kết ngắn, và (5) khả năng liên kết với cả răng và chốt. Vật liệu tái tạo thân răng bao gồm nhựa composite, kim loại đúc hoặc sứ, amalgam, và đôi khi là vật liệu glassionomer. Thân răng tái tạo được cố định vào răng bằng cách liên kết với chốt.
Tái tạo thân răng bằng composite
Vật liệu tái tạo thân răng composite có 1 số cách để tăng cường sức mạnh: kim loại có thể được thêm vào, lượng chất độn lớn hơn hoặc có thể sử dụng các ionomer nhanh đông. Vật liệu tái tạo composite đã được chứng minh là có giá trị cơ học tốt hơn một chút so với vật liệu thông thường, nhưng những cải tiến là không đáng kể. Tuy nhiên, chúng có vẻ vượt trội hơn xi măng bạc-glass-ionomer và amalgam. Ưu điểm của composite resin là kết dính với cấu trúc răng và nhiều chốt, dễ thao tác, đông kết nhanh và có thể trong suốt hoặc có độ đục cao. Composite đã được chứng minh là có khả năng bảo vệ độ bền của mão toàn sứ ngang bằng với thân răng tái tạo bằng amalgam. Độ bền dán của composite với ngà răng phụ thuộc vào sự quang trùng hợp hoàn toàn của vật liệu nhựa, vì vậy chất dán ngà răng phải tương thích về mặt hóa học với vật liệu composite. Nhựa composite tự trùng hợp yêu cầu chất dán tự trùng hợp và hầu hết không tương thích với chất dán quang trùng hợp. Tuy nhiên, không có chất dán nào được chứng minh là loại bỏ hoàn toàn vết nứt vi mô ở rìa của phục hồi. Sự thoái biến của nhựa hoặc tính toàn vẹn của viền mão có thể dẫn đến sự xâm nhập của dịch miệng. Do đó, đối với tất cả các vật liệu phục hồi cho răng mất chất, hơn 2 mm cấu trúc răng khỏe mạnh nên được duy trì ở phần bờ để có phần thân răng tái tạo bằng nhựa composite tối ưu. Vật liệu composite có thể được sử dụng cùng với các chốt kim loại, sợi hoặc zirconia. Có thể xảy ra tình trạng lỏng lẻo của chốt, thân răng tái tạo và mão với thân răng tái tạo bằng composite, và composite đã được chứng minh là không đạt yêu cầu hơn so với amalgam hoặc vàng. Một nghiên cứu hồi cứu về hiệu suất lâm sàng của chốt sợi chỉ ra rằng cùi giả bằng sợi có lỗi tỷ lệ dao động trong khoảng từ 7% đến 11% sau thời gian sử dụng từ 7 đến 11 năm và cũng có thể xảy ra hiện tượng lỏng sau đó. Vật liệu tái tạo composite thường là vật liệu tổng hợp hai lớp, tự trùng hợp, nhưng cũng có sẵn loại quang trùng hợp. Việc sử dụng vật liệu tái tạo composite quang trùng hợp thường loại bỏ nguy cơ không tương thích hóa học giữa chất dán và composite. Dán composite quang trùng hợp với 1 số cấu trúc như buồng tủy và ống tủy trong trường hợp mô răng còn nhiều giúp không phải đặt chốt. Nghiên cứu chỉ ra rằng dán thành ngà của buồng tủy dễ dàng hơn và tốt hơn so với dán ngà được thực hiện trên thành ống tủy.
3.4. Phục hồi nền gián tiếp: cùi giả đúc
Trong nhiều năm, sử dụng chốt và thân răng kim loại đúc đã là phương pháp truyền thống để chế tạo phục hình nền của mão răng giả. Về mặt cổ điển, các trụ thuôn, nhẵn tương ứng với phần côn của ống tủy được chế tạo từ các hợp kim quý, mặc dù các kim loại quý và kim loại cơ bản của hợp kim nha khoa cũng đã được sử dụng. Các hợp kim quý được sử dụng để chế tạo cùi giả đúc có độ cứng cao (khoảng 80 đến 100 GPa), độ bền (1500 MPa), độ cứng và khả năng chống ăn mòn tuyệt vời. Một lợi thế của hệ thống cùi giả đúc là phần thân răng dính liền với chốt do đó không cần quan tâm đến sự lưu giữ giữa chốt và thân răng tái tạo. Cấu trúc này ngăn chặn sự tách rời của chốt ra khỏi phần thân răng tái tạo và chân răng khi cấu trúc răng vẫn còn. Tuy nhiên, hệ thống cùi giả đúc cũng có một số nhược điểm. Cấu trúc răng có giá trị phải được loại bỏ để tạo đường đưa vào hoặc rút cùi giả ra. Thứ hai, nó tốn kém vì cần 2 lần hẹn và chi phí labo cũng tăng. Giai đoạn ở labo là 1 giai đoạn nhạy cảm. Đúc kim loại có phần thân lớn và chốt đường kính nhỏ có thể tạo ra độ xốp của vàng ở giao diện thân/chốt. Sự đứt gãy của kim loại tại giao diện này dưới lực chức năng dẫn đến việc phục hình không thành công. Quan trọng nhất, hệ thống cùi giả có tỷ lệ làm gãy chân hơn các chốt làm sẵn. Các nghiên cứu về độ lưu giữ chốt đúc đã chỉ ra rằng chốt phải vừa với ống tủy đã chuẩn bị nhất có thể để lưu giữ một cách hoàn hảo. Khi có ferrule, cùi giả đúc thể hiện khả năng chống đứt gãy cao hơn so với tái tạo bằng composite trên chốt đúc sẵn hoặc chốt carbon. Trong một nghiên cứu hồi cứu cổ điển (1 đến 20 năm) trên 1273 răng được điều trị nội nha nói chung, 245 (19,2%) đã được phục hồi với cùi giả đúc thuôn. Trong số này, 12,7% được coi là thất bại. Tỷ lệ thất bại này cao hơn so với các hệ thống chốt bị động khác được sử dụng. Điều đáng quan tâm đặc biệt là 39% các thất bại dẫn đến tình trạng răng phải nhổ. Ba mươi sáu phần trăm thất bại là do mất khả năng lưu giữ, và 58% là do gãy chân răng. Có ý kiến cho rằng các chốt có mặt nhẵn hình thuôn có tác dụng “nêm” khi chịu lực chức năng, và chính điều này dẫn đến tăng nguy cơ gãy chân răng. Một nghiên cứu hồi cứu kéo dài 6 năm đã báo cáo tỷ lệ thành công cao hơn 90% khi sử dụng cùi giả đúc làm phục hồi nền. Tỷ lệ hỏng thấp hơn và ít gãy chân răng hơn được cho là do sự hiện diện của một ferrule thích hợp và mài răng cẩn thận. Người ta cũng chú ý đến thực tế rằng tỷ lệ thất bại cao hơn có thể là do gần một nửa số chốt ngắn hơn so với khuyến nghị từ y văn. Một rãnh thông cho xi măng dọc theo trục của chốt dẫn đến ít stress hơn trên các mô răng còn lại.
4. Xi măng
Nhiều loại xi măng đã được sử dụng để làm xi măng cho chốt, bao gồm xi măng truyền thống, xi măng ionomer thủy tinh và xi măng gốc nhựa.
4.1. Xi măng truyền thống
Xi măng kẽm phốt phát hoặc xi măng polycarboxylate vẫn được sử dụng để làm xi măng cho các chốt và mão răng. Chúng thường ở dạng bột và chất lỏng, và các đặc tính vật lý của chúng được xác định bởi tỷ lệ trộn của các thành phần. Độ bền nén của chúng là khoảng 100 MPa và mô đun đàn hồi thấp hơn của ngà răng (5 đến 12 GPa). Xi măng photphat kẽm chủ yếu được sử dụng để dán phục hồi kim loại và chốt; bề dày film của xi măng kẽm photphat nhỏ hơn 25 µm. Các xi măng này cung cấp khả năng lưu giữ thông qua các liên kết cơ học và không có liên kết hóa học với chốt hoặc với ngà răng nhưng cung cấp khả năng lưu giữ về mặt lâm sàng cho các chốt trên răng với cấu trúc răng thích hợp.
4.2. Xi măng glass ionomer
Xi măng glass ionomer là hỗn hợp của các hạt thủy tinh và polyacit, nhưng cũng có thể thêm các monome nhựa. Tùy thuộc vào hàm lượng nhựa, xi măng glass ionomer có thể được phân loại thành xi măng thủy tinh thông thường hoặc xi măng thủy tinh có thêm nhựa. Xi măng glass ionomer thông thường có cường độ nén từ 100 đến 200 MPa; mô đun Young nói chung là khoảng 5 GPa. Chúng có độ bền cơ học cao hơn xi măng kẽm phốt phát và chúng có thể liên kết với ngà răng với các giá trị nằm trong khoảng từ 3 đến 5 MPa. Một số tác giả vẫn khuyến nghị sử dụng xi măng glass ionomer để làm xi măng cho các chốt kim loại. Ưu điểm chính của xi măng ionomer thủy tinh thông thường là dễ dàng thao tác, có lưu giữ hóa học và khả năng kết dính vào cả răng và chốt. Ngược lại, xi măng glass ionomer có bổ sung nhựa không được chỉ định cho gắn chốt, vì những loại xi măng này thể hiện sự giãn nở khi hút ẩm và có thể thúc đẩy gãy chân răng.
4.3. Xi măng resin
Ngày nay có xu hướng sử dụng xi măng dán để gắn các chốt nội nha trong quá trình phục hình răng. Cơ sở lý luận của việc sử dụng xi măng dán dựa trên tiền đề rằng liên kết các chốt với ngà ống tủy sẽ tăng cường sức mạnh cho răng và giúp giữ lại trụ và phục hình. Các xi măng gốc nhựa hiện đại đã được chứng minh là có cường độ nén khoảng 200 MPa và mô đun đàn hồi từ 4 đến 10 GPa. Những vật liệu này có thể được trùng hợp thông qua phản ứng hóa học, quá trình quang trùng hợp hoặc kết hợp cả hai cơ chế. Phản ứng quang trùng hợp của các vật liệu này thường là cần thiết để tối đa hóa độ bền và độ cứng. Hầu hết các loại xi măng đều yêu cầu xử lý ngà ống tủy bằng chất chất dán self-etch (SE) hoặc sử dụng chất dán etch and rinse (ER). Cả hai loại chất dán đã được chứng minh là có thể tạo thành các lớp lai dọc theo thành của các chốt. Tuy nhiên dán vào ngà chân răng có thể gặp vấn đề vì những chất bơm rửa như NaOCl, oxi già và các hợp chất của chúng. Vì những chất này là chất oxi hóa mạnh, chúng để lại 1 lớp giàu oxi trên bề mặt ngà và ngăn cản quá trình polyme hóa của nhựa.
Nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng độ bền liên kết của C&B Metabond với ngà ống tủy đã giảm một nửa khi ngà răng trước đó được điều trị bằng 5% natri hypoclorit (NaOCl) hoặc 15% EDTA / 10% urê peroxit (RC Prep, Premier Dental, Cuộc họp Plymouth, PA). Các báo cáo khác chỉ ra rằng sự nhiễm bẩn của thành ngà răng do eugenol khuếch tán từ chất trám bít nội nha cũng có thể ảnh hưởng đến việc lưu giữ các chốt. Hơn nữa, rất khó để kiểm soát lượng ẩm còn lại trong ống tủy sau khi xoi mòn axit, làm cho sự hình thành các sợi collagen với chất dán cần ER có vấn đề. Việc sử dụng chất dán SE đã được đề xuất như một giải pháp thay thế cho gắn chốt, bởi vì chất dán SE thường được sử dụng trên ngà răng khô và không cần rửa sạch chất này. Tuy nhiên, hiệu quả của chúng trong việc thâm nhập vào các lớp vụn dày được tạo ra trong quá trình khoan ống mang chốt vẫn còn gây tranh cãi.
Gần đây hơn, chất dán trùng hợp kép đã được phát triển để đảm bảo quá trình trùng hợp nhựa sâu bên trong ống tủy tốt hơn. Chất dán kép chứa chất xúc tác bậc ba để bù đắp phản ứng axit-bazơ giữa các monome axit và các amin cơ bản dọc theo bề mặt composite / chất dán. Mặc dù cả xi măng tự đông và quang trùng hợp đều có thể được sử dụng cho chốt làm sẵn, hầu hết xi măng nhựa có một quá trình trùng hợp kép đòi hỏi phải tiếp xúc với ánh sáng để bắt đầu phản ứng trùng hợp. Xi măng kép được ưa thích hơn vì có những lo ngại về việc liệu vật quang liệu trùng hợp có được chiếu đúng cách hay không, đặc biệt là ở những khu vực tiếp cận ánh sáng hạn chế như phần chóp của chốt. Tuy nhiên, người ta đã báo cáo rằng vật liệu quang trùng hợp tạo ra ứng suất co nhiều hơn và độ chảy thấp hơn so với nhựa trùng hợp hóa học. Ứng suất co rút gây ra bởi quá trình trùng hợp cũng phụ thuộc vào hình dạng của chốt và độ dày của film nhựa. Nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng sự hạn chế của xi măng nhựa do sự hình dạng của ống tủy có thể làm tăng đáng kể ứng suất co tại bề mặt dán.
Trong những năm gần đây, một số kỹ thuật đã được sử dụng để đo độ bám dính của xi măng gốc nhựa vào ngà ống tủy. Các phương pháp này bao gồm các thử nghiệm kéo, thử nghiệm độ bền liên kết và thử nghiệm đẩy. Mặc dù các thử nghiệm trong phòng thí nghiệm cho rằng có thể đạt được độ bền liên kết trong khoảng từ 10 đến 15 MPa với xi măng nhựa hiện đại, bằng chứng cũng cho thấy ma sát là một yếu tố góp phần vào quá trình lưu giữ chốt. Người ta thường chấp nhận rằng liên kết với ngà của buồng tủy đáng tin cậy hơn liên kết với ngà ống tủy, đặc biệt là ở mức chóp. Độ bền liên kết thấp hơn được ghi lại ở một phần ba chóp của ống tủy có thể liên quan đến số lượng ống ngà giảm. Chốt ngắn hơn có thể được sử dụng liên kết giữa chốt sợi và ngà chân răng thành công, vì các loại xi măng dán hiện tại có thể hỗ trợ việc lưu giữ trụ trong ống tủy.
Một yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến hiệu suất của xi măng gốc nhựa là độ dày của lớp xi măng. Có thể cần phải gắn chốt sợi bằng lớp xi măng dày hơn khi chốt không vừa hoàn toàn bên trong ống tủy. Mặc dù độ dày xi măng tăng nhẹ (lên đến 150 micron) không ảnh hưởng đáng kể đến hiệu suất của xi măng dán, nhưng các lớp dày hơn có thể gây bất lợi cho chất lượng dán. Quy trình dán được thực hiện theo hai bước riêng biệt. Bước đầu tiên cho phép hình thành và trùng hợp nhựa tối ưu dọc theo thành ống tủy, dẫn đến sự lai ghép giữa nhựa và ngà răng lý tưởng mà không chịu lực bởi việc gắn chốt. Bước thứ hai dán chốt với lớp nhựa đã trùng hợp này. Sự co do trùng hợp xảy ra trong bước phủ chất dán ban đầu làm giảm ảnh hưởng của lực co khi nhựa nằm trên bề mặt chốt trùng hợp, do đó bảo toàn tính toàn vẹn của chất dán. Mặc dù hiệu suất dán của xi măng gốc nhựa được ghi chép rõ ràng, nhưng các báo cáo khác chỉ ra rằng liên kết nhựa-ngà suy giảm theo thời gian. Việc mất độ bền của chất dán và độ kín được cho là do sự xuống cấp của lớp composite được tạo ra tại giao diện kết dính ngà răng. Điều này đặc biệt đúng đối với dán cần xoi mòn và rửa, bởi vì sự gelatin hóa của sợi collagen do axit photphoric gây ra có thể hạn chế sự khuếch tán của nhựa trong các khoảng không gian giữa các sợi nhỏ và có thể để lại các sợi không được bảo vệ dễ bị thoái hóa.
Loại bỏ các thành phần hữu cơ khỏi ngà răng trước khi dán đã được đề xuất. Việc sử dụng NaOCl loãng (0,5%) sau khi xoi mòn axit hoặc xử lý các lớp vụn ngà răng bằng EDTA (0,1 M, pH 7,4) đã được chứng minh là tạo ra các liên kết nhựa-ngà răng bền hơn từ chất dán ER. Nghiên cứu khác chỉ ra rằng sự thoái biến của các fibril collagen được thúc đẩy bởi một cơ chế phân giải protein nội sinh liên quan đến hoạt động của mạng lưới metalloproteinase (MMPs). Sự phóng thích MMP như collagenase đã xuất hiện ở răng vĩnh viễn của bệnh nhân trẻ tuổi. Các nhà nghiên cứu cho rằng xử lý ngà ống tủy bằng chất ức chế protease phổ rộng như chlorhexidine (dung dịch digluconate 2% trọng lượng chlorhexidine) có thể hữu ích để duy trì độ bền liên kết ngà răng theo thời gian. Điều thú vị là, các quy trình xử lý ngà răng này, có thể cải thiện sức kháng của liên kết nhựa-ngà răng đối với sự phân hủy hóa học, cũng hoạt động như một chất kháng khuẩn; điều này có thể được quan tâm trong bối cảnh nội nha.
4.4. Xi măng tự dính
Gần đây hơn, xi măng nhựa tự dính đã được giới thiệu như một giải pháp thay thế cho xi măng nền nhựa thông thường. Xi măng tự dính chứa methacrylate axit photphoric đa chức năng phản ứng với hydroxyapatite đồng thời khử khoáng và thâm nhập vào các mô răng. Chúng không yêu cầu bất kỳ xử lý nào đối với răng và được thực hiện trong một bước duy nhất. Các mô đun đàn hồi của xi măng nhựa tự dính tương đối thấp (4 đến 8 GPa) nhưng thường tăng lên khi sử dụng quy trình trùng hợp kép. Do đó, tất cả các loại xi măng nhựa trùng hợp kép đều nhận được ánh sáng để đạt được các đặc tính vật liệu vượt trội hơn. Hiệu suất bám dính vào ngà răng có thể so sánh với xi măng nhiều bước, nhưng không nên dán với men răng mà không có xoi mòn bằng axit photphoric trước đó.
Nguồn: Berman, L. H. (2015). Cohens pathways of the pulp expert consult. Elsevier – Health Sciences Div.