Quy trình đặt implant

1. Nguyên lý

Phẫu thuật đặt implant có thể được thực hiện bằng cách sử dụng phương pháp không vạt hoặc lật vạt toàn phần để quan sát và tiếp cận xương ổ răng để cắm implant.

Phương pháp không vạt được sử dụng chủ yếu như một phương pháp tiếp cận có hướng dẫn với lập kế hoạch kỹ thuật số kết hợp hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CBCT) cùng với các mô hình chẩn đoán (quét kỹ thuật số trong miệng hoặc lấy dấu thông thường) lựa chọn đường kính, chiều dài và sự sắp xếp của implant theo kế hoạch ảo. Cách tiếp cận có hướng dẫn cho phép tiếp cận mô mềm bằng một mũi khoan mô. Mũi khoan mô loại bỏ hiệu quả một phần mô nướu có hình dạng đĩa tương ứng với implant đã chọn. Phương pháp này không chỉ hiệu quả về mặt thời gian mà còn giảm thiểu tỷ lệ chấn thương do không nâng vạt, cùng với thời gian phẫu thuật được rút ngắn. Hạn chế của việc sử dụng phẫu thuật có hướng dẫn là khoan mô có thể loại bỏ mô sừng hóa, vì vậy trong trường hợp mô sừng hóa ít hoặc không đủ, nên lật vạt để duy trì mô sừng hóa. Một hạn chế bổ sung là khi bệnh nhân há miệng hạn chế; kỹ thuật này có thể bị chống chỉ định vì việc sử dụng các mũi khoan có dẫn hướng thường dài hơn bình thường từ 8–12 mm và có thể không đủ không gian để cho phép sử dụng các mũi khoan một cách an toàn.

Việc đặt implant thông thường bao gồm việc lật vạt toàn phần, đảm bảo tầm nhìn và khả năng tiếp cận đầy đủ đến xương ổ răng, cũng như xác định các mốc giải phẫu và cấu trúc quan trọng. Nên tránh các cấu trúc xung quanh ít nhất 2 mm để cho phép kéo dài chiều dài của mũi khoan cũng như cho phép các sai sót có thể xảy ra khi khoan. Mục tiêu khi đặt implant là đảm bảo vị trí an toàn và có thể đoán trước được. Sử dụng hướng dẫn phẫu thuật có thể hỗ trợ vị trí tối ưu. Phẫu thuật viên nên thực hiện khoan xương theo kỹ thuật không sang chấn, đảm bảo không làm xương quá nóng có thể gây hoại tử gờ xương. Điều này đạt được bằng cách làm mát mũi khoan bằng hệ thống bơm rửa, cũng như sử dụng chuyển động khoan gián đoạn, nhờ đó các mũi khoan được đưa vào không liên tục để xương không liên tục chịu áp lực và sinh nhiệt.

Việc chuẩn bị vị trí đặt implant cũng đòi hỏi phải xác định loại xương hiện tại. Lekholm và Zarb đã thiết lập một phân loại phụ thuộc vào tỷ lệ giữa xương vỏ và xương xốp từ loại 1 đến loại 4. Xương cứng, đặc với xương vỏ lớn hơn được phân loại là xương loại 1. Xương mềm với nhiều xương xốp có tỷ trọng thấp được xếp vào loại xương 4. Đối với xương đặc loại 1, người ta cho rằng việc khoan được thực hiện với chuyển động không liên tục và sử dụng mũi khoan xương đặc hoặc tạo ren để giảm thiểu áp lực bên lên xương khi đặt implant. Trong trường hợp xương loại 4 hoặc mềm, nên tiến hành khoan xương không hoàn toàn để đảm bảo độ ổn định sơ khởi cao hơn. Mật độ của xương không thể hiện rõ trên các phim chụp X quang quanh chóp và toàn cảnh. Hình ảnh chụp X quang duy nhất sẽ cung cấp thông tin về mật độ là hình ảnh chụp cắt lớp vi tính thông qua thang đơn vị Hounsfield, một thang định tính để mô tả độ cản quang.

Mục đích của việc đặt implant là để đạt được độ ổn định sơ khởi đủ khi cắm, thường là khoảng mô-men đặt khoảng 30–45 Ncm. Sau đó, sự ổn định sơ khởi đủ có thể cho phép phẫu thuật một giai đoạn với một abutment lành thương hoặc thậm chí chịu tải ngay lập tức. Vượt quá mô-men xoắn được khuyến nghị có thể dẫn đến hoại tử xương, có thể cần phải vặn ngược implant ra và thực hiện sửa soạn thêm để đảm bảo cắm thụ động hơn.

2. Đặt implant

Vị trí của implant thường được gọi là ‘định hướng dựa vào phục hình răng’, yêu cầu đặt ở vị trí ba chiều chính xác cho phép hỗ trợ tối ưu và ổn định xương và mô mềm quanh implant. Điều này cũng sẽ đảm bảo kết quả thẩm mỹ cho bệnh nhân. Việc xác định kích thước và chiều dài của implant dựa trên phân tích giải phẫu xương cũng như lực chức năng trên phục hình. Vị trí phải được xem xét với các nguyên tắc sau:

● Vị trí gần xa: Implant không được gần răng bên cạnh quá 1,5 mm và không gần hơn 3,0 mm với implant liền kề. Việc lấn chiếm khoảng trống này có thể dẫn đến tiêu xương đỉnh và sau đó là mất mô mềm, dẫn đến kết quả không thẩm mỹ.

● Vị trí ngoài trong:

– Vùng răng trước: Implant phải được đặt về phía khẩu cái so với các răng kế cận. Người ta đã chứng minh rằng các implant được đặt ở vị trí ngang hoặc lệch ngoài so với đường giữa các cổ răng bên cạnh có độ tụt nướu nhiều hơn gấp 3 lần. Mục đích là có đủ xương bao quanh implant với ít nhất 1,5 mm xương ở mặt ngoài và 1 mm mặt khẩu cái.

– Vùng răng sau: Implant được định vị ở trung tâm của phục hình trong tương lai. Điều này cho phép các lực tập trung trực tiếp và không cho phép các lực vói trên phục hình.

– Việc đặt implant quá lệch về phía môi dẫn đến tụt nướu với răng dài, mô mỏng hơn và có khả năng bị lộ màu titan.

● Vị trí trên dưới: Vai implant được định vị ở vị trí cách 3mm về phía chóp so với emergence trong tương lai. Đặt implant quá nông có thể dẫn đến lộ kim loại và quá sâu có thể dẫn đến túi sâu quanh implant.

2.1. Quy trình

Sau khi lật vạt thích hợp để bộc lộ phẫu trường, điều quan trọng là phải làm sạch mảnh vụn mô mềm và mô hạt khỏi rìa xương ổ răng. Điều quan trọng là phải đánh giá trực quan vị trí và so sánh điều này với hình ảnh chụp X quang để đảm bảo rằng kế hoạch mà bác sĩ phẫu thuật đã thực hiện là phù hợp với vị trí. Các bước sau được thực hiện trong quá trình cắm implant:

● Mũi khoan xương đầu tiên: Theo hệ thống nhà sản xuất implant, tốt hơn là nên bắt đầu phẫu thuật khoan xương bằng cách sử dụng mũi khoan đầu nhọn / Lindemann hoặc mũi tròn để khoan mũi đầu tiên vào xương vỏ. Sử dụng mũi khoan nhọn hoặc tròn để đảm bảo mũi khoan không đi vào 1 cách thiếu kiểm soát trên xương vỏ cứng. Các mũi này cũng cực kỳ hữu ích trong các ổ nhổ răng hoặc các phần dốc, nơi các mũi khoan thẳng có thể bị trượt khi khoan. Ở giai đoạn này, bạn nên đặt chốt dẫn hướng hoặc mũi khoan tương tự trở lại vị trí khoan xương để đánh giá hướng, và nếu không chính xác thì hãy đặt lại mũi khoan và bắt đầu vị trí phẫu thuật khoan xương khác. Nếu vị trí hoặc hướng không chính xác, rất khó để định hướng lại sau khi quá trình khoan đã chuyển sang các mũi khoan lớn hơn.

● Trình tự khoan: Tùy thuộc vào đường kính và chiều dài của implant đã chọn, tốt nhất nên làm theo hướng dẫn của nhà sản xuất về quy trình khoan. Tốc độ khoan dao động từ 600 đến 1500 vòng/phút với các vạch trên mũi khoan được khắc laser để đánh dấu độ sâu. Các mũi khoan thường được mã hóa màu sắc tùy thuộc vào đường kính để dễ nhận biết hơn. Máy khoan có thể dùng một lần hoặc dùng nhiều lần. Bộ sử dụng nhiều lần sẽ có số lần sử dụng tối đa xấp xỉ 10 lần. Thận trọng: Mũi khoan dài hơn vạch của chúng vì chúng có đầu nhọn để khoan. Chúng thường dài hơn 0,4–1,0 mm so với nhãn.

● Xác minh hướng và độ sâu: Khi mũi khoan đã được rút ra khỏi tay khoan, mũi khoan tương tự hoặc cây chỉ hướng có thể được đặt lại vào vị trí khoan để xác nhận rằng việc sửa soạn đi đúng hướng.

● Sử dụng mũi tạo ren: Trong trường hợp xương đặc, có thể cần tạo ren trong xương để giảm mômen đặt. Những bộ chuyển đổi ren này thường được sử dụng ở tốc độ 25 vòng / phút và cần được khoan đảo ngược một lần khi đã tới độ sâu cần thiết.

● Đặt implant: Implant được đưa vào với tốc độ 20–25 vòng / phút và mômen đặt được coi là thước đo độ ổn định sơ khởicủa implant. Một phép đo độ ổn định thay thế là phân tích tần số cộng hưởng để đánh giá ISQ (thương số độ ổn định của implant). Điều này cung cấp phép đo khách quan về độ ổn định của implant được biểu thị bằng một số (<50 ISQ là nghi ngờ; 50–55 ISQ thì cần quy trình hai thì, có thể là một thì; 55–60 ISQ quy trình một thì; 60–65 ISQ có thể chịu lực sớm; > 65 ISQ chịu lực tạm thời ngay lập tức).

2.2. Giao thức một thì so với hai thì

Giao thức Brånemark liên quan đến các tiêu chí phẫu thuật và chỉnh hình răng mặt nghiêm ngặt với quy trình phẫu thuật hai giai đoạn và thời gian chữa lành không tải khoảng từ ba đến sáu tháng. Mối quan tâm là việc chịu lực quá sớm sẽ dẫn đến chuyển động vi mô và có thể xảy ra hiện tượng bao sợi của implant dẫn đến hỏng hóc sau đó.

Lành thương một giai đoạn đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu có thể dẫn đến kết quả thành công tương tự. Có thể sử dụng healing abutment hoặc abutment tạm thời / phục hồi với quy trình implant một thì. Ngay cả khi không có tải trên khớp cắn, vẫn có thể xảy ra các ứng suất chức năng trên implant với lưỡi, má, môi và lực nhai gián tiếp. Việc sử dụng răng giả tạm thời tương tự nên được giảm bớt để đảm bảo không có lực tác dụng trực tiếp lên implant trong giai đoạn tích hợp.

Quyết định sử dụng phương pháp hai thì được đưa ra khi có chất lượng hoặc số lượng xương kém hơn với độ ổn định sơ khởi kém. Hơn nữa, ở những bệnh nhân cần cân nhắc nhiều về sức khỏe hoặc những bệnh nhân cần tái tạo xương bằng các thủ thuật tăng thể tích, phương pháp tiếp cận hai giai đoạn có thể được chỉ định.

3. Chăm sóc sau phẫu thuật

Bệnh nhân nên được hướng dẫn bằng lời và một tờ hướng dẫn bằng văn bản về những điều sẽ xảy ra sau khi phẫu thuật, cùng với các loại thuốc hoặc hạn chế mà họ phải tuân thủ. Một cuộc điện thoại vào ngày hôm sau là một sự trấn an đối với bệnh nhân.

4. Lời khuyên

● Nếu cần trong quá trình phẫu thuật, bạn có thể chụp X quang quanh chóp để đảm bảo sự sắp xếp chính xác của các implant. Điều này đặc biệt quan trọng trong những khoảng mất răng hẹp nơi có kích thước tối thiểu giữa các chân răng liền kề.

● Khi chuẩn bị phẫu thuật khoan xương, có thể hữu ích khi đưa một đầu dò tròn, cùn vào vị trí phẫu thuật cắt xương để đảm bảo rằng không có bất kỳ cửa sổ xương nào được tạo ra và đảm bảo rằng phẫu thuật khoan xương không xâm phạm đến bất kỳ mốc giải phẫu nào.

● Có thể có những trường hợp xương vỏ rất đặc, nhưng xương xốp là xương mềm loại 4. Mặc dù có thể sửa soạn không đầy đủ ở xương xốp, nhưng do xương vỏ đặc hơn nên có thể vẫn cần thực hiện đường kính khoan cuối cùng của implant mà bạn đã chọn và chỉ khoan qua lớp xương vỏ, tức là 1–2 mm đầu tiên. Quá nhiều áp lực áp lực lên mào xương có thể dẫn đến tiêu xương và lộ ren.

● Không vượt quá khuyến nghị về mô-men đặt tối đa của nhà sản xuất. Điều này có thể dẫn đến gãy implant hoặc hoại tử do áp lực, gây ra mất xương sau đó. Nếu vượt quá mô-men xoắn cực đại thì nên lấy implant ra và đặt nó vào hộp chứa trước khi tiếp tục khoan hoặc tạo ren.

Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.