Sau khi điều trị nội nha, răng phải được phục hồi đầy đủ. Phục hồi kém hoặc thiếu có ảnh hưởng lớn đối với sự tồn tại của răng được điều trị nội nha, người ta có thể lập luận rằng phục hồi thực sự là bước cuối cùng của quy trình nội nha. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhận ra là răng chết tủy được điều trị nội nha có cấu trúc khác với răng sống. Những thay đổi lớn sau điều trị bao gồm các đặc tính vật lý của mô bị thay đổi, mất cấu trúc răng và có thể bị đổi màu. Nghiên cứu đã phân tích những thay đổi mô này ở các cấp độ khác nhau, bao gồm thành phần răng, cấu trúc vi mô ngà răng và cấu trúc vĩ mô của răng. Những nghiên cứu này chỉ ra rằng, điều quan trọng là phải hiểu ý nghĩa của các đặc điểm đó đối với cơ sinh học của răng, vì chúng sẽ ảnh hưởng phần lớn đến phương pháp phục hồi (Bảng 23.1). Các nghiên cứu in vitro mô tả sự phức tạp của chất nền răng đã chữa tủy; các nghiên cứu lâm sàng đã ghi nhận tác động toàn thể của những thay đổi này đối với sự tồn tại lâu dài của răng được điều trị nội nha.
1. Thay đổi trong thành phần răng và ảnh hưởng của nội nha
Chết tủy đi kèm với sự thay đổi nhỏ về độ ẩm của răng. Sự mất độ ẩm này (9%) là do sự thay đổi lượng nước tự do nhưng không phải do sự thay đổi lượng nước liên kết với các thành phần hữu cơ và vô cơ. Sự thay đổi này có liên quan đến sự thay đổi nhỏ về giá trị của mô đun Young và giới hạn tỷ lệ (proportional limit). Tuy nhiên, không có sự giảm giá trị độ bền nén và độ bền kéo nào liên quan đến sự thay đổi hàm lượng nước này. Chỉ có một nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về độ ẩm giữa răng sống và răng chết tủy. Không có sự khác biệt về liên kết chéo collagen giữa ngà răng sống và ngà răng chết tủy. Do đó răng chết tủy trải qua những thay đổi khá nhỏ về đặc điểm vật lý.
Natri hypochlorite và các chất chelat hóa như axit ethylenediamine tetra-acetic (EDTA), axit cyclohexane-1,2-diaminetetra-acetic (CDTA), ethylene glycol-bis-(β-amino-ethyl ether) N,N,N,N- Axit tetra-acetic (EGTA) và canxi hydroxit (Ca[OH]2) thường được sử dụng để rửa và khử trùng sẽ tương tác với ngà răng – khoáng (chelator) hoặc chất nền hữu cơ (natri hypochlorite). Chất chelat chủ yếu làm cạn kiệt canxi do hình thành phức hợp và cũng ảnh hưởng đến các protein không phải collagen (NCP), dẫn đến mòn ngà răng và làm mềm bề mặt. Tùy thuộc vào nồng độ, thời gian tiếp xúc và các yếu tố khác, natri hypochlorite có thể thể hiện tác dụng phân giải protein bằng cách thủy phân các chuỗi peptide dài như collagen. Những thay đổi này có khả năng tác động đến cấu trúc ngà răng và chân răng cũng như làm thay đổi tính chất liên kết của chất nền này.
2. Cấu trúc, thành phần ngà răng ở răng chết tủy
Điều quan trọng cần biết là ngà răng xảy ra một loạt các biến đổi bình thường về tính chất vật lý của nó, điều này phải được phân biệt với những thay đổi liên quan đến chết tủy hoặc điều trị nội nha. Ví dụ, độ cứng vi mô và độ đàn hồi của ngà răng thực sự khác nhau giữa ngà quanh ống và ngà gian ống và phụ thuộc vào vị trí răng. Ngà quanh ống có mô đun đàn hồi là 29,8 GPa, trong khi ngà gian ống dao động từ 17,7 GPa (gần tủy) đến 21,1 GPa (gần bề mặt chân răng). Hầu hết sự giảm độ cứng khi mở tủy có thể là do sự thay đổi độ cứng của ngà răng gian ống. Mô đun đàn hồi ngà răng tổng thể được coi là nằm trong khoảng từ 16,5 đến 18,5 GPa.
Những thay đổi về mật độ khoáng do sự thay đổi về số lượng và đường kính của các ống ngà trong răng cũng có thể góp phần làm thay đổi tính chất của ngà răng. Giá trị độ cứng của ngà răng có liên quan nghịch với mật độ ống ngà. Các phép đo ultra microindentation cũng cho thấy giá trị cao hơn đáng kể đối với mô đun độ cứng và độ đàn hồi khi lực song song với ống thay vì vuông góc. Sự khác biệt về độ cứng tối đa và cường độ nén cũng được tìm thấy thay đổi tùy theo hướng của ống. Độ bền kéo (UTS) của ngà răng ở người là thấp nhất khi lực kéo song song với hướng ống ngà, cho thấy ảnh hưởng của vi cấu trúc ngà răng và tính dị hướng của mô. Không có sự khác biệt được tìm thấy ở mô đun Young của ngà răng già, trong suốt (còn gọi là ngà răng xơ cứng) và ngà răng bình thường, nhưng nồng độ khoáng tăng đáng kể và kích thước tinh thể nhỏ hơn một chút ở ngà răng trong suốt, liên quan đến sự đóng kín của ống tủy. Ngà răng trong suốt, không giống như ngà răng bình thường, hầu như không bị cong trước khi hỏng. Độ bền đứt gãy của nó cũng giảm khoảng 20%, trong khi thời gian chịu mỏi bị ảnh hưởng nghiêm trọng.
Điều thú vị là, so sánh giữa ngà răng sống và ngà răng chết tủy của răng đối diện cho thấy không có hoặc chỉ có sự khác biệt nhỏ về giá trị độ cứng vi mô sau khoảng thời gian lên đến 10 năm sau khi điều trị. Do đó, y văn không ủng hộ niềm tin rộng rãi cho rằng ngà răng yếu hoặc dễ gãy là do ngà răng chết. Những người khác cho rằng răng chết tủy ở bệnh nhân lớn tuổi có thể có nguy cơ gãy cao hơn vì ngà thứ hai hoặc thứ ba liên quan đến tuổi sẽ bị mất. Tuy nhiên, điều này không xảy ra, vì tác động duy nhất của tuổi tác là sự giảm độ bền gãy và thời gian chịu mỏi, do xơ cứng ngà răng đã nói ở trên.
Các hóa chất được sử dụng để rửa và khử trùng ống tủy, như đã đề cập, tương tác với các thành phần khoáng chất và hữu cơ làm giảm độ đàn hồi và độ bền uốn của ngà răng ở mức độ đáng kể, cũng như độ cứng vi mô. Ngược lại, các chất khử trùng như eugenol và formocresol làm tăng độ bền kéo của ngà răng bằng cách đông tụ protein và chelation bằng hydroxyapatite (eugenol). Tuy nhiên, độ cứng của ngà răng không bị ảnh hưởng bởi formocresol.
Tóm lại, sự giảm độ bền của răng có thể là do lão hóa ngà răng và ở mức độ nhỏ hơn là do sự thay đổi ngà răng do chất bơm rửa nội nha.
3. Độ cứng và độ kháng gãy của răng chết tủy
Ngược lại với các yếu tố đã nói ở trên, những thay đổi lớn về cơ sinh học răng dường như là do mất mô cứng sau sâu răng, gãy hoặc sửa soạn xoang (bao gồm cả lỗ mở tủy).
Việc mất cấu trúc răng cứng sau khi sửa soạn xoang tủy bảo tồn chỉ ảnh hưởng đến độ cứng của răng khoảng 5%. Ảnh hưởng của việc sửa soạn ống tủy và trám bít ống tủy sau đó chỉ dẫn đến giảm nhẹ khả năng chống gãy và ít ảnh hưởng đến cơ sinh học của răng. Từ góc độ lâm sàng, sự thay đổi cơ sinh học răng chỉ trong trường hợp sửa soạn ống tuỷ không bảo tồn hoặc thông qua sự thay đổi cấu trúc hoặc hóa học được kích hoạt bởi chất bơm rửa nội nha, như đã đề cập.
Trên thực tế, mức độ giảm độ cứng của răng lớn nhất là do chuẩn bị quá mức cho lỗ mở tủy, đặc biệt là mất đi gờ răng. Các tài liệu báo cáo mức độ cứng răng giảm lần lượt từ 20% đến 63% và 14% đến 44% sau khi mở tủy và sửa soạn khoang MOD. Người ta đã chứng minh rằng lỗ mở nội nha kết hợp với việc sửa soạn MOD mang lại kết quả là răng dễ gãy nhất. Do đó, độ sâu khoang, chiều rộng isthmus và hình dạng rất quan trọng trong việc giảm độ cứng của răng và nguy cơ gãy răng (Hình 23.1). Điểm quan trọng này có ý nghĩa lâm sàng lớn.
restoration success. A and B, Preoperative radiographic views
following the removal of the old metallic foundation. C, A new amalgam core, using post and self-anchorage into mesial root structure, was performed. D, Prosthetic restorations on working model. E, Full arch view after 3 years. F, The tooth is symptomatic due to furcation involvement and periapical lesion. G, This untreatable tooth was finally extracted and replaced by an implant. H, Eight-year postoperative radiograph showing a stable situation. Other teeth with less extensive biomechanical damage overcame functional stresses.
Sự hiện diện của mô cứng còn sót lại ở vùng cổ răng (tạo thành ferrule) và một lượng lớn các mô khoáng hóa còn sót lại nói chung làm tăng khả năng chống gãy răng. Nó cho phép các thành dọc của mão bao quanh răng, mang lại khả năng duy trì và ổn định phục hồi cũng như giảm áp lực kéo lên cổ răng. Mão răng có cùi nhô ra phía trên ĐHT chỉ 1 mm sẽ tăng gấp đôi khả năng chống gãy so với những cùi có core kết thúc trên một bề mặt phẳng ngay phía trên ĐHT; do đó, ferrule tối thiểu 1 mm (và lý tưởng nhất là 2 đến 3 mm) được coi là cần thiết để ổn định phục hồi. Tuy nhiên, chiều rộng của ĐHT bờ vai và rìa mão răng dường như không ảnh hưởng đến độ bền gãy. Tổng hợp lại, chiều cao của ferrule là một trong những yếu tố quan trọng nhất quyết định sự tồn tại lâu dài của phục hình. Những cân nhắc này đã dẫn đến kết luận rằng phần quan trọng nhất của răng được phục hồi là chính nó và không có vật liệu phục hồi hiện đại hay sự kết hợp vật liệu nào có thể thay thế hoàn hảo cho cấu trúc răng đã mất.
4. Thay đổi thẩm mỹ ở răng chết tủy
Một số thay đổi về mặt thẩm mỹ cũng có thể xảy ra ở những răng chết tủy hoặc đã được điều trị nội nha. Ví dụ, sự thay đổi màu sắc hoặc sự sậm màu của những răng chết tủy là một quan sát lâm sàng phổ biến (Hình 23.2). Ngoài ra, điều trị nội nha không đầy đủ có thể góp phần làm đổi màu răng. Ví dụ, việc vệ sinh và tạo hình không đúng cách có thể để lại mô hoại tử ở sừng tủy, dẫn đến răng bị sậm màu. Ngoài ra, vật liệu trám ống tủy (guttapercha và xi măng trám bít ống tủy, vật liệu giống MTA) được lưu giữ ở cổ của răng trước có thể làm giảm tính thẩm mỹ. Các chất cản quang cũng ảnh hưởng xấu đến màu sắc và độ trong của hầu hết các răng không được bọc mão. Ngà răng bị biến đổi sinh hóa làm thay đổi màu sắc và hình dáng của răng. Người ta thường chấp nhận rằng các chất hữu cơ có trong ngà răng (ví dụ, hemoglobin) có thể đóng một vai trò quan trọng trong sự thay đổi màu sắc này và cả sự thâm nhập sắc tố của thức ăn và đồ uống được kích hoạt do không có áp lực tủy. Tuy nhiên, sự đóng góp tương ứng của hai hiện tượng này và các cơ chế hóa lý chính xác dẫn đến sự đổi màu chưa được hiểu rõ hoặc mô tả trong tài liệu.
Mô nướu mỏng hay biotype mỏng được coi là yếu tố tiêu cực đối với kết quả thẩm mỹ của việc điều trị phục hồi và phục hình răng bị đổi màu.
Điều trị nội nha và phục hồi răng sau đó trong vùng thẩm mỹ đòi hỏi phải kiểm soát cẩn thận các quy trình và vật liệu để giữ được vẻ ngoài trong, tự nhiên. Do đó, chúng tôi đặc biệt khuyến cáo tránh sử dụng xi măng nội nha có khả năng gây ố màu và làm sạch tất cả các cặn vật liệu còn sót lại trong buồng tủy và khoang tủy.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/