Cải thiện độ dày mô mềm thường cần thiết ở đường dẫn xuyên niêm mạc (đặc biệt là ở các vùng thẩm mỹ) ngay cả sau khi phẫu thuật ghép xương thành công. Như đã mô tả, ngay cả khi xương mặt ngoài có độ dày thích hợp, nó sẽ được đặt cách 3 đến 3,5 mm so với viền niêm mạc của răng trên implant, phải nằm cùng mức với viền nướu của răng thật bên cạnh. Nếu độ dày mô mềm ở cổ răng (đường dẫn xuyên niêm mạc quanh implant) không đủ (<2 mm), các thành phần implant-phục hình bên dưới có thể lộ ra hoặc có thể xảy ra tình trạng tụt nướu (tức là mô mềm quanh implant bị nẻ) mặc dù xương mặt ngoài vẫn còn nguyên vẹn và dày. Trong trường hợp implant lành thương vùi, thời điểm tốt nhất để tăng độ dày mô mềm ở đường dẫn xuyên niêm mạc là trong quá trình phẫu thuật thì hai để bộc lộ implant. Trường hợp được trình bày ở đây cho thấy một bệnh nhân đã trải qua quá trình đặt implant và GBR 6 tháng trước.
Bệnh nhân đã đeo cầu răng Maryland trong nhiều năm và phàn nàn về tính thẩm mỹ kém, do khe hở giữa răng nanh và răng cối nhỏ (răng cối nhỏ thứ nhất đã được nhổ khi bệnh nhân còn nhỏ) và do thức ăn bị kẹt ở vùng nhịp cầu. Bác sĩ trước đây đã đề xuất liệu pháp chỉnh nha, nhưng bệnh nhân từ chối phương pháp điều trị này. Vì lý do đó, và theo thỏa thuận với bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng đã chọn implant, chấp nhận là có răng cối nhỏ lớn hơn.
Để bù đắp cho sự thiếu hụt mô mềm và mô cứng theo chiều ngang, nha sĩ đã thực hiện đặt implant và GBR đồng thời.
GBR mặt ngoài được thực hiện bằng ghép dị loại và màng collagen tiêu, và quá trình lành thương vùi được đảm bảo bằng cách khâu vạt nguyên phát.
Sáu tháng sau phẫu thuật, mô mềm vẫn bao phủ hoàn toàn đầu implant và chụp X-quang quanh chóp cho thấy sự tích hợp xương của implant tốt.
Giai đoạn phẫu thuật thì hai bao gồm vạt bao mặt ngoài, kết hợp với một lỗ đục giữa mào xương để lộ hoàn toàn bệ implant. Vạt mặt ngoài được lật bằng một đường rạch bán phần và được giải phóng khỏi các điểm bám cơ sâu và nông để cho phép vạt đưa được về phía cổ. Cover của implant được thay thế bằng một healing cao 3 mm được sử dụng để tạo độ thẳng đứng và ổn định các mô sừng hóa của vạt. Một mảnh ghép mô liên kết, thu được từ việc loại bỏ biểu mô của một mảnh ghép nướu rời, được cố định vào đáy của các gai nướu giải phẫu với các mũi khâu đơn. Không giống như trường hợp trước, kích thước gần xa lớn của vị trí mất răng để lại các gai nướu quanh implant lớn hơn cho phép khâu và đóng nguyên phát các gai nướu phẫu thuật của vạt. Các bề mặt nhai và mặt cổ của các gai nướu giải phẫu được khử biểu mô bằng lưỡi dao phẫu thuật và kéo vi phẫu. Kích thước mảnh ghép theo chiều trên dưới là 4 mm, tương ứng với diện tích của phần chân răng trên xương ở răng liền kề và với diện tích sẽ trở thành đường dẫn xuyên niêm mạc.
Đóng vạt đưa về phía cổ được thực hiện bằng các mũi khâu đơn để đảm bảo đóng nguyên phát giữa gai nướu phẫu thuật và gai nướu giải phẫu đã khử biểu mô. Một mũi khâu treo, được treo xung quanh healing, được thực hiện để có được sự thích ứng chắc chắn và chính xác của các mô sừng hóa và bề mặt lồi của healing. Theo ý kiến của các tác giả, không có sự khác biệt đáng kể nào giữa vùng để lành thương thứ phát khi lấy mảnh ghép mô liên kết biểu mô so với khi thực hiện kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái (vùng màu đỏ trong hình A), đặc biệt nếu vị trí lấy nằm ở niêm mạc khẩu cái gần với implant (hình C). Không chỉ vậy, độ sâu của mảnh ghép lấy được còn nhỏ hơn so với độ sâu cần thiết cho kỹ thuật vạt cuộn; do đó kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái không hề ít xâm lấn hơn và có quá trình hậu phẫu không tốt hơn. Cũng có những khác biệt đáng kể giữa kỹ thuật được trình bày và kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái có thể ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ cuối cùng, đặc biệt là ở mức độ của các gai nướu quanh implant. Trong kỹ thuật vạt cuộn ban đầu, như Abrams mô tả (hình ảnh A), toàn bộ độ dày của mô mềm mào xương implant được sử dụng để tăng độ dày của mô mềm mặt ngoài và toàn bộ vùng gai nướu quanh implant được để lại để lành thương thứ phát (mũi tên đen). Điều này có thể dẫn đến mất chiều cao của gai nướu, đặc biệt là nếu các đỉnh xương vùng kẽ không còn nguyên vẹn. Trong kỹ thuật vạt cuộn sửa đổi (hình ảnh B), ngay cả khi các mô mềm ở gai nướu tương lai được giữ nguyên tại chỗ, thì chỉ có một phần của mô mào xương implant được lật; do đó, các mô mềm mặt ngoài dày lên chủ yếu ở phần trung tâm và với lượng rất hạn chế trong trường hợp các vị trí mất răng rất hẹp.
Trong kỹ thuật được đề xuất, các mô mềm ở kẽ răng được giữ nguyên tại chỗ và cũng tăng độ dày nhờ vào sự mở rộng gần xa của mô ghép liên kết được khâu ở gốc của các gai nướu giải phẫu. Sự gia tăng này là cần thiết cho sự phát triển theo chiều ngang của các gai nướu (creeping). Theo ý kiến của tác giả, kỹ thuật vạt cuộn chỉ được chỉ định khi có các vị trí mất răng rộng hoặc nhiều vị trí mất răng có tầm quan trọng thẩm mỹ thấp hơn.
Sự phát triển của mô mềm theo chiều trên dưới và ngoài trong xuất hiện rõ ràng vào cuối giai đoạn điều hòa, dẫn đến vị trí chính xác và cấu trúc hình vỏ sò của viền niêm mạc và chiều cao tăng lên của các gai nướu quanh implant.
Việc so sánh giữa các phim chụp X-quang ở giai đoạn phẫu thuật thì hai và giai đoạn cuối của quá trình điều hòa mô mềm xác nhận tính ổn định của xương quanh implant và cho thấy độ cản quang tăng lên của mào xương.
Theo dõi lâm sàng và chụp X-quang 2 năm sau khi phục hình sau cùng cho thấy sự ổn định của mô cứng và mô mềm. Hình ảnh profile và mặt nhai cho thấy profile phục hình phù hợp với mô mềm, có vẻ như được ghép cả ở viền nướu (đường dẫn xuyên niêm mạc) và cả chóp (ở vùng tương ứng với vị trí của xương mặt ngoài). Một lần nữa, độ dày tăng lên của các mô mềm với ghép mô liên kết mở rộng vào vùng kẽ răng đã thúc đẩy sự phát triển theo chiều dọc của các gai nướu quanh implant.
Sự so sánh giữa hình ảnh khớp cắn trước và sau GBR cho thấy sự cải thiện của profile mô mềm ở phía chóp (các đường chấm trắng) với một khiếm khuyết ngang còn sót lại ở một vị trí cổ răng (đường chấm đen). Profile ở vùng cổ răng (đường dẫn xuyên niêm mạc trong tương lai) chỉ có thể được cải thiện bằng các kỹ thuật ghép mô mềm.
Việc ghép mô mềm và quá trình phục hình giúp các gai nướu quanh implant có thể đạt được vị trí nằm về phía cổ hơn so với đường viền phẳng của xương hàm mất răng sau quá trình ghép xương.
Một trong những kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất cho phẫu thuật implant giai đoạn hai là kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái, ban đầu được Abrams mô tả và liên tục được nhiều tác giả khác nhau sửa đổi. Tính xâm lấn tối thiểu đã được tuyên bố là lợi thế chính của kỹ thuật này vì nó tránh được việc lấy mảnh ghép khẩu cái, một yếu tố của hầu hết mọi kỹ thuật khác để tăng mô sừng hóa và độ dày mô mềm tại các vị trí implant. Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái sẽ được thảo luận trong ca lâm sàng sau đây do Tiến sĩ Stefano Parma Benfenati cung cấp.
Một bệnh nhân trẻ đã dừng quá trình chỉnh nha nhiều năm trước đã đến phòng khám với mong muốn tìm ra giải pháp dứt điểm cho các vấn đề về thẩm mỹ và chức năng liên quan đến răng cửa bên bên phải bị mất bẩm sinh đã được phục hồi bằng hàm duy trì Hawley (flipper). Không có khoảng cách giữa các chân răng cho việc đặt implant, do độ nghiêng của răng cửa giữa và chân răng nanh. Khả năng thực hiện liệu pháp chỉnh nha mặt lưỡi (Bác sĩ Giuliano Maino) trong thời gian ngắn nhờ kỹ thuật phẫu thuật để mở rộng xương bằng cách sử dụng các dụng cụ piezoelectric (Bác sĩ Stefano Parma Benfenati) đã thuyết phục bệnh nhân tiếp tục điều trị chỉnh nha để căn chỉnh chân răng và tạo khoảng cần thiết để đặt implant.
Kỹ thuật phẫu thuật để đặt implant bao gồm một đường rạch ở giữa mào xương, lật vạt khẩu cái và mặt ngoài, sau đó rạch theo chiều ngang ở gốc của gai nướu liền kề với vị trí mất răng.
Sau khi bộc lộ vạt toàn phần, thấy được độ dày gờ xương thích hợp (có thể nhìn thấy trên CBCT trước khi chỉnh nha) và cho phép đặt một implant có đường kính thích hợp để thay thế răng cửa bên bị mất. Sau khi đặt implant, các vạt được khâu lại để lành thương vùi.
Sáu tháng sau phẫu thuật implant, chụp X-quang quanh chóp cho thấy implant tích hợp tốt.
Các mô mềm mặt ngoài mỏng đến mức màu xám của implant lộ ra ngoài, và có một khiếm khuyết theo chiều ngang 3 mm giữa profile lý tưởng của răng cửa bên và các mô mềm. Ngoài ra, chiều cao của mô sừng hóa dường như giảm đi – một phát hiện thường gặp khi sử dụng các kỹ thuật lành thương vùi. Mục tiêu của phẫu thuật thì hai là tăng độ dày của các mô mềm mặt ngoài và chiều cao của các mô sừng hóa. Độ sâu của xương là 2 mm ở phía xa răng cửa giữa và 2,5 mm ở phía gần răng nanh. Điều này có nghĩa là: tính toàn vẹn của các đỉnh xương kẽ răng và sự hiện diện của các mô rất mỏng ở mức độ của các gai nướu quanh implant trong tương lai và thậm chí còn hơn thế nữa ở trung tâm của vùng mất răng (tương ứng với vị trí của đầu implant).
Kỹ thuật phẫu thuật đòi hỏi phải thực hiện một đường rạch ngang khẩu cái và hai đường rạch dọc, phân định các mô mềm cần loại bỏ biểu mô và lật về phía ngoài, tiếp tục trong khe nướu ở mức độ của răng liền kề và kết thúc ở đáy của gai nướu phía gần và xa.
Các mô mềm khẩu cái trong đường tưởng tượng (đường chấm đen) được khử biểu mô bằng lưỡi dao và mũi khoan kim cương thô. Khử biểu mô được xác nhận bằng cách gây chảy máu nông ở các mô khẩu cái.
Sự hiện diện của nếp gấp khẩu cái ở khu vực này đòi hỏi phải loại bỏ biểu mô sâu hơn để tránh để lại các phần biểu mô còn lại trong mô liên kết. Các mô mềm đã loại bỏ biểu mô được lật lên bằng một đường rạch vát bán phần nhờ sử dụng dao Goldman Fox (#6).
Vạt bao mặt ngoài được lật lên bằng một đường rạch bán phần ở các gai nướu liền kề, và lật toàn phần được thực hiện ở phía ngoài tại vị trí mất răng và ở các răng lân cận. Về phía chóp, việc lật vạt bao bán phần được tiếp tục trong vài milimét để tạo ra một túi chứa các mô khẩu cái đã khử biểu mô.
Vùng khẩu cái có màng xương lộ ra và vùng mào xương tương ứng với vị trí của các gai nướu quanh implant tương lai được để lành theo dạng thứ phát. Màng xương để lộ ra vì toàn bộ độ dày của các mô mào xương đã được sử dụng để làm dày các mô mềm ở mặt ngoài implant.
Kỹ thuật vạt cuộn ban đầu sẽ kết thúc bằng một mũi khâu đệm trong (mũi tên đen) để cố định các mô khẩu cái “cuộn” vào vạt mặt ngoài và các mũi khâu đơn ở gai nướu liền kề để đóng vạt mặt ngoài. Các mũi khâu nén (mũi tên màu xanh) được neo vào các mô khẩu cái ở đỉnh của vùng đã khử biểu mô giúp cải thiện khả năng khít sát của vạt mặt ngoài vào đầu implant và giữ cố định ma trận/miếng collagen được sử dụng để hỗ trợ ổn định cục máu đông ở khu vực lành thương thứ phát.
Một số cân nhắc liên quan đến kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái khiến phương pháp này không lý tưởng, đặc biệt là ở những vùng có tính thẩm mỹ cao:
1. Độ dày bổ sung tại vạt mặt ngoài xuất phát từ các mô của mào xương mất răng, bao gồm cả khu vực của các gai nướu quanh implant trong tương lai. Khu vực này sẽ lành lại thứ phát và các mô mềm sẽ lấy lại chiều cao tùy thuộc vào tính toàn vẹn của các đỉnh xương và độ dày của mào xương. Theo ý kiến của các tác giả, việc giảm độ dày của các mô liên kết trong khu vực của các gai nướu quanh implant để làm dày các mô mặt ngoài là không hợp lý. Điều này đặc biệt đúng khi các đỉnh xương tại vị trí mất răng không còn nguyên vẹn và có nguy cơ tạo ra các hố mô mềm ở kẽ răng. Không bao giờ được quên rằng việc cố gắng lấy lại chiều cao của gai nướu khó hơn nhiều so với việc chỉ làm dày các mô mềm ở mặt ngoài. Hơn nữa, bệnh nhân dễ nhận thấy các khiếm khuyết về mặt thẩm mỹ ở mức độ của các mô kẽ răng hơn là sự thiếu hụt về độ dày của mô mềm mặt ngoài.
2. Kỹ thuật vạt cuộn thường được ưa chuộng hơn các kỹ thuật sử dụng ghép mô liên kết do “ít xâm lấn”. Theo các tác giả, điều này không đúng. Trước hết, không có sự khác biệt đáng kể nào giữa kích thước của vị trí lấy mảnh ghép và diện tích còn lại để lành thứ phát trong kỹ thuật vạt cuộn. Trong quy trình vạt cuộn, màng xương vẫn được bộc lộ, trong khi kỹ thuật lấy mô liên kết biểu mô để lại mô dưới niêm mạc và đôi khi thậm chí là mô liên kết dày bao phủ màng xương. Tài liệu đã báo cáo rằng cơn đau sau phẫu thuật giảm khi độ dày của các mô bao phủ màng xương tăng lên. Ngoài ra, khu vực nếp gấp khẩu cái được tránh khi lấy mô vì ở khu vực này có biểu mô dày hơn và mô liên kết chứa nhiều mô mỡ và mô tuyến hơn. Do đó, khẩu cái phía sau được ưa chuộng làm vị trí cho do chất lượng mô liên kết và giảm tỷ lệ bệnh tật của bệnh nhân. Tất cả những cân nhắc này làm dấy lên nghi ngờ về tính xâm lấn tối thiểu của kỹ thuật vạt cuộn liên quan đến quá trình hậu phẫu.
3. Như đã đề cập trước đó, chất lượng mô liên kết thu được từ quá trình khử biểu mô ngoài miệng của mảnh ghép nướu rời được lấy từ vùng răng cối lớn của khẩu cái cao hơn so với mô mềm khẩu cái ở vùng nếp gấp nướu.
4. Vạt mặt ngoài luôn rất mỏng, đặc biệt là ở vùng trung tâm (mũi tên màu vàng) tương ứng với vị trí đầu implant.
Vì lý do này, các tác giả tìm cách giảm thiểu việc sử dụng kỹ thuật vạt cuộn (dành cho những bệnh nhân từ chối vùng phẫu thuật thứ 2 để lấy mảnh ghép) và giới hạn chỉ định của nó đối với các vùng mất răng sau rộng hoặc nhiều, nơi có thể để lại các mô mềm của các gai nướu quanh implant trong tương lai mà không làm ảnh hưởng đến chất lượng hoặc số lượng (liên quan đến kích thước gần xa) của mô liên kết dày thu được từ quá trình loại bỏ biểu mô của các mô mềm ở khẩu cái.
Để khắc phục những hạn chế đã mô tả trước đó, tác giả của trường hợp này (Tiến sĩ Parma Benfenati) cũng đã lấy một mảnh ghép mô liên kết biểu mô từ khẩu cái. Một lỗ đã được thực hiện ở vị trí của bệ implant và mảnh ghép yên ngựa được sử dụng để che phủ vị trí implant chỉ được khử biểu mô ở mặt phía ngoài, sẽ được che phủ bởi vạt mặt ngoài, trong khi biểu mô không được loại bỏ ở các vùng che phủ xương kẽ răng và màng xương khẩu cái. Một mũi khâu đệm ngang bên ngoài nén được neo vào màng xương và các mũi khâu đơn phía chóp đã được sử dụng để ổn định mặt ngoài của mảnh ghép.
Các mũi khâu cố định nén (mũi tên màu xanh) được neo vào các mô khẩu cái ở chóp góp phần giúp vạt mặt ngoài có độ dày gấp đôi khít sát với đầu implant và bề mặt mô ghép đã khử biểu mô, đồng thời giữ cố định các phần mô ghép biểu mô ở mặt nhai và khẩu cái.
Quá trình lành thương mô mềm diễn ra trong 4 tháng, sau đó giai đoạn điều chỉnh mô mềm được bắt đầu bằng một phục hình tạm bắt vít. Giai đoạn này có mục tiêu là tạo ra đường viền hình vỏ sò chính xác của viền nướu và thúc đẩy sự phát triển của các gai nướu quanh implant. Do đó, mão tạm đã được thu nhỏ lại để không cản trở sự phát triển theo chiều ngang và chiều dọc của các mô mềm. Việc gắn phục hình sau cùng được thực hiện sau khi đạt được hình dạng mong muốn của các mô mềm và độ ổn định của xương quanh implant được kiểm soát bằng chụp X-quang. Mão răng sau cùng phải tái tạo giải phẫu dưới nướu của răng tạm (chịu trách nhiệm về hình dạng bên ngoài của các mô mềm) và hòa hợp càng nhiều càng tốt với răng tự nhiên ở các vùng lân cận (bác sĩ nha khoa phục hồi: Tiến sĩ P. Galletti, kỹ thuật viên nha khoa: Evolab).
So sánh giữa ban đầu và sau cùng làm nổi bật kết quả tốt, đáp ứng hoàn toàn nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân. Điều trị chỉnh nha, quản lý mô mềm ở giai đoạn phẫu thuật thì hai và điều trị phục hình đều là những yếu tố chính để đạt được kết quả cuối cùng thành công.
Phẫu thuật giai đoạn hai là cơ hội quan trọng để chỉnh sửa các khiếm khuyết mô mềm sau phẫu thuật implant với quá trình lành thương vùi. Trường hợp lâm sàng sau đây liên quan đến một bệnh nhân bị nhổ răng cửa giữa do tiêu chân do chấn thương răng nhiều năm trước. Răng nhổ đã được thay thế bằng cầu răng Maryland dán. Nhiều nha sĩ phục hình thường chọn cách xử lý mô mềm trong quá trình lành thương ổ răng nhổ bằng cách để lại một nhịp cầu cao và nén. Điều này tạo ra giải phẫu hình vỏ sò tại vị trí mất răng và tạo cho cầu răng một hình dạng tương tự như răng cửa bên đối diện, mang lại tính thẩm mỹ tối ưu. Điều này có thể chấp nhận được khi cầu răng Maryland được sử dụng như một giải pháp lâu dài. Ngược lại, nên tránh xử lý sớm các mô khi cầu Maryland chỉ dùng để thay thế răng đã mất trong thời gian chờ cho đến khi đặt phục hình trên implant. Lý do là nhịp chiếm phần lớn không gian mà nếu không có nó thì sẽ được các mô mềm xâm lấn tại vùng mất răng; do đó, các mô mềm phía ngoài có độ dày giảm (mũi tên đen) và có một khiếm khuyết ngang và dọc còn sót lại vì nhịp cầu ngăn cản sự trưởng thành hoàn toàn của các mô mềm mào xương. Giống như thể các mô mềm mặt ngoài bị “làm suy yếu” (mũi tên trắng) do nhịp cầu gây ra. Bác sĩ lâm sàng đang cân nhắc implant nên biết rằng mặc dù có hình dạng đẹp, nhưng các mô mềm mặt ngoài không đủ dày và các kỹ thuật ghép nên được thực hiện trong quá trình phẫu thuật đặt implant.
Nếu các mô mặt ngoài không được cải thiện, chúng sẽ có xu hướng sụp sau khi lành thương implant vùi vì chúng không được nâng đỡ bởi răng tạm tức thì hoặc bởi healing cao.
Ngay sau khi khâu vạt để lành thương vùi, có thể thấy mô mềm của vạt mặt ngoài có xu hướng sụp. Điều này là do độ đồng nhất kém của mô mềm ở vùng khiếm khuyết do nhịp cầu gây ra.
Phim chụp X-quang quanh chóp được chụp vào cuối ca phẫu thuật cho thấy vị trí đặt implant và một vùng tăng độ cản quang ở phía gần bệ implant (mũi tên trắng) ban đầu không được xác định nhưng hóa ra lại là mảnh chân răng.
Bốn tháng sau phẫu thuật implant, khiếm khuyết theo chiều ngang xuất hiện rõ, đặc biệt là ở gai nướu phía gần răng cửa bên.
Sự so sánh giữa các hình ảnh khớp cắn được chụp trước và sau phẫu thuật implant cho thấy sự phát triển của khiếm khuyết mô mềm theo chiều ngoài trong. Thực tế là khiếm khuyết hầu như chỉ nằm ở mức nửa xa của vị trí mất răng, việc duy trì thể tích ở giữa (mũi tên đen) là do chân răng còn sót.
So sánh giữa hình ảnh chụp chính diện trước và sau khi cắm implant cho thấy chiều cao của gai nướu ở vị trí cầu răng bị giảm nhẹ.
Không giống như các trường hợp khác đã được mô tả trước đó – chỉ biểu hiện khiếm khuyết theo chiều ngang cần ghép mô mềm tại thời điểm bộc lộ implant, sự hiện diện của khiếm khuyết liên quan đến gai nướu phía xa đòi hỏi phải có phương pháp ghép và lành thương vùi. Bộc lộ implant sẽ được thực hiện bằng một lỗ đục trên mô mềm không lật vạt ở giai đoạn sau, sau khi các mô mềm lành thương. Thiết kế vạt cho quy trình ghép mô mềm bao gồm một đường rạch trên mô mềm ở phía trên vị trí mất răng kết hợp với một vạt bao mặt ngoài đưa về phía cổ.
Các mô mềm tại vị trí mất răng và các gai nướu phẫu thuật liền kề được lật lên bằng một đường rạch bán phần. Khi đã chạm đến xương, tiến hành lật toàn phần 2 đến 3 mm, sau đó tiếp tục rạch bán phần về phía chóp để vạt đưa được về phía cổ. Loại vạt này là cần thiết để bù đắp cho thể tích được thêm vào bởi mô ghép liên kết. Sau khi vạt mặt ngoài được lật, thấy rõ mảnh chân răng ở giữa platform implant (mũi tên trắng) và kích thước của nó hoàn toàn giải thích được cho việc duy trì thể tích ở nửa giữa của vùng mất răng.
Không thể lấy mô từ lồi củ xương hàm trên và sự hiện diện của các mô khẩu cái mỏng khiến cần phải lấy một mảnh ghép nướu rời (đã loại bỏ biểu mô ngoài miệng) có chiều dài gấp đôi kích thước gần xa của vùng mất răng để gấp lại và tăng gấp đôi độ dày.
Mảnh ghép dày gấp đôi được cố định ở phía cổ bằng các mũi khâu đệm trong neo vào mô mềm (xem hình minh họa) và cố định ở chóp bằng các mũi khâu đơn neo vào màng xương. Điều quan trọng là mảnh ghép, sau khi khâu, hơi sát mép của vạt khẩu cái để chừa lại một vùng mô trên mào xương để đóng vạt nguyên phát về phía cổ. Mục đích của ghép mô liên kết dày gấp đôi là để bù đắp cho khiếm khuyết mô mềm theo chiều ngang và chiều dọc cũng như khoảng trống trước đó mà mảnh chân răng còn sót lại chiếm giữ.
Đóng vạt đưa về phía cổ ở mức gai nướu khử biểu mô nằm cạnh vị trí mất răng bằng chỉ khâu treo quanh cổ răng của mỗi răng và khâu đơn dọc theo đường rạch mào xương. Đường khâu cuối cùng này không nên tiếp xúc với mảnh ghép để đảm bảo vết thương lành nguyên phát và giảm nguy cơ lộ mảnh ghép. Nhịp cầu được mài để tránh tiếp xúc với mô mềm trong thời gian lành thương. Sau 2 tuần, khi tháo chỉ khâu, có thể xác nhận vết thương đã đóng và độ dày mô mềm tăng lên ở phía ngoài trong đã bù đắp cho hầu hết các khiếm khuyết đã tồn tại từ trước.
Cần lưu ý rằng mặc dù phương pháp phẫu thuật được áp dụng được thiết kế để điều trị các khiếm khuyết của mô mềm theo chiều ngang, nhưng nó thường dẫn đến sự gia tăng theo chiều dọc. Trong giai đoạn đầu của quá trình lành thương, sự gia tăng này có thể là do sự tiến triển theo chiều cổ răng của vạt, trong khi ở các giai đoạn lành thương sau đó, sự phát triển theo chiều dọc là do sự trườn của các mô mềm. Điều cần thiết là phục hình tạm không tiếp xúc với các mô mềm, do đó cho phép chúng phát triển theo chiều dọc. Các cuộc hẹn theo dõi định kỳ, thường xuyên hơn vào lúc đầu và cách nhau một khoảng thời gian dài hơn một chút sau đó, có mục tiêu phát hiện các tiếp xúc mới chớm và mài nhịp cầu nếu cần.
Quá trình trưởng thành mô mềm diễn ra trong 6 tháng. Trong thời gian này, có thể thấy mô tiếp tục phát triển theo chiều ngang và chiều dọc.
Sự phát triển của mô mềm theo chiều dọc là điều cần thiết để cung cấp cho nha sĩ phục hình lượng mô mềm dư thừa nhằm cải thiện hình dạng và chiều cao của các gai nướu quanh implant.
So sánh giữa hình ảnh khớp cắn trước ca phẫu thuật đầu tiên và sau 6 tháng cho thấy sự lấp đầy hoàn toàn khiếm khuyết theo chiều ngang và sự bù trừ cho thể tích trước đó do mảnh chân răng còn sót chiếm giữ. Khả năng của phần mềm bù đắp về mặt thẩm mỹ cho việc mất xương sau khi tái tạo ổ răng đặt ra câu hỏi về nhu cầu bảo tồn mặt ngoài chân răng (tức là, bảo vệ ổ răng và liệu pháp nhổ răng bán phần).
Việc bộc lộ implant không lật vạt được thực hiện bằng cách rạch một đường nhỏ (đầu tiên sử dụng một mũi trephine và sau đó là một lưỡi dao phẫu thuật), và một healing cao được đặt tạm trong khi chờ mão răng tạm được đệm lại, hoàn thiện lại và đánh bóng từ phòng lab.
Trong trường hợp đặt implant được hướng dẫn bằng máng, việc đục mô mềm sẽ được hướng dẫn bởi cùng một máng phẫu thuật được sử dụng để đặt implant và mão răng sẽ có sẵn tại thời điểm bộc lộ implant.
Theo ý kiến của tác giả, việc bộc lộ implant không lật vạt khó có thể được coi là một can thiệp phẫu thuật vì bệnh nhân không cảm thấy khó chịu sau phẫu thuật. Vì lý do này, nếu bác sĩ lâm sàng thấy rằng các điều kiện không tối ưu cho việc ghép mô mềm và bộc lộ implant đồng thời, thì không nên do dự khi đề xuất giai đoạn phẫu thuật thì hai với quá trình lành thương vùi và trì hoãn đặt healing.
Khi viền niêm mạc mặt ngoài so với mão tạm trên implant phải dịch chuyển về phía chóp 1 mm, các mô mềm có thể được điều chỉnh bằng cách nén. Điều quan trọng là nén về phía chóp không liên quan đến khu vực của các gai nướu, do đó, việc nén được thực hiện bằng cách chỉ thêm nhựa composite lỏng ở emergence profile mặt ngoài (mũi tên đen).
Bác sĩ lâm sàng không nên cố gắng tạo ra hình dạng phục hình tối ưu ngay lập tức vì đường viền niêm mạc mặt ngoài có thể tụt và nằm về phía chóp hơn đường viền nướu ở răng tham chiếu. Mục tiêu thứ hai của giai đoạn điều hòa (sự phát triển theo chiều dọc của các gai nướu quanh implant) đạt được bằng cách sửa đổi profile của mão tạm và dần dần dịch chuyển các điểm tiếp xúc theo hướng cổ răng (hiệu ứng ép).
Nếu một hoặc nhiều răng liền kề cần được phục hồi bằng mặt dán sứ hoặc mão răng, thì nên đặt các phục hồi cố định đó trước khi tiến hành gắn mão trên implant. Điều này sẽ tạo ra một điểm tham chiếu ổn định cho kiến trúc viền nướu mong muốn của mão trên implant.
Kết quả đạt được hoàn toàn đáp ứng được yêu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân. Hình dạng của mô mềm hòa hợp tốt với các mô lân cận. Phim chụp X-quang quanh chóp cho thấy sự ổn định của xương viềnquanh implant (ca phẫu thuật được thực hiện với sự hợp tác của Bác sĩ Giovanni Polizzi và Bác sĩ Tommaso Cantoni).
Một năm sau khi lắp phục hình sau cùng, kết quả ổn định về mặt thẩm mỹ và thể tích mô mềm.
Hình ảnh mặt nhai và mặt nghiêng cho thấy profile răng rất tự nhiên. Các mô mềm có vẻ dày và tích hợp tốt với các mô mềm lân cận. Profile đầy đủ là điều kiện tiên quyết để bệnh nhân duy trì vệ sinh răng miệng tốt. Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách sử dụng chỉ nha khoa hiệu quả và đúng cách để các mô không bị chấn thương ở mức độ của gai nướu hoặc góc chuyển của mão răng.
Kết quả thẩm mỹ có vẻ ổn định và thậm chí còn được cải thiện ở mức độ gai nướu quanh implant sau 3 năm kể từ khi lắp phục hình sau cùng.
Thể tích của mô mềm mặt ngoài cũng có vẻ ổn định. Emergence profile của phục hình là đầy đủ và tương thích với việc kiểm soát mảng bám. Phim chụp X-quang quanh chóp cho thấy sự ổn định của xương viền quanh implant. Rất khó để đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân vì tính thẩm mỹ ban đầu đã được chấp nhận với cầu Maryland tại chỗ, và chúng đã trở nên tệ hơn sau ca phẫu thuật implant. Việc quản lý mô mềm trong giai đoạn phẫu thuật thì hai, cùng với việc phục hình đúng cách (phục hình tạm và sau cùng), cho phép điều chỉnh tình trạng thiếu hụt mô mềm do lần phẫu thuật đầu tiên gây ra và đáp ứng hoàn toàn các yêu cầu của bệnh nhân.
Trong trường hợp có nhiều implant liền kề và không có yêu cầu thẩm mỹ nào từ bệnh nhân, kỹ thuật lựa chọn đầu tiên cho phẫu thuật giai đoạn hai là định vị lại các mô sừng hóa khẩu cái ở phía ngoài. Kỹ thuật này được chỉ định cho các vùng răng sau nơi các mô khẩu cái có chất lượng tốt hơn: không có vân khẩu cái và mô liên kết dày hơn, không có mô mỡ và mô tuyến. Mục đích của kỹ thuật phẫu thuật là để bộc lộ implant, cung cấp một dải mô sừng hóa thích hợp và làm sâu thêm đáy hành lang.
Kỹ thuật phẫu thuật đòi hỏi một đường rạch vát ở khẩu cái và hai đường rạch dọc vượt qua đường nối niêm mạc nướu về phía ngoài. Đường rạch khẩu cái được thiết kế ở khoảng cách cung cấp một dải mô sừng hóa dày 4 đến 5 mm dọc theo toàn bộ khoảng gần xa của vạt. Vạt được lật lên bằng một đường rạch bán phần, ngoại trừ trên các vít che phủ implant, nơi thực hiện lật toàn phần để tránh làm mỏng mô. Sau khi niêm mạc ổ răng được tiếp cận, vạt được di chuyển bằng các vết rạch sâu và bề mặt bán phần để cho phép định vị vạt về phía chóp. Các mũi khâu đơn dọc theo các đường rạch giảm căng và các mũi khâu đệm dọc neo vào màng xương giúp cố định vạt ở vị trí đỉnh của nó. Các healing cao hỗ trợ ổn định vạt ở phía ngoài và ngăn các mô đi về phía khẩu cái (ca bệnh do Bác sĩ Diego Capri cung cấp).
Ưu điểm chính của kỹ thuật này so với ghép nướu rời là giảm kích thước của vùng khẩu cái lành thương thứ phát, do đó cải thiện quá trình hậu phẫu của bệnh nhân. Kỹ thuật phẫu thuật này giúp tăng (cả về chiều cao và độ dày) các mô sừng hóa nằm ở phía ngoài so với implant, nhưng nó không tạo ra các đường dẫn xuyên niêm mạc sâu hoặc cải thiện chiều cao của các gai nướu quanh implant.
Vì lý do này, nó phù hợp hơn cho vùng răng sau.
Dải rộng các mô sừng hóa nằm phía ngoài mão trên implant (đầu tiên là răng tạm và sau đó là PH sau cùng), thu được nhờ kỹ thuật phẫu thuật được mô tả, cho phép bệnh nhân kiểm soát tốt mảng bám ở khu vực này.
Mô sừng hóa vẫn ổn định ngay cả nhiều năm sau khi đặt phục hình cố định. Phim chụp X-quang quanh chóp cho thấy sự ổn định của xương quanh implant.
Kỹ thuật phẫu thuật tương tự có thể được áp dụng trong phẫu thuật giai đoạn hai để bộc lộ nhiều implant liền kề ở hàm dưới. Điều kiện tiên quyết để thực hiện kỹ thuật này là phải để lại ít nhất 2 đến 3 mm mô sừng hóa ở mặt lưỡi; do đó, lượng mô sừng hóa tối thiểu cần thiết để thực hiện kỹ thuật này là 4 đến 5 mm. Điều này khiến việc sử dụng kỹ thuật này ở xương hàm dưới khá hiếm. Ở xương hàm dưới, mô mềm mỏng hơn nhiều so với niêm mạc xơ khẩu cái, do đó cần phải lật toàn phần vạt che phủ các implant; phần còn lại của vạt được lật bán phần để có thể định vị vạt về phía chóp.
Mục đích của kỹ thuật này là làm sâu thêm đáy hành lang và cung cấp một dải mô sừng hóa ở mặt ngoài cho mão trên implant, cho phép bệnh nhân thực hiện vệ sinh răng miệng đúng cách.
Việc ghép nướu rời ở giai đoạn phẫu thuật thì hai được ưu tiên bất cứ khi nào các mô khẩu cái được coi là không đủ, do sự hiện diện của vân khẩu cái hoặc lớp dưới niêm mạc khẩu cái có ít mô liên kết dày đặc và nhiều mô mỡ, mô tuyến. Kỹ thuật này làm sâu thêm đáy hành lang khi nó rất nông và loại bỏ các chỗ bám cơ hoặc dây chằng bất thường, đây là những phát hiện thường gặp sau khi thực hiện các thủ thuật ghép.
Ca hiện tại là 1 phẫu thuật giai đoạn hai để bộc lộ implant đã được đặt sau khi ghép xương mác được sử dụng để tái tạo xương hàm trên sau khi cắt bỏ u nguyên bào men. Độ sâu đáy hành lang rất nông và sự hiện diện của sẹo, dây chằng và các điểm bám cơ bất thường đã dẫn đến quyết định ghép nướu rời ở phẫu thuật thì hai. Chất lượng và độ dày tối ưu của niêm mạc khẩu cái ở phía đối diện giúp thu thập được một mảnh ghép có kích thước lý tưởng và đồng thời để lại một vết thương rất nông không gây khó chịu hoặc đau đáng kể trong quá trình hậu phẫu.
Ghép nướu rời tạo ra một dải mô sừng hóa cho cả hai implant, làm sâu thêm đáy hành lang và cho phép tự vệ sinh răng miệng đúng cách.
Nguồn: Zucchelli, G., Mazzotti, C., Monaco, C., Stefanini, M., Gori, G., & Rendón, A. (2023). Mucogingival esthetic surgery around implants. Quintessence Publishing.
