Phẫu thuật thì hai là thuật ngữ chung dùng để chỉ một thủ thuật được thực hiện sau phẫu thuật lần đầu (đặt implant với quá trình lành thương vùi). Việc lựa chọn phương pháp tiếp cận theo giai đoạn này có thể là do sở thích của bác sĩ lâm sàng hoặc trong hầu hết các trường hợp là do thiếu sự ổn định ban đầu hoặc thực hiện các thủ thuật ghép xương cùng lúc với đặt implant. Trong giai đoạn phẫu thuật thì hai này, có thể cải thiện số lượng và chất lượng của các mô mềm, thường ở trong tình trạng không lý tưởng do quá trình lành thương vùi (tức là giảm chiều cao của dải mô sừng hóa và độ dày của các mô mềm mặt ngoài). Bất cứ khi nào có thể, nên thực hiện ghép mô mềm tại thời điểm bộc lộ implant. Tuy nhiên, một số trường hợp thiếu hụt mô mềm nghiêm trọng có thể cần phẫu thuật thì hai để tăng mô mềm một lần nữa với quá trình lành thương vùi. Sau khi các mô lành lại, việc bộc lộ implant được thực hiện bằng kỹ thuật không lật vạt.
Việc lựa chọn liệu pháp được thực hiện trong giai đoạn phẫu thuật thì hai phụ thuộc vào vị trí giải phẫu (trước hoặc sau) của implant, yêu cầu thẩm mỹ từ bệnh nhân và mục tiêu chính của phương pháp điều trị. Mục tiêu có thể thay đổi từ việc chỉ đơn giản là tăng chiều cao của các mô sừng hóa đến tăng độ dày của các mô mềm mặt ngoài để cho phép emergence profile của phục hình phù hợp, dễ vệ sinh hoặc thậm chí có thể liên quan đến việc thiết lập lại đường đi quanh implant và cải thiện chiều cao gai nướu quanh implant.
Theo nguyên tắc chung, ghép nướu rời là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên khi không có nhu cầu thẩm mỹ và mục tiêu chính là tăng chiều cao của dải mô sừng hóa để tạo điều kiện cho bệnh nhân kiểm soát mảng bám. Mặt khác, vạt đưa lên cổ răng với ghép mô liên kết bên dưới là kỹ thuật lý tưởng khi mục tiêu là tăng độ dày của mô mềm mặt ngoài để tạo ra một đường xuyên niêm mạc và cải thiện emergence profile của phục hình và chiều cao của các gai nướu. Theo ý kiến của tác giả, các kỹ thuật khác như dịch chuyển về phía chóp các mô sừng hóa mào xương/khẩu cái hoặc kỹ thuật cuộn khẩu cái Abram chỉ được chỉ định ở các vùng răng sau hoặc khi có nhiều implant. Các kỹ thuật đó, mặc dù ít xâm lấn hơn, nhưng lại làm tăng ít chiều cao của dải mô sừng hóa và độ dày của các mô mềm so với các kỹ thuật ghép. Trên thực tế, sự gia tăng chiều cao và độ dày của các mô mềm do các kỹ thuật ghép là một hiện tượng kéo dài nhiều năm sau phẫu thuật. Các kỹ thuật dịch chuyển các mô mào xương về phía má tăng chiều cao của đường dẫn xuyên niêm mạc ít hơn và không cho phép tăng chiều cao của các gai nướu quanh implant vì các vùng giữa các implant được để lành lại theo dạng thứ phát. Theo ý kiến của các tác giả, việc mất chiều cao và độ dày của các mô mềm ở mức độ của các gai nướu tương lai, vốn rất khó để xây dựng lại, chỉ để tăng độ dày của các mô mềm ở phía ngoài, có thể dễ dàng đạt được bằng các kỹ thuật sử dụng ghép mô mềm.
Mất mô sừng hóa và độ sâu của đáy hành lang là một hiện tượng thường gặp khi thực hiện ghép xương tại thời điểm đặt implant. Điều này xảy ra do sự lấp đầy quá mức của khiếm khuyết gờ xương bằng các vật liệu; để che phủ các vùng đó bằng mô mềm và đảm bảo vết thương được che phủ, nên sử dụng các vạt toàn phần chứa lớp dưới niêm mạc và các cấu trúc cơ. Trên thực tế, một vạt mặt ngoài chỉ bao gồm niêm mạc ổ răng (giống như những vạt được sử dụng trong phẫu thuật niêm mạc nướu) có thể trở nên quá mỏng và có nguy cơ bị nứt hoặc thủng trong giai đoạn lành thương do mạch máu hạn chế.
Tuy nhiên, có thể khó để làm cho vạt chứa mô cơ thụ động, và cần phải khâu nhiều mũi khâu bên trong bằng chỉ cỡ lớn để đóng vạt nguyên phát. Do đó, việc đưa về phía cổ quá mức của các vạt này cần thiết để che phủ phần thừa của vùng khiếm khuyết dẫn đến mất mô sừng hóa và giảm độ sâu đáy hành lang.
Trong những trường hợp lâm sàng này, kỹ thuật duy nhất cho phép phục hồi một dải mô sừng hóa thích hợp và đáy hành lang là vạt đưa về phía chóp cùng với việc ghép nướu rời.
Trường hợp được mô tả liên quan đến một bệnh nhân đã cấy implant và nâng xoang và tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) với quá trình lành thương vùi. Sự hiện diện của lớp dưới niêm mạc và mô cơ trong vạt mặt ngoài dẫn đến giảm độ sâu đáy hành lang cùng với mất mô sừng hóa mặt ngoài.
Niêm mạc ổ răng và các mô dưới niêm mạc kéo dài đến phía khẩu cái (mũi tên trắng) và hoàn toàn di động. Mục tiêu của phẫu thuật là phục hồi một lượng mô sừng hóa thích hợp. Kỹ thuật phẫu thuật đòi hỏi phải định vị lại niêm mạc ở phía chóp và ghép nướu rời.
Chuẩn bị vùng nhận bằng một vạt bán phần để lộ ra một vùng màng xương đồng đều, không có mô dưới niêm mạc di động. Đường rạch ngang của vạt hình thang được thực hiện ở mức mô sừng hóa mào xương để loại bỏ tất cả các mô niêm mạc nào chèn vào vùng cổ răng; hai đường rạch dọc kéo dài 5 mm về phía chóp đến đường giao niêm mạc – nướu của các răng bên cạnh. Vạt niêm mạc được cắt tỉa bằng kéo vi phẫu để tạo điều kiện cho nó thích nghi ở vị trí chóp hơn.
Việc định vị lại về phía chóp của vạt mặt ngoài được thực hiện bằng các mũi khâu đơn giúp neo niêm mạc xương ổ răng (không có điểm bám của cơ) vào màng xương phía chóp, phục hồi độ sâu của đáy hành lang.
Một mảnh ghép nướu rời được lấy từ niêm mạc khẩu cái ở vị trí implant. Điều này được thực hiện để giảm mở rộng vùng phẫu thuật. Biểu mô được bảo tồn, trong khi các mô mỡ và mô tuyến được loại bỏ khỏi mặt trong của mảnh ghép để ngăn ngừa sự di chuyển của nó sau khi khâu cố định. Mảnh ghép dày khoảng 1 mm sau khi loại bỏ mô dưới niêm mạc.
Việc ổn định mảnh ghép được thực hiện bằng các mũi khâu đơn được neo vào màng xương dọc theo toàn bộ chu vi và bằng các mũi khâu nén được neo vào màng xương phía chóp và treo xung quanh healing cao.
Việc cố định chính xác mảnh ghép vào nền tiếp nhận là điều cần thiết để vết thương mau lành và tránh bị co lại.
Nếu quá trình ổn định mảnh ghép thành công, kích thước của mô ghép tại thời điểm cắt chỉ (14 ngày) không khác biệt đáng kể so với kích thước khi kết thúc phẫu thuật. Việc không có tính di động của mô ghép là điều kiện tiên quyết để có tính ổn định về kích thước. Để mô ghép bất động, không chỉ cần thực hiện kỹ thuật khâu phù hợp mà còn phải đảm bảo rằng không có mô dưới niêm mạc bám vào mô ghép hoặc nền tiếp nhận. Hình ảnh khớp cắn cũng cho thấy vết thương ở khẩu cái, mặc dù vết thương đã lành thứ cấp, nhưng gần như đã được tái biểu mô hoàn toàn sau 14 ngày phẫu thuật. Loại lành thương này là kết quả của quá trình lấy mảnh ghép, tránh cắt bỏ quá nhiều mô dưới niêm mạc, do đó bảo vệ màng xương và xương bên dưới. Điều này giúp giảm thiểu bệnh tật cho bệnh nhân và đẩy nhanh quá trình lành thương.
Một tháng sau phẫu thuật, các mô ghép có thể dễ dàng nhận dạng do sự khác biệt về màu sắc và kết cấu so với các mô mềm lân cận. Khu vực lấy mô khẩu cái đã lành hoàn toàn và không thể phân biệt được với các mô xung quanh.
Một healing rộng hơn được sử dụng để điều chỉnh các mô mềm trên xương. Quá trình lành thương sau 3 tháng có sự gia tăng chiều cao mô sừng hóa và sự sâu hơn của đáy hành lang. Tuy nhiên, đường dẫn xuyên niêm mạc quanh implant chưa phát triển tốt.
Mão sứ được gắn 6 tháng sau phẫu thuật. Ghép nướu rời, như đã đề cập trước đó, giúp tăng dải mô sừng hóa với mục đích cải thiện khả năng kiểm soát mảng bám, nhưng không cải thiện được chiều cao gai nướu hoặc độ dày mô tại đường xuyên niêm mạc quanh implant.
Theo dõi 2 năm sau phẫu thuật cho thấy sự ổn định về kích thước của các mô sừng hóa và việc bệnh nhân duy trì vệ sinh răng miệng tốt. Ngay cả khi mão răng không có emergence profile lý tưởng, thì việc tăng độ sâu của đáy hành lang và sự hiện diện của một dải rộng các mô sừng hóa cho phép bệnh nhân kiểm soát mảng bám tối ưu. Việc thiếu đường dẫn xuyên niêm mạc được định hình tốt sẽ hạn chế việc tạo ra profile tự nhiên của răng và sự khác biệt về màu sắc và kết cấu giữa mảnh ghép và các mô xung quanh cản trở thẩm mỹ của vùng được điều trị. Tuy nhiên, tất cả những điều đó trở nên ít quan trọng hơn khi xử lý vùng răng sau ở những bệnh nhân không có yêu cầu thẩm mỹ đặc biệt (ca phẫu thuật được thực hiện với sự hợp tác của Bác sĩ Giovanni Polizzi và Bác sĩ Marco Barana).
Sự so sánh giữa phim chụp X-quang lúc ban đầu và 7 năm sau giai đoạn phẫu thuật thì hai cho thấy sự ổn định của xương viền quanh implant.
Ca lâm sàng tiếp theo liên quan đến một bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cấy ghép implant kết hợp nâng xoang và GBR với quá trình lành thương vùi 6 tháng trước.
Thật không may, phương pháp điều trị không tác động đến độ dày của mô mềm mặt ngoài, và có một khiếm khuyết vừa phải (rõ hơn trong hình profile) và một lỗ nhỏ trên mô sừng hóa bao quanh đầu implant. Trong trường hợp lâm sàng này, mục tiêu chính không phải là tăng chiều cao của mô sừng hóa mà là tăng độ dày của mô mềm mặt ngoài. Hơn nữa, nhu cầu thẩm mỹ cao của bệnh nhân đòi hỏi phải xây dựng lại đường dẫn xuyên niêm mạc để cho phép có một profile phục hình phù hợp cũng như cải thiện chiều cao của các gai nướu quanh implant và vị trí của viền nướu tương lai của mão răng trên implant.
Hình ảnh profile làm nổi bật khiếm khuyết mô mềm nằm ngang đáng kể. Sau khi quan sát cẩn thận, có thể xác định rằng khiếm khuyết này nằm cùng mức với phần chân răng trên xương của các răng liền kề (các đường chấm trắng). Là một vùng nằm về phía cổ răng như vậy, không thể nghĩ đến tăng thể tích mô bằng các thủ thuật ghép xương thay vì các kỹ thuật ghép mô mềm. Vì những lý do này, phương pháp phẫu thuật trong thì 2 là vạt đưa về phía cổ với mô ghép liên kết bên dưới. Chụp X-quang quanh chóp cho thấy sự tích hợp implant tốt và không có dấu hiệu viêm quanh implant. Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm vạt mặt ngoài giống như vạt được sử dụng để điều trị tụt nướu nhiều răng trong phẫu thuật niêm mạc nướu: các đường rạch chéo gần viền nướu hội tụ về phía vị trí implant được thực hiện ở mức gai nướu liền kề với vị trí mất răng, tại đó một đường rạch ngang có dạng vỏ sò được thực hiện ở mặt ngoài.
Gai nướu phẫu thuật và vạt mặt ngoài ở vị trí mất răng được lật lên bằng các đường rạch bán phần (S) cho đến khi chạm đến viền xương mặt ngoài, sau đó thực hiện lật vạt toàn phần 2 đến 3 mm. Vạt toàn phần (F) cũng được thực hiện ở mô mềm mặt ngoài răng liền kề với vị trí implant bằng cách đưa cây bóc tách vào khe nướu mặt ngoài (các đường chấm đen). Để đưa vạt về phía cổ cần 2 đường rạch bán phần: một đường rạch sâu, song song với mào xương, để loại bỏ các điểm bám cơ từ màng xương; và một đường rạch nông, để loại bỏ các điểm bám cơ từ bề mặt bên trong của vạt. Độ di động của vạt được coi là đủ khi vạt mặt ngoài có thể che phủ nhiều hơn các mô mào xương tại vị trí implant. Bộc lộ platform implant được hoàn thành bằng một đường rạch hình bán nguyệt trên mô mềm.
Bề mặt implant được khử nhiễm cơ học bằng chổi titan và xử lý hóa học bằng 24% EDTA và 1% gel chlorhexidine, giữ nguyên trong 2 phút. Chổi được gắn trên tay khoan và nên sử dụng ở tốc độ chậm và rửa bằng nước muối sinh lý nhiều lần.
Một healing cao 6 mm được đặt trên implant: healing này sẽ tạo ra bề mặt cứng, nhẵn và lồi để ổn định cả mảnh ghép và vạt đưa về phía thân răng.
Ghép mô liên kết được lấy từ quá trình khử biểu mô của ghép nướu rời được lấy từ vùng sau của khẩu cái. Chiều dài của mảnh ghép phải dài hơn đường kính implant 6 mm (3 mm ở gần và 3 mm ở xa) để che phủ phần gốc của cả hai gai nướu quanh implant; kích thước trên dưới được đo từ 1 mm về phía cổ răng của viền nướu răng bên cạnh phủ lên đến 2 đến 3 mm trên mào xương mặt ngoài. Độ dày của mảnh ghép, thay đổi tùy theo mức độ khiếm khuyết theo chiều ngang. Như có thể thấy trong hình ảnh, vị trí của mảnh ghép chủ yếu trùng với phần trên xương ổ răng của chân răng bên cạnh. Ở vùng này, độ dày mô chỉ có thể tăng lên bằng các kỹ thuật ghép mô mềm chứ không phải bằng cách ghép xương.
Sự hiện diện của một vị trí mất răng có kích thước gần xa giảm dẫn đến gai nướu quanh implant rất hẹp, không phù hợp để giữ cả mảnh ghép và vạt đưa về phía cổ răng. Đây là chỉ định để khâu mảnh ghép vào mặt trong của vạt ở vị trí gần viền nướu, cần thực hiện bằng hai mũi khâu đệm trong, đảm bảo rằng bản thân mảnh ghép không cản trở việc đóng kín nguyên phát giữa gai nướu phẫu thuật và gai nướu giải phẫu. Mảnh ghép được khâu theo cách này, cách mép vạt 1 mm về phía chóp, tương ứng với đường rạch ngang mào xương. Để đạt được vị trí này, các mũi khâu đệm trong phải bắt đầu (và kết thúc) ở gốc của gai nướu phẫu thuật ở gần và xa vị trí implant: kim đâm qua gốc của vạt phẫu thuật từ mặt ngoài (Mũi khâu A) và mảnh ghép (cách viền nướu 1 mm) (hình minh họa B), sau đó kim đâm trở lại từ mặt trong, trước tiên đâm qua mảnh ghép (hình minh họa C) rồi đến vạt (hình minh họa D) và thoát ra theo chiều ngang đến điểm bắt đầu, tại đó một nút thắt được thực hiện (hình minh họa E).
Gai nướu giải phẫu ở phía gần được khử biểu mô. Việc đưa vạt về phía cổ được bắt đầu bằng cách thực hiện khâu treo quanh cingulum răng nanh (axit polyglycolic 6-0 [PGA]).
Tại vị trí implant, vạt được đóng bằng các mũi khâu rời trên mỗi gai nướu quanh implant (PGA 7-0) và bằng mũi khâu treo xung quanh healing của implant. Đường khâu cuối cùng này cho phép thích ứng chặt chẽ và chính xác giữa các mô sừng hóa của vạt đưa về phía cổ và bề mặt lồi của healing. Vị trí ghép mô liên kết gần viền nướu cho phép khít sát tốt và giảm nguy cơ lộ mảnh ghép.
Các mũi khâu được cắt sau 2 tuần. Không có hiện tượng co rút nào của các mô mềm ở mặt ngoài so với vị trí phẫu thuật của chúng. Điều này có thể là do sự ổn định vạt tốt xung quanh healing và tác dụng rào cản của ghép mô liên kết, ngăn ngừa sự co lại của vạt về phía chóp.
Sự trưởng thành của mô mềm sẽ kéo dài từ 4 đến 6 tháng. Giai đoạn này cho phép tích hợp mảnh ghép và tăng độ dày mô mềm. Nên đặt healing cao và có size nhỏ vì sự gia tăng mô mềm đi kèm với sự phát triển của mô về phía cổ (creeping). Theo cách này, sự phát triển của viền niêm mạc được cho phép và sẽ dẫn đến sự hình thành một đường dẫn xuyên niêm mạc – điều cần thiết cho thẩm mỹ và để tạo ra một profile tự nhiên.
Giai đoạn điều hòa sau giai đoạn trưởng thành mô mềm và được thực hiện bằng một răng tạm bắt vít. Giai đoạn này có hai mục đích chính: định vị viền nướu ở cùng mức và có hình dạng tương tự như răng liền kề và thúc đẩy sự phát triển của các gai nướu quanh implant. Mục tiêu cuối cùng này đạt được thông qua việc sửa đổi profile của răng tạm và dịch chuyển dần dần các điểm tiếp xúc hướng về phía mặt nhai hơn. Một điều kiện tiên quyết cho sự phát triển của các gai nướu theo hướng cổ răng là sự gia tăng độ dày của mô mềm ở gốc của chúng (có được nhờ vào sự kéo dài gần xa của mảnh ghép trong quá trình phẫu thuật). Điều này sẽ gây ra sự creeping của mô mềm, được hướng dẫn bởi các sửa đổi của mão tạm, cho phép tăng chiều cao của gai nướu.
Thời gian của giai đoạn điều trị bằng mão răng tạm thời sẽ khác nhau tùy theo từng bệnh nhân nhưng không bao giờ được kéo dài dưới 4 đến 6 tháng.
Khi không còn sự phát triển thêm của gai nướu (không lấp đầy tam giác nướu) thì giai đoạn điều hòa có thể được coi là hoàn tất và có thể tiến hành gắn phục hình sau cùng.
Phục hồi sau cùng phải tái tạo trung thực giải phẫu của phục hình tạm ở mức đường dẫn xuyên niêm mạc và có các đặc điểm thẩm mỹ giúp phục hình hòa hợp tốt với phần còn lại của bộ răng. Quá trình điều hòa mô mềm vẫn tiếp tục ngay cả với mão sau cùng, thường thúc đẩy sự phát triển liên tục của các gai nướu nhờ vật liệu dễ vệ sinh hơn và tương thích sinh học hơn so với mão tạm.
Vì lý do này, nên để hở nhẹ các khe nướu để thích ứng với bất kỳ sự phát triển nào nữa của các mô kẽ răng. Theo dõi 1 năm sau khi đặt phục hình sau cùng cho thấy kết quả thẩm mỹ tốt và emergence profile phù hợp với mô mặt ngoài, chắc chắn giúp bệnh nhân duy trì vệ sinh răng miệng dễ dàng hơn. Các gai nướu lấp đầy hoàn toàn các khoảng kẽ răng.
Phim chụp X-quang quanh chóp răng xác nhận sự ổn định của viền xương quanh implant.
So sánh giữa các hình ảnh chụp tại thời điểm ban đầu và 1 năm sau khi đặt phục hình sau cùng cho thấy sự tích hợp tốt giữa mão sứ trên implant và các mô mềm liền kề, được ghép theo chiều dọc và chiều ngang. Sự gia tăng độ dày mô mềm làm cho đường viền niêm mạc của implant có cùng độ cao và hình dạng với nướu của răng liền kề.
Sự gia tăng độ dày mô mềm cho phép chế tạo mão răng có profile rất tự nhiên, giống với hình dạng của răng bên cạnh và dễ vệ sinh răng miệng. Sự gia tăng độ dày mô mềm tại các vùng kẽ răng giúp có thể tạo ra các gai nướu dài lấp đầy tam giác kẽ và giống với các gai nướu bên cạnh.
Việc theo dõi 3 năm sau khi phục hình xác nhận tính ổn định của kết quả thẩm mỹ và sự tích hợp tốt của vùng được điều trị với các mô lân cận.
Việc chồng hình ảnh làm nổi bật tầm quan trọng của việc quản lý mô mềm với kỹ thuật được mô tả. Trái ngược với những gì xảy ra với các kỹ thuật như vạt cuộn khẩu cái – trong đó các mô mềm mào xương (mặt nhai và khẩu cái) được sử dụng để tăng độ dày của các mô mềm mặt ngoài, để lại vùng gai nướu lành thương thứ phát – với kỹ thuật được mô tả, các mô mềm kẽ răng được giữ nguyên tại chỗ và tăng độ dày nhờ sự mở rộng gần xa của ghép mô liên kết (khâu ở gốc của các gai nướu phẫu thuật của vạt). Độ dày mô mềm tăng lên ở gai nướu phía gần của implant trở nên rõ ràng khi so sánh các đường màu xanh lá cây và màu trắng trên hình ảnh. Sự gia tăng chiều cao của gai nướu (đường chấm đỏ) có thể là do sự creeping của các mô vùng kẽ, được ghép phẫu thuật và được điều hòa bằng phục hình. Điều này không chỉ cho phép bảo tồn chiều cao của gai nướu ban đầu mà còn dẫn đến sự phát triển của các gai nướu quanh implant gần như đạt đến chiều cao của các gai nướu khỏe mạnh liền kề.
Nguồn: Zucchelli, G., Mazzotti, C., Monaco, C., Stefanini, M., Gori, G., & Rendón, A. (2023). Mucogingival esthetic surgery around implants. Quintessence Publishing.
