1. Các loại vạt
Khi lập kế hoạch phẫu thuật implant, điều quan trọng là phải hiểu rõ về quy trình đang được thực hiện để quyết định loại vạt cần thiết. Trong phẫu thuật implant, thường thực hiện hai loại vạt phổ biến: lật vạt toàn phần và lật vạt bán phần. Trong các tình huống lâm sàng khi có đủ thể tích mô cứng và mềm, một vạt toàn phần thường được lật, để thấy cấu trúc xương bên dưới. Mặt khác, trong các tình huống lâm sàng yêu cầu ghép đồng thời mô cứng và mô mềm, sự kết hợp của vạt có độ dày toàn phần và bán phần thường được sử dụng. Trong lật vạt toàn phần, các vết rạch được thực hiện xuyên qua xương bên dưới. Biểu mô, mô liên kết và màng xương đều nằm trong vạt để lộ xương bên dưới.
Mặc dù khả năng quan sát rõ đạt được khi lật vạt toàn phần, nhưng lượng máu cung cấp cho cấu trúc xương bên dưới bị giảm. Trong lật vạt bán phần, các vết rạch được tạo ra trong biểu mô và mô liên kết, trong khi màng xương vẫn gắn với xương. Loại lật vạt này duy trì cung cấp máu cho xương bên dưới đồng thời cho phép niêm mạc di động. Nó thường được sử dụng trong quá trình phẫu thuật implant được thực hiện đồng thời với các quy trình ghép mô cứng và / hoặc mô mềm. Khi lập kế hoạch lật vạt toàn phần hoặc bán phần, một yếu tố cần xem xét là kiểu hình nướu của bệnh nhân. Một bệnh nhân có kiểu hình nướu dày phù hợp với lật vạt dày một phần và toàn bộ. Kiểu hình nướu dày cho phép bóc tách vạt có thể dự đoán được mà không có nguy cơ thủng hoặc hoại tử vạt. Ngược lại, bệnh nhân có kiểu hình nướu mỏng thường chỉ thích hợp với lật vạt toàn phần vì các mô mỏng nhạy cảm hơn với kỹ thuật và có nguy cơ thủng vạt cao hơn. Các vạt mỏng bán phần cũng có thể làm giảm nguồn cung cấp máu và điều này làm tăng nguy cơ hoại tử vạt. Các bác sĩ lâm sàng có thể dự đoán được kiểu hình nướu dày và mỏng bằng cách sử dụng một thử nghiệm đơn giản với một đầu thám trâm nha chu tiêu chuẩn như được mô tả bởi De Rouck và cộng sự
2. Quy trình
2.1. Không lật vạt
Kỹ thuật đục lỗ mô mềm cung cấp một phương pháp tiếp cận không lật vạt đối với cấy ghép implant và thường được sử dụng cùng với phẫu thuật implant có hướng dẫn. Điều này có nhiều ưu điểm, bao gồm giảm chấn thương phẫu thuật, cải thiện độ ổn định của vết thương, và do đó giảm thiểu tiêu xương. Tuy nhiên, khả năng quan sát phẫu trường bị hạn chế và khả năng tiếp cận hạn chế để đặt implant và các thủ thuật nâng cao gờ xương. Khi xem xét kỹ thuật không lật vạt, điều quan trọng là phải đánh giá sự hiện diện hay không của mô sừng hóa. Sau khi cắt bỏ mô, phải có ít nhất 2 mm của nướu sừng hóa xung quanh. Điều này cung cấp một dải đầy đủ các nướu sừng hóa để tối ưu hóa sức khỏe quanh implant. Nếu không có đủ nướu sừng hóa để đáp ứng các yêu cầu tối thiểu, các kỹ thuật khác nên được xem xét.
2.2. Vạt bao
Vạt bao là thiết kế vạt được sử dụng phổ biến nhất trong phẫu thuật implant. Một vạt này bao gồm một đường rạch ở mào xương và các đường rạch bao quanh các răng bên cạnh. Khi cần tăng tính di động của vạt, đường rạch có thể được kéo dài ra xa hơn vị trí mất răng. Vạt bao có thể được sửa đổi bằng cách thay đổi vị trí của đường rạch mào xương. Trong trường hợp có đầy đủ các nướu sừng hóa, một đường rạch ở giữa mào xương thường được sử dụng. Mặt khác, vết rạch ở mào xương được rạch cách từ 1–2 mm về hướng khẩu cái / lưỡi trong những trường hợp giảm lượng nướu sừng hóa. Việc điều chỉnh này cho phép bác sĩ điều khiển mô sừng hóa trên xương, di chuyển nó một cách tinh tế để sửa chữa sự thiếu hụt đã có từ trước.
2.3. Vạt hình tam giác (hai mặt) và hình thang (ba cạnh)
Vạt hình tam giác và hình thang thường được sử dụng trong các trường hợp giảm thể tích xương, cần phải có quy trình tăng thể tích trước hoặc kết hợp với phẫu thuật implant. Các thiết kế vạt này tương tự như vạt bao, với việc bổ sung một hoặc hai đường rạch giảm căng theo chiều dọc phân kỳ về phía chóp. Số lượng đường rạch giảm căng theo chiều dọc được kết hợp phụ thuộc vào khả năng tiếp cận và khả năng nhìn thấy xương hoặc khiếm khuyết bên dưới, cũng như khâu đóng không căng. Đường rạch giảm căng phải được thực hiện ở góc 90 độ so với rìa nướu. Khi rạch giảm căng dọc, điều quan trọng là tránh đặt vết rạch giảm căng:
● trên bất kỳ lồi xương nào hoặc chân răng nổi rõ (ví dụ như răng nanh hàm trên)
● ở vùng thẩm mỹ liên quan tới răng kế cận
● không chia đôi gai nướu.
Hai vạt này được thiết kế lớn hơn, giúp cải thiện khả năng tiếp cận và khả năng quan sát đối với khu vực phẫu thuật. Có đáy rộng hơn, vạt cũng mang một nguồn cung cấp máu được cải thiện. Khi cần thực hiện các thủ thuật tăng thể tích lớn, hoặc vị trí phẫu thuật nằm trong khu vực thẩm mỹ, một số yếu tố cần được xem xét. Các quy trình nâng gờ xương yêu cầu tăng tính di động của vạt để đạt được sự đóng vạt nguyên phát không có lực căng. Các bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn mở rộng bao của vạt theo đường rạch trong khe nướu ra xa hơn so với chỗ khiếm khuyết xương, hoặc cách khác, có thể sử dụng một vạt hình thang là sự kết hợp một vạt bao với hai đường rạch giảm căng dọc. Rạch bổ sung màng xương có thể được yêu cầu để hỗ trợ cho việc nâng vạt. Nên tránh các vết rạch theo chiều dọc trong vùng thẩm mỹ vì điều này có thể dẫn đến sẹo còn sót lại có thể nhìn thấy và có thể ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ cuối cùng. Trong những trường hợp này, một (hoặc hai) đường rạch giảm căng dọc có thể được đặt cách xa vùng thẩm mỹ. Ngoài ra, các vết rạch giảm căng theo chiều dọc có thể được đặt trong các thắng má, để che sẹo.
2.4. Vạt bảo tồn gai nướu
Kỹ thuật tạo vạt bảo tồn gai nướu thường được áp dụng trong các trường hợp thẩm mỹ cần bảo tồn, tránh làm hỏng gai nướu. Vạt bảo tồn gai nướu bao gồm một đường rạch ở đỉnh sống hàm cách 1–2 mm tính từ khe nướu của các răng bên cạnh. Hai đường rạch giảm căng theo chiều dọc được thực hiện ở mỗi đầu của đường rạch, bảo tồn toàn bộ phức hợp gai nướu và hạn chế bất kỳ sự tái tạo xương nào.
Nó thường được sử dụng trong trường hợp đã có mão và cầu răng liền kề hoặc phục hình trên implant để ngăn chặn tình trạng tụt nướu do phẫu thuật, làm lộ bờ phục hình hiện có. Nó cũng được thực hiện trong các trường hợp có kiểu hình nướu mỏng và răng hình tam giác để tránh mất gai nướu. Tuy nhiên, vì nó là một vạt nhỏ hơn, nó có thể hạn chế khả năng tiếp cận và tầm nhìn đến khu vực phẫu thuật và có thể dẫn đến nguồn cung cấp máu hạn chế. Thiết kế này có thể được sửa đổi bằng cách thay thế hai đường rạch dọc bằng hai đường rạch bán nguyệt. Điều này dẫn đến đáy của vạt rộng hơn, tăng lượng máu cung cấp và cũng cải thiện tính di động của vạt.
2.5. Vạt cuộn
Kỹ thuật vạt cuộn phía má thường được sử dụng để điều chỉnh khiếm khuyết về hình thái mô mềm khi có đủ thể tích xương để implant cho vị trí mất răng. Kỹ thuật này bao gồm một thiết kế vạt bao với một đường rạch trên đỉnh xương hơi lệch về khẩu cái / lưỡi. Sau khi phác họa đường rạch trên đỉnh xương bằng lưỡi dao số 15, lớp biểu mô bề mặt được loại bỏ bằng cách sử dụng lưỡi cắt kim cương tốc độ cao hoặc lưỡi dao số 15. Sau đó, một vạt niêm mạc có cuống có đủ độ dày sẽ được lật để lộ xương bên dưới sẵn sàng cho việc đặt implant. Sau khi đặt implant, tiến hành bóc tách vạt má bán phần. Điều này tạo ra một khoảng trống để cuộn mô mềm ở mào xương (đã bỏ đi lớp biểu mô) và phục hồi khiếm khuyết hình thái ở mặt ngoài. Một ưu điểm của kỹ thuật này là nó cho phép tăng thể tích mô mềm mà không cần lấy mô ở vị trí khác, do đó giảm tỷ lệ tổn thương cho bệnh nhân.
2.6. Vạt Palacci
Vạt Palacci được chỉ định trong những trường hợp cần tái tạo gai nướu. Vạt gồm một thiết kế vạt bao với một đường rạch trên đỉnh xương được đặt về phía khẩu cái / lưỡi. Một vạt toàn phần được lật và phần xương bên dưới lộ ra. Sau khi đặt implant, các abutment healing được lắp vào implant (nếu đạt được độ ổn định sơ khởi mong muốn). Sau đó, một vết rạch bán nguyệt được thực hiện bên trong vạt tạo ra một cuống. Sau đó, cuống được xoay 90 độ để lấp đầy khoảng trống giữa implant và răng kế cận, hoặc các implant liền kề.
3. Tips
● Các vết rạch phải được thực hiện bằng một lưỡi dao bén. Khi một lưỡi dao chạm vào xương, nó sẽ trở nên cùn. Các lưỡi bị cùn nên được thay thường xuyên trong quá trình phẫu thuật để giảm thiểu chấn thương.
● Các vết rạch phải vuông góc với bề mặt của mô để tối đa hóa độ dày và lượng máu cung cấp ở rìa vạt, giảm nguy cơ hoại tử và hở vết thương.
● Kỹ thuật được sử dụng tùy thuộc vào từng trường hợp. Nên sử dụng một vạt có kích thước thích hợp, cho phép tiếp cận, nhìn rõ, loại bỏ lực căng từ vạt.
● Việc sử dụng thiết bị phẫu thuật chính xác là chìa khóa để giảm thiểu chấn thương cho các mô. Khi xử lý vạt, nên dùng kẹp vi phẫu để tránh thủng vạt.
● Khi nâng vạt toàn phần, cây nâng màng xương phải duy trì tiếp xúc với xương bên dưới cho phép lật vạt không sang chấn bằng cách đảm bảo vạt được nâng lên toàn bộ – biểu mô, mô liên kết và màng xương.
● Vùng phẫu thuật phải được giữ ẩm tốt trong suốt quá trình phẫu thuật. Điều này sẽ ngăn chặn sự co rút của mô và duy trì độ đàn hồi của vạt, cho phép xử lý các mô một cách nhẹ nhàng.
● Vạt hai hoặc ba cạnh nên có đáy rộng hơn để đảm bảo cung cấp đủ máu cho vùng phẫu thuật.
● Các vết rạch giảm căng theo chiều dọc phải được thực hiện ở 90 độ so với rìa nướu và không được đặt trên các chân nổi rõ hoặc ở đỉnh của nướu, hoặc chia đôi gai nướu.
● Các đường rạch giảm căng dọc phải vượt ra ngoài đường nối niêm mạc nướu, chạm đến niêm mạc xương ổ để có thể giảm căng đầy đủ vạt.
Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.