Tẩy trắng tại nhà

1. Tẩy trắng tại nhà bằng máng

1.1. Chỉ định

• Tẩy trắng tại nhà do đổi màu nội sinh:
  • Đổi màu sinh lý do lão hóa (Hình 6.3).
  • Chất tạo màu hiện diện trong men răng.
  • Mẹ sử dụng kháng sinh trong thời kỳ mang thai hoặc bệnh nhân sử dụng kháng sinh vào thời điểm răng vĩnh viễn đang phát triển. Việc nhiễm màu tetracycline, đặc biệt là độ I và II (Jordan và Boksman 1984) (Hình 6.4), được thảo luận trong “Răng nhiễm màu tetracycline”.
  • Các vết nhiễm màu vàng/nâu và những thay đổi về cấu trúc do men răng bị nhiễm fluor (Hình 6.5), bệnh men răng bất toàn hoặc do các nguyên nhân vô căn. Vết nhiễm màu do fluor được thảo luận chi tiết hơn trong Mục “Răng bị nhiễm fluor”. Các giải pháp liên quan đến chủ đề này có thể được tìm thấy trong Phần IV của sách này.

• Đổi màu ngoại sinh do thực phẩm sinh màu, cà phê, trà và thuốc lá. Hầu hết các vết này có thể dễ dàng bị oxy hóa bằng peroxide.
• Một răng bị đổi màu do biến chất canxi (Hình 6.6), được thảo luận chi tiết hơn trong Phần “Răng bị tối màu do biến chất canxi của tủy”.
• Răng chữa tủy bị đổi màu có thể được tẩy trắng thành công bằng gel carbamide peroxide (Hình 6.7). Những răng này không phải lúc nào cũng phản ứng với việc tẩy trắng bằng khay như răng sống. Tiên lượng của phương pháp điều trị tại nhà trong những trường hợp này phụ thuộc vào bản chất và thời gian đổi màu.
• Răng cửa dự kiến phục hồi thẩm mỹ bằng mặt dán sứ trực tiếp hoặc gián tiếp.

1.2. Chống chỉ định

• Kỳ vọng không thực tế của bệnh nhân.
• Bệnh nhân không thể thực hiện điều trị hàng ngày.
• Hút thuốc: Chúng tôi đề nghị bệnh nhân kiêng hút thuốc trong khoảng thời gian từ 2 giờ trước khi mang khay và 2 giờ sau khi tháo khay như một biện pháp phòng ngừa. Chống chỉ định tương đối này xuất phát từ những phát hiện của nghiên cứu trên chuột lang (Weitzman và cộng sự 1986). Bất chấp những phát hiện của nghiên cứu trên chuột lang, có báo cáo rằng việc tẩy trắng tại nhà không gây tổn thương DNA cho mô nướu của người hút thuốc trong quá trình điều trị kéo dài 3 tuần (de Geus và cộng sự). Những người hút thuốc có răng sẫm màu hơn một chút so với những người không hút thuốc sau 1 tháng điều trị tẩy trắng tại nhà, đây có thể là thông tin có liên quan cần báo cho bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị tẩy trắng (de Geus và cộng sự 2015a). Một nghiên cứu lâm sàng với những người hút thuốc cũng kết luận rằng việc tẩy trắng bằng carbamide peroxide 10% trong 3 giờ mỗi ngày trong 3 tuần có hiệu quả và ổn định ngay cả sau 1 năm, nhưng có thể cần phải dự phòng để loại bỏ các vết nhiễm màu ngoại sinh do chế độ ăn uống và hút thuốc gây ra (de Geus và cộng sự).
• Mang thai và cho con bú: Không có đủ bằng chứng về khả năng gây quái thai và tính an toàn của các thành phần trong thuốc làm trắng răng đối với phụ nữ đang cho con bú.
• Nhạy cảm chân răng (ngà răng): Tình trạng nhạy cảm răng hiện có phải được điều trị trước khi tẩy trắng.
• Tụt nướu với chân răng bị đổi màu, đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi. Ngà chân răng không phản ứng với việc làm trắng tốt như ngà răng ở cổ (Haywood 2003).
• Có thể bị dị ứng với các thành phần không hoạt động của gel tẩy trắng. Đại thực bào sản xuất hydrogen peroxide trong cơ thể chúng ta để giúp tiêu diệt vi khuẩn và vi-rút, do đó thành phần hoạt động hydrogen peroxide không được coi là chất gây dị ứng.
• Acatalasemia, một rối loạn di truyền trong đó mức hoạt động của catalase trong máu thấp hơn mức bình thường (Ủy ban khoa học của Ủy ban châu Âu về sản phẩm tiêu dùng 2007). Catalase là các enzyme thiết yếu ngăn ngừa tổn thương oxy hóa tế bào bằng cách phân hủy hydro peroxide còn lại thành nước và oxy để bảo vệ khỏi quá nhiều hoạt động oxy hóa (Rotstein 1993; Alfonso-Prieto và cộng sự 2009).
• Thiếu hụt enzyme glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) là một rối loạn di truyền của hồng cầu thiếu enzyme này. G6PD rất quan trọng để bảo vệ hồng cầu chống lại stress oxy hóa. Sự thiếu hụt của nó có thể dẫn đến tan máu khi có một số yếu tố môi trường như nhiễm trùng và một số loại thuốc và thực phẩm, khiến hồng cầu bị phá hủy sớm và ngăn cản bệnh nhân mắc chứng rối loạn này phân hủy hydrogen peroxide (Ủy ban khoa học của Ủy ban châu Âu về sản phẩm tiêu dùng 2007; Harcke và cộng sự 2019).
• Xerostomia: Khô miệng có thể ảnh hưởng đến quá trình phân hủy hydrogen peroxide (Ủy ban Khoa học về Sản phẩm Tiêu dùng của Ủy ban Châu Âu 2007).
• Tổn thương đốm trắng sâu: Tổn thương đốm trắng men răng có thể được ngụy trang tốt hơn bằng các phương pháp điều trị khác, bao gồm mài mòn vi mô và thâm nhiễm nhựa (Phần III của cuốn sách này), hoặc loại bỏ vùng bị đổi màu và phục hồi bằng keo dán nha khoa và vật liệu composite gốc nhựa (Phần IV của cuốn sách này),

1.3. Kế hoạch điều trị

Chẩn đoán chính xác nguồn gốc của đổi màu là rất quan trọng vì các lựa chọn điều trị khác nhau dẫn đến các kết quả lâm sàng khác nhau. Do đó, điều bắt buộc là bác sĩ phải hiểu được nguyên nhân gây ra sự đổi màu răng cụ thể để có thể chẩn đoán và chỉ định điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

Kiểm tra toàn bộ miệng và chụp X-quang quanh chóp của răng cần tẩy. Chụp ảnh trong miệng cực kỳ có giá trị để ghi lại màu răng trước khi điều trị nhằm so sánh trong tương lai. Kiểm tra tủy luôn cần thiết đối với tình trạng đổi màu răng đơn lẻ. Bệnh nhân phải được thông báo rằng các phục hình thẩm mỹ hiện có, bao gồm sứ và nhựa composite, sẽ không sáng màu ngoại trừ các vết nhiễm màu ngoại sinh, nông (Hình 6.8). Các phục hình này có thể cần được thay thế sau khi hoàn tất quá trình tẩy trắng để đảm bảo kết quả thẩm mỹ chấp nhận được. Ngoài ra, bệnh nhân phải được thông báo rằng các phục hình amalgam tiếp xúc với gel tẩy trắng có thể tạo ra “hiệu ứng xanh” cho cấu trúc răng ở những vùng liền kề với vật liệu amalgam (Haywood 2002).

Haywood (2003) cho rằng việc đeo khay chỉ trên một cung hàm có thể cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân, vì bệnh nhân có thể trực tiếp quan sát sự thay đổi màu sắc ở một cung hàm so với cung hàm không được điều trị. Ngoài ra, độ dày giữa khay hàm trên và hàm dưới có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng rối loạn TMJ (Robinson và Haywood 2000).

1.4. Gel tẩy trắng

Carbamide peroxide ở nồng độ từ 10% đến 22%  và hydrogen peroxide ở nồng độ từ 4% đến 8% đã được sử dụng để tẩy trắng khay tại nhà trong các khoảng thời gian khác nhau (Joiner 2006; Meireles và cộng sự 2008b; Matis và cộng sự 2009a). Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp về phương pháp làm trắng tại nhà đã kết luận rằng carbamide peroxide mang lại hiệu quả làm trắng tốt hơn một chút so với hydrogen peroxide khi được sử dụng trong máng tẩy trắng cá nhân (Luque-Martinez và cộng sự 2016).

Chất tẩy trắng để sử dụng tại nhà thường được xem xét kỹ lưỡng trong y văn là 10% carbamide peroxide. Carbamide peroxide là một vật liệu tinh thể chứa một phân tử urê kết hợp với một phân tử hydrogen peroxide đơn lẻ. Kết quả của phản ứng này là 10% carbamide peroxide chứa khoảng 3,3%-3,5% hydrogen peroxide (Cooper và cộng sự 1992; Sulieman 2008; Hội đồng Khoa học ADA 2010). Carbamide peroxide được ưa chuộng hơn hydrogen peroxide vì nó ổn định hơn hydrogen peroxide, cung cấp một công thức không chứa nước của hydrogen peroxide (Fischer 1995).

Gel tẩy trắng carbamide peroxide hiện tại có chứa glycerin như một chất làm ẩm và tăng hương vị; và một chất làm đặc, thường là một loại polymer (Carbopol, The Lubrizol Corporation). Các polymer carbopol là các homo- và copolymer có trọng lượng phân tử cao liên kết chéo của axit acrylic, có nghĩa là chúng chứa các nhóm carboxyl hoạt động làm cho chúng có tính axit nhẹ. Để chống lại độ pH thấp, các bazơ như natri hydroxit có thể được sử dụng để làm cho gel tẩy trắng ít axit hơn. Các chất làm đặc và bazơ tương tự cũng được sử dụng trong thành phần của các băng tẩy trắng OTC có chứa hydrogen peroxide.

1.5. Thiết kế khay tẩy trắng

Có một số vật liệu nhiệt dẻo có sẵn để chế tạo khay tẩy trắng. Chúng tôi sử dụng vật liệu ethylene vinyl acetate (EVA) dày 0,035 inch được nung nóng trước khi tạo khay quanh mẫu hàm trong thiết bị chân không hoặc áp suất. Khay được cắt theo hình móng ngựa (Hình 6.9) sau khi làm mát. Chỉnh sửa khay sau cùng bằng cách cắt khay theo viền nướu (Haywood 1997b). Thiết kế đã phát triển thành khay hình vỏ sò ngắn hơn một chút so với viền nướu (0,5-1,0 mm) để ngăn ngừa kích ứng có thể xảy ra do gel tẩy trắng tiếp xúc với mô mềm (Chương 4). Một thử nghiệm lâm sàng gần đây đã so sánh tình trạng kích ứng nướu do khay tẩy trắng hình vỏ sò so với không hình vỏ sò với gel hydrogen peroxide 10%. Các tác giả đã báo cáo một kết quả tương tự; tuy nhiên, thời gian tiếp xúc chỉ là 30 phút (Carneiro và cộng sự 2022).

Thiết kế hình vỏ sò chống chỉ định với gel tẩy trắng có độ nhớt thấp vì gel có khả năng thấm vào miệng và gây kích ứng lưỡi và môi (Haywood 2003). Trong những tình huống cụ thể, chẳng hạn như trong các trường hợp lâm sàng tẩy trắng một răng, khay có thể được kéo dài nhẹ về phía nướu.

Trong trường hợp vô tình chế tạo khay ngắn, quá trình làm trắng vẫn diễn ra thành công bên ngoài viền khay ngắn mà không có đường phân định trên răng (Oliver và Haywood 1999) vì peroxide dễ dàng khuếch tán qua men răng..

Việc sử dụng các khay có khoang chứa để tạo khoảng chứa gel tẩy trắng đã được cấp bằng sáng chế (Fischer 1992). Tuy nhiên, đây vẫn là một vấn đề gây tranh cãi. Một số nhà sản xuất khuyến nghị sử dụng nhựa quang trùng hợp để làm spacer, nhưng việc sử dụng các spacer để tạo khoang chứa gel tẩy trắng dường như không cải thiện được sự thành công của việc tẩy trắng tại nhà (Javaheri và Janis 2000; Matis 2003; Martini và cộng sự 2021). Không có sự khác biệt đáng kể về màu sắc sau 1 năm tẩy trắng bằng gel carbamide peroxide 10% có hoặc không có khoang chứa (Martini và cộng sự 2021). Gel tẩy trắng vẫn hoạt động trong thời gian dài hơn khi sử dụng khoang chứa (Matis và cộng sự 2002), đây có thể là lý do tại sao khoang chứa dẫn đến tỷ lệ và cường độ viêm nướu cao hơn trong quá trình tẩy trắng tại nhà (Kirsten và cộng sự 2009). Khay được thử sau khi cắt để kiểm tra xem có vừa khít không, đảm bảo rằng bệnh nhân không cảm thấy bất kỳ cạnh sắc nào. Chuyên gia nha khoa phải kiểm tra các mô mềm rất cẩn thận ở giai đoạn này để xác định các vùng bị chèn ép có thể gây ra chấn thương. Điều quan trọng là phải hướng dẫn cách nhỏ đúng lượng gel vào khay, thường là một giọt. Để xác minh rằng đã nhỏ đúng lượng gel để phủ kín mặt ngoài của răng, bệnh nhân được hướng dẫn đảm bảo rằng một lượng gel rất nhỏ đã tràn ra khỏi khay ở viền nướu. Sau đó, lau sạch gel thừa bằng bàn chải đánh răng hoặc tăm bông để tránh gel tiếp xúc với niêm mạc. Gel tẩy trắng cũng có thể được bôi từ mặt trong trong trường hợp men mặt ngoài được phủ vật liệu phục hồi (Hình 6.10). Haywood và Parker (1999) đã mô tả một trường hợp dán sứ veneer lên răng bị nhiễm tetracycline khiến mặt dán sứ bị xám. Sử dụng một khay vừa vặn, không có khoang chứa và không có gờ nướu để tẩy trắng bằng 10% carbamide peroxide vào buổi tối trong 9 tháng theo hướng lưỡi/vòm miệng.

• Việc sử dụng khoang chứa gel tẩy trắng trong khay không làm tăng hiệu quả tẩy trắng tại nhà.
• Việc sử dụng khoang chứa có thể làm tăng mức độ viêm nướu.
• Gel tẩy trắng vẫn có tác dụng trong thời gian dài hơn khi sử dụng khoang chứa.

1.6. Phác đồ điều trị

1.6.1. Sự đổi màu sinh lý

Màu răng có xu hướng thay đổi theo tuổi tác, thường trở nên sẫm màu và ngả vàng hơn (Vaidya và cộng sự, 2015; Hassel và cộng sự, 2017). Nguyên nhân chính được cho là do sự tích tụ liên tục của ngà răng thứ cấp bên trong buồng tủy. Đặc biệt, những thay đổi rõ rệt về màu sắc thường xảy ra trong khoảng 10 năm sau tuổi 50 (Hassel và cộng sự, 2017). Với kỹ thuật làm trắng răng tại nhà ban đầu sử dụng máng ngậm (nightguard vital bleaching) và thuốc tẩy 10% carbamide peroxide, thời gian điều trị được khuyến nghị là từ 2 đến 6 tuần (Haywood và Heymann, 1989). Hiện nay, đối với răng bị đổi màu do lão hóa, chế độ ăn uống hay thực phẩm có màu, phác đồ điều trị thông thường thường kéo dài từ 2 đến 4 tuần, đặc biệt nếu thực hiện qua đêm.

Mặc dù các nồng độ peroxide cao hơn giúp làm trắng nhanh hơn so với carbamide peroxide 10%, nhưng kết quả cuối cùng lại tương đương nhau (Matis et al. 2000; Meireles et al. 2009; Basting et al. 2012). Tuy nhiên, việc sử dụng nồng độ cao này làm tăng tỷ lệ nhạy cảm răng (Matis et al. 2000; Chương 5). Chính vì vậy, chúng tôi không kê đơn nồng độ carbamide peroxide trên 10% để làm trắng tại nhà trong suốt 16 năm qua. Hơn nữa, nồng độ 10% là nồng độ duy nhất đã được Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ chấp thuận (Danh mục Sản phẩm ADA Seal 2015).

Một nghiên cứu lâm sàng đã thử nghiệm bốn thời gian sử dụng khác nhau cho carbamide peroxide 10%: 15 phút, 30 phút, 1 giờ và 8 giờ. Sau 16 ngày, tất cả 15 đối tượng (100%) sử dụng phương pháp tẩy trắng 8 giờ/ngày qua đêm hài lòng với kết quả. Ngược lại, chỉ có 5 trong số 15 đối tượng tẩy trắng 1 giờ mỗi ngày đạt được mức độ hài lòng tương tự (Cardoso và cộng sự, 2010). Matis và cộng sự (2009a) đã tổng hợp dữ liệu từ chín nghiên cứu lâm sàng tại cùng một trung tâm, bao gồm cả phương pháp tẩy trắng tại phòng khám và tại nhà bằng khay. Các tác giả kết luận: (1) phương pháp hiệu quả nhất là sử dụng gel tẩy trắng trong khay qua đêm; và (2) phương pháp hiệu quả thứ hai là tẩy trắng bằng khay trong thời gian ngắn hơn vào ban ngày.

Như vậy, bằng chứng lâm sàng cho thấy carbamide peroxide 10% đạt hiệu quả tương đương các nồng độ cao hơn nhưng lại ít gây nhạy cảm răng hơn. Đặc biệt, làm trắng qua đêm với carbamide peroxide 10% không chỉ giúp răng trắng hơn mà còn duy trì kết quả lâu dài hơn so với tẩy trắng chỉ vài giờ vào ban ngày.

Phác đồ điều trị trong 2-4 tuần thường phù hợp cho răng thuộc sắc thái A và B (đỏ/nâu và đỏ/vàng) trên bảng màu Vita Classical A1-D4. Tuy nhiên, với răng có thành phần xám (sắc thái C và D) hoặc răng bị nhiễm tetracycline trong ngà răng (thường đậm màu hơn ở vùng cổ), việc tẩy trắng sẽ khó khăn hơn do mức độ nhiễm màu sâu.

Việc chỉ định tẩy trắng răng tại nhà cho trẻ em và thanh thiếu niên đang trở thành một vấn đề được quan tâm, khi phụ huynh ngày càng hỏi nha sĩ về khả năng này cho con em họ. Croll (1994) đã mô tả một giao thức tẩy trắng “tại nhà” dành cho nhóm tuổi này. Theo Croll và Donly (2014), tẩy trắng răng vĩnh viễn bằng khay ở trẻ em và thanh thiếu niên là an toàn và có thể thực hiện tương tự như ở người lớn. Một nhà sản xuất (Kör Whitening 2022b) cũng cho rằng độ tuổi lý tưởng để bắt đầu tẩy trắng là khoảng 14. Viện Hàn lâm Nha khoa Nhi khoa Hoa Kỳ đã có chính sách về vấn đề này từ năm 2009, song chính sách này lại không đề cập đến thời gian tiếp xúc gel tẩy với răng bệnh nhi sao cho chấp nhận được. Mặc dù có nhiều dữ liệu về độ an toàn của gel tẩy trắng tại nhà cho người lớn, các nghiên cứu tập trung vào nồng độ carbamide peroxide và thời gian tiếp xúc phù hợp với sức khỏe tủy răng ở bệnh nhân trẻ tuổi vẫn còn thiếu. Do đó, có thể cần thêm bằng chứng vững chắc hơn trước khi khuyến nghị áp dụng thường quy phương pháp tẩy trắng bằng khay cho nhóm trẻ em và thanh thiếu niên.

1.6.2. Răng bị nhiễm Tetracycline

Tetracycline và các dẫn xuất của nó là kháng sinh phổ rộng, hiệu quả chống lại cả vi khuẩn Gram dương lẫn Gram âm, cũng như các bệnh nhiễm trùng do mycoplasma, rickettsia và chlamydia. Chúng còn được ứng dụng trong điều trị viêm khớp dạng thấp, các bệnh hô hấp mãn tính và bệnh nha chu (Seymour và Heasman 1995; Tilley và cộng sự 1995; Sánchez và cộng sự 2004; Tredwin và cộng sự 2005). Tuy nhiên, tetracycline bị chống chỉ định trong thai kỳ do khả năng đi qua nhau thai và gây độc cho thai nhi, dẫn đến tình trạng đổi màu răng và thiểu sản men răng nếu sử dụng trong giai đoạn hình thành răng (Sánchez và cộng sự 2004).

Ái lực của tetracycline với mô răng lần đầu tiên được Shwachman và cộng sự (1958-1959) mô tả ở trẻ em bị xơ nang tuyến tụy được điều trị kháng sinh dài ngày. Không lâu sau, Zegarelli và cộng sự (1960) cũng ghi nhận hiện tượng tương tự ở 38 trong số 52 trẻ xơ nang được dùng tetracycline. Đến năm 1962, Davies và cộng sự đưa ra giả thuyết rằng tetracycline lắng đọng trên nền hữu cơ của xương và răng trước quá trình canxi hóa (Davies và cộng sự 1962). Tính huỳnh quang của sắc tố và bằng chứng mô học sau đó đã xác nhận mối liên hệ giữa sắc tố này với tetracycline (Wallman và Hilton 1962). Khi theo dõi 50 trong số 64 trẻ sơ sinh từng dùng tetracycline, 46 trẻ xuất hiện răng đổi màu vàng hoặc nâu, kèm theo hoặc không kèm theo thiểu sản men. Mức độ đổi màu tỷ lệ thuận với tổng liều tetracycline trên mỗi cân nặng khi sinh. Đồng thời, mức độ nghiêm trọng và kiểu nhiễm màu còn phụ thuộc vào loại tetracycline, liều dùng và thời gian điều trị (Wallman và Hilton 1962).

Cơ chế của ái lực này là do tetracycline liên kết với canxi, tạo thành phức hợp tetracycline-canxi orthophosphate không hòa tan (Gassner và Sayegh 1968; Eisenberg 1975). Ngoài ra, sự tạo phức với sắt cũng được cho là góp phần gây đổi màu răng (Salman và cộng sự 1985; Bowles và Bokmeyer 1997). Răng nhiễm tetracycline phát huỳnh quang màu vàng dưới ánh sáng cực tím trong phòng tối, khác biệt với huỳnh quang xanh đặc trưng ở răng bình thường. Màu sắc do tetracycline cũng bị phân hủy dưới ánh sáng, khiến vết nhiễm sậm màu dần theo thời gian (Abou-Rass 1988).

Năm 1978, minocycline được đề xuất như một lựa chọn thay thế tetracycline cho các trường hợp mụn trứng cá kháng trị (Cullen 1978). Đây là dẫn xuất tetracycline bán tổng hợp, cũng được dùng cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và nhiễm trùng hô hấp mãn tính (Tilley et al. 1995; Tredwin và cộng sự 2005). Tuy nhiên, một lá thư gửi Tạp chí Viện Hàn lâm Da liễu Hoa Kỳ năm 1980 đã báo cáo trường hợp một phụ nữ 42 tuổi dùng minocycline (100 mg, 2-3 lần/ngày) trong 4-5 năm. Chuyên gia vệ sinh răng miệng của bệnh nhân phát hiện răng cô chuyển màu xám. Bệnh nhân cũng cho biết da giữ nâu lâu hơn bình thường, đồng thời da và móng tay xuất hiện màu xám, buộc phải nhuộm lại mão răng để phù hợp với màu răng tự nhiên (Caro 1980). Năm 1985, một nghiên cứu hồi cứu ghi nhận 4 trong số 72 thanh thiếu niên điều trị minocycline bị đổi màu răng, trong đó một trường hợp xuất hiện chỉ sau 4 tuần (Poliak và cộng sự 1985). Các ca báo cáo tương tự sau đó tiếp tục xuất hiện (Salman và cộng sự 1985; Bowles và Bokmeyer 1997; Cheek và Heymann 1999). Đặc trưng của nhiễm màu do minocycline là sắc xanh lục-xám hoặc xanh lam-xám (Tredwin và cộng sự 2005). Không chỉ răng, minocycline còn có thể gây nhiễm màu xanh lam không hồi phục ở củng mạc, tai và niêm mạc miệng (Dodd và cộng sự 1998; LaPorta và cộng sự 2005; Johnston 2013). Thậm chí, nó còn gây đổi màu cả răng chết tủy (Dabbagh và cộng sự 2002; Kim và cộng sự 2010).

Việc xử lý thẩm mỹ cho răng nhiễm tetracycline rất phức tạp do mức độ nhiễm màu dao động từ nhẹ đến nặng (Jordan và Boksman 1984), được phân loại như sau:

Nhiễm nhẹ (Hình 6.11): Thường dễ tẩy trắng. Biểu hiện là màu vàng đến xám đồng nhất, ít hoặc không có dải sọc, tập trung chủ yếu ở ba phần tư thân răng.

Nhiễm trung bình (Hình 6.12): Có thể là màu vàng đậm đồng nhất (đáp ứng với tẩy trắng) hoặc xuất hiện dải đổi màu xám đen nằm giữa vùng 1/5 cổ răng và mặt răng về phía cạnh cắn.

3. Nhiễm tetracycline nặng (Hình 6.13): Biểu hiện bằng màu xanh xám hoặc xám đen, kèm theo các dải sọc rõ rệt trên răng. Mặc dù tẩy trắng có thể làm sáng phần nào những răng này, nhưng kết quả thẩm mỹ thường không đạt yêu cầu nếu không sử dụng phục hình dán sứ.

Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng tình trạng nhiễm màu tetracycline từ nhẹ đến trung bình thường đáp ứng khá tốt (Hình 6.4, 6.11 và 6.12) với phương pháp tẩy trắng tại nhà bằng carbamide peroxide trong máng cá nhân. Tuy nhiên, để đạt kết quả mong muốn, thời gian điều trị đôi khi cần kéo dài đến 6 tháng (Leonard và cộng sự, 2003). Phác đồ khuyến cáo là 2-6 tháng, kèm theo tái khám hàng tháng để đánh giá màu sắc răng và các tác dụng phụ tiềm ẩn (kích ứng mô mềm, làm nặng thêm triệu chứng rối loạn khớp thái dương hàm, nhạy cảm răng). Vùng nhiễm màu ở 1/3 cổ răng thường khó xử lý nhất. Nếu không thấy cải thiện màu trong 3 tháng đầu, khả năng cải thiện sau đó là rất thấp (Deliperi et al. 2006). Bệnh nhân cần được thông báo trước rằng vùng nhiễm màu xám quanh cổ răng vẫn có thể nhận thấy sau điều trị. Những trường hợp này đôi khi cần phác đồ tẩy trắng kéo dài hơn (Matis et al. 2006). Hiệu ứng làm sáng đạt tối đa thường xảy ra trong tháng đầu tiên ở răng nhiễm tetracycline (Matis et al. 2006).

Một thử nghiệm lâm sàng theo dõi bệnh nhân có răng nhiễm tetracycline được tẩy trắng tại nhà bằng 10% carbamide peroxide trong máng cá nhân suốt 6 tháng. Kết quả theo dõi sau 90 tháng cho thấy sự ổn định màu sắc, không có tác dụng phụ sau điều trị và mức độ hài lòng cao của bệnh nhân (Leonard và cộng sự, 2003). Màu răng duy trì ổn định ít nhất 90 tháng sau điều trị. Bệnh nhân trong nghiên cứu đánh giá tích cực về quy trình này, đặc biệt là khả năng giữ màu và không gặp tác dụng phụ. Khoảng 60% báo cáo không có thay đổi màu rõ rệt hoặc chỉ hơi sẫm màu ở mức không đáng kể.

Một nghiên cứu chia đôi miệng khác trên 44 đối tượng sử dụng đồng thời hai trong ba nồng độ carbamide peroxide (10%, 15% hoặc 20%) để tẩy trắng răng nhiễm tetracycline qua đêm trong 6 tháng và theo dõi đến 5 năm. Kết quả cho thấy hơn 65% độ trắng đạt được tối đa vẫn được duy trì ở tất cả các nồng độ sau 5 năm. Tuy nhiên, carbamide peroxide 15% và 20% gây nhạy cảm răng cao hơn đáng kể so với nồng độ 10% (Matis et al. 2006). Nghiên cứu này cũng ghi nhận sự thay đổi màu sắc nhất định ở răng nhiễm tetracycline sau 5 năm.

Do đó, mặc dù tẩy trắng tại nhà với 10% carbamide peroxide tối đa 6 tháng vẫn là lựa chọn đầu tay cho răng nhiễm tetracycline, một số bệnh nhân có thể cần tẩy trắng lại sau khoảng 5 năm kể từ lần điều trị ban đầu.

1.6.3. Răng bị nhiễm màu do fluor

Nhiễm fluor răng (dental fluorosis) là tình trạng giảm khoáng hóa men răng do tiêu thụ quá nhiều fluoride trong giai đoạn hình thành răng, đặc trưng bởi các vùng trắng đục hoặc đổi màu từ vàng đến nâu sẫm (Horowitz và cộng sự, 1984). Mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào lượng fluoride tiêu thụ và thời gian tiếp xúc trong quá trình phát triển răng (Robinson và Kirkham, 1990). Trường hợp nặng, bề mặt men răng có thể bị rỗ với các lỗ xốp. Sự giảm khoáng hóa này thường không đồng đều do độ dày men răng thay đổi ở các vị trí khác nhau (Fejerskov và cộng sự, 1990).

Trước khi fluor được xác định là nguyên nhân, McKay và Black (1916) đã mô tả tình trạng này dưới tên gọi “răng lốm đốm”. Họ nhận định chính xác các đặc điểm: nghi ngờ nguồn nước, phân bố theo khu vực địa lý và chỉ xuất hiện ở trẻ em bản địa.

Hiệu quả tẩy trắng tại nhà đối với đổi màu do nhiễm fluor phụ thuộc vào loại tổn thương (Haywood 2003). Phương pháp này thường làm sáng vết nhiễm màu nâu trên men răng (Hình 6.5 và 6.14), song kém hiệu quả với các trường hợp nặng (điểm 5, 6 hoặc 7 theo Chỉ số bề mặt răng nhiễm fluor – TSIF) (Horowitz và cộng sự 1984) và gần như không che được các đốm trắng đục (Bodden và Haywood 2003; Perdigao 2010). Lưu ý, không phải mọi đốm trắng/nâu đều do nhiễm fluor; nhiều trường hợp là vô căn (Cutress và Suckling 1990; Gomes và cộng sự 2006; Croll 2009). Thuật ngữ “rối loạn khoáng hóa” men răng (Croll 1990) thường dùng để chỉ các tổn thương đổi màu tương tự nhiễm fluor nhưng không rõ nguyên nhân.

• Đốm trắng nông (< 0.5mm): Tẩy trắng có thể giúp ngụy trang mà không cần can thiệp khác (Hình 6.11b).
• Đốm trắng sâu: Tẩy trắng lại càng làm nổi bật vùng trắng. Khi đó, vi mài mòn men răng bằng hỗn dịch axit clohydric (HCl) và silicon carbide (Croll và Cavanaugh 1986a, b; Croll 1997) có thể là giải pháp ngụy trang. Tuy nhiên, khó dự đoán khả năng loại bỏ hoàn toàn vết nhiễm màu (Celik và cộng sự 2013), vì tổn thương có thể sâu hơn tầm với của vi mài mòn. Kỹ thuật này loại bỏ một lớp men mỏng bằng cách chà xát hỗn hợp lên bề mặt răng (Donly và cộng sự 1992; Paic và cộng sự 2008).

Hiện nay, phương pháp tối ưu cho đốm trắng là thấm nhựa sau khi xoi mòn men bằng HCl (Paris và Meyer-Lueckel 2009; Senestraro và cộng sự 2013; Faghihian và cộng sự 2019; Mazur và cộng sự 2022). Khái niệm này bắt nguồn từ Robinson và cộng sự (1976), kết hợp xoi mòn men bằng HCl với nhựa có độ nhớt thấp để điều trị sâu răng. Ban đầu, quy trình sử dụng nhựa resorcinol-formaldehyde sau xoi mòn. Trong số các nghiên cứu nền tảng, có hai công trình từ cùng nhóm tác giả nổi bật:

Paris và cộng sự (2007): Sử dụng kính hiển vi cộng hưởng nghiên cứu sự thấm nhựa (ExciTE – Ivoclar Vivadent) vào tổn thương sâu sau xoi mòn bằng 15% HCl và ngâm etanol 30 giây.

Paris và Meyer-Lueckel (2009): Mô tả chi tiết phương pháp che phủ đốm trắng bằng cách xoi mòn men với 15% HCl, sấy khô bằng etanol, sau đó thấm nhựa quang hóa tetraethylene glycol dimethacrylate (độ nhớt rất thấp).

1.6.4. Sự đổi màu của một răng do vôi hóa tủy

Chấn thương tủy răng còn sống có thể dẫn đến vôi hóa ống tủy (calcific metamorphosis). Theo Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ (AAE 2020), đây là phản ứng của tủy sau chấn thương, đặc trưng bởi sự lắng đọng nhanh chóng mô cứng trong ống tủy. Trên phim X-quang, toàn bộ khoang tủy có thể xuất hiện như bị “xóa sạch” do lắng đọng rộng, mặc dù các lát cắt mô học vẫn cho thấy một phần khoang tủy còn tồn tại.

Tủy răng sản xuất ngà phục hồi, có thể làm thu hẹp một phần hoặc gần như hoàn toàn khoang tủy (Holcomb và Gregory Jr 1967; Stroner và Van Cura 1984; Amir và cộng sự 2001). Răng bị vôi hóa tủy thường có màu đục và sẫm hơn răng kế cận (Hình 6.6 và 6.15), song vẫn thường đáp ứng dương tính với thử nghiệm nhiệt và điện. Sự hiện diện của ngà phục hồi thường không ảnh hưởng đến tốc độ đáp ứng trong thử nghiệm tủy điện (EPT) (Seltzer và cộng sự, 1963).

Denehy và Swift Jr (1992) đã mô tả kỹ thuật tẩy trắng cho răng sống bị đổi màu do vôi hóa tủy. Để tránh gel tẩy tiếp xúc với răng bên cạnh, phần khay phủ các răng này được cắt bớt (Hình 6.15). Nếu bệnh nhân muốn tẩy trắng thêm các răng khác, các tác giả khuyên nên làm khay phủ toàn hàm mới sau khi hoàn thành tẩy trắng răng bị đổi màu (Denehy và Swift 1992). Một phương án khác là sử dụng khay một răng thiết kế riêng biệt (Hình 6.16).

Tẩy trắng răng bị vôi hóa tủy là phương pháp bảo tồn tối đa, không cần mài cùi răng. Những răng đổi màu do chấn thương thường đáp ứng tốt với tẩy trắng, đặc biệt khi răng còn sống, không có bệnh lý tủy hoặc vùng quanh chóp.

2. Kỹ thuật tẩy trắng Jump-Start có sự giám sát của nha sĩ

Kỹ thuật “jump-start” (khởi động nhanh) hoặc kết hợp nhằm tăng hiệu quả tẩy trắng thông qua một buổi tẩy trắng tại phòng khám, sau đó tiếp tục bằng khay tại nhà. Mục tiêu là đạt kết quả thẩm mỹ hơn và màu răng ổn định hơn so với chỉ áp dụng riêng lẻ một phương pháp (Deliperi và cộng sự, 2004; Matis và cộng sự, 2009b; Nagarkar và cộng sự, 2022). Kỹ thuật này cũng giúp thúc đẩy và tăng cường tuân thủ điều trị ở bệnh nhân, do họ nhìn thấy hiệu quả trắng sáng ngay sau buổi tẩy tại phòng khám. Ngoài ra, nó còn cải thiện sự hài lòng của người dùng (Vaez và cộng sự, 2019; Kothari và cộng sự, 2020) và rút ngắn tổng thời gian điều trị (Vaez và cộng sự, 2019). Tuy nhiên, bằng chứng lâm sàng hiện tại không ủng hộ giả định rằng kết hợp cho kết quả tốt hơn so với tẩy trắng tại nhà đơn thuần (Bernardon và cộng sự, 2010; Dawson và cộng sự, 2011; Cardenas và cộng sự, 2019). Hơn nữa, kỹ thuật kết hợp gây nhạy cảm răng cao hơn đáng kể so với chỉ tẩy trắng tại nhà (Cardenas và cộng sự, 2019) (Xem thêm chi tiết tại Chương 7).

Một phiên bản mới hơn của kỹ thuật jump-start (Kör Whitening, Evolve Dental Technologies, Inc.) được quảng cáo cho các trường hợp khó (Sulieman 2008; Kör Whitening 2022a). Phác đồ này bao gồm hai phiên jump-start kết hợp, sau đó là duy trì định kỳ “để đạt kết quả lâu dài”. Nhà sản xuất tuyên bố khay thiết kế đặc biệt trong phác đồ có khả năng bịt kín vượt trội so với khay thông thường, cho phép gel hoạt động hiệu quả suốt đêm (Kör Whitening 2022a). Trang web của họ cũng dẫn lời Clinical Research Associates (CRA) rằng “gel trong khay thông thường chỉ hoạt động mạnh trong 25-35 phút do bị nhiễm nước bọt”. Tuy nhiên, tuyên bố này chưa được nghiên cứu độc lập kiểm chứng. Trên thực tế:

• Hydrogen peroxide giải phóng hoàn toàn peroxide trong 30-60 phút, sau đó giảm nhanh.
• Carbamide peroxide giải phóng khoảng 50% peroxide trong 4 giờ đầu, sau đó giảm chậm (Haywood 2005), và vẫn còn 10% trên răng/khay sau 10 giờ (Matis et al. 1999).

Việc sử dụng nguồn sáng để “kích hoạt” peroxide trong buổi tẩy tại phòng khám (jump-start) khá phổ biến. Tuy nhiên, Christensen (2003) nhận định: “Mọi phương pháp tẩy trắng đều có hiệu quả nhất định… việc dùng đèn chủ yếu là công cụ tiếp thị”. Các đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp gần đây cũng khẳng định: Ánh sáng không cải thiện hiệu quả tẩy trắng hay giảm nhạy cảm răng, bất kể nồng độ hydrogen peroxide (Maran et al. 2018a, 2019).

• Bằng chứng lâm sàng không cho thấy phương pháp tẩy trắng răng kết hợp hoặc phương pháp jump-start mang lại kết quả tẩy trắng tốt hơn so với phương pháp tẩy trắng răng đơn lẻ tại nhà.
• Kỹ thuật jump-start gây ra tình trạng răng nhạy cảm nhiều hơn so với kỹ thuật chỉ sử dụng tại nhà.
• Nguồn sáng không cải thiện kết quả tẩy trắng tại phòng khám khi sử dụng kỹ thuật jump-start.

3. Sản phẩm OTC để tẩy trắng tại nhà mà không cần sự giám sát của chuyên gia nha khoa

Doanh số sản phẩm tẩy trắng răng không cần kê đơn (OTC) tăng mạnh trong những năm gần đây, không chỉ vì chi phí thấp hơn so với kỹ thuật làm trắng chuyên nghiệp, mà còn do nhu cầu thẩm mỹ răng của người dùng ngày càng cao, cùng với việc dễ dàng mua hàng qua đấu giá trực tuyến và sàn thương mại điện tử. Thêm vào đó, các sản phẩm này cũng được đánh giá là dễ sử dụng và tiện lợi cho người dùng (Kugel, 2003). Hiện nay, bạn có thể dễ dàng tìm thấy sản phẩm chứa carbamide peroxide nồng độ lên đến 45% trên các sàn đấu giá trực tuyến, hiệu thuốc, hoặc trang thương mại điện tử. Không chỉ vậy, dịch vụ làm trắng răng còn xuất hiện tại nhiều điểm như ki-ốt trong trung tâm mua sắm, spa, thẩm mỹ viện, hay cả trên du thuyền du lịch (Hội đồng Khoa học ADA, 2010).

Tuy nhiên, khay tẩy trắng OTC thường không được thiết kế riêng cho khuôn miệng từng người, nên không phải là cách lý tưởng để bôi gel peroxide. Khay không vừa khít có thể gây tổn thương mô mềm, khiến người dùng bỏ cuộc sớm, hoặc dẫn đến các vấn đề về khớp cắn (Kugel, 2003). Ở Liên minh Châu Âu, nồng độ peroxide tối đa cho phép trong kem đánh răng, nước súc miệng và sản phẩm OTC khác chỉ là 0,1% (Ủy ban Khoa học về Sản phẩm Tiêu dùng Châu Âu, 2007; Công báo Liên minh Châu Âu, 2011). Riêng với tẩy trắng có giám sát nha sĩ, nồng độ này được nâng lên mức 6,0%.

Về hiệu quả, liệu sản phẩm OTC có sánh được với phương pháp tẩy trắng tại nhà do nha sĩ chỉ định? Dù đã có nhiều nghiên cứu so sánh hai phương pháp này, nhưng chỉ một số ít là nghiên cứu lâm sàng độc lập (Serraglio và cộng sự, 2016). Chẳng hạn, Bizhang và cộng sự (2009) khi đo màu răng bằng máy quang phổ đã kết luận: miếng dán chứa 6% hydrogen peroxide (dùng 2 lần/ngày, mỗi lần 30 phút trong 2 tuần) cho hiệu quả thấp hơn so với phương pháp đeo khay chứa 10% carbamide peroxide qua đêm (cùng thời gian 2 tuần). Một đánh giá hệ thống cũng chỉ ra sự khác biệt về tác dụng phụ (răng ê buốt và kích ứng miệng) khi so sánh miếng dán peroxide với tẩy trắng tại nhà. Điều thú vị là một số nghiên cứu trong đánh giá này ủng hộ miếng dán, số khác lại nghiêng về phương pháp dùng carbamide peroxide tại nhà, và cũng có nghiên cứu không thấy sự khác biệt rõ ràng (Eachempati và cộng sự, 2018). Một phân tích tổng hợp khác (da Rosa và cộng sự, 2020) ghi nhận: miếng dán giúp giảm nguy cơ và mức độ ê buốt răng, nhưng tẩy trắng có giám sát nha sĩ lại cho kết quả cải thiện màu sắc tốt hơn khi đo bằng máy. Cần lưu ý, một số thử nghiệm trong đánh giá của Eachempati và cộng sự (2018) được tài trợ bởi nhà sản xuất miếng dán.

Kishta-Derani và cộng sự (2007) cũng đánh giá bốn loại dung dịch tẩy trắng dạng “sơn” (màng) chứa hydrogen peroxide, natri percarbonate hoặc carbamide peroxide. Kết quả sau hai tuần sử dụng cho thấy hai trong số chúng không mang lại hiệu quả làm trắng đáng kể.

Với cùng nồng độ hydrogen peroxide, miếng dán dải (strip) OTC có thể gây kích ứng nướu và ê buốt nhiều hơn so với phương pháp dùng khay tại nhà (như đã đề cập ở Chương 4). Tuy nhiên, theo thảo luận tại Chương 5, dải chứa 10% HP chỉ giải phóng lượng H₂O₂ bằng khoảng 1/13 so với gel 35% dùng trong tẩy trắng tại phòng khám (Soares và cộng sự, 2013). Nguyên nhân có thể do lớp peroxide trong dải mỏng hơn nhiều so với lượng gel dùng ở phòng khám.

Một thử nghiệm lâm sàng gần đây (Del Real García và cộng sự, 2019) so sánh dải tẩy trắng 10% hydrogen peroxide (dùng 30 phút/lần, ngày 2 lần trong 10 ngày) với dải giả dược. Phân tích mẫu niêm mạc miệng cho thấy nhóm dùng dải thật có dấu hiệu tổn thương gen và oxy hóa tế bào biểu mô cao hơn.

Về kem đánh răng làm trắng, dù nhiều sản phẩm được quảng cáo rầm rộ, hiệu quả tẩy màu thực tế thường bị hạn chế do thời gian tiếp xúc với răng quá ngắn (Devila và cộng sự, 2020). Một số loại chứa hydrogen peroxide, và hiệu quả tẩy trắng tỷ lệ thuận với nồng độ chất này (Kim và cộng sự, 2020). Thông thường, kem đánh răng “làm trắng” chứa chất mài mòn (như silica, canxi cacbonat, hay baking soda) để loại bỏ vết bẩn bề mặt (Joiner, 2010). Dù vậy, chúng vẫn hữu ích trong việc ngăn ngừa nhiễm màu giữa các lần tái khám hoặc như giải pháp duy trì. Theo Ủy ban Khoa học về Sản phẩm Tiêu dùng Châu Âu (2007), hầu hết nghiên cứu lâm sàng về kem đánh răng chứa peroxide đều do nhà sản xuất tài trợ và hiếm khi được công bố đầy đủ.

Xu hướng mới nhất trong nhóm OTC là bột than hoạt tính, kem đánh răng than, hoặc bàn chải tẩm than. Tuy nhiên, bằng chứng hiện tại cho thấy than không thực sự làm trắng răng mà còn có nguy cơ làm thay đổi bề mặt men răng (Brooks và cộng sự, 2017; Franco và cộng sự, 2020; Palandi và cộng sự, 2020).

4. Tác dụng phụ của việc tẩy trắng tại nhà

Chương 4 và 5 cung cấp cái nhìn tổng quan chi tiết về các tác dụng phụ có thể gặp khi sử dụng chất tẩy trắng răng có gốc peroxide.

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm (in vitro) cho thấy: trong khi gel carbamide peroxide 10% không gây độc tính đáng kể lên các tế bào tương tự nguyên bào ngà (Soares và cộng sự, 2011; Almeida và cộng sự, 2015), thì gel carbamide peroxide 16% lại làm tăng độc tính với loại tế bào này (Soares và cộng sự, 2011). Mặc dù hiệu quả trên lâm sàng và độ an toàn của carbamide peroxide 10% đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận đầy đủ (Matis và cộng sự, 1998; Swift Jr và cộng sự, 1999; Matis và cộng sự, 2000; Ritter và cộng sự, 2002; Leonard và cộng sự, 2003; Zekonis và cộng sự, 2003; Matis và cộng sự, 2009a; Meireles và cộng sự, 2009), việc tẩy trắng răng bằng bất kỳ phương pháp nào cũng đều có thể dẫn đến một số tác dụng phụ. Một nghiên cứu riêng kết luận rằng tác dụng phụ lâm sàng là rất ít, ngay cả sau thời gian theo dõi lên đến 17 năm khi tẩy trắng bằng carbamide peroxide 10% (Boushell và cộng sự, 2012). Trong nghiên cứu dài hạn này, chỉ số nướu của Löe và các phát hiện về mòn răng vùng cổ đều nằm trong giới hạn bình thường như mong đợi.

Nghiên cứu chỉ ra rằng hai yếu tố chính giúp dự đoán tác dụng phụ là: nồng độ gel tẩy trắng và thời gian gel tiếp xúc với các mô trong miệng khi đặt trong khay.

• Hai yếu tố dự báo tác dụng phụ là nồng độ gel tẩy trắng và thời gian tiếp xúc giữa gel trong khay và các mô trong miệng.

4.1. Nhạy cảm răng

Nhạy cảm răng tạm thời là tác dụng phụ phổ biến nhất của việc tẩy trắng bằng khay với peroxide. Nó là kết quả của sự thâm nhập của peroxide vào khoang tủy. Peroxide phải có khả năng thâm nhập vào cấu trúc răng để oxy hóa cấu trúc răng (vui lòng tham khảo Chương 2 để biết chi tiết). Độ nhạy cảm phát sinh trong quá trình điều trị tẩy trắng xảy ra ở răng còn nguyên vẹn mà không có bất kỳ cơ chế kích thích nào. Sự nhạy cảm do peroxide gây ra khác biệt đáng kể so với nhạy cảm do ngà răng bị lộ quanh vùng cổ . Đối với trường hợp lộ ngà vùng cổ, nhạy cảm là do cơ chế thủy động lực học của sự dịch chuyển chất lỏng trong các ống ngà kích hoạt các đầu dây thần kinh cảm giác cơ học trong tủy và vùng tiền ngà (Brännström và cộng sự 1967; Markowitz 2010). Người ta đã biết trong nhiều năm rằng cơn đau do sự dịch chuyển của dịch trong các ống có thể được điều trị bằng cách chặn các ống lại (Gysi 1900; Brännström và cộng sự 1979). Ngược lại, tình trạng nhạy cảm do vật liệu tẩy trắng gốc peroxide không đáp ứng với các phương pháp điều trị được sử dụng cho tình trạng nhạy cảm ngà do lộ ống ngà.

Hai yếu tố khác có thể đóng vai trò trong sự khởi phát của tình trạng ê buốt răng liên quan đến việc tẩy trắng răng. Đầu tiên, độ pH của gel tẩy trắng được sử dụng cho kỹ thuật tại nhà có thể thấp tới 5,6 (Price và cộng sự, 2000). Độ pH cũng thay đổi đối với các loại gel có nồng độ tương tự do các nhà sản xuất khác nhau sản xuất (Mailart và cộng sự, 2023). Thứ hai, gel tẩy trắng có chứa polyme Carbopol làm chất làm đặc (Basting và cộng sự, 2005), khiến gel tẩy trắng trở nên khan do đó gây ra tình trạng ngà răng bị khô do áp suất thẩm thấu. Điều này có thể giải thích tại sao gel tẩy trắng giả dược không có peroxide cũng gây ra tình trạng ê buốt răng (Jorgensen và Carroll, 2002).

Độ nhạy cảm thường tái phát khi kết thúc điều trị (Haywood 1997a). Tỷ lệ nhạy cảm cao hơn có liên quan đến nồng độ carbamide peroxide cao hơn (Matis và cộng sự 2000; Basting và cộng sự 2012). Trong một nghiên cứu lâm sàng với gel carbamide peroxide trong khay, 71% đối tượng sử dụng carbamide peroxide 20% báo cáo răng nhạy cảm, trong khi chỉ có 37% đối tượng sử dụng carbamide peroxide 10% bị nhạy cảm (Basting và cộng sự 2012). Bệnh nhân có thể được khuyên rằng có khả năng cao là họ sẽ bị nhạy cảm nghiêm trọng với carbamide peroxide 20% so với carbamide peroxide 10% (Basting và cộng sự 2012). Độ nhạy cảm có xu hướng xảy ra sớm trong quá trình điều trị và giảm dần theo thời gian.

Có một số yếu tố dự báo về tình trạng ê buốt răng liên quan đến việc tẩy trắng tại nhà (Bảng 6.2). Bệnh nhân bị tụt nướu có nhiều khả năng bị ê buốt răng trong quá trình điều trị tẩy trắng tại nhà (Jorgensen và Carroll 2002). Các yếu tố dự báo khác là tiền sử răng ê buốt, đường nứt men răng, thời gian tiếp xúc của thuốc tẩy trắng với răng, bệnh nhân thay gel tẩy trắng thường xuyên hơn một lần một ngày và sử dụng nồng độ carbamide peroxide cao hơn (Haywood 1997a; Leonard Jr và cộng sự 1997; Gerlach và cộng sự 2000; Cardoso và cộng sự 2010; Basting và cộng sự 2012; Özcan và cộng sự 2014). Trong một nghiên cứu lâm sàng trong đó bệnh nhân sử dụng gel carbamide peroxide 10%, những đối tượng sau chế độ tẩy trắng 8 giờ mỗi ngày có độ nhạy cảm cao hơn đáng kể so với những người tẩy trắng 1 giờ mỗi ngày (Cardoso và cộng sự, 2010).

Peroxide khuếch tán rất nhanh vào ngà răng đến buồng tủy, nhưng tốc độ thâm nhập phụ thuộc vào nồng độ, lượng gel tẩy trắng, thành phần của chất làm trắng và độ dày của cấu trúc cứng của răng (Hanks và cộng sự, 1993; Thitinanthapan và cộng sự, 1999; Gokay và cộng sự, 2000). Một số nhãn hiệu cụ thể của gel carbamide peroxide 10% dẫn đến nồng độ hydrogen peroxide cao hơn trong buồng tủy so với các nồng độ tương tự khác, bất kể thời gian khuếch tán (Hanks và cộng sự, 1993). Ở những răng đã nhổ, lượng peroxide đến tủy ít hơn đáng kể từ gel carbamide peroxide 15% (tương đương với 5,25% hydrogen peroxide) so với gel hydrogen peroxide 5% trong khoảng thời gian 15 phút (Cooper và cộng sự, 1992), điều này chứng tỏ tốc độ phân hủy của carbamide peroxide thấp hơn so với hydrogen peroxide. Khi đặt hydrogen peroxide trong thời gian dài hơn 15 phút, nó có khả năng khuếch tán qua 0,5 mm ngà còn hở, làm hỏng mô tủy (Hanks và cộng sự 1993). Trong trường hợp răng đã nhạy cảm trước khi bắt đầu điều trị, các ống ngà có thể còn hở, điều này sẽ khiến việc tẩy trắng trở nên chống chỉ định. Mô tủy có thể tích hạn chế để mở rộng do bị thương; do đó, nó có thể bị tổn hại đối với các kích thích viêm do áp lực liên quan đến phù nề, gây ra tình trạng nhạy cảm (Heyeraas và Kvinnsland 1992). Trong trường hợp sử dụng hoặc tạo ra nhiệt trong quá trình điều trị, chẳng hạn như tẩy trắng tại phòng khám bằng ánh sáng (bao gồm cả kỹ thuật jump-start), các enzyme của tủy có thể bị ức chế đáng kể (Bowles và Thompson 1986).

Các nhà sản xuất đã thêm kali nitrat và natri florua vào thành phần của gel làm trắng răng để ngăn ngừa tình trạng ê buốt trong quá trình điều trị tẩy trắng tại nhà. Gel carbamide peroxide cho kỹ thuật tại nhà thường chứa 0,11% (w/w) florua và 3% (w/w) kali nitrat (Chen và cộng sự, 2008). Việc sử dụng natri florua hàng ngày sau khi tẩy trắng không ảnh hưởng đến hiệu quả tẩy trắng của carbamide peroxide nhưng có thể làm giảm cường độ ê buốt răng (Armênio và cộng sự, 2008). Việc sử dụng gel kali nitrat và florua 5% trong khay tẩy trắng đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ ê buốt răng ở những bệnh nhân đang thực hiện tẩy trắng tại nhà bằng 10% carbamide peroxide trong máng tẩy trắng cá nhân (Haywood và cộng sự, 2001).

Các nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo rằng kali nitrat và natri florua được thêm vào gel carbamide peroxide 10% làm giảm độ nhạy cảm trong quá trình điều trị tại nhà kéo dài 2 tuần khi so sánh với gel carbamide peroxide 10% không có chất làm giảm độ nhạy cảm (Tam 2001; Browning và cộng sự 2008; Navarra và cộng sự 2014). Việc sử dụng 3% kali nitrat và 0,11% chất làm giảm độ nhạy cảm của florua trong 30 phút trước khi tẩy trắng tại nhà bằng 10% carbamide peroxide làm giảm độ nhạy cảm của răng khi so sánh với một giả dược trong nhóm người có nguy cơ bị ê buốt răng (Leonard và cộng sự, 2004). Một thử nghiệm lâm sàng khác báo cáo rằng việc sử dụng kali nitrat 5% và natri florua 2% trước khi tẩy trắng răng tại nhà bằng carbamide peroxide 16% không ảnh hưởng đến hiệu quả tẩy trắng nhưng làm giảm số ngày bệnh nhân bị ê buốt răng (Kose và cộng sự, 2011). Một đánh giá có hệ thống của Cơ sở dữ liệu Cochrane báo cáo rằng carbamide peroxide với kali nitrat làm chất khử nhạy cảm cho thấy độ nhạy cảm ít hơn đáng kể so với gel carbamide peroxide không có chất khử nhạy cảm (Eachempati và cộng sự, 2018). Để xác nhận hiệu quả của kali nitrat và natri florua, việc sử dụng chúng trước khi tẩy trắng tại phòng khám bằng 35% hydro peroxide cũng làm giảm đáng kể độ ê buốt răng (Tay và cộng sự, 2009; Wang và cộng sự, 2015). Tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 10% carbamide peroxide với 3% kali nitrat và 0,2% natri florua để tẩy trắng tại nhà không làm giảm độ nhạy cảm của răng so với nồng độ tương tự mà không có chất làm giảm độ nhạy cảm (Maran và cộng sự, 2018b).

Các bác sĩ lâm sàng khuyến cáo nên đánh răng bằng kem đánh răng có chứa kali nitrat trong 2 tuần trước khi bắt đầu liệu trình làm trắng tại nhà bằng máng tẩy trắng cá nhân. Liệu pháp xử lý trước này đã được chứng minh là có lợi cho bệnh nhân bằng cách giảm độ nhạy cảm của răng trong quá trình làm trắng (Haywood và cộng sự, 2005). Tuy nhiên, cách này cần được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Các nha sĩ cũng khuyến cáo nên thoa kem đánh răng giảm nhạy cảm vào khay tẩy trắng trong tối đa 30 phút (Haywood, 2003). Khuyến cáo này có thể không an toàn vì kem đánh răng có thể chứa các thành phần gây ra phản ứng ở mô mềm khi kem đánh răng tiếp xúc với mô mềm lâu hơn so với khi sử dụng kem để đánh răng.

Các chất làm giảm độ nhạy cảm khác đã được sử dụng. Một nghiên cứu lâm sàng đã so sánh hiệu quả của hai chất làm giảm độ nhạy cảm có trong thành phần của gel carbamide peroxide. Kali nitrat được phát hiện có hiệu quả tương đương với canxi phosphat vô định hình (ACP) trong việc ngăn ngừa tình trạng nhạy cảm (Matis và cộng sự, 2007). Tuy nhiên, gel carbamide peroxide 15% với kali nitrat và natri florua đạt được kết quả làm trắng tốt hơn đáng kể so với gel carbamide peroxide 16% với canxi phosphat vô định hình (ACP) (Matis và cộng sự, 2007). Khi so sánh kali nitrat với kali oxalat làm chất làm giảm độ nhạy cảm có trong thành phần của gel carbamide peroxide 10%, người ta báo cáo rằng gel có kali oxalat gây ra độ nhạy cảm cao hơn đáng kể sau 1 tuần so với gel carbamide peroxide 10% với kali nitrat hoặc gel carbamide peroxide 10% không có bất kỳ chất làm giảm độ nhạy cảm nào (Perdigao và cộng sự, 2013).

• Đánh răng bằng kem đánh răng có chứa kali nitrat trong 2 tuần trước khi tẩy trắng được cho là có thể làm giảm tình trạng ê buốt răng trong quá trình điều trị.
• Kali nitrat là chất giảm nhạy cảm được khuyến nghị sử dụng trong các phương pháp làm trắng tại nhà (Tam 2001; Matis và cộng sự 2007; Wang và cộng sự 2015), vì nó làm giảm độ nhạy cảm sau điều trị mà không làm giảm hiệu quả của carbamide peroxide (Browning và cộng sự 2008; (Eachempati và cộng sự 2018).
• Sự thâm nhập của peroxide vào ngà răng có thể được giảm bớt bằng cách sử dụng chất làm giảm độ nhạy cảm hoặc vecni florua (Hannig và cộng sự, 2011).

4.2. Tổn thương tủy

Vì chủ đề này được thảo luận trong Chương 5, chúng tôi sẽ chỉ trích dẫn ba nghiên cứu cho thấy bản chất tương đối vô hại của carbamide peroxide 10% đối với tủy. Để nghiên cứu khả năng gây tổn thương tủy của carbamide peroxide 10%, một nghiên cứu ex vivo đã bao gồm 16 bệnh nhân có 4 răng cối nhỏ được lên lịch nhổ vì lý do chỉnh nha (Fugaro và cộng sự 2004). Răng số 5 được tẩy trắng trong bốn ngày, răng số 12 được điều trị trong hai tuần, răng số 21 được tẩy trắng trong hai tuần sau đó không điều trị trong hai tuần và răng số 28 không được điều trị, đóng vai trò là đối chứng. Tất cả các phương pháp điều trị làm trắng đều được thực hiện qua đêm với carbamide peroxide 10%. Tất cả các răng đều được nhổ cùng một lúc và chuẩn bị để đánh giá mô học tại hai trung tâm nghiên cứu khác nhau. Những thay đổi nhẹ về tủy do carbamide peroxide 10% gây ra đã được phát hiện ở 16 trong số 45 răng đã tẩy trắng. Không quan sát thấy phản ứng vừa phải hoặc nghiêm trọng nào. Những thay đổi mô học nhẹ đôi khi được quan sát thấy sau khi tẩy trắng có xu hướng biến mất trong vòng hai tuần sau khi điều trị (Fugaro và cộng sự, 2004).

Tính an toàn rõ ràng của phương pháp tẩy trắng răng Nightguard Vital có thể là do phản ứng của nguyên bào ngà với sự gia tăng sản xuất heme oxygenase-1 (HO-1). Mười bảy răng cối nhỏ thứ nhất còn nguyên vẹn được nhổ chỉnh nha đã được tẩy trắng bằng 10% carbamide peroxide trong 4 giờ ngay trước khi nhổ răng. Mười bốn răng cối nhỏ khác từ cùng những cá nhân đó không được tẩy trắng. Sau khi nhổ răng và đánh giá mô học, không thấy có sự khác biệt đáng kể nào về nồng độ enzyme HO-1 trong tủy, nồng độ này thường tăng lên trong các tế bào chịu ứng suất oxy hóa (Anderson và cộng sự, 1999).

Như đã mô tả chi tiết trong Chương 5, tẩy trắng tại phòng khám có hại hơn cho phức hợp tủy-ngà răng so với tẩy trắng tại nhà bằng carbamide peroxide. Vaz và cộng sự (2016) đã báo cáo rằng tẩy trắng tại phòng khám bằng 38% hydrogen peroxide dẫn đến tình trạng viêm dữ dội hơn và tổn thương tủy nhiều hơn so với tẩy trắng tại nhà bằng 15% carbamide peroxide. Vui lòng tham khảo Chương 5 để biết thông tin chi tiết về chủ đề tổn thương tủy do peroxide gây ra.

4.3. Giảm hiệu quả dán

Vật liệu tẩy trắng peroxide làm giảm đáng kể độ bền liên kết của vật liệu composite gốc nhựa với men răng và ngà răng đã tẩy trắng (Cavalli và cộng sự, 2001; Shinohara và cộng sự, 2005). Độ bền liên kết của vật liệu composite với men răng đã xoi mòn bị giảm sau khi tẩy trắng bằng 10% carbamide peroxide (Cvitko và cộng sự, 1991; Barghi và Godwin, 1994; Ben-Amar và cộng sự, 1995; Spyrides và cộng sự, 2000), ngoài ra còn làm tăng độ xốp bề mặt men răng (Ben-Amar và cộng sự, 1995). Độ bền liên kết có thể giảm tới 76% so với độ bền liên kết với men răng chưa tẩy trắng (Spyrides và cộng sự, 2000). Việc loại bỏ lớp men răng bề mặt trước khi dán sẽ khôi phục độ bền liên kết về mức bình thường (Cvitko và cộng sự, 1991). Việc sử dụng chất dán gốc axeton hoặc chất làm khô, chẳng hạn như cồn 70% và axeton, cũng có thể phục hồi độ liên kết của vật liệu composite nhựa với men răng ngay sau khi tẩy trắng (Barghi và Godwin 1994; Niat và cộng sự 2012).

Độ bền liên kết của men răng và ngà răng vẫn ở mức thấp trong hai tuần đầu sau khi tẩy trắng. Độ bền liên kết trở lại mức của các chất nền chưa được xử lý sau 2 tuần (Cavalli và cộng sự, 2001; Shinohara và cộng sự, 2005). Nồng độ carbamide peroxide tăng không kéo dài thời gian cần thiết trước khi dán. Hạn chế tương tự trong những tuần đầu tiên áp dụng cho quá trình tẩy trắng bên trong răng đã chữa tủy, bao gồm cả sự bám dính vào các vật liệu gốc canxi silicat (Tsujimoto và cộng sự, 2011; Keskin và cộng sự, 2019; Sismanoglu và cộng sự, 2022).

Các bác sĩ phải đợi ít nhất 2 tuần sau khi bệnh nhân hoàn tất quá trình tẩy trắng trước khi thực hiện bất kỳ quy trình phục hình bằng keo dán nào.

Giao diện nhựa-men trong men răng được tẩy trắng bằng 10% carbamide peroxide cho thấy hiện tượng rò rỉ nano đáng kể so với nhóm đối chứng không tẩy trắng (Lai et al. 2002). Việc giảm cường độ liên kết nhựa-men trong men răng được xoi mòn sau tẩy trắng có thể là do giải phóng oxy chậm ảnh hưởng đến quá trình trùng hợp các thành phần nhựa (Lai et al. 2002). Mặc dù cường độ liên kết của men răng tẩy trắng bị giảm sau khi tẩy trắng, nhưng sự giảm này có thể được đảo ngược bằng cách xử lý bằng chất chống oxy hóa trước khi liên kết, chẳng hạn như natri ascorbate 10% (Lai et al. 2002; Türkün và Kaya 2004).

4.4. Những thay đổi về tính chất vật lý và hình thái của men và ngà răng

Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng các chất tẩy trắng gốc peroxide không có tác dụng có hại đáng kể lâu dài đối với hình thái bề mặt men răng và ngà răng, độ cứng vi mô bề mặt và thành phần hóa học (Sulieman và cộng sự 2004; Joiner 2007), trong khi các nghiên cứu khác cho thấy men răng bị xói mòn và thay đổi cấu trúc men răng (Haywood và cộng sự 1991; Shannon và cộng sự 1993; Bitter 1998; Barros Júnior và cộng sự 2022). Độ cứng vi mô là phương pháp được sử dụng thường xuyên nhất để đánh giá tác động của peroxide lên men răng và ngà răng (Joiner 2007). Lopes và cộng sự (2002) không tìm thấy tác dụng phụ nào đối với độ cứng vi mô men răng và hình thái bề mặt với 10% carbamide peroxide, nhưng tẩy trắng bằng 3% hydrogen peroxide ảnh hưởng tiêu cực đến độ cứng và hình thái bề mặt của men răng, có thể là do độ pH thấp hơn của vật liệu hydrogen peroxide. Barros Júnior và cộng sự (2022) báo cáo rằng tẩy trắng tại nhà bằng 22% carbamide peroxide trong ống nghiệm không ảnh hưởng đến độ nhám bề mặt khi sử dụng trong 1 giờ mỗi ngày trong 4 tuần, mà các tác giả coi là “tẩy trắng quá mức”. Tuy nhiên, phương pháp điều trị làm giảm độ cứng vi mô của men răng. Các tác giả khác (Efeoglu và cộng sự, 2007) đã đo được sự giảm đáng kể hàm lượng khoáng chất của bề mặt men răng (nhưng không phải ngà răng) sau khi tẩy trắng bằng 35% hydrogen peroxide trong 2 giờ.

Người ta đã báo cáo rằng peroxide làm tăng độ xốp của men răng (Ben-Amar và cộng sự, 1995), thay đổi thành phần hóa học của ngà răng (Rotstein và cộng sự, 1992), làm giảm độ bền tối đa của men răng (Cavalli và cộng sự, 2004; da Silva và cộng sự, 2005), làm giảm độ bền uốn và mô đun uốn của ngà răng (Tam và cộng sự, 2005) và gây ra những thay đổi về mặt hình thái trong tinh thể hydroxyapatite (Perdigao và cộng sự, 1998; Perdigao và Lopes, 2006).

Một nghiên cứu đã thử nghiệm tác động của polyme Carbopol và glycerin (riêng biệt và kết hợp) lên các tính chất vật lý của men răng và ngà răng ngoài tác động của 10% carbamide peroxide (Basting và cộng sự, 2005). Độ cứng vi mô ban đầu không được phục hồi trong giai đoạn sau điều trị 14 ngày. Tất cả các vật liệu được thử nghiệm và sự kết hợp của chúng đều làm thay đổi độ cứng vi mô của mô răng, ngay cả khi có nước bọt nhân tạo. Có xu hướng giảm độ cứng vi mô sau khi điều trị bằng polyme Carbopol.

Sự thay đổi thành phần hóa học của ngà răng sau khi tẩy trắng có thể là do sự giảm thành phần hữu cơ trong ngà răng (Rotstein và cộng sự, 1992). Xử lý bằng 30% hydrogen peroxide gây ra những thay đổi trong cấu trúc hóa học của ngà răng và xi măng, khiến chúng dễ bị phân hủy hơn. Tiếp xúc với 30% hydrogen peroxide trong 24 giờ cũng làm giảm đáng kể độ cứng và mô đun Young của ngà răng liên ống, được đo bằng AFM và nanoindentation (Chng và cộng sự, 2005). Tác động của hydrogen peroxide lên ngà răng có thể là kết quả của cả tác động oxy hóa mạnh và độ pH thấp của nó. Ngà răng quanh ống có khả năng chống lại tác động của hydrogen peroxide tốt hơn ngà răng liên ống, điều này có thể là do hàm lượng khoáng chất cao hơn. Xử lý men răng bằng carbamide peroxide trong 6 giờ mỗi ngày trong 14 ngày, sau đó bảo quản trong nước bọt nhân tạo giữa mỗi lần sử dụng, dẫn đến giảm đáng kể độ bền kéo tối đa của men răng, bất kể nồng độ carbamide peroxide (10%, 15%, 16% và 20%) (Cavalli và cộng sự, 2004).

Một nghiên cứu khác (da Silva và cộng sự 2005) đã đánh giá tác động của các phác đồ tẩy trắng bằng peroxide lên độ bền kéo cực đại của men răng. Tất cả các quy trình tẩy trắng khác nhau (hydrogen peroxide 7,5%, 30 phút mỗi ngày trong 14 ngày; carbamide peroxide 10%, 6 giờ mỗi ngày trong 5 ngày; carbamide peroxide 10%, 6 giờ mỗi ngày trong 14 ngày; carbamide peroxide 35%, 2 lần bôi trong 30 phút với khoảng cách 5 ngày giữa các lần bôi; carbamide peroxide 37%, 2 lần bôi trong 30 phút với khoảng cách 5 ngày giữa các lần bôi; hydrogen peroxide 35%, 2 lần bôi trong 15 phút với khoảng cách 7 ngày giữa các lần bôi) đều làm giảm đáng kể độ bền kéo cực đại của men răng. Sự giảm độ bền kéo này đi kèm với những thay đổi về hình thái vi mô bên trong men răng, có thể mất ma trận liên lăng trụ men, và sự hiện diện của các lỗ xốp trong men răng tẩy trắng có thể chỉ ra rằng một số vật liệu trong lăng trụ cũng bị mất. Những đặc điểm này rõ rệt hơn ở nhóm được xử lý bằng 35% hydrogen peroxide.

Các chế độ làm trắng tại nhà khác nhau với nhiều nồng độ carbamide peroxide cũng đã được chứng minh là làm giảm cả độ bền uốn và mô đun uốn của ngà răng (Tam et al. 2005). Sự giảm này không được quan sát thấy ở phòng khám, có thể điều trị bằng hydrogen peroxide do thời gian điều trị ngắn hơn so với carbamide peroxide.

Các nghiên cứu hình thái với kính hiển vi điện tử quét và truyền qua (Perdigao và cộng sự 1998; Perdigao và Lopes 2006) cho thấy rằng việc xử lý men răng bằng 10% carbamide peroxide không dẫn đến những thay đổi về hình thái của các tinh thể ngay bên dưới bề mặt men răng (Hình 6.17), nhưng sự thay đổi này trở nên rõ rệt khi men răng được xử lý bằng 38% hydrogen peroxide theo khuyến nghị về việc tẩy trắng tại phòng khám (Perdigao và Lopes 2006). Điều này phù hợp với các tác giả khác, những người phát hiện ra rằng những thay đổi nghiêm trọng nhất về cấu hình men răng xảy ra với các sản phẩm có độ pH thấp hơn (Shannon và cộng sự 1993). Ngoại vi của các tinh thể không được xác định rõ ràng như trong nhóm đối chứng, chúng biểu thị kiểu xoi mòn loang lổ và mất sự sắp xếp cấu trúc.

Khi răng tiếp xúc với gel carbamide peroxide 10% trong 6 giờ, răng sẽ mất 1 µg/mm² canxi. Nếu răng tiếp xúc với đồ uống cola trong 2,5 phút (thời gian tương đương với việc uống một loại đồ uống 16 oz) thì lượng canxi bị mất từ ​​những chiếc răng này cũng là 1 µg/mm² (McCracken và Haywood 1996). Nước cam gây hại cho bề mặt men răng hơn là vật liệu làm trắng (Sulieman và cộng sự, 2004). Do đó, tác dụng phụ lên men răng và ngà răng do vật liệu làm trắng gây ra có thể phản ánh độ pH của sản phẩm chứ không phải bản thân chất tẩy trắng (Sulieman và cộng sự, 2004). Một số thay đổi này do vật liệu tẩy trắng peroxide gây ra trên mô cứng của răng có thể chỉ là tạm thời và được đảo ngược khi xử lý bằng dung dịch fluoride.

Dữ liệu thu được trong tất cả các nghiên cứu in vitro được đề cập trong phần này có thể phải được phân tích một cách thận trọng. Một số phương pháp được sử dụng để đánh giá tác động của peroxide lên mô cứng của răng có thể không phản ánh chính xác các điều kiện lâm sàng. Các nghiên cứu đã sử dụng các chất làm trắng có độ pH thấp, có thể gây ra sự xói mòn vi mô và các thay đổi khác của chất nền không được tính đến trong phương pháp nghiên cứu (Joiner 2007).

5. Khuyến nghị

• Không nên quá lạc quan khi dự đoán màu răng sau khi điều trị.
• Nếu màu răng của bệnh nhân nằm trong khoảng C hoặc D theo bảng màu răng Vita Classical A1-D4, kết quả sẽ không đẹp như kết quả răng của bệnh nhân nằm trong khoảng màu răng A hoặc B.
• Kê đơn 10% carbamide peroxide có chất khử nhạy cảm trong gel tẩy trắng.
• Khuyến cáo bệnh nhân nên đeo khay tẩy trắng qua đêm.
• Thông báo cho bệnh nhân rằng có khả năng xảy ra tình trạng nhạy cảm, kê đơn kem đánh răng có chứa kali nitrat để thay thế kem đánh răng thông thường của bệnh nhân. Kem đánh răng này có thể hiệu quả hơn nếu sử dụng trong 2 tuần trước khi bắt đầu chế độ tẩy trắng.
• Việc sử dụng gel kali nitrat và natri florua trước khi tẩy trắng tại nhà có tác dụng làm giảm tình trạng ê buốt răng và rút ngắn số ngày bệnh nhân bị ê buốt răng.
• Đưa ra hướng dẫn bằng văn bản cho bệnh nhân:
  • Chải răng và dùng chỉ nha khoa trước khi đặt khay vào.
  • Đặt khay vừa khít vào răng; nhẹ nhàng gõ khay để đưa gel vào đúng vị trí và điều chỉnh khay cho phù hợp với răng.
  • Chú ý gel thừa dọc theo viền khay; loại bỏ bằng bàn chải đánh răng hoặc tăm bông. Súc miệng bằng nước và không nuốt gel.
  • Đeo khay theo thời gian khuyến nghị.
  • Đánh răng và dùng chỉ nha khoa sau khi tháo khay; rửa khay kỹ bằng nước để loại bỏ phần gel còn sót lại.
• Người hút thuốc có thể cần phải kiêng hút thuốc từ 2 giờ trước khi đưa khay vào miệng cho đến 2 giờ sau khi tháo khay.

6. Câu hỏi thường gặp

Để tóm tắt nội dung của chương này, dưới đây chúng tôi trình bày một loạt các câu hỏi và câu trả lời về chủ đề làm trắng răng tại nhà.

6.1. Bệnh nhân

• Tôi có cần phải kiêng chế độ ăn có khả năng gây vàng răng trong và sau khi tẩy trắng răng không?

Bằng chứng hiện tại từ các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát cho thấy cà phê, trà và rượu vang đỏ không ảnh hưởng đáng kể đến kết quả tẩy trắng.

• Tôi có thể đeo khay chứa 10% carbamide peroxide trong 2 giờ mỗi ngày không?

Sẽ mất nhiều thời gian hơn để đạt được hiệu quả làm trắng so với việc tẩy trắng qua đêm. Bằng chứng lâm sàng hiện tại cho thấy việc tẩy trắng qua đêm bằng khay sẽ mang lại hàm răng trắng hơn và kết quả lâu dài hơn so với việc tẩy trắng trong vài giờ vào ban ngày.

• Con gái tuổi teen của tôi muốn tẩy trắng răng. Có an toàn không?

Chúng ta có thể cần bằng chứng mạnh mẽ hơn để khuyến nghị tẩy trắng răng bằng khay ở bệnh nhân là trẻ em và thanh thiếu niên.

• Tôi có một số miếng trám màu vàng ở răng cửa. Liệu chúng có trắng hơn nếu tôi tẩy trắng răng không?

Chúng có thể trông sáng hơn một chút do quá trình oxy hóa sắc tố bề mặt (Hình 6.10c), nhưng trong hầu hết các trường hợp, vật liệu trám cùng màu răng sẽ không trắng (Hình 6.8). Có thể cần phải thay thế các miếng trám cùng màu răng hiện có (phục hồi composite gốc nhựa) sau khi hoàn tất quá trình tẩy trắng để nụ cười của bạn trông đẹp hơn.

• Hiệu quả của các sản phẩm tẩy trắng không kê đơn so với phương pháp tẩy trắng tại nhà do nha sĩ kê đơn như thế nào?

Một trong số rất ít nghiên cứu độc lập được đề cập trước đó trong chương này đã kết luận rằng dải tẩy trắng hydrogen peroxide 6% được áp hai lần một ngày trong 30 phút trong 2 tuần không hiệu quả bằng phương pháp tẩy trắng tại nhà với 10% carbamide peroxide qua đêm trong 2 tuần. Một nghiên cứu khác kết luận rằng một số sản phẩm paint-on không hiệu quả. Dải tẩy trắng OTC có thể gây ra tình trạng răng nhạy cảm và kích ứng nướu nhiều hơn so với phương pháp tẩy trắng bằng khay tại nhà do chuyên gia nha khoa kê đơn.

Tóm lại, tẩy trắng tại nhà bằng 10% carbamide peroxide trong máng tẩy trắng cá nhân an toàn và hiệu quả hơn so với các phương pháp tẩy trắng OTC. Kết quả thu được khi tẩy trắng OTC không dễ chịu bằng và quy trình này không an toàn bằng các phương pháp hiện đang được nha sĩ chỉ định.

6.2. Chuyên gia nha khoa

• Nồng độ carbamide peroxide cao hơn có dẫn đến răng trắng hơn không? Bằng chứng là gì?

Bằng chứng hiện tại từ các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát cho thấy nồng độ cao hơn gây ra tốc độ tẩy trắng nhanh hơn nồng độ thấp hơn với kết quả cuối cùng tương tự. Sau 1 năm, nồng độ carbamide peroxide 16% không làm tăng thời gian tồn tại lâu dài của hiệu ứng tẩy trắng so với carbamide peroxide 10%. Nồng độ carbamide peroxide thấp hơn dẫn đến tỷ lệ nhạy cảm thấp hơn so với nồng độ cao hơn.

Tẩy trắng răng qua đêm theo chỉ định của nha sĩ bằng carbamide peroxide trong máng tẩy trắng cá nhân là phương pháp tẩy trắng răng an toàn và hiệu quả nhất theo như báo cáo trong một số nghiên cứu lâm sàng được đề cập trong chương này. Độ bền của hiệu quả tẩy trắng là một yếu tố khác cần được xem xét. Những bệnh nhân đã tẩy trắng răng bằng carbamide peroxide 10% trong máng tẩy trắng cá nhân đã được liên hệ ít nhất 10 năm sau khi điều trị. Sự hài lòng của bệnh nhân với phương pháp tẩy trắng bằng khay được xác định là kéo dài trung bình 12,3 năm sau khi điều trị.

• Nồng độ peroxide nào là tốt nhất cho bệnh nhân của chúng ta?

Từ câu hỏi/câu trả lời trước, hiệu quả của carbamide peroxide 10% tương tự như nồng độ cao hơn. Chúng tôi chỉ khuyến nghị carbamide peroxide 10%, ngoại trừ một số trường hợp tẩy trắng răng đã điều trị nội nha bị đổi màu mà vết nhiễm màu mới xuất hiện.

• Bạn có thực hiện tẩy trắng tại phòng khám không? Hay bạn chỉ kê đơn tẩy trắng tại nhà?

Một số bệnh nhân chọn không điều trị bằng phương pháp tẩy trắng tại nhà bằng khay vì một số lý do. Chúng tôi luôn thông báo cho những bệnh nhân này rằng họ có thể lựa chọn phương pháp tẩy trắng tại phòng khám, nhưng có thể cần phải thực hiện nhiều buổi để có được màu răng cuối cùng chấp nhận được. Bệnh nhân cũng phải được thông báo rằng phương pháp tẩy trắng tại phòng khám có nhiều khả năng gây ê buốt răng hơn so với phương pháp tẩy trắng tại nhà bằng máng tẩy trắng cá nhân. Các tác dụng phụ tiềm ẩn khác của phương pháp tẩy trắng tại phòng khám với >30% hydrogen peroxide được mô tả trong Chương 4, 5 và 7.

• Liệu fluoride có giúp ngăn ngừa tình trạng ê buốt trong quá trình điều trị của tôi không?

Việc sử dụng natri florua hàng ngày sau khi tẩy trắng không ảnh hưởng đến hiệu quả tẩy trắng của carbamide peroxide và có thể làm giảm mức độ nhạy cảm của răng.

• Thời gian khuyến nghị cho liệu trình tẩy trắng răng tại nhà là bao lâu?

Hiện tại, chúng tôi thông báo cho bệnh nhân rằng tình trạng đổi màu do lão hóa và thực phẩm sinh màu thường đạt được màu sáng hơn mong muốn sau 2-4 tuần tẩy trắng khay qua đêm bằng 10% carbamide peroxide. Tuy nhiên, kết quả này phụ thuộc vào sự tuân thủ của bệnh nhân. Màu sắc cuối cùng lý tưởng sẽ không đạt được nếu bệnh nhân không đeo khay hàng ngày. Đối với các sắc thái răng xám, C và D trong bảng so màu Vita Classical A1-D4, chúng tôi khuyên bạn nên tẩy trắng bằng khay qua đêm bằng 10% carbamide peroxide trong 4-6 tuần, với triển vọng vùng tối hơn chỉ còn lại ở phần ba cổ răng.

• Chất làm giảm độ nhạy cảm nào tốt nhất để sử dụng với peroxide?

Có bằng chứng cho thấy chất làm giảm độ nhạy cảm đã được chứng minh là kali nitrat. Sự kết hợp của kali nitrat với natri florua trong kem đánh răng có thể ngăn ngừa độ nhạy cảm của răng khi sử dụng trong 2 tuần trước khi bắt đầu điều trị tẩy trắng hoặc dưới dạng gel khi bôi 30 phút trước khi lắp khay tẩy trắng. Việc bổ sung kali nitrat vào Thành phần của gel tẩy trắng carbamide peroxide cũng có thể giúp ngăn ngừa tình trạng ê buốt răng.

• Liệu kỹ thuật jump-start có hiệu quả hơn kỹ thuật chỉ áp dụng tại nhà không?

Bằng chứng hiện tại từ các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát và các đánh giá có hệ thống cho thấy rằng chỉ riêng việc tẩy trắng bằng khay mang lại kết quả tương tự so với kỹ thuật jump-start. Tuy nhiên, một số bác sĩ lâm sàng cho rằng kỹ thuật jump-start thúc đẩy bệnh nhân, vì kết quả ban đầu có thể nhìn thấy ngay sau thành phần tẩy trắng ban đầu tại phòng khám.

• Răng bị nhiễm màu tetracycline có thể tẩy bằng phương pháp tẩy trắng tại nhà bằng gel carbamide peroxide không?

Có, nhưng tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng. Các vết nhiễm rất sẫm màu khó tẩy hơn như mô tả trong Mục “Răng nhiễmTetracycline”.

• Bác sĩ RHM có phải đợi 2 tuần sau khi kết thúc quá trình tẩy trắng trước khi có thể gắn phục hình dán lên răng mới tẩy trắng không? Điều này có áp dụng cho cả tẩy trắng bên trong và tẩy trắng bên ngoài không?

Có. Điều này áp dụng cho tất cả các phương pháp và phác đồ tẩy trắng dựa trên peroxide.

• Làm sao chúng ta biết được nồng độ ghi trên ống thuốc tương ứng với nồng độ peroxide bên trong ống tiêm?

Khả năng không khớp giữa nồng độ được quảng cáo và nồng độ thực tế là rất cao. Đối với việc tẩy trắng một số loại gel, nồng độ thực tế thấp hơn từ 16% đến 36% so với nồng độ ghi trên nhãn.

Tôi đã nghe tại một hội nghị nha khoa và gần đây đã đọc trên trang web của nhà sản xuất rằng gel trong khay tẩy trắng thông thường chỉ có tác dụng mạnh trong vòng 25-35 phút.

Hơn 50% chất hoạt động có sẵn sau 2 giờ. Tỷ lệ carbamide peroxide thu hồi từ khay và răng là 10% sau 10 giờ.

• Liệu tẩy trắng tại nhà có ảnh hưởng đến độ sống tủy không?

Để biết thông tin chi tiết về tình trạng viêm tủy do thuốc tẩy trắng gốc peroxide gây ra, vui lòng tham khảo Chương 5. Trong trường hợp sử dụng nhiệt, chẳng hạn như trong kỹ thuật jump-start, các enzym tủy có thể bị ức chế đáng kể.

Nguồn: Perdigão, J. (2023). Tooth whitening: An evidence-based perspective. Springer.

Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/

Ủng hộ page