1. Nguyên lý
Khi có bất kỳ chuyển động nào trong giai đoạn lành thương, bề mặt mô mềm có thể bao bọc implant, gây ra thất bại. Để giảm thiểu nguy cơ tạo xơ quanh implant, người ta khuyến cáo nên trì hoãn việc đặt phục hình từ ba đến bốn tháng ở hàm dưới và sáu đến tám tháng ở hàm trên.
Việc implant răng tức thời đã trở nên phổ biến do một số yếu tố, bao gồm giảm thời gian điều trị và chấn thương, cũng như lợi ích về mặt thẩm mỹ và tâm lý cho bệnh nhân. Điều này có thể dẫn đến sự chấp nhận cao hơn và giảm sự lo lắng của bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để thời gian bắt đầu chịu lực ngắn hơn hoặc tức thời mà không gây nguy hiểm cho implant.
2. Định nghĩa
Sau đây là ác định nghĩa về các giao thức chịu tải implant khác nhau:
● Chịu tải thông thường (chậm): Implant bắt đầu chịu tải sau hai tháng lành thương.
● Chịu tải tức thời: Implant chịu lực chức năng trong vòng một tuần kể từ khi đặt. Một phân loại khác trong implant chịu tải tức thời là implant ‘khớp cắn’ và ‘không khớp cắn’. Implant không chịu lực là những implant được phục hồi tạm thời với phục hình không có khớp cắn trực tiếp trong trạng thái tĩnh hoặc chuyển động sang bên với răng đối diện. Ngược lại, implant khớp cắn được đặt đúng chức năng với răng đối diện.
● Chịu tải sớm: Implant chịu tải từ một tuần đến hai tháng sau khi đặt.
● Chịu tải tăng dần: Mức chịu lực của implant nâng lên dần bằng cách tăng dần chiều cao của mặt nhai từ trạng thái khớp cắn thấp đến khớp cắn toàn bộ.
2.1. Chịu tải thông thường
Theo truyền thống, sau khi cắm implant, việc chịu tải diễn ra từ hai đến sáu tháng sau khi đặt. Trong thời gian này, một thiết bị tạm thời được đeo và cẩn thận để đảm bảo rằng nó không gây ra bất kỳ sự di chuyển vi mô nào trên implant đang lành; ví dụ, hàm giả sẽ được giải phóng bớt và không được phép chạm vào implant tại chỗ. Phần lớn các quy trình implant vẫn được thực hiện theo cách này, cho phép chữa lành vết thương mà không chịu tải. Điều đặc biệt quan trọng là không đặt tải lên trụ implant trong những trường hợp có thể cần tăng thể tích xương hoặc mô mềm, hoặc những trường hợp không thể đạt được sự ổn định sơ khởi, cũng như không kiểm soát được đầy đủ lực nhai.
2.2. Chịu tải sớm
Đã có sự phát triển liên tục của bề mặt implant, bao gồm tạo nhám bằng cách phun cát, ăn mòn axit và biến đổi điện hóa bề mặt để tăng cường tính ưa nước và năng lượng bề mặt, dẫn đến quá trình lành xương nhanh hơn. Chịu tải sớm được định nghĩa là đặt các lực chức năng lên implant từ một tuần đến hai tháng sau khi cắm và một số implant nhất định hiện được khuyến nghị nên chịu tải vào lúc sáu tuần. Các nghiên cứu sâu hơn trong các lĩnh vực này đang được tiến hành để giảm khoảng thời gian cần thiết cho quá trình tích hợp xương.
2.3. Chịu tải tăng dần
Appleton và cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát với đánh giá X quang về tải lực tăng dần trên xương xung quanh các implant đơn lẻ ở hàm trên phía sau. Trong nhóm thử nghiệm, mão răng implant acrylic được đặt thấp hơn khớp cắn, sau đó được đưa vào khớp cắn, sau đó một mão sứ kim loại được chế tạo. Phân tích hình ảnh kỹ thuật số và chụp X quang ở 12 tháng cho thấy sự mất xương ít hơn và tăng mật độ cao hơn ở vùng xương vỏ với các implant được chịu tải tăng dần. Misch đã mô tả các giao thức chịu tải tăng dần bằng cách kiểm soát tải trọng lên implant nha khoa bằng cách kiểm soát kích thước của mặt nhai, hướng và vị trí tiếp xúc khớp cắn, không có nhịp vói và độ cứng của chế độ ăn uống.
2.4. Chịu tải tức thì
Schnitman và cộng sự. đã thực hiện thử nghiệm lâm sàng theo chiều dọc cho thấy có thể cho implant chịu lực tức thời hoặc sớm vào hàm dưới của những bệnh nhân được chọn. Sự phát triển của các bề mặt implant có độ nhám vừa phải đã cho phép cải thiện thời gian tích hợp với sự tiếp xúc giữa xương với implant tốt hơn. Sự phát triển cấu trúc vĩ mô và cấu trúc vi mô implant đã cho phép tăng cường độ ổn định sơ khởi, cho phép chịu tải sớm và tức thời.
● Implant đơn lẻ: Benic và cộng sự trong một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp về các quy trình chịu tải cho mão implant đơn lẻ cho thấy rằng mão implant đơn được chịu tải tức thời và được chịu tải thông thường đều thành công như nhau về tỷ lệ tồn tại và mất xương viền. Điều này được hỗ trợ bởi các y văn khi implant được đưa vào với mô-men xoắn ≥30–45 Ncm hoặc chỉ số ổn định của implant (ISQ) ≥60–65 mà không cần nâng xương đồng thời. Dường như không có sự khác biệt về chiều cao gai nướu sau năm đầu tiên chịu tải; tuy nhiên, có những khó khăn trong việc đưa ra kết luận rõ ràng về sự tụt của niêm mạc mặt ngoài.
● Mất răng bán phần với vùng mất răng rộng: Việc tải tức thời ở các vùng mất răng rộng phía sau (đã lành thương) cho thấy tỷ lệ tồn tại tương tự như chịu tải sớm hoặc thông thường. Không có đủ bằng chứng để hỗ trợ việc chịu tải implant tức thời ở các vùng mất răng lớn phía trước hàm trên hoặc hàm dưới.
● Hàm mất răng hoàn toàn: Có bằng chứng rõ ràng về khả năng tải tức thời của các implant có độ nhám bề mặt vừa phải ở cả hàm trên và hàm dưới so với chịu tải thông thường. Phần lớn các nghiên cứu đã sử dụng các tiêu chí như mômen đặt ≥30 Ncm, ISQ ≥60 và chiều dài tối thiểu ≥10 mm để chịu tải ngay.
3. Quy trình
3.1. Lựa chọn phương thức chịu tải
Trong phần lớn các trường hợp, bác sĩ lâm sàng thích thực hiện chịu tải thông thường, đảm bảo không có bất kỳ yếu tố nào dẫn tới vi chuyển động của implant gây rối loạn quá trình tích hợp xương. Mặc dù sự thành công của việc chịu tải tức thời đã được chứng minh trong y văn, nhưng đây được coi là một quy trình kỹ thuật và phức tạp với khả năng tích hợp implant bị suy giảm hoặc thất bại nếu bệnh nhân tuân thủ kém với tình trạng nhai hoặc hoạt động cận chức năng. Tải tức thời có thể dẫn đến giảm thời gian điều trị tổng thể và ít khó chịu hơn sau phẫu thuật với phục hình tháo lắp; tuy nhiên, cần phải lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và lập kế hoạch điều trị. Một số tiêu chí được liệt kê như sau:
● Độ ổn định sơ khởi cao: Trong quá trình lành thương implant, vi chuyển động từ 50 đến 150μm có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự tích hợp xương và quá trình tái tạo xương bằng cách hình thành các mô sợi tại giao diện giữa xương với implant, do đó gây ra sự tiêu xương. Việc sử dụng các implant hình côn có ren xâm lấn đã giúp cải thiện độ ổn định (Bảng 13.1). Điều quan trọng là phải sử dụng đủ chiều dài và đường kính của implant. Chiều dài chính xác là cần thiết vì tỷ lệ mão răng:implant có thể không thuận lợi cho việc tải tức thời. Việc sử dụng các quy trình phẫu thuật biến đổi, chẳng hạn như các kỹ thuật sửa soạn không hoàn toàn, 2 tấm xương vỏ và các quy trình cô đặc / làm đặc xương có thể được sử dụng để đạt được sự ổn định được cải thiện. Chất lượng xương kém có thể là một chống chỉ định để chịu tải ngay.
● Thiết kế implant: Thiết kế vít hoặc ‘ren’ giảm thiểu sự chuyển động vi mô của implant trong quá trình hoạt động chức năng, do đó duy trì sự ổn định sơ khởi. Hơn nữa, thiết kế ren làm tăng diện tích bề mặt implant, mang lại tỷ lệ tiếp xúc giữa xương với implant cao hơn. Dạng bề mặt và độ nhám ảnh hưởng tích cực đến quá trình lành thương bằng cách thúc đẩy các phản ứng thuận lợi của tế bào và các tương tác bề mặt tế bào, cho phép quá trình tạo xương nhanh hơn.
● Tiền sử bệnh và xã hội: Bệnh nhân có tình trạng y khoa có vấn đề hoặc tiền sử sử dụng thuốc lá / lạm dụng rượu có thể được chống chỉ định chịu tải sớm hoặc tức thời.
● Số lượng implant: Trong những trường hợp mất răng bán phần và toàn phần phải được sử dụng đủ số lượng implant để hỗ trợ phục hình và được nẹp với nhau để tạo lợi thế về mặt cơ sinh học.
● Kiểm soát lực nhai: Trong implant răng đơn lẻ, có thể thích sử dụng phương pháp tiếp cận chịu tải tức thời ‘không khớp cắn’ trong đó phục hình không nằm trong khớp cắn ở cả tĩnh và động. Trong trường hợp phục hình răng cố định, trong đó phục hình được ‘chịu lực khớp cắn’, bệnh nhân nên ăn một chế độ ăn mềm và không nhai thức ăn cứng trên phục hình trong sáu tuần đầu tiên để cho phép tích hợp xương. Ở những bệnh nhân có hoạt động cận chức năng, việc chịu tải tức thời là chống chỉ định.
● Chuyên môn của bác sĩ lâm sàng: Bác sĩ phải có đầy đủ kiến thức, kinh nghiệm và kĩ năng công nghệ.
● Sự tuân thủ của bệnh nhân: Bệnh nhân cần đảm bảo rằng họ không nhai đồ cứng trong suốt quá trình tích hợp xương ban đầu
● Cần nâng mô: Cần nâng xoang hoặc nâng xương là chống chỉ định.
3.2 Các phương pháp đánh giá độ ổn định sơ khởi để chịu tải ngay
● Periotest: Dụng cụ này gồm một thanh gõ kim loại trong một tay khoan và điều khiển bằng điện. Các tín hiệu được tạo ra bằng cách chạm được chuyển đổi thành các giá trị duy nhất được gọi là giá trị “periotest”.
● Phân tích tần số cộng hưởng (RFA): Công cụ này có thể được sử dụng để theo dõi những thay đổi về độ cứng và độ ổn định ở giao diện mô – implant và để phân biệt giữa implant thành công và thất bại lâm sàng. Tuy nhiên, hiện tại không có dữ liệu lâm sàng nào đưa ra ngưỡng RFA tối thiểu cần thiết để tải tức thời.
● Phân tích lực cản mô-men cắt: Đây là năng lượng cần thiết để động cơ điện cắt xương trong quá trình phẫu thuật implant. Nó đã được chứng minh là có liên quan đáng kể với mật độ xương, ảnh hưởng đến sự ổn định sơ khởi.
● Giá trị mô-men đặt implant: Đây là lượng mô-men tác dụng để đưa implant vào xương ổ răng đã khoan. Nó thường được biểu thị bằng lực quay yêu cầu tính bằng Ncm, với nhiều tài liệu cho rằng cần giá trị mômen đặt từ 30 Ncm trở lên để tải tức thời.
4. Gợi ý
● Việc chịu tải tức thời cho các răng implant đơn lẻ có thể tạo cơ hội hướng dẫn mô mềm lành thương và phải hỗ trợ cho hình dạng cấu trúc mô mềm.
● Thông báo cho bệnh nhân về yêu cầu đối với chế độ ăn mềm khi dùng implant chịu tải tức thời là cách tốt để giảm thiểu khả năng hình thành vi chuyển động và làm gián đoạn quá trình tích hợp xương.
● Với điều trị implant một răng, đảm bảo lực nhai được duy trì ở mức tối thiểu. Điều chỉnh các điểm tiếp xúc khớp cắn ra khỏi tất cả các chuyển động hướng tâm và lệch tâm khi chịu tải tức thời. Đối với các phục hình răng cố định, việc kiểm soát khớp cắn trở nên quan trọng hơn với việc điều chỉnh cẩn thận các chuyển động lệch tâm để phục hình không bị các lực cắt phá hủy. Nẹp nhiều implant (nẹp toàn phần hoặc nẹp bán phần) để phục hình răng cố định sẽ cải thiện độ ổn định cơ sinh học của implant để chịu tải tức thời.
● Nếu không có đủ độ ổn định sơ khởi thì phải tiến hành chịu tải chậm; một kế hoạch dự phòng cho việc tạm thời phải luôn sẵn sàng.
Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.