1. Răng mọc ngầm và sự mất khoảng mọc răng
Chúng ta hãy xem xét các sự kiện giữa khoảng thời gian tiểu phẫu loại bỏ răng ngầm và sự mọc hoàn toàn của răng ngầm vào khoảng trống trong cung răng. Khoảng thời gian này có liên quan đến một số yếu tố, đặc biệt là khoảng cách ban đầu giữa răng và mặt phẳng nhai, giai đoạn phát triển của một răng cụ thể, tuổi của bệnh nhân và tình trạng mà mô cứng và mô mềm sau tiểu phẫu. Trong khoảng thời gian này, có những vấn đề cần được giải quyết. Những thay đổi cục bộ ở răng đã mọc, chẳng hạn như mất khoảng và nghiêng các răng lân cận, có thể xảy ra do phẫu thuật. Sự can thiệp bằng phẫu thuật có khả năng gây ra tình trạng xô lệch do mất mô răng và tiếp xúc giữa các răng. (Thời điểm điều trị răng ngầm)
Nếu một u răng hoặc răng dư tạo ra trở ngại cho một răng vĩnh viễn chưa mọc, kết quả có thể là răng vĩnh viễn bị dịch chuyển đáng kể theo chiều dọc (và đôi khi ở phía gần, xa, ngoài hoặc trong). Trong trường hợp như vậy, phương pháp điều trị lý tưởng là loại bỏ vật cản và giữ nguyên răng sữa, vì răng sữa sẽ có chức năng duy trì khoảng trong thời gian cần thiết để răng vĩnh viễn mọc bình thường. Tuy nhiên, để có thể thực hiện các ca phẫu thuật cần thiết, thông thường cần phải nhổ một hoặc nhiều răng sữa. Điều này làm cho việc duy trì khoảng tạm thời trở nên quan trọng, đặc biệt là ở vùng răng sau, trong thời gian dài. Cần lập kế hoạch chỉnh nha trước, tốt nhất là trước hoặc ngay sau khi phẫu thuật. Khí cụ giữ khoảng nên được giữ lại cho đến khi răng vĩnh viễn mọc hoàn toàn.
Sự mọc ngầm của răng thường liên quan đến thiếu khoảng trên cung hàm. Điều này thường xảy ra do sự xô lệch của các răng lân cận cũng như do răng mọc chen chúc. Trong những trường hợp này, sự mọc tự phát của một răng khó có thể xảy ra trừ khi có đủ khoảng. Sẽ tốt hơn nếu trì hoãn việc loại bỏ các yếu tố liên quan cản trở và giữ khoảng, cho đến khi sự phát triển chân răng đủ để mọc lên đúng mong muốn. Tuy nhiên, bác sĩ phẫu thuật có thể không xem xét đến khía cạnh chỉnh nha và có thể sẽ loại bỏ hầu hết các yếu tố cản trở ngay khi có được chẩn đoán, để có được mẫu sinh thiết để đưa ra chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, bản chất hoàn toàn lành tính của răng dư và u răng khiến những vật cản này được coi là ngoại lệ đối với quy tắc này và thời điểm loại bỏ chúng có thể được xem xét một cách chậm rãi hơn.
2. Vấn đề của ai?
Bệnh nhân không đến nha sĩ để phàn nàn về chiếc răng mọc ngầm. Quả thực, họ thường hoàn toàn không biết rằng sự bất thường này tồn tại. Không đau, không khó chịu và không sưng tấy. Những người bình thường sẽ không nhận ra rằng có một răng bị mất, vì răng sữa trước đó không thể rụng đi một cách tự nhiên và không có khoảng trống nào có thể nhìn thấy được bằng mắt khi chưa tác động điều chỉnh. Đại đa số răng bị ảnh hưởng được phát hiện khá tình cờ, thường là khi khám răng định kỳ và không phải là than phiền chính của bệnh nhân. Theo nguyên tắc chung, bác rĩ răng trẻ em hoặc bác sĩ tổng quát, trong quá trình khám định kỳ, có thể phát hiện và ghi lại sự tồn tại của một răng sữa tồn tại quá lâu trên cung hàm. Sau đó, chụp X quang quanh chóp sẽ xác nhận chẩn đoán.
Trong bối cảnh hiện nay, có hai tình huống mà sự bất thường về ngoại hình có thể thúc đẩy một bệnh nhân để tìm kiếm lời khuyên của các chuyên gia.
Trường hợp thường xảy ra khi bệnh nhân 8-10 tuổi. Một răng cửa giữa hàm trên đã mọc lên khoảng một năm trước đó và cha mẹ thấy rằng răng cửa bên đang mọc ở phía đối diện đã làm mất khoảng cho sự mọc dự kiến của răng cửa giữa thứ hai (Hình 1.8). Răng cửa sữa giữa có thể bị giữ lại quá lâu hoặc có thể mất sớm. Mặc dù cha mẹ đã nhận ra sự bất thường, nhưng nhìn chung họ sẽ không có hiểu biết về chuyên môn để nghĩ đến khả năng bị kẹt của răng cửa giữa chưa mọc.
Tình huống thứ hai sẽ xảy ra với một bệnh nhân 14-15 tuổi đang lo lắng vì một tổn thương sâu răng xấu xí ở răng nanh sữa hàm trên tồn tại lâu trên cung hàm. Bệnh nhân thường sẽ không biết rằng đây không phải là một răng vĩnh viễn. Cần phải đưa ra lời khuyên chuyên môn phù hợp, giải thích rằng phương pháp điều trị thích hợp có thể không phải là phục hồi mà là nhổ răng và giải quyết tình trạng mọc ngầm của răng nanh vĩnh viễn.
Các triệu chứng khác có thể dẫn bệnh nhân đến khám, là sự di lung lay của các răng lân cận (do sự tiêu chân răng rộng), sự mở rộng xương không gây đau (nang mọc răng hoặc u răng) hoặc có thể là đau và/hoặc tiết dịch do một tổn thương hoại tử tủy của răng sữa còn sót lại hoặc u nang bị nhiễm trùng, thông với khoang miệng.
Ban đầu, cần phải xác định xem liệu có khả năng cao là răng sẽ tự mọc sau khi yếu tố căn nguyên đã được loại bỏ hoặc các phương pháp điều trị bằng khí cụ có thể được chỉ định hay không. Để làm được điều này, điều quan trọng là phải đánh giá chính xác vị trí, góc nghiêng và trạng thái xoay của răng cũng như đánh giá khoảng trống trên cung răng. Sau khi làm như vậy, bác sĩ răng trẻ em hoặc bác sĩ nha khoa tổng quát sẽ phải quyết định ai sẽ điều trị vấn đề.
Nhiều nha sĩ tin rằng cần phải phẫu thuật nên sẽ không chịu trách nhiệm về loại tình huống này và sẽ giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ phẫu thuật răng hàm mặt. Bác sĩ phẫu thuật có thể cho rằng vấn đề về bản chất là phẫu thuật và sẽ tiến hành loại bỏ răng sữa tồn tại lâu trên cung hàm, loại bỏ các yếu tố căn nguyên khác có thể xảy ra, chẳng hạn như răng dư, u răng, nang và khối u, đồng thời cũng bộc lộ ra răng vĩnh viễn ngầm. Nếu răng mọc ngầm nằm ở phía ngoài, vạt phẫu thuật có thể được đặt lại về phía chóp để ngăn chặn tái phát và giúp vẫn thấy được răng mọc ngầm sau khi lành thương. Trong nhiều trường hợp, điều này sẽ có tác dụng kích thích mọc răng. Trong vài tuần tiếp theo, khi quá trình lành thương (thứ cấp) diễn ra, vết thương thường sẽ được băng bằng bột băng nha chu gốc oxit kẽm/eugenol độc quyền (ví dụ: CoePack®) hoặc một miếng gạc tẩm vecni Whitehead. Bác sĩ phẫu thuật đặt đúng vị trí cẩn thận và chèn miếng gạc vào giữa răng mọc ngầm và răng lân cận để giúp giải phóng răng và cho phép nó mọc ra một cách tự nhiên khi miếng gạc được lấy ra.
Trong những trường hợp khó khăn hơn, có thể thực hiện phẫu thuật rộng hơn, bao gồm cắt bỏ xương khá triệt để, cả xung quanh thân răng và xuống đường nối men-cê măng răng, đồng thời loại bỏ hoàn toàn nang răng. Mục đích chính của thủ thuật này là loại bỏ tất cả các trở ngại có thể xảy ra đối với quá trình mọc răng và đảm bảo rằng quá trình lành thương sau đó của các mô mềm không bao phủ răng nữa.
Sau đó, trong khoảng thời gian vài tháng hoặc thậm chí nhiều năm (đối với một số răng có vị trí mọc phức tạp hơn), bác sĩ thường sẽ theo dõi quá trình mọc tự nhiên của răng ngầm cho đến khi nó đạt đến mức khớp cắn. Chỉ khi đó, nếu quá trình xếp đều răng không tốt hoặc răng vẫn chưa mọc, bệnh nhân mới được chuyển đến bác sĩ chỉnh nha.
Điều khá rõ ràng là bệnh nhân lẽ ra phải được giới thiệu trực tiếp đến bác sĩ chỉnh nha ngay từ đầu. Mặc dù bác sĩ chỉnh nha không thể tác động trực tiếp đến vị trí của răng ngầm cho đến sau khi đã thực hiện phẫu thuật và cho đến khi khí cụ được đặt vào răng, tuy nhiên, với kế hoạch và kiểm soát phù hợp, bao gồm cả việc phẫu thuật ở giai đoạn thích hợp trong điều trị, kết quả của điều trị có chất lượng cao hơn nhiều và trong khoảng thời gian ngắn hơn rất nhiều. Điều này sẽ được thảo luận trong các chương tiếp theo của cuốn sách này.
3. Thời điểm can thiệp phẫu thuật
Qua các vấn đề đã được bàn luận, rõ ràng là thời gian và tính chất của quy trình phẫu thuật được xác định tại thời điểm chẩn đoán ban đầu, thông qua mức độ phát triển của các răng liên quan.
Trường hợp phát hiện ở giai đoạn sớm, khi khảo sát X quang ở trẻ nhỏ và phát hiện bệnh lý, chẳng hạn như răng dư, u răng, nang hoặc khối u lành tính có khả năng ngăn chặn sự mọc bình thường và tự phát của răng. Trong trường hợp này, việc bộc lộ thân răng của một răng chưa trưởng thành sẽ là không phù hợp. Người ta sẽ không muốn kích thích răng mọc trước khi chân răng đã đủ chiều dài (một nửa đến hai phần ba) được tạo thành. Thứ hai, ở giai đoạn phát triển sớm, răng chưa thể được xem là mọc ngầm. Nếu có thời gian và khả năng tự do di chuyển, răng có thể sẽ tự mọc lên.
Việc tác động sớm có nguy cơ làm hỏng thân răng và chân răng trong sự phát triển của răng. Tuy nhiên, mặt khác, sẽ không hiệu quả nếu bỏ qua sau khi phát hiện tình trạng bệnh lý (Hình 1.9). Khả năng mọc ngầm đã được phát hiện và nếu tình trạng này không được điều trị có thể làm tiên lượng xấu đi. Theo đó, các phương pháp điều trị thích hợp ở giai đoạn này có thể là loại bỏ thực thể bệnh lý mà không làm xáo trộn các răng vĩnh viễn lân cận hoặc các mầm răng của chúng. Khi đó có thể kỳ vọng rằng sự phát triển và mọc bình thường sẽ diễn ra đúng thời điểm. Mặc dù đây rõ ràng là thứ chúng ta mong muốn nhưng việc tác động vào vùng răng mọc ngầm có thể bị cản trở bởi sự liên quan của các mầm răng đang phát triển lân cận, do đó, việc trì hoãn vẫn có thể được khuyến khích. Nên tham khảo ý kiến của một bác sĩ phẫu thuật răng hàm mặt.
Tình huống thứ hai xảy ra khi việc phát hiện tình trạng bệnh lý khi bệnh nhân đã lớn hơn nhiều. Trong trường hợp này (Hình 1.10), răng cửa giữa hàm trên mọc lệch có 2/3 chân răng và đã sẵn sàng mọc. Phương pháp điều trị thích hợp ở đây là nhổ răng sữa và răng dư và hy vọng rằng việc này sẽ kích thích mọc răng cửa vĩnh viễn. Trong nhiều trường hợp, việc mọc răng tự phát có thể xảy ra ngay cả khi chóp đóng, miễn là có đủ khoảng trống trên cung răng và răng ngầm ít hoặc không bị dời chỗ.
Như chúng ta sẽ thấy trong các chương tiếp theo, có một số tình huống và loại răng mà việc mọc răng tự phát có thể không xảy ra hoặc có thể không xảy ra trong một khoảng thời gian hợp lý. Điều này sẽ xảy ra trong trường hợp răng bị mọc lệch vị trí nghiêm trọng. Trong những trường hợp này, có thể cần phải bổ sung khả năng mọc răng tự nhiên của răng và chuyển hướng nó một cách cơ học bằng cách sử dụng khí cụ chỉnh nha.
4. Động lực của bệnh nhân và lựa chọn chỉnh nha
Sai khớp cắn loại II Angle gặp ở 20-25% trẻ em ở hầu hết các quốc gia trên thế giới ở phương Tây. Tuy nhiên, điều này không được phản ánh ở phòng khám của bác sĩ chỉnh nha, nơi người ta thấy rằng có tới 75% bệnh nhân đang được điều trị chứng sai khớp cắn này. Lý giải cho sự bất thường này trong việc tìm kiếm phương pháp điều trị hoàn toàn nằm ở ngoại hình trên khuôn mặt, vì biểu hiện rõ ràng của tình trạng này khiến diện mạo của bệnh nhân bị ảnh hưởng xấu hơn nhiều so với hầu hết các tình trạng khác. Nói cách khác, ngoại hình đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong sự chủ động và động lực của cha mẹ trong việc tìm cách điều trị cho con và để trẻ được điều trị.
Hầu hết các bệnh nhân khác điều trị các tình trạng bổ sung (được cho là ít khó coi hơn) (chẳng hạn như chen chúc, răng lệch lạc đơn lẻ, khớp cắn hở hoặc tương quan hạng III). Theo đó, tương đối ít bệnh nhân có ngoại hình chấp nhận được đến vì lý do sức khỏe về thứ mà bệnh nhân có thể không thấy rõ. Số lượng nhỏ bệnh nhân này sẽ chỉ đồng ý điều trị chỉnh nha sau khi được thúc đẩy bởi những giải thích cẩn thận và thuyết phục của nha sĩ tổng quát, người sẽ cảnh báo họ về những vấn đề có thể xảy ra.
Ngoài các răng cửa giữa hàm trên, hầu hết các răng mọc lệch đều không có triệu chứng và thường không có biểu hiện bất thường rõ ràng. Mong muốn có bộ răng bình thường ở những trường hợp không có triệu chứng là rất ít và phải dành nhiều thời gian để giải thích cho bệnh nhân trước khi họ chấp nhận rằng phương pháp điều trị đó là phù hợp và sẵn sàng chấp nhận những ràng buộc khi thực hiện điều trị.
Tuy nhiên, câu chuyện không kết thúc ở đó, vì hầu hết bệnh nhân đều cần được tái khám định kỳ để duy trì sự hợp tác và quyết tâm hoàn thành việc điều trị. Nhiều bệnh nhân có thể không duy trì được tiêu chuẩn vệ sinh răng miệng cần thiết, do đó khiến việc tiếp tục điều trị trở nên khó khăn nếu không muốn nói là không thể. Mặt khác, việc tháo khí cụ khi đang trong quá trình điều trị cũng gây ra khó khăn tương tự, khi các răng ngầm đã mọc ra một phần và đã có khoảng trống lớn trên cung răng. Vì những lý do này, mặc dù các kế hoạch điều trị là đầy tham vọng và sáng tạo nhưng điều cần thiết là phải tính đến khía cạnh động lực trước khi tư vấn và điều trị phức tạp, vì nguy cơ điều trị bị hủy bỏ sớm có thể xảy ra.
Nguồn: Becker, A., & Becker, L. C. (2022). Orthodontic treatment of impacted teeth. Wiley-Blackwell.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/