Thun liên hàm là khí cụ chỉnh nha được sử dụng rộng rãi trong nhiều trường hợp sai khớp cắn khác nhau. Ưu điểm chính của chúng là chi phí thấp, bệnh nhân dễ dàng đeo và tháo, và có tính ứng dụng cao. Nhược điểm nổi bật là yêu cầu sự hợp tác của bệnh nhân và các tác dụng phụ thường xuất hiện trong các phương pháp điều trị bằng kĩ thuật này. Kiến thức về cơ sinh học liên quan đến việc sử dụng thun liên hàm rất cần thiết để tận dụng tối đa các tác dụng mong muốn và tránh những tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng.
1. GIỚI THIỆU
Thun liên hàm là khí cụ có thể tháo rời được sử dụng trong hầu hết các trường hợp điều trị chỉnh nha, chẳng hạn như hỗ trợ điều chỉnh các vấn đề trong tương quan theo chiều trước sau, chiều dọc hoặc chiều ngang. Chúng đã được sử dụng từ cuối thế kỷ 19, thun liên hàm và kỹ thuật ứng dụng chúng đã phát triển đáng kể theo thời gian. Thun liên hàm đầu tiên chỉ được làm bằng latex, hiện vẫn là loại thun được sử dụng nhiều nhất hiện nay. Tuy nhiên, thun chỉnh nha với thành phần tổng hợp hiện đang được sản xuất, là một lựa chọn cho các trường hợp bệnh nhân có dị ứng với latex.
Thun có một số ưu điểm so với các phương pháp chỉnh nha khác, như: chi phí thấp, có thể tháo rời, tạo điều kiện thuận lợi cho việc ăn và vệ sinh răng miệng; bệnh nhân dễ dàng móc vào và tháo ra; về mặt thẩm mỹ có thể chấp nhận được trong hầu hết các ứng dụng; và tính linh hoạt cao trong sinh cơ học chỉnh nha. Những nhược điểm chính của thun bao gồm: cần sự hợp tác của bệnh nhân, sự giảm độ đàn hồi trong môi trường miệng, tác dụng phụ như tiêu chân răng, mặt phẳng nhai bất cân xứng, phản ứng dị ứng và xoay răng, và một số những nhược điểm khác. Sự cần thiết phải có sự hợp tác đáng kể từ phía bệnh nhân, cũng như các tác dụng phụ thường gặp là những nguyên nhân chính dẫn đến việc thay thế thun bằng neo chặn trong xương trong một số trường hợp. Tuy nhiên, chúng vẫn được sử dụng rộng rãi trong điều trị chỉnh nha, là một lựa chọn thận trọng hơn, vì tính linh hoạt của chúng trong cơ sinh học, và do chi phí thấp.
Việc sử dụng thun có vẻ đơn giản xét từ quan điểm đeo vào và tháo ra, và khi bác sĩ chỉnh nha chỉ xem xét những tác động mong muốn của cơ học. Tuy nhiên, kiến thức về các tác dụng phụ liên quan và cách kiểm soát chúng là điều cần thiết cho sự thành công của các phương pháp điều trị sử dụng thun liên hàm. Do đó, dựa trên tần suất sử dụng thun liên hàm và yêu cầu kiến thức về các chỉ định chính xác, ứng dụng cơ sinh học và kiến thức về các tác dụng mong muốn và không mong muốn, mục đích của bài viết này là tiến hành đánh giá về các loại thun liên hàm chính được sử dụng trong chỉnh nha liên quan đến các báo cáo ca và giải thích bằng cách sử dụng sơ đồ cơ sinh học.
2. PHÂN LOẠI THUN LIÊN HÀM
TƯƠNG QUAN THEO CHIỀU TRƯỚC SAU (AP)
- Hạng II hoặc Hạng III (2 bên).
- Hạng II hoặc Hạng III (1 bên).
- Với khí cụ trượt (Hạng II hoặc Hạng III).
TƯƠNG QUAN THEO CHIỀU DỌC (KHỚP CẮN LỒNG MÚI)
- Hạng I, Hạng II hoặc Hạng III (răng sau hai bên).
- Hạng I, Hạng II hoặc Hạng III (răng sau một bên).
- Răng trước.
TƯƠNG QUAN THEO CHIỀU NGANG
- Cắn chéo.
- Cắn ngược.
- Đường giữa.
2.1. TƯƠNG QUAN THEO CHIỀU TRƯỚC SAU (AP)
2.1.1. THUN LIÊN HÀM HẠNG II
Thun loại II có thể là thun liên hàm được sử dụng nhiều nhất trong quy trình chỉnh nha. Về cơ bản, nó có hướng ngang và mục tiêu của nó là di chuyển các răng trên ra sau và các răng dưới ra trước, điều chỉnh tương quan hạng II hiện có. Ngoài chỉ định cơ bản cho việc điều chỉnh tương quan theo chiều dọc giữa các răng hạng II, nó cũng có thể được sử dụng để hỗ trợ việc mất neo chặn phía sau hàm dưới hoặc chuyển động lui của các răng trước hàm trên khi có khe hở hoặc khoảng trống do nhổ răng tạo ra. Nó cũng có thể được sử dụng trong các trường hợp làm mất bù trừ cho phẫu thuật chỉnh hình ở các trường hợp hạng III (khi có sai khớp cắn về xương, các răng sẽ có xu hướng bù trừ để thích nghi, trước khi phẫu thuật cần làm mất bù bằng chỉnh nha để đưa các răng về vị trí như tính toán cho phẫu thuật).
THIẾT LẬP NEO CHẶN
Khi sử dụng thun hạng II với mục đích di chuyển một nhóm răng, nên hoàn tất việc sắp đều và làm thẳng hàng cả hai cung răng đến dây SS hình chữ nhật, tốt nhất là 0,019 x 0,025, để giảm các tác dụng không mong muốn. Có thể giảm độ dày của một số dây cung khi muốn có hiệu ứng lớn hơn trên các dây cung đó; tuy nhiên, cần phải biết rằng các tác dụng phụ cũng có xu hướng trầm trọng hơn. Ngoài ra, nên bẻ tip back bend phía sau theo hướng step down và kích hoạt toe-in vào răng cối lớn thứ hai hàm dưới để tránh nghiêng về phía gần, nghiêng ngoài và xoay răng, điều này sẽ đóng vai trò hỗ trợ cho thun. Ở các răng cửa hàm dưới, khi muốn giảm thiểu sự chìa ra, nên kích hoạt torque chân răng hướng ra ngoài, đây là moment xoắn chống lại sự di chuyển không mong muốn. Ở cung hàm trên, torque của các răng cửa phải được tăng lên để tránh các răng này bị dựng đứng. Hình 1 minh họa cách thiết lập neo chặn để sử dụng thun hạng II.
CÁCH MÓC THUN
Thun phải được móc từ các răng cối lớn thứ hai hàm dưới, để tạo ra lực tổng hợp nằm ngang hơn so với các trường hợp thun được nối từ các răng cối lớn thứ nhất hoặc nhiều răng trước của cung hàm dưới.
Ở cung hàm trên lý tưởng nhất là sử dụng hook hàn hoặc kẹp ở vùng giữa răng cửa bên và răng nanh, tốt nhất là hướng xuống dưới (mặt nhai), điều này cũng tạo một hướng lực theo chiều ngang hơn. Một cách khác là bẻ dây tạo loop vòng, hoặc delta, để móc thun ở cung hàm trên. Nên tránh móc trực tiếp vào hook mắc cài răng nanh vì sẽ tạo ra lực thẳng đứng hơn và có thể phát huy tác dụng lớn hơn trên chiếc răng này chứ không phải trên cả cung răng, do đó dễ làm xoay và nghiêng xa thân răng nanh, và mở ra khoảng trống giữa răng nanh và răng cửa bên.
KÍCH THƯỚC, LỰC VÀ THỜI GIAN ĐEO
Thích hợp nhất cho kỹ thuật này là loại thun kích thước trung bình 1/4 inch, 5/16 inch hoặc 3/8 inch, lực trung bình 200gr cho mỗi bên. Ban đầu, trong khoảng thời gian chúng tôi gọi là giai đoạn hoạt động, lý tưởng nhất là chúng nên được đeo trong 24 giờ, chỉ được bỏ ra khi ăn và vệ sinh. Khi đạt được kết quả như mong muốn, chúng tôi chuyển sang giai đoạn duy trì kéo dài trung bình hai tháng, sử dụng cùng loại thun nhưng với lực nhẹ và duy trì trong 24 giờ một ngày. Cuối cùng, cũng có thể đeo vào giai đoạn sau duy trì để đảm bảo duy trì kết quả thu được. Ở giai đoạn này, nên sử dụng thun nhẹ 12 giờ mỗi ngày trong một tháng.
TÁC DỤNG PHỤ
Việc sử dụng thun liên hàm hạng II luôn có các tác dụng phụ, là những tác dụng xảy ra song song với tác dụng chính và có thể coi là tác dụng không mong muốn tùy từng trường hợp. Những tác dụng phụ này bao gồm xoay mặt phẳng nhai theo chiều kim đồng hồ (pitch axis), tăng kích thước theo chiều dọc do trồi các răng cối hàm dưới, các răng cửa hàm trên thẳng đứng, các răng cửa hàm dưới nghiêng ngoài, các răng sau hàm trên nghiêng xa, các răng sau hàm dưới nghiêng gần và tiêu ngót chân răng (Hình 2). Các tác dụng phụ về cơ sinh học có thể được loại bỏ hoặc giảm thiểu bằng cách sử dụng dây cung hình chữ nhật, tốt nhất là SS 0,019 × 0,025 hoặc dày hơn, khi muốn kiểm soát nhiều hơn ở một trong các cung răng. Ngoài ra, các điều chỉnh cụ thể ở một số vùng nhất định của cung răng cũng là cơ bản liên quan đến mục tiêu kiểm soát tác dụng phụ này, như được minh họa trong sơ đồ của Hình 1. Hình 3 cho thấy một trường hợp trong đó thun hạng II được sử dụng vào cuối quá trình tinh chỉnh để điều chỉnh sự chênh lệch nhỏ theo chiều trước sau. Trong những trường hợp cần phải loại bỏ hoàn toàn tác dụng phụ, việc sử dụng neo chặn trong xương được đề xuất thay thế cho việc sử dụng thun liên hàm bằng cơ học trong cung hàm. Một giải pháp thay thế khác là sử dụng khí cụ neo chặn trong xương thay thế cho răng sau hàm dưới khi dùng thun hạng II. Trong trường hợp này, các tác dụng phụ ở cung hàm dưới sẽ bị loại bỏ, tuy nhiên, ở cung hàm trên, chúng sẽ tương tự như những tác dụng phụ được tìm thấy trong cơ sinh học thông thường với thun hạng II.
2.1.2. THUN LIÊN HÀM HẠNG III
Thun hạng III có mục đích chính là di chuyển các răng hàm trên về phía gần và các răng hàm dưới về phía xa, và nó rất giống với thun loại II về việc thiết lập neo chặn khi sử dụng, thời gian đeo, lực và kiểm soát các tác dụng phụ, tuy nhiên, khác nhau ở sự đảo ngược ở các cung răng. Nó có thể được chỉ định trong những trường hợp muốn tăng mức độ mất neo chặn ở cung hàm trên hoặc độ lui sau ở cung hàm dưới khi có các khe hở hoặc khoảng trống được tạo ra do nhổ răng. Nó cũng được sử dụng trong trường hợp phẫu thuật làm mất bù trừ ở bệnh nhân hạng II, khi muốn tăng độ nhô ra ngoài bằng cách nghiêng các răng trước hàm trên hoặc dựng thẳng đứng các răng trước hàm dưới. Nó cũng có thể được sử dụng như một giải pháp thay thế để tạo khoảng trống ở cung hàm dưới, tránh hoặc giảm độ nhô của các răng cửa dưới trong quá trình sắp đều và làm thẳng hàng các răng.
THIẾT LẬP NEO CHẶN
Sơ đồ trong Hình 4 minh họa cách thiết lập neo chặn cần thiết để sử dụng thun hạng III. Để di xa toàn bộ cung hàm dưới kết hợp với việc di gần toàn bộ cung hàm trên, cũng cần làm thẳng và sắp đều cả hai cung hàm bằng dây thép hình chữ nhật, tốt nhất là 0,019 × 0,025. Để kiểm soát tác dụng phụ, có thể bẻ tip back theo hướng step up và kích hoạt toe-in ở răng cối lớn thứ hai hàm trên để tránh tình trạng nghiêng về phía gần, nhô ra và xoay răng, sẽ đóng vai trò hỗ trợ cho dây thun.
Để tránh việc các răng cửa dưới bị dựng đứng quá mức, phải kích hoạt một moment lingual torque, trong khi moment xoắn phải giảm ở các răng cửa trên, hoạt động như một moment xoắn buccal torque, cả hai đều được coi là có khả năng chống lại các tác dụng phụ.
CÁCH MÓC THUN
Thun liên hàm hạng III nên được móc vào các răng cối lớn thứ hai hàm trên, nếu có và được đi dây cung vào răng này, và móc vào các móc hàn vào dây cung dưới ở vùng giữa răng cửa bên và răng nanh. Trong trường hợp thun liên hàm hạng III, khi độ cắn sâu cho phép, móc hàn ở cung hàm dưới có thể được định vị về phía mặt nhai, tạo hướng lực nằm ngang hơn. Nếu độ cắn sâu không cho phép, móc hàn có thể được định vị về phía cổ răng. Giống như thun hạng II, nên tránh móc trực tiếp vào răng nanh.
KÍCH THƯỚC, LỰC VÀ THỜI GIAN ĐEO
Kích thước thun hạng III thường được sử dụng với kích thước 1/4 inch, 5/16 inch hoặc 3/8 inch, lực trung bình 200gr cho mỗi bên. Cùng một cách thức hoạt động, duy trì và các giai đoạn sau duy trì phải được tuân thủ, như được mô tả ở thun hạng II.
TÁC DỤNG PHỤ
Việc sử dụng thun hạng III cũng sẽ tạo ra những tác dụng phụ quan trọng. Những tác dụng phụ này bao gồm sự xoay ngược chiều kim đồng hồ của các mặt phẳng nhai (pitch axis), tăng kích thước dọc do sự trồi lên của các răng cối hàm trên, các răng cửa hàm dưới dựng đứng, các răng cửa hàm trên chìa ra, các răng sau hàm dưới nghiêng về phía xa và các răng sau hàm trên nghiêng gần (Hình 5). Bệnh nhân sai khớp cắn hạng III thường có biểu hiện giảm hoặc tăng mức độ lộ của răng trước hàm trên và răng trước hàm dưới khi cười. Xu hướng sử dụng thun hạng III là xoay các mặt phẳng ngược chiều kim đồng hồ, điều này sẽ làm giảm hơn nữa sự lộ ra của các răng trước hàm trên. Vì vậy, trong những trường hợp này, nên tránh sử dụng thun hạng III kéo dài và cần đảm bảo kiểm soát tối đa các tác dụng phụ. Các phương pháp thay thế như neo chặn xương, phẫu thuật chỉnh hàm hoặc sử dụng của các khí cụ phụ trợ, chẳng hạn như headgear kết hợp với thun hạng III, cần được xem xét trong những trường hợp này, khi quan sát thấy rằng kết quả thẩm mỹ có thể không đạt yêu cầu khi kết thúc quá trình điều trị bằng cách sử dụng thun hạng III và việc xoay các mặt phẳng.
Tác dụng phụ hoặc tác dụng không mong muốn có thể được loại bỏ hoặc giảm thiểu bằng cách sử dụng dây cung SS hình chữ nhật 0,019 x 0,025 hoặc dày hơn khi muốn kiểm soát tốt hơn ở một trong các cung răng. Ngoài ra, việc điều chỉnh cụ thể ở các vùng nhất định của cung răng cũng rất cần thiết liên quan đến mục tiêu kiểm soát tác dụng phụ này, như thể hiện trong sơ đồ ở Hình 4. Khi cần tránh tác dụng phụ, nên sử dụng neo chặn xương như một giải pháp thay thế cho việc sử dụng thun liên hàm, với các cơ học trong cung hàm. Một giải pháp khác là sử dụng khí cụ neo chặn xương làm điểm để móc phía trên và phía sau cho thun hạng III. Tình huống này được chỉ định khi khí cụ neo chặn xương được đặt vào để thực hiện một chuyển động khác, ví dụ như lún răng sau hàm trên. Sau đó, khí cụ tương tự có thể được sử dụng để hỗ trợ cho thun hạng III, loại bỏ các tác dụng phụ không mong muốn ở hàm trên, chỉ để lại tác dụng phụ ở hàm dưới.
Hình 6 thể hiện một trường hợp nhổ răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên và sử dụng thun hạng III để tăng mất neo chặn ở vùng răng sau của cung hàm trên và cải thiện vị trí của các răng cửa hàm dưới nghiêng trước.
THUN LIÊN HÀM 1 BÊN HẠNG II HOẶC HẠNG II THEO CHIỀU TRƯỚC SAU
Thun liên hàm theo chiều trước sau có thể được sử dụng một bên khi chúng ta muốn điều chỉnh sự bất đối xứng ở một hoặc cả hai cung hàm. Tuy nhiên, loại thun liên hàm này có các tác dụng phụ khác khi sử dụng hai bên, ngoài những tác dụng đã được đề cập dưới đây. Do đó, chỉ nên sử dụng trong khoảng thời gian ngắn trong những trường hợp này, tối đa là ba tháng và kết hợp thun liên hàm bên phía đối diện, như được mô tả dưới đây.
Tác dụng phụ thường gặp nhất trong những tình huống này là xu hướng nghiêng mặt phẳng nhai phía trước (roll axis) do lực trồi xảy ra một bên, đặc biệt là ở vùng phía trước của cung hàm trên khi sử dụng thun hạng II và ở vùng phía trước của cung hàm dưới khi sử dụng thun hạng III. Để tránh các tác dụng phụ này, thun liên hàm có thể được kết hợp theo cùng một hướng, nhưng với lực nhỏ hơn ở phía đối diện khi cần điều chỉnh ít theo chiều trước sau, nếu không thì thun liên hàm theo chiều dọc được thêm vào phía đối diện khi tương quan khớp cắn đã đạt hạng I. Trong trường hợp sử dụng thun liên hàm một bên kéo dài (hơn ba tháng), cũng có thể quan sát sự trồi một bên vùng răng sau ở vị trí đeo thun. Sơ đồ trong Hình 7 trình bày các tác dụng phụ thường liên quan đến việc sử dụng thun hạng II một bên. Hình 8 cho thấy các giải pháp thay thế cho việc sử dụng thun một bên để tránh các tác dụng phụ. Hình 9 và 10 chỉ ra các trường hợp trong đó thun hạng II được sử dụng một bên trong thời gian dài mà không kiểm soát được tác dụng phụ.
KHÍ CỤ (JIG) TRƯỢT
Một cách để giảm thiểu tác dụng phụ của việc sử dụng thun liên hàm điều chỉnh chiều trước sau một bên hoặc hai bên là kết hợp cursors, như một khí cụ trượt. Khí cụ trượt giảm thiểu lực trồi ở vùng răng trước bằng cách tạo liên kết theo chiều ngang hơn so với các loại thun thông thường và bằng cách phân bố lực di xa của thun liên hàm ở vùng răng sau, do đó giảm thiểu xu hướng đóng khoảng không đối xứng và độ nghiêng của mặt phẳng nhai của cung răng cần di xa, cả ở hạng II và hạng III. Hình 11 trình bày sơ đồ khi sử dụng thun liên hàm một bên hạng II kết hợp với jig trượt, chứng minh mức độ giảm tác dụng phụ ở vùng răng trước của cung hàm trên. Hình 12 cho thấy một trường hợp chỉ được điều trị bằng thun hạng II ở bên phải, được kết hợp với một jig trượt, di xa từng răng.
2.2. THUN ĐIỀU CHỈNH THEO CHIỀU DỌC (KHỚP CẮN LỒNG MÚI)
Thun điều chỉnh chiều đứng được sử dụng để cải thiện mối tương quan khớp cắn lồng múi theo chiều đứng của răng hàm trên và hàm dưới. Giống như thun điều chỉnh theo chiều trước sau, chúng đều tạo ra các tác dụng mong muốn lẫn tác dụng phụ có thể mong muốn hoặc không.
THIẾT LẬP NEO CHẶN
Giống như việc sử dụng thun liên hàm theo chiều trước sau, việc chuẩn bị neo chặn ở một hoặc cả hai cung răng là cần thiết khi dùng thun liên hàm theo chiều dọc đúng cách và kiểm soát các tác dụng phụ. Nên sử dụng dây cung thép hình chữ nhật, tốt nhất là 0,019 × 0,025, để kiểm soát torque của răng sau và răng trước.
CÁCH THỨC ĐEO THUN
Khi sử dụng thun liên hàm theo chiều đứng, có 2 cách để đeo thun: trực tiếp trên mắc cài, khi chúng đã có móc; hoặc đeo thun trên móc được gắn trên dây cung, được đặt giữa hai mắc cài. Thông thường, đeo thun vào móc gắn trên dây cung sẽ ít tác dụng phụ hơn; tuy nhiên, những hiệu ứng này cũng có thể được kiểm soát trong cách đeo thun trực tiếp vào mắc cài bằng cách sử dụng dây kim loại (metallic ties) hoặc elastic bands in X shape trên các mắc cài này. Có thể làm móc kiểu Kobayashi ở các mắc cài không có móc.
KÍCH THƯỚC, LỰC VÀ THỜI GIAN MANG THUN
Định nghĩa lực cho thun liên hàm theo chiều đứng bị hạn chế do khó đo lực này trong miệng. Tuy nhiên, có nhiều loại thun và độ dày được miêu tả trước đây trong các bài viết và sách, với các cách sử dụng khác nhau, nhưng vẫn tuân thủ quy tắc rằng thun giữa các cung răng phải được kéo dài đến khoảng ba lần kích thước ban đầu của nó để thực hiện chức năng của nó một cách tối ưu. Ví dụ về việc sử dụng của thun liên hàm với lực trung bình 1/8 inch cho kiểu đeo tam giác ở vùng răng nanh, lực nhẹ hoặc trung bình 3/8 inch ở thun liên hàm cho kiểu đeo chữ M và lực trung bình 3/16 hoặc 1/4 inch cho kiểu đeo tam giác có hướng hạng II hoặc hạng III, như thể hiện trong sơ đồ bên dưới.
TÁC DỤNG PHỤ
Tác dụng phụ thường gặp nhất xảy ra khi sử dụng thun liên hàm theo chiều đứng là sự thay đổi torque, với chuyển động nghiêng vào trong của thân răng và chân răng nghiêng ngoài, do có sự tạo ra moment xoay khi điểm đặt lực của khí cụ nằm ở vị trí mặt ngoài của răng so với tâm cản (Hình 13). Kết quả là, sẽ có sự tiếp xúc giữa các múi ngoài; tuy nhiên, khớp cắn bị hở ở múi trong, do torque của răng không đúng (Hình 14). Tác dụng phụ khác khi sử dụng thun một bên, có thể làm xoay mặt phẳng nhai (roll axis), có thể đi kèm với lệch mặt phẳng một bên và lệch đường giữa.
2.2.1. THUN LIÊN HÀM HẠNG I THEO CHIỀU DỌC
Chỉ nên sử dụng thun hạng I theo chiều đứng khi cần làm trồi cung răng mà không điều chỉnh theo chiều trước sau. Móc thun giữa cung hàm dưới và cung hàm trên không được làm thay đổi tương quan theo chiều trước sau, và điều này thường xảy ra khi các vị trí đeo thun phía gần và phía xa trên cùng một cung hàm. Ví dụ như trường hợp thun dạng tam giác được móc từ răng nanh và răng cối nhỏ thứ nhất hàm dưới với răng nanh hàm trên, hay thun liên hàm dạng chữ M, nối ba răng hàm dưới với hai răng hàm trên. Trong những trường hợp này, các vị trí móc phía xa và gần nằm ở cung hàm dưới(Hình 15 và 16). Hình 17 cho thấy một trường hợp sử dụng thun liên hàm dạng chữ M trong giai đoạn điều trị cuối cùng.
2.2.2. THUN LIÊN HÀM HẠNG II THEO CHIỀU DỌC
Nên sử dụng loại thun này khi cần cải thiện khớp cắn lồng múi theo chiều đứng dọc, đi kèm với sự cải thiện tương quan theo chiều trước sau giữa các cung răng, với sự dịch chuyển nhỏ về phía sau của các răng hàm trên, kết hợp với sự dịch chuyển nhỏ về phía trước của các răng hàm dưới. Khi có sự sai lệch tương quan theo chiều trước sau lớn, tức là lớn hơn 1 mm, trước tiên nên sử dụng thun liên hàm hạng II điều chỉnh theo chiều trước sau, sau đó để điều chỉnh chiều dọc, dùng thun liên hàm hạng II chiều dọc, nếu cần.
Cách móc thun được sử dụng nhiều nhất trong những tình huống này là hình tam giác hoặc hình thang có kích thước 3/16 inch hoặc 1/4 inch với lực trung bình, đeo thun ở phía xa cung hàm dưới và ở phía gần ở cung hàm trên, hoặc lực nhẹ hoặc trung bình 5/16 inch với cách móc hình chữ N, móc phía xa các răng hàm dưới và phía gần các răng hàm trên với nhau (Hình 18 và 19). Nếu cần điều chỉnh tương quan chiều trước sau theo chiều dọc càng nhiều thì góc của dây thun càng lớn, như trường hợp được minh họa trên Hình 20, trong đó cần phải điều chỉnh tương quan hạng II nhiều hơn ở phía bên trái – do đó, thun ở bên đó được móc với góc lớn hơn.
2.2.3. THUN LIÊN HÀM HẠNG III THEO CHIỀU DỌC
Chỉ định sử dụng thun liên hàm hạng III để chỉnh sửa chiều đứng tương tự như hạng II, với các vị trí móc thun ngược lại ở hai cung hàm, cụ thể là phía xa của cung hàm trên và phía gần của cung hàm dưới, phân bổ lực dọc kết hợp với lực di gần cung răng hàm trên và lực di xa ở cung hàm dưới.
Trong trường hợp này, hình dạng và độ dày tương tự của thun được sử dụng giống thun trong điều chỉnh tương quan hạng II thường, như minh họa ở Hình 21 và 22.
Trường hợp trong Hình 23 thể hiện tình huống sử dụng thun 5/16 inch với lực nhẹ, cách móc hình chữ N và khoảng cách lớn để điều chỉnh nhẹ tương quan hạng III kết hợp với cải thiện khớp cắn lồng múi.
2.2.4. THUN LIÊN HÀM THEO CHIỀU DỌC MỘT BÊN
Có thể sử dụng thun liên hàm điều chỉnh chiều đứng một bên. Tuy nhiên, thun chỉ có thể được sử dụng theo cách này khi người ta thực sự muốn điều chỉnh độ nghiêng của mặt phẳng nhai bằng cách làm trồi một hoặc cả hai cung răng về một bên, vì đây chắc chắn sẽ là tác dụng được mong đợi trong cách sử dụng này. Hình 24 minh họa một trường hợp trong đó độ nghiêng của mặt phẳng nhai hàm trên được điều chỉnh bằng minivis và sau đó, việc điều chỉnh cung hàm dưới ở cùng bên là cần thiết. Với mục đích này, thun liên hàm được móc hình chữ M một bên sau khi cố định cung hàm trên bằng minivis.
2.2.5. THUN LIÊN HÀM THEO CHIỀU DỌC VÙNG RĂNG TRƯỚC
Thun liên hàm theo chiều đứng có thể được sử dụng ở vùng răng trước khi mong muốn đóng khớp cắn hở bằng cách trồi răng trên và dưới. Do sự tải lực trực tiếp ở vùng răng trước, làm tăng nguy cơ tiêu chân răng và chỉ nên sử dụng trong các giai đoạn hoàn thiện và đóng khớp cắn hở nhỏ phía trước tối đa 2mm. Khi móc thun hình vuông hoặc hình chữ nhật ở vùng răng trước, có xu hướng làm trồi nhiều hơn ở vùng răng cửa bên và ít hơn ở vùng răng cửa giữa, tạo mặt phẳng cong trên cung răng. Vì vậy, người ta đề nghị rằng nó nên được sử dụng thun có lực tương tự trong tất cả các trường hợp các vùng của răng trước, giúp giảm độ cắn hở, như thể hiện trong trường hợp của Hình 25.
2.3. THUN LIÊN HÀM ĐIỀU CHỈNH MẶT PHẲNG NGANG
Thun liên hàm cũng có thể được sử dụng để chỉnh sửa sai lệch chiều ngang, trong những trường hợp cần điều chỉnh cắn chéo, cắn kéo (Brodie bite) hoặc thậm chí là sai lệch nhỏ ở đường giữa.
CHUẨN BỊ NEO CHẶN
Trong các tình huống cắn chéo thông thường hoặc cắn kéo, việc chuẩn bị neo chặn sẽ phụ thuộc vào nhu cầu cần điều chỉnh hoặc chấp nhận các tác dụng phụ. Trong cung hàm cần neo chặn, nên sử dụng dây SS hình chữ nhật, trong khi ở cung hàm có mong muốn điều chỉnh nhiều hơn, có thể sử dụng dây cung mỏng hơn, cho phép di chuyển nhiều hơn. Trong các trường hợp điều chỉnh đường giữa, việc sử dụng dây cung hình chữ nhật cũng được khuyến khích, với tùy chọn giảm lực để có hiệu quả hơn trên một trong các cung răng, nhưng có nguy cơ cao về tác dụng phụ như độ nghiêng không chính xác của răng ở phần cuối của cơ học với thun liên hàm.
CÁCH MÓC THUN
Về việc sử dụng thun để điều chỉnh cắn chéo hoặc cắn kéo, có thể sử dụng nút để móc thun từ mặt trong, trong khi việc móc thun phía ngoài có thể được móc trực tiếp lên mắc cài, hooks bấm hoặc hàn, hoặc trong các đoạn dây uốn cong như omega, delta hoặc loops.
Việc móc thun liên hàm chỉnh đường giữa phải được móc vào các hooks bấm hoặc hàn. Trong những trường hợp này, kết quả của lực theo phương ngang cần được ưu tiên; do đó, hãy đưa móc trên hướng xuống dưới và móc dưới hướng lên trên, nếu độ cắn sâu cho phép.
KÍCH THƯỚC, LỰC VÀ THỜI GIAN MÓC
Trong trường hợp điều chỉnh cắn chéo, thun được lựa chọn thường là thun đàn hồi lực trung bình 1/8 inch và có thể sử dụng loại thun lực mạnh nếu loại thun trước đây không thành công. Giống như các loại thun liên hàm khác, nên sử dụng suốt cả ngày, chỉ tháo ra khi cho ăn và vệ sinh. Trong trường hợp cắn chéo, thông thường cần sử dụng máng nâng khớp để nhả khớp và tránh thun bị cắt do vướng khớp cắn giữa răng trên và răng dưới.
Trong trường hợp điều chỉnh đường giữa, thun được lựa chọn thường là lực trung bình 3/16 inch, phân bổ khoảng 100gf. Điều quan trọng cần lưu ý là không nên sử dụng dây thun này trong thời gian dài trong quá trình điều trị vì có nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ quan trọng như mô tả dưới đây.
TÁC DỤNG PHỤ
Tác dụng phụ thường gặp nhất liên quan đến thun cắn chéo là răng mang thun bị trồi, nghiêng và mất torque. Để giảm thiểu hoặc loại bỏ những ảnh hưởng này, có thể sử dụng dây cung hình chữ nhật, có hoặc không có các khí cụ hỗ trợ kiểm soát độ torque hoặc tipping như thanh ngang khẩu cái hoặc cung lưỡi.
Với việc sử dụng thun chỉnh đường giữa, tác dụng phụ thường gặp nhất là nghiêng mặt phẳng nhai (roll axis) do có tác động lên theo chiều thẳng đứng trong quá trình sử dụng và sai độ tip của các răng trước do tác động của một lực ở vị trí gần rìa cắn hơn so với tâm cản của các răng. Một lần nữa, dây cung hình chữ nhật giảm thiểu những tác động này, cho phép điều chỉnh đường giữa hiệu quả hơn bằng cách di chuyển thân răng và không sai lệch về độ nghiêng, điều này thường rất không ổn định sau khi điều trị , do răng có xu hướng thẳng đứng so với chóp, trở về vị trí ban đầu sau khi ngưng móc thun. Hình ảnh trong hình 26 mô tả các tác dụng phụ liên quan đến việc sử dụng thun chỉnh đường giữa, và trong hình 27, một trường hợp được điều trị bằng thun chỉnh đường giữa được trình bày.
2.4. THUN LIÊN HÀM TRONG ĐIỀU TRỊ KHAY TRONG SUỐT
Thun liên hàm cũng được sử dụng trong cơ sinh học chỉnh nha với khay trong suốt, là khí cụ hỗ trợ quan trọng trong việc điều chỉnh các vấn đề về chiều đứng dọc, chiều đứng ngang và chiều ngang. Một số nghiên cứu đã quan sát thấy hạn chế của khay trong suốt trong các trường hợp điều chỉnh sai lệch theo chiều trước sau, với sự di chuyển của toàn bộ cung hàm. Do đó, trong những trường hợp này, nên sử dụng thun liên hàm với lực mạnh hơn hoặc sử dụng thun làm neo chặn trong cơ sinh học di xa tuần tự, có hoặc không có neo chặn xương.
CHUẨN BỊ NEO CHẶN
Việc chuẩn bị neo chặn để sử dụng thun liên hàm với khay chỉnh nha trong suốt khác với việc thực hiện với khí cụ cố định. Vì tất cả các răng đều liên quan ngay từ khi bắt đầu điều trị bằng khay chỉnh nha, nên neo chặn đã tồn tại ngay từ khi bắt đầu điều trị và thun có thể được sử dụng từ khay chỉnh nha đầu tiên.
CÁCH ĐEO THUN
Cách đeo thun liên hàm với khay chỉnh nha aligner có thể được thực hiện theo những cách khác nhau, tùy thuộc vào yêu cầu trong cơ sinh học và sở thích của bác sĩ. Đối với thun điều chỉnh sai lệch chiều trước sau hạng II và hoặc hạng III, thun sẽ được móc vào các vị trí cắt sẵn trên khay, các button được gắn trực tiếp vào răng hoặc thậm chí các hook nhựa, thường nằm ở vùng răng cối lớn thứ nhất và răng nanh. Ở vùng răng sau, nên dùng các button dán trực tiếp vào răng cối lớn thứ nhất vì khay chỉnh nha ít có lực cản ở vùng phía sau, không thể kiểm soát tác dụng phụ của thun trên răng cối thứ hai. Nên móc thun vào button, và không móc trực tiếp lên khay ở vùng răng sau, bởi vì khay chỉnh nha ít có khả năng lưu giữ ở vùng răng sau và thun có thể tạo sự dịch chuyển của khay trong các chuyển động của hàm dưới. Ở vùng răng trước, các khay chỉnh nha tạo sự ổn định cao hơn đối với sự dịch chuyển, nhờ sử dụng thun đàn hồi theo chiều trước sau. Vì thế, móc thun ở vùng răng này có thể được móc trực tiếp trên các đường cắt cụ thể trên khay; tuy nhiên, nên đặt thêm các attachment trên răng nanh hoặc trên các răng liền kề để tăng tính lưu giữ và tránh bất kỳ sự dịch chuyển nào của khay. Lựa chọn khác ở vùng răng trước là sử dụng các button được dán ở cổ răng của răng nanh; tuy nhiên, trong trường hợp này có xu hướng tạo tác dụng phụ lên răng này nhiều hơn, chẳng hạn như như xoay, nghiêng và trồi. Khi những di chuyển này làm cải thiện vị trí của răng nanh, các button có thể được sử dụng làm vị trí móc thun ở vùng phía trước (Hình 28).
KÍCH THƯỚC, LỰC VÀ THỜI GIAN MÓC THUN
Để điều chỉnh tương quan theo chiều trước sau (hạng II và hạng III), phải sử dụng thun nhỏ hơn thun được sử dụng với khí cụ cố định, trong trường hợp móc thun ở vùng răng cối lớn thứ nhất và răng nanh; với khoảng cách nhỏ hơn giữa các vị trí móc thun. Trong những trường hợp này, thường sử dụng loại thun có lực trung bình hoặc lực mạnh 3/16 inch.
Đối với cắn chéo, nên dùng thun 1/8 inch lực trung bình; và đối với các điều chỉnh theo chiều dọc, nên sử dụng cùng loại thun được sử dụng với khí cụ cố định, với kích thước, hướng và lực tùy thuộc vào từng trường hợp khớp cắn, như trong cơ học cố định.
TÁC DỤNG PHỤ
Các tác dụng phụ liên quan đến cơ sinh học trong điều trị chỉnh nha bằng khay trong suốt cũng tương tự như những tác dụng phụ xảy ra với khí cụ cố định.
Vị trí móc thun vùng răng sau, trong trường hợp sử dụng thun hạng II hoặc hạng III, có thể nằm trên các nút được gắn vào răng cối lớn thứ nhất hoặc răng cối lớn thứ hai hoặc thậm chí được nối trực tiếp với các vị trí cắt trên khay. Không nên móc thun trực tiếp lên khay ở vùng răng sau như mô tả ở trên. Trong cách móc thun truyền thống ở các răng cối lớn thứ nhất, các răng này có xu hướng xoay, nghiêng và trồi lên. Chuyển động trồi răng được chống lại bởi lực của khay khi được điều chỉnh tốt. Việc xoay và nghiêng có thể được khắc phục bằng khay khi khay ôm khít sát răng, một button được đặt ở phía gần mặt ngoài, kết hợp với attachment ở phía xa mặt ngoài.
Ở vùng răng trước, thun được móc trực tiếp trên khay ít có khả năng gây tác dụng phụ lên răng và có sự phân bổ lực lớn hơn lên tất cả các răng trên cung hàm. Các thun được móc trực tiếp lên các button dán trên răng nanh có thể thúc đẩy quá trình xoay, nghiêng và trồi lên của các răng liên quan. Những ảnh hưởng này cũng có thể được giảm bớt bằng cách kết hợp các attachment trên răng nanh, khi diện tích mặt ngoài của răng cho phép vừa gắn được attachment, vừa cutout được cho button.
Khi thun được sử dụng để điều chỉnh cắn chéo, răng có xu hướng bị trồi lên, điều này thường được khắc phục bằng khay có độ khít sát tốt. Một tác dụng phụ khác là sự thay đổi torque của các răng liên quan, điều này một lần nữa có thể được khắc phục bằng các attachment mặt ngoài của răng trên và mặt ngoài hoặc mặt trong của răng dưới.
Trong quá trình sử dụng thun điều chỉnh chiều đứng để đóng khớp cắn hoặc cải thiện khớp cắn, có xu hướng làm các răng nghiêng trong, điều này có thể được kiểm soát bằng cách tạo lực torque nghiêng ngoài trên các khay hoặc không gắn attachment trên các răng này.
3. TÁC DỤNG PHỤ KHÁC
TIÊU NGÓT CHÂN RĂNG
Ngoài các tác dụng phụ được mô tả ở trên, trong mỗi dạng của thun liên hàm, chúng ta có thể mong các tác dụng khác được kiểm soát trong quá trình điều trị, chẳng hạn như sự tiêu chân răng thường xảy ra ở các răng trước hàm trên liên quan đến việc sử dụng thun hạng II, thun điều chỉnh theo chiều đứng, hoặc thun chỉnh đường giữa. Điều này là do bản chất của lực không đổi do thun tác dụng lên những răng này, kết hợp với những khoảng thời gian ngắn kích hoạt và không kích hoạt trong ngày (chuyển động qua lại), trong quá trình tháo và thay thun. Vì vậy, nên tránh sử dụng thun liên hàm ở những bệnh nhân có tiền sử tiêu chân răng hoặc mất khả năng nâng đỡ xương.
PHẢN ỨNG DỊ ỨNG
Khoảng 3% đến 17% dân số có phản ứng dị ứng với latex ở một mức độ nào đó và có thể bị viêm miệng, phù nề, tổn thương ban đỏ ở miệng và thậm chí cả phản ứng hô hấp. Trong những trường hợp này, nên sử dụng thun đàn hồi không chứa latex hoặc silicone, được một số nhãn hiệu sản phẩm chỉnh nha tiếp thị.
LUNG LAY RĂNG
Răng lung lay mức độ vừa phải trong khi sử dụng thun liên hàm có thể được coi là bình thường, đặc biệt khi sử dụng thun theo chiều đứng. Điều này là do dây chằng nha chu dày lên và sự chuyển động trồi ra của răng so với ổ răng. Trong giai đoạn duy trì, răng thường lấy lại sự ổn định ở vị trí sau cùng. Trong các trường hợp răng có tiền sử lung lay do bệnh nha chu và mất nâng đỡ xương, nên tránh sử dụng thun để ngăn cản sự chịu lực nhiều hơn vào những răng này.
ĐAU KHỚP HOẶC MỎI CƠ
Một số bệnh nhân bị đau khớp hoặc mỏi cơ khi sử dụng thun liên hàm, đặc biệt là thun phân bố lực không đối xứng lên các cung hàm, do đó tạo ra lực không tương đương ở cả hai bên cơ và khớp thái dương hàm. Trong những trường hợp này, nếu cơn đau ở mức độ nhẹ đến trung bình, nó thường có thể được giải quyết bằng cách giảm thời gian sử dụng thun trong vài ngày đầu tiên, tăng dần cho đến khi đạt được khoảng thời gian lý tưởng là 24 giờ mỗi ngày. Trong tình huống đau dữ dội và hạn chế há ngậm, nên ngừng sử dụng thun và nếu cần thiết, nên chườm đá hai lần một ngày ở vùng cơ bị ảnh hưởng, kết hợp với thuốc giãn cơ nếu cơn đau là đau cơ, hoặc thuốc kháng viêm nếu bị đau khớp. Ở những bệnh nhân này, có thể tiếp tục sử dụng để xác minh và nếu cơn đau vẫn tiếp tục, nên ngừng sử dụng thun và lên kế hoạch cơ học thay thế.
4. XEM XÉT CUỐI CÙNG
Không có nghi ngờ gì về tầm quan trọng của thun liên hàm trong điều trị chỉnh nha, do tính linh hoạt rộng rãi và khả năng ứng dụng cơ sinh học của chúng. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải có kiến thức sâu sắc về các tác dụng mong muốn và các tác dụng phụ có thể xảy ra thường liên quan đến cơ học sử dụng thun, để bác sĩ chỉnh nha đạt được kết quả như mong muốn và theo đúng kế hoạch.
Nguồn: Farret M. M. (2023). Orthodontic biomechanics with intermaxillary elastics. Dental press journal of orthodontics, 28(3), e23spe3. https://doi.org/10.1590/2177-6709.28.3.e23spe3
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/