1. Canxi hydroxit
1.1. Thành phần hóa học và hoạt động
Canxi hydroxit được đưa vào nội nha như một chất che tủy trực tiếp (Hermann 1920). Nó là một loại bột màu trắng không mùi có công thức hóa học Ca(OH)2 và trọng lượng phân tử 74,08 (Farhad & Mohammadi 2005). Nó có độ hòa tan thấp trong nước (khoảng 1,2 g L-¹ ở 25 °C), độ hòa tan này giảm khi nhiệt độ tăng (Siqueira & Lopes 1999). Độ hòa tan thấp này là một đặc điểm lâm sàng hữu ích vì nó có thời gian tiếp xúc trực tiếp với chất lỏng từ các mô sống dài (Spångberg & Haapasalo 2002). Bột nguyên chất có độ pH cao (khoảng 12,5-12,8). Vật liệu này được phân loại về mặt hóa học là bazơ mạnh, tác dụng chính của nó đến từ sự phân ly ion của các ion Ca2+ và OH- và tác động của chúng lên các mô sống, tạo ra cảm ứng lắng đọng mô cứng và có tính kháng khuẩn (Siqueira & Lopes 1999) và có thể dùng để làm thuốc đặt trong ống tủy.
Khi Ca(OH)2 tiếp xúc với các ion carbon dioxide (CO2) hoặc cacbonat (CO3) trong mô sinh học, sự phân ly của nó dẫn đến sự hình thành canxi cacbonat (CaCO3) và tiêu thụ các ion Ca2+. Tuy nhiên, người ta đã chứng minh rằng sau 30 ngày tiếp xúc với carbon dioxide, sáu mẫu Ca(OH)2 đã duy trì độ pH được cho là có tính diệt khuẩn trong ống tủy (Estrela & Pesce 1997). Estrela & Pesce (1997) đã phân tích về mặt hóa học sự hình thành canxi cacbonat trong mô liên kết của chó và chỉ ra rằng khi sử dụng nước muối với Ca(OH)2 ở dạng paste, tốc độ hình thành canxi cacbonat thực tế không thay đổi. Estrela & Bam-mann (1999) đã đánh giá sự hiện diện của canxi cacbonat trong các mẫu Ca(OH)2 được bảo quản trong 2 năm trong các thùng chứa ở các điều kiện khác nhau. Họ xác định CaCO3 bằng phương pháp phân tích thể tích của quá trình trung hòa, sử dụng axit clohydric và hiển thị bằng metyl cam và phenolphtalein. Hàm lượng Ca(OH)2 chuyển hóa thành canxi cacbonat dao động từ 5±1% đến 11±1% và không đủ để ảnh hưởng đến tính chất của canxi hydroxit.
Tóm lại, canxi hydroxit là một loại bột màu trắng không mùi và được phân loại về mặt hóa học là bazơ mạnh; khi tiếp xúc với chất lỏng nước, nó phân ly thành canxi và ion hydroxyl.
1.2. Cơ chế
Tùy thuộc vào ứng dụng của nó, phương thức hoạt động của Ca(OH)2 có thể thay đổi.
Hoạt tính kháng khuẩn
Hoạt tính kháng khuẩn của Ca(OH)2 có liên quan đến việc giải phóng các ion hydroxyl trong môi trường nước (Siqueira 2001). Các ion hydroxyl là các gốc tự do có tính oxy hóa cao, có khả năng phản ứng cực cao với một số phân tử sinh học. Khả năng phản ứng này cao và không phân biệt, do đó gốc tự do này hiếm khi khuếch tán ra khỏi vị trí phát sinh (Siqueira & Lopes 1999). Tác dụng gây chết của các ion hydroxyl lên tế bào vi khuẩn có lẽ là do các cơ chế sau (Siqueira & Lopes 1999):
- tổn thương màng tế bào chất của vi khuẩn;
- biến tính protein;
- tổn thương DNA.
Mặc dù bằng chứng khoa học cho thấy ba cơ chế này có thể xảy ra nhưng rất khó để xác định theo trình tự thời gian về cơ chế chính liên quan đến sự chết của tế bào vi khuẩn (Siqueira & Lopes 1999). Estrela và cộng sự (1994) đã nghiên cứu tác động của pH lên hoạt động enzyme của vi khuẩn kỵ khí và kết luận rằng các ion hydroxyl từ Ca(OH)2 đã phát triển hoạt động của chúng trong màng tế bào chất. Màng này chịu trách nhiệm thực hiện các chức năng thiết yếu như trao đổi chất, phân chia và phát triển tế bào, đồng thời tham gia vào giai đoạn cuối của quá trình hình thành thành tế bào, sinh tổng hợp lipid, vận chuyển điện tử và quá trình phosphoryl oxy hóa. Các enzyme ngoại bào tác động lên các chất dinh dưỡng, carbohydrate, protein và lipid, thông qua quá trình thủy phân, có lợi cho quá trình tiêu hóa. Các enzyme nội bào nằm trong tế bào hỗ trợ hoạt động hô hấp của cấu trúc thành tế bào. Độ pH của màng tế bào chất bị thay đổi do nồng độ cao của các ion hydroxyl tác động lên protein của màng (biến tính protein). Độ pH cao của Ca(OH)2 làm thay đổi tính toàn vẹn của màng tế bào chất thông qua tổn thương hóa học đối với các thành phần hữu cơ và vận chuyển chất dinh dưỡng hoặc bằng cách phá hủy phospholipid hoặc axit béo không bão hòa của màng tế bào chất, đó là phản ứng xà phòng hóa (Estrela và cộng sự 1999).
Vì vậy, nhiều chức năng của tế bào có thể bị ảnh hưởng bởi pH, bao gồm cả các enzyme cần thiết cho quá trình trao đổi chất của tế bào (Putnam 1995). Estrela và cộng sự. (1998) phát hiện ra rằng sự bất hoạt enzyme vi khuẩn trong điều kiện pH khắc nghiệt trong một thời gian dài là không thể đảo ngược.
Tóm lại, hoạt tính kháng khuẩn của Ca(OH)2 có liên quan đến việc giải phóng các ion hydroxyl có hoạt tính cao trong môi trường nước, chủ yếu ảnh hưởng đến màng tế bào chất, protein và DNA.
Hoạt động khoáng hóa
Khi được sử dụng làm chất che tủy và trong các trường hợp tạo chóp, canxi hydroxit có thể tạo ra hàng rào vôi hóa (Eda 1961). Do độ pH cao của canxi hydroxit tinh khiết, một lớp hoại tử bề mặt xảy ra trong tủy ở độ sâu lên tới 2 mm (Estrela & Holland 2009). Ngoài lớp này, chỉ thấy phản ứng viêm nhẹ và miễn là vùng phẫu thuật được giữ không có vi khuẩn khi vật liệu được đặt vào, mô cứng có thể được hình thành (Estrela et al. 1995). Tuy nhiên, các sản phẩm thương mại có chứa Ca(OH)2 có thể không có độ pH kiềm như vậy. Nhóm hydroxyl được coi là thành phần quan trọng nhất của Ca(OH)2 vì nó cung cấp môi trường kiềm, khuyến khích quá trình sửa chữa và canxi hóa tích cực. Độ pH kiềm được tạo ra không chỉ trung hòa axit lactic từ các hủy cốt bào, do đó ngăn ngừa sự hòa tan các thành phần khoáng chất của ngà răng mà còn có thể kích hoạt các phosphatase kiềm có vai trò quan trọng trong việc hình thành mô cứng (Estrela et al. 1995). Độ pH cần thiết để kích hoạt enzyme này thay đổi từ 8,6 đến 10,3, tùy theo loại và nồng độ chất nền, nhiệt độ và nguồn enzyme (Estrela et al. 1999). Phosphatase kiềm là một enzyme thủy phân hoạt động bằng cách giải phóng phosphatase vô cơ khỏi este của photphat. Nó có thể tách các este photphoric, giải phóng các ion photphat, sau đó phản ứng với các ion canxi trong máu để tạo thành kết tủa canxi photphat, trong ma trận hữu cơ. Kết tủa này là đơn vị phân tử của hydroxyapatite (Seltzer & Bender 1975), được cho là có liên quan mật thiết đến quá trình khoáng hóa.
Ca(OH)2 tiếp xúc trực tiếp với mô liên kết sẽ hình thành vùng hoại tử, làm thay đổi trạng thái lý hóa của chất nội bào, thông qua sự đứt gãy của glycoprotein sẽ quyết định sự biến tính protein. Sự hình thành mô khoáng hóa sau khi tiếp xúc giữa Ca(OH)2 và mô liên kết đã được quan sát thấy từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau khi sử dụng (Holland 1971).
Tóm lại, hoạt động khoáng hóa của Ca(OH)2 bị ảnh hưởng trực tiếp bởi độ pH cao. Độ pH kiềm không chỉ trung hòa axit lactic từ các hủy cốt bào mà còn có thể kích hoạt các phosphatase kiềm, có vai trò quan trọng trong việc hình thành mô cứng.
1.3. Tác dụng của chất mang
Chất dẫn trộn với bột Ca(OH)2 đóng vai trò quan trọng vì chúng xác định tốc độ phân ly ion khiến cho hỗn hợp paste được hòa tan và tiêu ở nhiều mức độ khác nhau bởi các mô quanh chóp và từ bên trong ống tủy. Độ nhớt càng thấp thì độ phân ly ion càng cao. Trọng lượng phân tử cao của các chất mang thông thường giúp giảm thiểu sự phân tán Ca(OH)2 vào các mô và duy trì paste ở khu vực mong muốn trong thời gian dài hơn (Athanassiadis et al. 2007).
Có ba loại chất mang chính:
1. Các chất tan trong nước như nước, nước muối, dung dịch gây tê, carboxymethylcellulose, dung dịch methylcellulose và Ringers.
2. Các chất nhớt như glycerine, polyethylene- glycol (PEG) và propylene glycol.
3. Các chất mang làm từ dầu như dầu ô liu, dầu silicon, long não (dầu parachlorophenol long não), một số axit béo (bao gồm axit oleic, linoleic và isostearic), eugenol và metacresylacetate (Fava & Saunders 1999).
Ca(OH)2 nên được kết hợp với chất lỏng vì việc cung cấp bột Ca(OH)2 khô là khó khăn và cần có chất lỏng để giải phóng các ion hydroxyl. Nước vô trùng hoặc nước muối là những chất mang được sử dụng phổ biến nhất. Dung dịch nước thúc đẩy quá trình giải phóng ion nhanh chóng và nên được sử dụng trong các tình huống lâm sàng. Mặc dù dung dịch gây tê nha khoa có độ pH axit (từ 4 đến 5), nhưng chúng cung cấp một phương tiện thích hợp vì Ca(OH)2 là một bazơ mạnh, ít bị ảnh hưởng bởi axit (Athanassiadis et al. 2007). Tác dụng của glycerine và propylene glycol về độ pH lên mẫu Ca(OH)2 đã được nghiên cứu bằng phép thử độ dẫn điện của Safavi & Nakayama (2000). Khoảng 10-30% hỗn hợp glycerine/nước và 10-40% đối với hỗn hợp propylene glycol/nước mang lại độ dẫn điện lớn nhất. Họ báo cáo rằng nồng độ cao hơn của những chất này có thể làm giảm hiệu quả của Ca(OH)2 như một loại thuốc băng ống tủy (Safavi & Nakayama 2000). Chất dẫn nhớt cũng là những chất hòa tan trong nước giải phóng các ion canxi và hydroxyl chậm hơn và trong thời gian dài hơn (Gomes et al. 2002). Chất nhớt có thể tồn tại trong ống tủy trong vài tháng, và do đó số lần hẹn thay băng sẽ giảm đi (Fava & Saunders 1999).
Ngoài loại tá dược được sử dụng, độ nhớt của paste có thể ảnh hưởng đến hoạt tính kháng khuẩn, đặc biệt đối với Ca(OH)2. Behnen và cộng sự. (2001) đã báo cáo rằng hỗn hợp đặc của Ca(OH)2 và nước (1 g mL H₂O) làm giảm đáng kể hoạt tính kháng khuẩn chống lại E. faecalis trong ống ngà so với hỗn hợp mỏng và sản phẩm thương mại Pulpdent (Pulpdent Corporation, Watertown, MA, Hoa Kỳ).
Dầu có ứng dụng hạn chế vì chúng khó loại bỏ và để lại cặn trên thành ống tủy. Khó khăn trong việc loại bỏ chúng khỏi thành ống tủy sẽ ảnh hưởng đến sự bám dính của sealer hoặc các vật liệu khác được sử dụng để trám ống tủy (Fava & Saunders 1999); chúng không được khuyến khích.
Polyethylene glycol (PEG) là một trong những chất được sử dụng phổ biến nhất trong thuốc đặt trong ống tủy và nó có nhiều đặc tính lý tưởng bao gồm độc tính thấp, độ hòa tan cao trong dung dịch nước cũng như khả năng miễn dịch và kháng nguyên thấp (Athanassiadis et al. 2007). Dung dịch PEG 400 đậm đặc có hoạt tính kháng khuẩn đáng kể chống lại nhiều loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau bao gồm Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli và Staphylococcus aureus. Trong một nghiên cứu của Camões et al. (2003) độ pH trong môi trường nước đã được kiểm tra bên ngoài chân răng của con người khi sử dụng nhiều chất dẫn khác nhau (dung dịch nước hoặc nhớt) với Ca(OH)2. Họ báo cáo rằng chất mang có glycerine và PEG 400 có xu hướng axit hóa trong 8 ngày đầu (pH 6,85 đến 6,4 PEG 400) nhưng sau đó độ pH trở lại mức của các nhóm khác sau 42 ngày (pH 7,1-PEG 400).
Tóm lại, chất mang mà canxi hydroxit được thêm vào sẽ ảnh hưởng đến các tính chất vật lý và hóa học của hợp chất và do đó ảnh hưởng đến ứng dụng lâm sàng. So với các chất hòa tan trong nước, chất nhớt và chất nhờn kéo dài tác dụng của canxi hydroxit nhưng có thể có các tác dụng phụ tiêu cực liên quan.
1.4. Khuếch tán ion hydroxyl qua ngà răng
Để canxi hydroxit hoạt động hiệu quả như một thuốc đặt trong ống tủy, các ion hydroxyl phải có khả năng khuếch tán qua ngà răng. Có thể dự đoán rằng điều này sẽ xảy ra tương tự như nước, bởi vì sự khuếch tán qua ngà răng chủ yếu được xác định bởi trọng lượng phân tử (Nerwich et al. 1993). Một số nghiên cứu đã cố gắng đo sự khuếch tán của các ion hydroxyl qua ngà răng bằng nhiều phương pháp thử nghiệm khác nhau, bao gồm cả dung dịch hoặc giấy chỉ thị pH (Tronstad et al. 1981). Đo pH của ngà răng (Wang & Hume 1988) và giá trị pH của môi trường xung quanh (Fuss et al. 1989).
Tronstad và cộng sự. (1981) đã kiểm tra các phần mô học của răng khỉ 1 tháng sau khi thay băng Ca(OH)2 và sử dụng dung dịch chỉ thị, phát hiện ra rằng có độ pH giá trị cao xung quanh ống tủy hướng về phía ngà răng ngoại vi. Độ pH của xê măng chân răng không thay đổi nhưng ở những vùng tiêu chân, nơi không có xê măng, độ pH tăng lên kéo dài đến bề mặt ngà răng. Trong một nghiên cứu khác liên quan đến hoạt động của Ca(OH)2 trong quá trình tiêu ở cổ răng, Kehoe (1987) đã đặt Ca(OH)2 vào cổ răng của ống tủy chân răng trước đó đã được lấp đầy bằng chất tẩy trắng và báo cáo sự đảo ngược độ pH từ môi trường có tính axit nhẹ thành kiềm nhẹ bằng cách sử dụng điện cực pH và giấy quỳ.
Fuss và cộng sự. (1989) đã đo sự thay đổi độ pH trong nước cất xung quanh răng chứa đầy Ca(OH)2 và tìm thấy những thay đổi nhỏ về độ pH lên tới 10 ngày. Wang & Hume (1988) đã đo sự khuếch tán ion hydroxyl qua ngà răng giữa khoang nhai chứa Ca(OH)2 và buồng tủy chứa đầy nước muối sau 16 ngày bằng máy đo pH. Bằng cách lấy ngà răng (sau đó trộn với nước muối) từ nhiều độ sâu khác nhau, họ đã chứng minh được độ dốc của các giá trị pH từ lớp khoang giảm dần đến lớp giữa và lớp tủy, cho thấy sự di chuyển chậm của các ion hydroxyl qua ngà răng. Nerwich và cộng sự. (1993) đã nghiên cứu sự thay đổi độ pH trong khoảng thời gian 4 tuần sau khi sử dụng băng Ca(OH)2 và kết luận rằng các ion hydroxyl có nguồn gốc từ Ca(OH)2 khuếch tán trong vài giờ vào ngà răng bên trong nhưng cần 1- 7 ngày để đạt đến lớp ngà răng bên ngoài và 2-3 tuần để đạt mức cao nhất. Các ion hydroxyl khuếch tán nhanh hơn và đạt mức cao hơn ở cổ nhiều hơn ở chóp.
Gomes và cộng sự. (1996) đã báo cáo sự khuếch tán của ion canxi từ paste Ca(OH)2 qua ngà răng. Esberard và cộng sự. (1996a) phát hiện ra rằng sealer có chứa Ca(OH)2, mặc dù thích hợp để sử dụng làm chất bịt kín ống tủy nhưng không tạo ra độ pH kiềm ở bề mặt chân răng. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác, Ca(OH)2 duy trì độ pH cao ở bề mặt chân răng trong ít nhất 120 ngày (Esberard và cộng sự 1996b). Calt và cộng sự. (1999) đã chứng minh rằng, khi dán Ca(OH)2 không đông kết vào ống tủy, sự khuếch tán của Ca2+ mà không làm tăng độ pH trong môi trường xung quanh đã xảy ra. Saif và cộng sự. (2008) chỉ ra rằng rửa ống tủy lần cuối với 3 mL EDTA 17% và 10 mL NaOCl 6% trước khi đặt Ca(OH)2 cho phép khuếch tán ion hydroxyl lớn nhất đến bề mặt chân răng.
Tóm lại, có vẻ như sự khuếch tán của các ion hydroxyl qua ngà răng phụ thuộc vào thời gian dùng thuốc, đường kính của ống ngà (cổ răng to hơn so với chóp) và sự loại bỏ lớp mùn (sự thông suốt của ống ngà). Hơn nữa, sự khuếch tán của các ion hydroxyl qua các khu vực tiêu chân, nơi pH có tính axit có tác động tích cực đến sự tiến triển của quá trình tiêu chân bị viêm.
1.5. Nghiên cứu kết quả lâm sàng khi sử dụng Ca(OH)2
Điều trị tủy răng một lần mang lại lợi ích cho cả nha sĩ và bệnh nhân (Ashkenaz 1984). Ngoài việc ít tốn thời gian hơn và được bệnh nhân chấp nhận (Sathorn et al. 2005), nó còn ngăn ngừa khả năng nhiễm hoặc tái nhiễm hệ thống ống tủy giữa các lần hẹn (Ashkenaz 1984). Lý tưởng nhất là điều trị tủy cho các răng có tủy sống nên được hoàn thành trong một buổi với điều kiện là có đủ thời gian, kỹ năng và các điều kiện giải phẫu đều thuận lợi (Ashkenaz 1979). Mặt khác, điều trị tủy trong một lần đối với răng có tủy hoại tử, dù có liên quan đến tổn thương quanh chóp hay không vẫn còn gây tranh cãi (Siqueira 2001). Hai yếu tố phải được tính đến trước khi quyết định điều trị một lần cho răng có tủy hoại tử: tỷ lệ đau sau phẫu thuật và kết quả lâu dài của việc điều trị (Mohammadi et al. 2006). Các nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ đau sau phẫu thuật giữa điều trị tủy một lần và nhiều lần (O’Keefe 1976. Mulhern và cộng sự 1982, DiRenzo và cộng sự 2002, Mohammadi và cộng sự 2006). Sathorn và cộng sự. (2008) đã xem xét một cách có hệ thống 16 nghiên cứu với cỡ mẫu thay đổi từ 60 đến 1012 trường hợp. Tỷ lệ đau sau phẫu thuật dao động từ 3% đến 58%. Tuy nhiên, sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu là quá lớn để tiến hành phân tích tổng hợp và mang lại kết quả có ý nghĩa. Họ kết luận rằng thiếu bằng chứng thuyết phục cho thấy tỷ lệ đau/bùng phát đau sau phẫu thuật khác nhau đáng kể khi điều trị tủy một lần hoặc nhiều lần.
Vì vậy, kết quả của việc điều trị tủy phải là yếu tố chính được tính đến khi quyết định số lần điều trị. Pekruhn (1986) báo cáo rằng có ít thất bại hơn đáng kể ở nhóm điều trị hai lần so với nhóm điều trị một lần, bất kể chẩn đoán trước điều trị là gì. Trong một nghiên cứu lâm sàng được kiểm soát tốt, Sjögren et al. (1997) đã điều tra vai trò của nhiễm trùng đối với kết quả điều trị một lần sau lần theo dõi thời hạn 5 năm. Thành công đã được báo cáo ở 94% số ống tủy bị nhiễm trùng liên quan đến tổn thương quanh chóp cho kết quả nuôi cấy âm tính tại thời điểm trám bít ống tủy, trong khi ở những mẫu cho kết quả nuôi cấy dương tính trước khi trám bít, tỷ lệ thành công là 68%, do đó nhấn mạnh sự cần thiết phải có kết quả cấy âm tính trước khi trám ống tủy ở những trường hợp nhiễm bệnh. Trong một nghiên cứu lâm sàng khác. Trope và cộng sự. (1999) đánh giá việc lành thương trên phim X quang của răng có tổn thương quanh chóp được điều trị trong một hoặc hai lần hẹn. Trong nhóm hẹn hai lần, ống tủy được điều trị bằng Ca(OH)2 trong ít nhất 1 tuần. Sau 1 năm theo dõi, tác dụng khử trùng bổ sung của canxi hydroxit đã giúp tỷ lệ lành thương tăng 10%. Tuy nhiên, một số răng không liên quan đến tổn thương quanh chóp trước điều trị và một số trường hợp được điều trị qua nhiều lần hẹn lại không được băng bằng thuốc canxi hydroxit giữa các lần hẹn (mục đích sinh học chính của điều trị nhiều lần). Katebzadeh và cộng sự. (1999, 2000) so sánh việc sửa chữa quanh chóp về mặt X quang và mô học sau khi điều trị tủy răng bị nhiễm trùng ở nchó được thực hiện trong một hoặc hai buổi và đã báo cáo kết quả tốt hơn đối với điều trị hai lần trong đó Ca(OH)2 được sử dụng làm thuốc khử trùng nội ống tuỷ trong 1 tuần.
Mặt khác, một số nghiên cứu đã kết luận rằng điều trị một lần cũng có hiệu quả như điều trị nhiều lần hoặc thậm chí còn hiệu quả hơn. Weiger và cộng sự. (2000) đã đánh giá ảnh hưởng của Ca(OH)2 như một loại băng giữa các lần hẹn trong việc chữa lành các tổn thương quanh chóp liên quan đến răng không có tủy. Ở cả hai nhóm điều trị, khả năng điều trị tủy răng thành công trong thời gian quan sát là 5 năm đều vượt quá 90%. Tuy nhiên, không phát hiện được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm điều trị. Hơn nữa, khả năng lành thương hoàn toàn quanh chóp sẽ tăng liên tục theo thời gian quan sát. Peters & Wesselink (2002) không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào trong việc lành thương thấu quang quanh chóp giữa các răng được điều trị trong một lần hẹn và hai lần hẹn có sử dụng Ca(OH)2 trong 4 tuần. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, Molander et al. (2007) đã đánh giá kết quả lâm sàng và X quang trong 2 năm của điều trị tủy răng một và hai lần và nhận thấy kết quả lành thương tương tự. Trong một tổng quan hệ thống, Figini et al. (2008) đã điều tra xem liệu hiệu quả và tần suất của các biến chứng ngắn hạn và dài hạn có khác nhau hay không khi điều trị tủy được hoàn thành trong một hoặc nhiều lần khám. Không có sự khác biệt có thể phát hiện được về hiệu quả điều trị tủy răng về mặt X quang giữa các lần thăm khám một lần và nhiều lần. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, Penesis et al. (2008) so sánh quá trình lành thương quanh chóp trên X quang sau khi điều trị tủy hoàn tất trong một hoặc hai lần khám bằng băng canxi hydroxit/CHX và kết luận rằng cả hai lựa chọn điều trị đều cho thấy khả năng lành thương quanh chóp tốt như nhau sau 12 tháng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong một tổng quan hệ thống, Sathorn et al. (2005) đã so sánh tỷ lệ lành thương(được đo bằng các thông số lâm sàng và X quang) của điều trị tủy răng một lần mà không cần băng canxi hydroxit với điều trị nhiều lần bằng băng canxi hydroxit trong 1 tuần. Điều trị tủy răng một lần có hiệu quả hơn một chút so với điều trị nhiều lần, tức là tỷ lệ lành cao hơn 6,3%. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Tóm lại, tỷ lệ đau sau điều trị và kết quả điều trị lâu dài phải được tính đến trước khi quyết định điều trị một lần hay nhiều lần cho răng có tủy hoại tử. Không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy sự khác biệt giữa các chế độ điều trị về mức độ phổ biến của cơn đau/flare-up sau phẫu thuật. Vẫn còn nhiều tranh cãi liên quan đến ảnh hưởng của số lần điều trị đến kết quả sinh học, trong khi một số nghiên cứu ủng hộ điều trị hai lần, các nghiên cứu khác cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai phương thức điều trị. Cần lưu ý rằng một số thử nghiệm lâm sàng gần đây và đánh giá có hệ thống cho thấy kết quả lành thương tương tự giữa phương pháp điều trị một lần và nhiều lần. Rõ ràng, điều quan trọng là phải phân tích các bài báo riêng lẻ trong các systematic review và đánh giá xem liệu kết quả có thể áp dụng được (có thể khái quát hóa) cho thực hành nha khoa nói chung hay không. Trong phần lớn các báo cáo, việc điều trị tủy răng được thực hiện tại bệnh viện bởi các bác sĩ nội nha chuyên khoa, kết quả của những nghiên cứu đó có thể không giống các tình trạng ở hầu hết các phòng khám, nơi thường thiếu nguồn lực và chuyên môn lâm sàng kém thuận lợi hơn.
2. Các thuốc đặt trong ống tủy khác
Trước đây, một số chất độc hại, bao gồm aldehyd (formocresol, tricresol formalin, glutaralde-hyde) và phenol (camphorated phenol hoặc paramon-ochlorophenol, cresatin, eugenol), đã được sử dụng làm thuốc đặt trong ống tủy. Hầu hết đều độc hại đối với mô của vật chủ, một số gây dị ứng và thậm chí có thể gây ung thư; một số không hiệu quả trong thực hành lâm sàng. Do đó, việc sử dụng hầu hết các chất này đã bị ngừng và chúng không còn được khuyến khích nữa. Ngoài canxi hydroxit, các loại thuốc khác được sử dụng bao gồm chlorhexidine và thuốc kháng sinh.
2.1. Chlorhexidine
Chlorhexidine là một bis-biguanide cation, không hòa tan trong nước và được điều chế bằng axit gluconic hoặc axit axetic để tạo thành muối digluconate hòa tan trong nước hoặc diacetate. Nó đã được sử dụng rộng rãi như một dung dịch sát trùng tại chỗ và nồng độ hiệu quả dao động từ 0,12% đến 2%. Chlorhexidine có hiệu quả cao đối với một số loài vi khuẩn đường miệng gram dương và gram âm cũng như nấm men. Các đặc tính của Chlorhexidine bao gồm khả năng được hấp phụ vào các mô và được giải phóng chậm trong một thời gian dài, vẫn hoạt động ngay cả sau khi loại bỏ; nó cũng ít gây kích ứng cho các mô sống. Tuy nhiên, chlorhexidine không hòa tan mô và các trường hợp quá mẫn đã được ghi nhận.
Tùy thuộc vào nồng độ, chlorhexidine có thể có tác dụng kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn. Ở nồng độ thấp hơn, chlorhexidine thâm nhập và phá vỡ màng tế bào chất của vi khuẩn dẫn đến rò rỉ các thành phần tế bào chất, có tác dụng kìm khuẩn. Ở nồng độ diệt khuẩn cao hơn, chlorhexidine xâm nhập vào tế bào chất của vi khuẩn thông qua các màng bị tổn thương và tương tác với photphat để tạo thành kết tủa không thể đảo ngược, giết chết tế bào.
Là một loại thuốc dùng trong ống tủy, chlorhexidine đã được chứng minh in vitro là có hiệu quả hơn canxi hydroxit trong việc khử trùng ống ngà. Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ đau sau phẫu thuật trong điều trị hoặc tái điều trị, các trường hợp sau khi dùng thuốc nội ống tủy bằng chlorhexidine hoặc canxi hydroxit. Tương tự như vậy, không có sự khác biệt đáng kể nào được quan sát thấy về tác dụng kháng khuẩn của thuốc băng tuỷ trong 7 ngày với canxi hydroxit, chlorhexidine 2% hoặc kết hợp cả hai. Tuy nhiên, một nghiên cứu đã báo cáo rằng việc băng bằng canxi hydroxit trong 14 ngày mang lại kết quả kháng khuẩn tốt hơn đáng kể so với gel chlorhexidine 2%. Không có sự cải thiện đáng kể nào về khả năng khử trùng sau khi sửa soạn và bơm rửa sau cùng bằng hỗn hợp gồm chất đồng phân tetracycline, axit và 1 chất tẩy rửa (BioPure MTAD, Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA) sau đó là băng ống tủy với gel chlorhexidine 2%. Phác đồ điều trị sử dụng dung dịch chlorhexidine 2% hoặc canxi hydroxit làm thuốc giữa các lần hẹn cho kết quả lâu dài tương tự nhau.
Sự kết hợp của canxi hydroxit với chlorhexidine
Việc sử dụng canxi hydroxit kết hợp với chlorhexidine đã được nghiên cứu như một loại thuốc băng ống tuỷ. Mặc dù chỉ riêng chlorhexidine không có khả năng làm bất hoạt nội độc tố của vi khuẩn và hòa tan các mô hoại tử, nhưng sự kết hợp như vậy có thể tạo ra tác dụng kháng khuẩn tổng hợp và tăng khả năng kháng khuẩn, tác dụng của thuốc chống lại các vi sinh vật kháng thuốc. Ngay cả ở nồng độ thấp, hiệu quả của chlorhexidine chống lại các vi sinh vật phổ biến nhất trong nhiễm trùng nội nha đã được chứng minh.
Những lợi ích bổ sung tiềm ẩn của sự kết hợp này với bệnh viêm nha chu quanh chóp mãn tính đã thu hút sự quan tâm của giới khoa học và đã được nghiên cứu in vitro, ex-vivo và in-vivo. Mặt khác, người ta đã chứng minh rằng việc bổ sung chlorhexidine không làm tăng khả năng kháng khuẩn của paste canxi hydroxit, mặc dù hoạt tính kháng khuẩn của canxi hydroxit không bị ảnh hưởng. Ercan và cộng sự so sánh hoạt tính kháng khuẩn trong ống nghiệm của canxi hydroxit kết hợp cũng như đơn độc với chlorhexidine 2% chống lại E. faecalis và kết luận rằng chỉ dùng chlorhexidine có hiệu quả hơn đáng kể so với khi kết hợp với canxi hydroxit.
Về vấn đề này, một câu hỏi hợp lý được đặt ra có thể là lý do tại sao hoạt động kháng khuẩn của canxi hydroxit được duy trì và khả năng kháng khuẩn của chlorhexidine bị giảm khi những vật liệu được kết hợp trong một loại thuốc duy nhất. Câu trả lời có thể liên quan đến thực tế là đặc tính kháng khuẩn của canxi hydroxit liên quan đến độ pH của nó, nghĩa là khả năng giải phóng ion hydroxyl. Theo Haenni và cộng sự, độ pH của paste không bị thay đổi với việc bổ sung chlorhexidine vì canxi hydroxit là một chất có tính kiềm cao. Sự kết hợp vật liệu không gây ra sự thay đổi về giải phóng ion, duy trì độ pH kiềm và do đó, ccanxi hydroxit hoạt động. Mặt khác, sự kết hợp với canxi hydroxit (pH ~ 12,5) ức chế chất kháng khuẩn hoạt tính crobial của chlorhexidine có lẽ là do bisbiguanide này bị khử proton ở pH 10 hoặc cao hơn, dẫn đến giảm khả năng hòa tan và những thay đổi về tương tác với vi sinh vật bề mặt do sự thay đổi điện tích phân tử. Theo Gomes và cộng sự, tác dụng kháng khuẩn của chlorhexidine bị giảm có thể là do kết tủa chlorhexidine ở điều kiện pH cao.
Về khả năng tương thích mô, việc sử dụng canxi hydroxit và paste chlorhexidine 1% làm thuốc trong ống tuỷ dẫn đến giảm đáng kể kích thước trung bình của hình ảnh X quang và cải thiện quá trình lành thương của hình ảnh thấu quang chóp so với điều trị nội nha một lần trên răng chó. Tuy nhiên, đã quan sát thấy một số tác dụng phụ liên quan đến nồng độ chlorhexidine (1%) trong paste.
Kết quả của các nghiên cứu thu được cho đến nay chỉ ra rằng việc kết hợp chlorhexidine với các thuốc canxi hydroxit không mang lại thêm bất kỳ tác dụng có lợi nào và do đó là không cần thiết.
2.2. Thuốc kháng sinh
Thuốc kháng sinh là các chất tự nhiên có nguồn gốc vi sinh vật, hoặc các chất tổng hợp hoặc bán tổng hợp có hoạt tính kháng khuẩn ở nồng độ thấp bằng cách tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của các vi sinh vật chọn lọc. Thuốc kháng sinh tác động lên các nhóm vi sinh vật cụ thể và phạm vi hiệu quả của nó được gọi là phổ của nó. Phổ rộng khi kháng sinh có hiệu quả chống lại nhiều loại vi khuẩn gram dương và gram âm; phổ sẽ nhỏ khi nó tác động lên một số ít loài nhạy cảm. Vì kháng sinh được sử dụng toàn thân hoặc tại chỗ thường thành công trong điều trị nhiễm trùng trong cơ thể nên việc sử dụng chúng làm chất chống vi trùng tại chỗ trong điều trị tủy răng đã được đề xuất.
Những mối quan tâm chính về việc sử dụng kháng sinh làm thuốc băng trong ống tủy bao gồm khả năng:
- Nhạy cảm. Bệnh nhân bị mẫn cảm với loại thuốc đó và dễ bị phản ứng dị ứng hơn khi tiếp xúc với cùng loại thuốc đó cho mục đích khác. Điều này càng nghiêm trọng hơn với penicillin, cephalosporin và sulphonamide, những loại thuốc này đã được báo cáo về các phản ứng dị ứng nghiêm trọng và thường xảy ra.
- Phát triển các chủng kháng thuốc. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý cần được tránh vì nguy cơ phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc có thể gây ra các bệnh khó điều trị, thậm chí không thể điều trị được. Dược động học của kháng sinh bôi tại chỗ vào ống tủy chưa được biết rõ; Liệu nó có thể tiếp cận và ảnh hưởng đến hệ vi sinh vật của vật chủ thường trú hay không vẫn chưa rõ ràng. Đã phát hiện chủng vi khuẩn mang gen kháng kháng sinh trong nhiễm trùng nội nha. Nếu cùng một loại kháng sinh được sử dụng tại chỗ trong ống tủy, những chủng kháng thuốc này có thể tồn tại có chọn lọc và gây nhiễm trùng dai dẳng; điều này đặc biệt đúng với penicillin, tetracycline và macrolide. Từ quan điểm điều trị, nếu tình trạng nhiễm trùng dai dẳng do các chủng kháng kháng sinh trở nên cấp tính, thì việc sử dụng toàn thân có thể trở nên không hiệu quả khi cần thiết.
- Phổ hạn chế. Không có loại kháng sinh nào có hiệu quả chống lại tất cả các mầm bệnh nội nha. Nhiễm trùng nội nha được đặc trưng bởi các cộng đồng đa loài với sự khác biệt lớn giữa các cá thể trong thành phần loài vi khuẩn. So với các chất khử trùng được thảo luận trong chương này, kháng sinh có phổ hoạt động hạn chế hơn và do đó có thể không hiệu quả đối với tất cả các mầm bệnh liên quan.
Penicillin đã được đề xuất như một loại thuốc nội ống tuỷ cách đây hơn nửa thế kỷ như một phần trong hỗn hợp thuốc kháng sinh đa kháng sinh của Grossman. Tuy nhiên, nguy cơ nhạy cảm và sự hiện diện của các chủng vi khuẩn sản xuất beta-lactamase trong ống tủy dẫn đến thiếu lý do cho việc tiếp tục sử dụng nó như một loại thuốc băng giữa các cuộc hẹn.
Tetracycline được sử dụng rộng rãi trong nha chu và đã được đưa vào một số công thức dùng trong nội nha. Ví dụ, Ledermix chứa dẫn xuất tetracycline (demeclocycline) và corticosteroid (triamcinolone). MTAD tinh khiết sinh học (Dentsply, Tulsa Dental) là dung dịch bơm rửa chứa hỗn hợp dẫn xuất tetracycline (doxycycline), axit (axit citric) và chất tẩy rửa (Tween 80) và đã được khuyên dùng để khử trùng ống tủy và loại bỏ lớp mùn. Trong một nghiên cứu lâm sàng, không thấy cải thiện đáng kể về khả năng khử trùng khi MTAD được sử dụng làm nước bơm rửa sau cùng. Hơn nữa, việc phát hiện các gen kháng tetracycline ở vi khuẩn nội nha có nghĩa là việc sử dụng và hiệu quả của nó vẫn còn nhiều nghi vấn.
Minocycline, cũng là một dẫn xuất của tetracycline, cùng với metronidazole và ciprofloxacin, là thành phần của hỗn hợp ba loại kháng sinh, được khuyến cáo là thuốc đặt trong ống tủy trong các thủ thuật nội nha tái tạo cho răng chưa trưởng thành có tủy hoại tử và viêm quanh chóp. Mặc dù đã có báo cáo về kết quả tốt khi sử dụng paste 3 kháng sinh trong những trường hợp như vậy, nhưng để đảm bảo an toàn và hiệu quả, vẫn cần thiết lập và kiểm soát nồng độ kháng sinh để đảm bảo đủ lượng.
Clindamycin có phổ hoạt động tốt chống lại các mầm bệnh nội nha. Nó đã được thử nghiệm như một loại băng thay thế giữa các cuộc hẹn, nhưng tác dụng của nó bị hạn chế và không tốt hơn canxi hydroxit.
Odontopaste là chế phẩm gốc oxit kẽm chứa corticoid (triamcinolone) và kháng sinh (clindamycin); nó đã được bán trên thị trường như một giải pháp thay thế cho Ledermix.
3. Điều trị nội nha trong một lần hoặc nhiều lần
Điều trị một lần bao gồm việc thực hiện các thủ thuật cơ học và trám bít vĩnh viễn trong cùng một lần hẹn. Quyết định liệu việc điều trị tủy có thể được hoàn thành trong một hay nhiều lần hẹn hay không phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng của tủy và mô quanh chóp. Các yếu tố khác như kinh nghiệm và kỹ năng của bác sĩ lâm sàng, những khó khăn về kỹ thuật và sự tuân thủ của bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng đến quyết định này.
Bất cứ khi nào có thể, những răng sống không bị nhiễm trùng nên được điều trị trong một lần hẹn. Răng bị nhiễm trùng, đặc biệt nếu có viêm nha chu quanh chóp, nên được tiếp cận khác nhau. Như đã thảo luận trước đó, vẫn còn nghi vấn liệu chỉ riêng các quy trình sửa soạn và bơm rửa có thể khử trùng đầy đủ trong mọi trường hợp hay không; đặc biệt, nếu nhiễm trùng xuất hiện ở những vùng giải phẫu mà dụng cụ và chất bơm rửa không thể tiếp cận được.
Một vấn đề gây tranh cãi trong thực hành nội nha là liệu thuốc trong ống tủy giữa các lần hẹn có cải thiện đáng kể tình trạng nhiễm trùng và tăng cường quá trình lành thương mô quanh chóp hay không. Các thủ thuật sửa soạn và bơm rửa có hiệu quả cao và do đó có tầm quan trọng đặc biệt trong việc kiểm soát nhiễm trùng ống tủy. Tuy nhiên, vi khuẩn còn sót lại đã được phát hiện ở 40% đến 60% ống tủy ngay cả sau khi sửa soạn và bơm rửa với natri hypochlorite, hoặc chlorhexidine. Có rất ít nghiên cứu lâm sàng được kiểm soát tốt so sánh kết quả điều trị viêm quanh chóp được thực hiện trong một hoặc nhiều lần hẹn.
Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng hai hoặc nhiều lần thăm khám với canxi hydroxit làm thuốc đặt trong ống tuỷ dẫn đến kết quả cao hơn 10% đến 20% so với điều trị một lần (Hình 8-8). Tuy nhiên, các nghiên cứu khác cho thấy hầu như không có sự khác biệt hoặc kết quả thuận lợi hơn khoảng 10% khi điều trị một hẹn (xem Hình 8-8). Đánh giá có hệ thống về điều trị một lần hẹn so với nhiều lần hẹn cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kết quả điều trị nhưng dữ liệu hiện có cho đến nay vẫn chưa đủ để đưa ra kết luận chắc chắn. Một nghiên cứu sử dụng cỡ mẫu lớn bao gồm các răng được điều trị bởi chỉ một bác sĩ đã chỉ ra rằng việc điều trị được thực hiện trong hai hoặc nhiều lần thăm khám sử dụng canxi hydroxit đặt trong ống tuỷ dẫn đến tỷ lệ kết quả thuận lợi cao hơn đáng kể so với các trường hợp được điều trị trong một lần duy nhất; điều này phù hợp với các nghiên cứu cho thấy quy trình tốt nhất để kiểm soát nhiễm trùng là sử dụng thuốc đặt trong ống tuỷ theo phương pháp điều trị hai lần. Nhiều nghiên cứu mô học ở động vật cũng đã báo cáo một kết quả tốt hơn đáng kể đối với các phương pháp điều trị được thực hiện trong hai lần hẹn thay vì một lần hẹn. Tuy nhiên, nên tránh điều trị nhiều hơn hai lần bất cứ khi nào có thể vì nó dẫn đến phát triển nhiễm trùng thứ cấp và giảm khả năng tồn tại của răng được điều trị.
4. Các chỉ định khác cho thuốc đặt trong ống tủy
Ngoài việc tăng cường khử trùng trong các trường hợp viêm nha chu quanh chóp nguyên phát hoặc sau điều trị thông thường, thuốc băng ống tủy cũng được khuyến cáo cho các tình huống khác.
Ngăn ngừa nhiễm trùng ống tủy
Ở những răng sống, trong trường hợp không thể hoàn thành việc điều trị chỉ trong một lần khám, thuốc đặt trong ống tủy sẽ hoạt động như một hàng rào lý hóa để bảo vệ chống lại hoặc ít nhất là trì hoãn sự nhiễm vi khuẩn trong ống tủy giữa các lần hẹn. Sự nhiễm bẩn có thể xảy ra do rò rỉ vi mô hoặc vỡ phục hồi tạm thời.
Kiểm soát đau
Đau có nguồn gốc nội nha có liên quan đến viêm và thường do nhiễm trùng. Vì vậy, kiểm soát cơn đau bằng thuốc nội ống tuỷ có liên quan đến kiểm soát nhiễm trùng. Việc sử dụng thuốc chống viêm, chẳng hạn như corticosteroid hoặc thuốc không steroid, đã được khuyến nghị trong một số trường hợp, nhưng chỉ nên hạn chế sử dụng chúng đối với những trường hợp tủy sống, không bị nhiễm trùng. Thuốc chống viêm cũng có thể được sử dụng để ngăn ngừa cơn đau trong những trường hợp dự đoán sẽ có đau. Ví dụ một răng sống chưa được sửa soạn hoàn chỉnh hoặc đã được sửa soạn quá mức. Răng có các triệu chứng dai dẳng sau các thủ thuật hóa-cơ học thường liên quan đến nhiễm trùng dai dẳng và cần được xử lý tương tự như các trường hợp tiết dịch dai dẳng.
Kiểm soát dịch dai dẳng
Sự hiện diện của dịch tiết dai dẳng trong ống tủy sau khi chuẩn bị hóa cơ học gợi ý nhiều đến nhiễm trùng dai dẳng, đặc biệt nếu dịch tiết có mủ. Tuy nhiên, sự xuất hiện của dịch tiết huyết thanh, một tình trạng lâm sàng được gọi là ống tủy ‘chảy nước’, có thể do nhiễm trùng, nhưng nó cũng có thể liên quan đến một lỗ chóp mở tương đối lớn, tự nhiên hoặc được sửa soạn quá mức, hoặc liên quan đến một nang túi.
Thuốc băng ống tủy được sử dụng trong những trường hợp này để tác động gián tiếp lên quá trình viêm bằng cách giúp loại bỏ nguyên nhân chính gây ra nó, tức là các vi sinh vật còn sót lại ở phần chóp của ống tủy. Việc sử dụng thuốc chống viêm tại chỗ trong ống tuỷ, chẳng hạn như corticosteroid, tác động trực tiếp lên tình trạng viêm, thường không được khuyến khích trong những trường hợp này vì tác dụng của chúng là lên triệu chứng chứ không phải nguyên nhân.
Cải thiện sự sạch sẽ của ống tủy
Ở những răng có giải phẫu bên trong bất thường, do nội tiêu hoặc do sự phát triển bất thường, canxi hydroxit có thể được sử dụng để giúp làm sạch những vùng không bị dụng cụ chạm vào vì nó có thể hòa tan chất hữu cơ; mô mềm đã được xử lý trước bằng canxi hydroxit sẽ được hòa tan nhanh hơn bởi natri hypoclorit. Nên đưa canxi hydroxit vào những chỗ bất thường trong ống tủy, và ở lần thăm khám tiếp theo, nó sẽ được loại bỏ bằng cách sử dụng giũa kết hợp với bơm rửa nhiều natri hypoclorit. Kích hoạt siêu âm cùng natri hypoclorit cũng có thể cải thiện việc làm sạch những khu vực khó tiếp cận hơn này.
Kiểm soát tiêu do viêm
Ở những răng bị ngoại tiêu do viêm, canxi hydroxit đã được sử dụng để giải quyết quá trình tiêu chân răng. Ngoại tiêu do viêm là do nhiễm trùng trong chân răng và có thể liên quan đến viêm nha chu quanh chóp mãn tính hoặc sau chấn thương ở răng (Hình 8-9). Sự tiêu bề mặt chân răng có thể tiến triển nhanh chóng và dẫn đến mất mô răng đáng kể trong vài tháng nếu không được điều trị. Trong những trường hợp như vậy, điều trị tủy răng, bao gồm dùng thuốc nội tủy canxi hydroxit, thường có hiệu quả.
Mặt khác, ngoại tiêu không do viêm, hoặc sự tiêu chân răng thay thế, được quan sát thấy sau khi trồng lại các răng bị rơi khỏi ổ, có thể tiến triển bất chấp việc điều trị hay sử dụng thuốc. Trong những trường hợp như vậy, canxi hydroxit rõ ràng là không hiệu quả; Việc sử dụng lâu dài canxi hydroxit thậm chí có thể góp phần làm tăng khả năng tiêu thay thế.
Vì các tế bào liên quan và cơ chế sinh hóa của quá trình tiêu chân răng về cơ bản là giống nhau, nên sự khác biệt về kết quả khi sử dụng canxi hydroxit cho thấy rằng nó không tác động trực tiếp lên chính quá trình tiêu, tức là bằng cách trung hòa các axit trong hủy cốt bào. Thay vào đó, kết quả tốt với thuốc canxi hydroxit, trong trường hợp ngọai tiêu do viêm, có liên quan đến tác dụng kháng khuẩn của nó đối với vi khuẩn nằm trong ống ngà và các bất thường về mặt giải phẫu khác, gây ra và duy trì tình trạng viêm cũng như quá trình tiêu.
Cảm ứng hình thành mô cứng
Ở những răng chưa trưởng thành có tủy hoại tử và chóp hở, canxi hydroxit có thể được sử dụng lại sau khi chuẩn bị cơ hóa để giúp loại bỏ nhiễm trùng (Hình 8-10). Nó cũng đóng vai trò như một lớp băng lâu dài để duy trì môi trường không có vi sinh vật cho đến khi sửa chữa các mô quanh chóp và đạt được hàng rào chóp bằng cách hình thành mô cứng giống như xê măng. Các phương thức điều trị thay thế cho răng chưa trưởng thành có tủy hoại tử và viêm quanh chóp bao gồm sử dụng vật liệu bioceramic, chẳng hạn như mineral trioxide aggregate (MTA), hoặc các thủ thuật nội nha tái tạo.
6. Quy trình lâm sàng được đề xuất
CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG NHIỄM TRÙNG
Sau khi mở tủy dưới sự cách ly, lấy tủy, bơm rửa nhiều natri hypoclorit và sửa soạn và bơm rửa; nếu thời gian và điều kiện lâm sàng cho phép, ống tủy nên được trám bít trong cùng lần khám. Nếu điều này là không thể, nên đặt paste canxi hydroxit vào một phương tiện trơ và lên lịch trám bít ống tủy cho lần hẹn tiếp theo. Với những trường hợp này, luôn phải nỗ lực để hoàn thành việc làm sạch và tạo hình sửa soạn và bơm rửa sớm, tốt nhất là ở lần khám đầu tiên. Khi không thể sửa soạn, trong một số trường hợp chọn lọc, có thể đặt thuốc corticosteroid để ngăn ngừa đau sau phẫu thuật.
CÁC TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG (HOẠI TỬ HOẶC ĐIỀU TRỊ LẠI)
Tốt nhất, răng có ống tủy bị nhiễm trùng và viêm quanh chóp nên được điều trị trong hai lần hẹn. Ở lần hẹn đầu tiên, ống tủy phải được làm sạch và tạo hình hoàn toàn bằng cách bơm rửa nhiều và thường xuyên bằng dung dịch natri hypoclorit 0,5% đến 5%. Sau đó, lớp mùn được loại bỏ bằng cách rửa ống tủy bằng dung dịch nước axit ethylenediaminetraacetic (EDTA). Có thể tiến hành kích hoạt siêu âm thụ động chất bơm rửa natri hypoclorit hoặc rửa lần cuối bằng chlorhexidine để cải thiện khả năng khử trùng ống tủy. Việc sử dụng thuốc bổ sung cùng với canxi hydroxit đặc biệt có liên quan trong các trường hợp điều trị lại, do tăng nguy cơ xuất hiện các loài vi sinh vật, chẳng hạn như E. faecalis và C. albicans, kháng với canxi hydroxit. Ở lần hẹn thứ hai, lớp băng canxi hydroxit được tháo ra và trám bít ống tủy.
Nếu việc chuẩn bị ống tủy không thể hoàn tất trong lần khám đầu tiên, có thể không còn chỗ để đặt canxi hydroxit; tàn dư mô cũng có thể làm giảm đáng kể tác dụng của nó. Với những trường hợp này, sau lần rửa sau cùng bằng natri hypoclorit, dung dịch dư thừa sẽ được loại bỏ bằng cách hút và ống tủy sau đó được bịt kín cổ. Việc chuẩn bị ống tủy sẽ phải được hoàn thành ở lần hẹn thứ hai, sau đó là đặt thuốc canxi hydroxit vào ống tủy.
Nguồn:
- Cohenca, N. (2014). Disinfection of root canal systems: The treatment of apical periodontitis. John Wiley & Sons, Inc.
- Mohammadi, Z., & Dummer, P. M. (2011). Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. International endodontic journal, 44(8), 697–730. https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.2011.01886.x
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/