Đau (algesia) là một cảm giác khó chịu, không rõ ràng, thường do kích thích bên ngoài hoặc bên trong gây ra. Đây là một tín hiệu cảnh báo và chủ yếu mang tính bảo vệ, nhưng gây ra sự khó chịu; thậm chí không thể chịu đựng được. Đau răng thường có tính chất cấp tính và là triệu chứng quan trọng nhất khiến bệnh nhân đến gặp nha sĩ. Thuốc giảm đau (Analgesic) là thuốc có tác dụng làm giảm đau chọn lọc bằng cách tác động vào hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại vi, mà không làm thay đổi đáng kể ý thức. Thuốc giảm đau làm giảm đau mà không tác động đến nguyên nhân gây đau. Chúng được sử dụng khi kích thích có hại (gây đau) không thể loại bỏ được, hoặc như một chất bổ trợ cho phương pháp điều trị nguyên nhân của cơn đau, chẳng hạn như điều trị bằng kháng sinh đối với áp xe quanh chóp.
Thuốc giảm đau được chia thành hai nhóm, cụ thể là:
A. Thuốc giảm đau giống thuốc phiện/thuốc gây nghiện/morphin. (Opioid/narcotic/morphine)
B. Thuốc giảm đau không phải opioid/không gây nghiện/hạ sốt/giống aspirin hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID).
Thuốc hạ sốt-giảm đau và NSAID thường được sử dụng phổ biến hơn để điều trị đau răng, vì tổn thương mô và tình trạng viêm do áp xe, sâu răng, viêm nướu, nhổ răng, v.v. là nguyên nhân chính gây ra cơn đau răng cấp tính.
NSAID và thuốc giảm đau hạ sốt là một nhóm thuốc có tác dụng giảm đau, hạ sốt và kháng viêm ở các mức độ khác nhau. Ngược lại với morphin, chúng không gây ức chế thần kinh trung ương, không gây phụ thuộc về mặt thể chất, không gây lạm dụng và đặc biệt hiệu quả trong điều trị đau do viêm. Chúng chủ yếu tác động lên các cơ chế đau ngoại biên nhưng cũng tác động lên thần kinh trung ương để tăng ngưỡng đau. Nhiều thuốc giảm đau thuộc nhóm này là thuốc ‘không kê đơn’ hoặc ‘không cần kê đơn’.
1. NSAID và sự ức chế tổng hợp prostaglandin (PG)
Năm 1971, Vane và các cộng sự đã có quan sát mang tính bước ngoặt rằng aspirin và một số NSAID đã ngăn tạo ra prostaglandin (PG). Hiện nay, đây được coi là cơ chế hoạt động chính của NSAID. Prostaglandin, prostacyclin (PG I₂) và thromboxane A2 (TXA2) được sản xuất từ axit arachidonic bởi enzyme cyclo-oxygenase tồn tại ở dạng có sẵn (COX-1) và dạng cảm ứng (COX-2); COX-1 đóng vai trò ‘điều hòa’ sinh lý; trong khi COX-2, thường có với số lượng nhỏ, được kích hoạt bởi các cytokine và các phân tử tín hiệu khác tại vị trí viêm, dẫn đến sản xuất một lượng lớn PG, gây ra các phản ứng viêm. Tuy nhiên, COX-2 cũng có mặt tại một số vị trí trong não và trong các tế bào cận cầu thận, có thể đóng vai trò sinh lý tại các vị trí này. Hầu hết các NSAID ức chế COX-1 và COX-2 không chọn lọc, nhưng cũng có một số chất ức chế COX-2 chọn lọc. Các đặc điểm của chất ức chế COX-1/COX-2 không chọn lọc (NSAID truyền thống) và chất ức chế COX-2 chọn lọc được so sánh trong Bảng 22.1.
Aspirin ức chế COX không thể đảo ngược bằng cách acetyl hóa một trong các gốc serine của nó; sự phục hồi hoạt động của COX phụ thuộc vào quá trình tổng hợp enzyme mới.
Các NSAID khác là chất ức chế cạnh tranh và có thể đảo ngược của COX, sự phục hồi hoạt động phụ thuộc vào sự tách biệt của chúng khỏi enzyme, mà sự tách biệt này lại được điều chỉnh bởi các đặc tính dược động học của hợp chất.
Giảm đau PG gây ra chứng tăng đau (Hình 7.5) bằng cách tác động đến đặc tính dẫn truyền của các đầu dây thần kinh tự do. Do đó, các kích thích thường không gây đau có thể gây ra đau. NSAIDs không ảnh hưởng trực tiếp đến sự nhạy cảm do PGs gây ra nếu PGs được áp dụng trực tiếp vào mô. Tuy nhiên, chúng ngăn chặn quá trình sản xuất PGs bằng cách ức chế enzyme COX-2. Ngoài ra, NSAIDs cũng ngăn chặn cơ chế gây đau được kích hoạt bởi các chất gây đau khác như bradykinin, TNFα, interleukins (ILs) và các chất trung gian gây viêm khác. Những chất này thường kích thích sản xuất PGs thông qua COX-2. Đây được gọi là thành phần ngoại vi (peripheral component) của cơ chế giảm đau. NSAIDs đặc biệt hiệu quả trong việc giảm đau liên quan đến viêm, chẳng hạn như đau sau nhổ răng (postextraction pain) hoặc đau răng cấp tính (acute dental pain), vì những tình trạng này liên quan đến sự gia tăng PGs tại chỗ.
Kháng viêm Cơ chế chính của NSAIDs trong chống viêm là ức chế COX-2, từ đó giảm tổng hợp PGs tại vị trí viêm. Tuy nhiên, PGs chỉ là một trong nhiều chất trung gian gây viêm, và NSAIDs không ức chế các con đường khác như leukotrienes hoặc cytokines. Một số NSAIDs có thể tác động thông qua các cơ chế bổ sung, bao gồm ức chế phân tử kết dính, giảm sản xuất gốc tự do, ổn định màng lysosome và điều hòa cytokine.
Tổn thương niêm mạc dạ dày Đau dạ dày, loét niêm mạc và mất máu được gây ra bởi tất cả các NSAID ở các mức độ khác nhau. Độc tính tương đối đối với dạ dày là một cân nhắc chính khi lựa chọn NSAID. Rõ ràng là có sự ức chế tổng hợp PG bảo vệ dạ dày (PGE, PGI), và tác động tại chỗ gây ra sự khuếch tán ngược của ion H+ trong niêm mạc dạ dày cũng đóng một vai trò. Sự thiếu hụt PG làm giảm tiết chất nhầy và HCO3-, có xu hướng tăng tiết axit và có thể thúc đẩy tình trạng thiếu máu cục bộ niêm mạc. Do đó, NSAID tăng cường các yếu tố gây hại và làm giảm các yếu tố phòng thủ trong niêm mạc dạ dày. Do đó, chúng gây loét. Paracetamol, một chất ức chế COX rất yếu, thực tế không gây độc cho dạ dày và các chất ức chế COX-2 chọn lọc cũng tương đối an toàn hơn. Các chất ổn định tương tự PG (misoprostol) được dùng đồng thời với NSAID sẽ trung hòa độc tính của chúng đối với dạ dày.
2. Dẫn xuất của acid propionic
Ibuprofen là thành viên đầu tiên của nhóm này được giới thiệu vào năm 1969 như một phương án thay thế, được dung nạp tốt hơn so với aspirin. Nhiều loại khác đã được giới thiệu sau đó. Tất cả đều có đặc tính dược động học tương tự, nhưng khác nhau đáng kể về hiệu lực và ở một mức độ nào đó về thời gian tác dụng (Bảng 22.2).
Tất cả các thuốc trong nhóm này đều ức chế tổng hợp PG, naproxen là chất mạnh nhất; nhưng hiệu lực ức chế COX trong ống nghiệm của chúng không tương đương với hiệu lực chống viêm trong cơ thể sống. Chúng ức chế sự kết tập tiểu cầu một cách có hồi phục và gây kéo dài thời gian chảy máu trong thời gian ngắn.
2.1. Tác dụng phụ
Ibuprofen và tất cả các loại thuốc cùng loại được dung nạp tốt hơn aspirin. Tác dụng phụ nhẹ hơn và tỷ lệ gặp biến chứng thấp hơn.
Khó chịu ở dạ dày, buồn nôn và nôn, mặc dù ít hơn aspirin hoặc indomethacin, vẫn là những tác dụng phụ phổ biến. Xói mòn dạ dày và mất máu ẩn là rất hiếm.
Tác dụng phụ trên CNS bao gồm nhức đầu, chóng mặt, mờ mắt, ù tai và trầm cảm. Phát ban, ngứa và các hiện tượng quá mẫn khác hiếm khi xảy ra. Tuy nhiên, những loại thuốc này có thể gây ra hen suyễn ở những người nhạy cảm với aspirin.
Khả năng giữ nước ít được đánh thấy hơn.
NSAID có chứa axit propionic không được kê đơn cho phụ nữ mang thai và nên tránh dùng ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng.
2.2. Dược động học và tương tác
Tất cả các dẫn xuất axit propionic đều được hấp thu tốt qua đường uống, liên kết cao với protein huyết tương (90-99%), nhưng tương tác đẩy không có ý nghĩa lâm sàng – nên liều thuốc chống đông đường uống và thuốc hạ đường huyết đường uống không cần phải thay đổi. Vì chúng ức chế chức năng tiểu cầu, nên tránh sử dụng với thuốc chống đông.
Tương tự như các NSAID khác, chúng có thể làm giảm tác dụng lợi tiểu và hạ huyết áp của thuốc thiazid, furosemid và thuốc chẹn thụ thể β.
Tất cả các NSAID axit propionic đều đi vào não, dịch hoạt dịch và qua nhau thai. Chúng được chuyển hóa phần lớn ở gan bằng cách hydroxyl hóa và liên hợp glucuronide và được bài tiết qua nước tiểu cũng như mật.
2.3. Sử dụng
1. Ibuprofen, là loại thuốc không kê đơn, được sử dụng như thuốc giảm đau và hạ sốt đơn giản giống như aspirin liều thấp.
2. Ibuprofen và các thuốc cùng loại được sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm khớp dạng thấp, viêm xương khớp và các rối loạn cơ xương khác, đặc biệt là khi cơn đau nổi bật hơn tình trạng viêm.
3. Các loại thuốc này được chỉ định trong các chấn thương mô mềm, nhổ răng, gãy xương, thắt ống dẫn tinh, sau sinh và sau phẫu thuật để giảm sưng và viêm và chúng rất phổ biến trong nha khoa.
Ibuprofen được đánh giá là NSAID truyền thống an toàn nhất theo hệ thống báo cáo tác dụng phụ tự phát của thuốc tại Anh. Ibuprofen (400 mg) được phát hiện có hiệu quả ngang bằng hoặc hơn so với sự kết hợp của aspirin (650 mg) + codeine (60 mg) trong việc giảm đau phẫu thuật nha khoa, nhưng là thuốc chống viêm yếu hơn. Tác dụng chống tiểu cầu của thuốc này kéo dài trong thời gian ngắn và ngăn chặn tác dụng chống tiểu cầu kéo dài của aspirin liều thấp.
Naproxen Hoạt động chống viêm của naproxen mạnh hơn và được chỉ định trong điều trị bệnh gút cấp tính, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, v.v., nhưng ít được sử dụng trong nha khoa.
Ketoprofen Mặc dù nó đã được chứng minh là cũng ức chế LOX, tác dụng chống viêm của ketoprofen tương tự như ibuprofen; tác dụng phụ nhiều hơn.
Flurbiprofen Tác dụng chống viêm mạnh hơn và có thể có một số cơ chế bổ sung. Thuốc này thường được sử dụng trong viêm khớp và tại chỗ ở mắt. Khả năng dung nạp dạ dày kém hơn ibuprofen.
Việc lựa chọn giữa các thuốc khác nhau của nhóm này là khá khó khăn; naproxen có lẽ hiệu quả hơn và được dung nạp tốt hơn ở liều chống viêm. Tuy nhiên, mỗi bác sĩ có sở thích khác nhau đối với các thuốc khác nhau.
3. Fenamate (Dẫn xuất axit anthranilic)
Axit mephenamic Là thuốc giảm đau, hạ sốt và chống viêm yếu hơn, ức chế COX cũng như đối kháng với một số tác dụng của PGs.
Hấp thu acid mephenamic qua đường uống chậm nhưng gần như hoàn toàn. Thuốc liên kết chặt chẽ với protein huyết tương, được chuyển hóa một phần và bài tiết qua nước tiểu cũng như mật. Thời gian bán thải trong huyết tương là 2-4 giờ.
Tiêu chảy là tác dụng phụ quan trọng nhất liên quan đến liều dùng. Đau thượng vị được báo cáo, nhưng chảy máu đường ruột không đáng kể. Thiếu máu tan máu là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng.
Axit mephenamic được chỉ định chủ yếu để giảm đau cơ, khớp và mô mềm khi không cần tác dụng chống viêm mạnh. Thuốc có thể được sử dụng để giảm đau răng, nhưng không có lợi thế rõ rệt.
Liều lượng: 250-500 mg TDS (Three times a day); MEDOL viên nang 250, 500 mg; MEFTAL, viên nén 250, 500 mg, hỗn dịch 100 mg/5 ml.
PONSTAN viên nén 125, 250, 500 mg, xi-rô 50 mg/ml.
4. Dẫn xuất của acid enolic
Piroxicam là một NSAID tác dụng kéo dài có tác dụng chống viêm mạnh và giảm đau-hạ sốt tốt. Nó là chất ức chế COX có thể đảo ngược. Ngoài ra, nó làm giảm sản xuất các gốc tự do và yếu tố dạng thấp khớp IgM, và làm giảm hóa hướng động bạch cầu. Do đó, piroxicam có thể ức chế tình trạng viêm theo nhiều cách khác nhau.
Piroxicam được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn: 99% liên kết với protein huyết tương; phần lớn được chuyển hóa ở gan và bài tiết qua cả nước tiểu và mật. Thời gian bán thải huyết tương t½ dài – gần 2 ngày. Chỉ cần dùng một lần mỗi ngày là đủ.
Tác dụng phụ thường gặp là ợ nóng, buồn nôn và chán ăn, nhưng thuốc được dung nạp tốt hơn và ít gây loét hơn indomethacin; gây mất máu qua phân ít hơn aspirin. Phát ban và ngứa xảy ra ở < 1% bệnh nhân. Phù nề và tăng nitơ máu có thể hồi phục đã được quan sát thấy.
Piroxicam thích hợp để sử dụng làm thuốc kháng viêm dài hạn trong điều trị bệnh thấp khớp và thoái hóa khớp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gút cấp tính, cũng như trong nha khoa, nhưng độc tính tương đối cao hơn.
Liều dùng: 20 mg uống 2 lần/ngày trong hai ngày, sau đó uống 20 mg uống 1 lần/ngày: DOLONEX, PIROX viên nang 10, 20 mg, viên nén tan 20 mg, tiêm 20 mg/ml trong ống 1 và 2 ml; PIRICAM viên nang 10, 20 mg.
Tenoxicam Một thuốc cùng loại của piroxicam với tính chất và công dụng tương tự. Viên nén TOBITIL 20 mg; liều dùng 20 mg OD (Once daily).
5. Dẫn xuất của acid acetic
Ketorolac NSAID này có tác dụng giảm đau mạnh và kháng viêm vừa phải. Trong cơn đau sau phẫu thuật, nó có hiệu quả tương đương với morphin, nhưng không tương tác với thụ thể opioid và không có tác dụng phụ của opioid. Giống như các NSAID khác, nó ức chế tổng hợp PG và làm giảm đau chủ yếu theo cơ chế ngoại vi. Trong cơn đau ngắn hạn, nó được so sánh thuận lợi với aspirin.
Ketorolac được hấp thu nhanh sau khi uống và tiêm bắp. Thuốc liên kết mạnh với protein huyết tương và 60% được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước tiểu. Con đường chuyển hóa chính là glucuronid hóa; thời gian bán thải trong huyết tương là 5-7 giờ.
Tác dụng phụ Buồn nôn, đau bụng, khó tiêu, loét, phân lỏng, buồn ngủ, đau tại chỗ tiêm, tăng transaminase huyết thanh và giữ nước.
Sử dụng Ketorolac thường được sử dụng trong các trường hợp đau sau phẫu thuật, đau răng và đau cơ xương cấp tính: liều 15-30 mg/ngày tương đương với liều 10-12 mg morphin và có thể lặp lại sau mỗi 4-6 giờ (tối đa 90 mg/ngày).
Dùng đường uống với liều 10-20 mg mỗi 6 giờ để kiểm soát cơn đau vừa phải trong thời gian ngắn. Trong cơn đau sau phẫu thuật răng, ketorolac được đánh giá là tốt hơn aspirin 650mg, paracetamol 600mg và tương đương với ibuprofen 400 mg. Không khuyến cáo sử dụng liên tục trong hơn 5 ngày.
KETOROL, ZOROVON, KETANOV, TOROLAC viên 10 mg, 30 mg trong 1 ml ống tiêm.
Indomethacin Axit indole acetic này dẫn xuất là một loại thuốc chống viêm mạnh có tác dụng hạ sốt nhanh chóng và làm giảm đau liên quan đến viêm hoặc tổn thương mô. Indomethacin là chất ức chế tổng hợp PG rất mạnh và ức chế sự vận động của bạch cầu trung tính. Giống như aspirin, nó tách phosphoryl hóa oxy hóa ở liều độc.
Indomethacin được hấp thu tốt qua đường uống. Hấp thu qua đường trực tràng chậm nhưng đáng tin cậy. Thuốc liên kết 90% với protein huyết tương, một phần được chuyển hóa ở gan thành các sản phẩm không hoạt động và được bài tiết qua thận. Thời gian bán thải trong huyết tương là 2-5 giờ.
Tác dụng phụ Có tỷ lệ cao (lên đến 50%) các tác dụng phụ ở đường tiêu hóa và hệ thần kinh trung ương. Kích ứng dạ dày, buồn nôn, chán ăn, chảy máu dạ dày và tiêu chảy là những triệu chứng nổi bật.
Đau đầu vùng trán là phổ biến. Chóng mặt, mất điều hòa, lú lẫn, ảo giác, trầm cảm và rối loạn tâm thần có thể xảy ra.
Giảm bạch cầu, phát ban và các phản ứng quá mẫn khác cũng được báo cáo.
Nguy cơ chảy máu tăng lên do khả năng kết tập tiểu cầu giảm.
Indomethacin chống chỉ định ở người vận hành máy móc, tài xế, bệnh nhân tâm thần, người động kinh, bệnh thận, phụ nữ có thai và trẻ em.
Liều dùng: 25-50 mg BD (Twice daily) – QID (Four times a day). Những người không dung nạp thuốc qua đường uống có thể dùng thuốc đạn trực tràng vào ban đêm.
IDICIN, INDOCAP viên nang 25 mg, viên nang SR 75 mg, ARTICID viên nang 25, 50 mg, INDOFLAM viên nang 25, 75 mg, thuốc nhỏ mắt 1%. Thuốc đạn RECTICIN 50 mg.
Công dụng Do có tác dụng phụ nổi bật, indomethacin được dùng làm thuốc dự phòng trong các tình trạng cần tác dụng kháng viêm mạnh như viêm cột sống dính khớp, đợt cấp của bệnh lý khớp phá hủy, viêm khớp vảy nến và bệnh gút cấp không đáp ứng với NSAID dung nạp tốt hơn. Việc sử dụng để giảm đau răng hiếm khi được chứng minh là hợp lý.
Sốt liên quan đến bệnh ác tính không đáp ứng với các thuốc hạ sốt khác có thể đáp ứng với indomethacin.
Nabumetone là một tiền chất-tạo ra một chất chuyển hóa hoạt động (6-MNA) ức chế cả COX-1 và COX-2. Nó có hoạt tính giảm đau, hạ sốt và chống viêm; hiệu quả trong điều trị bệnh thấp khớp và viêm xương khớp cũng như trong chấn thương mô mềm. Có thể xảy ra chuột rút ở vùng bụng, tiêu chảy, phát ban và nhạy cảm với ánh sáng. Tuy nhiên, nabumetone không được ưa chuộng trong sử dụng.
NABUFLAM viên nang 500 mg ; 1 viên OD
6. Chất ưu tiên ức chế COX-2
Nimesulide NSAID này là chất ức chế tổng hợp PG tương đối yếu và chọn lọc COX-2 ở mức độ vừa phải. Tác dụng chống viêm cũng có thể được thực hiện thông qua các cơ chế khác, ví dụ như giảm sự tạo ra superoxide bởi bạch cầu trung tính, ức chế tổng hợp PAF và giải phóng TNFa, dọn sạch gốc tự do. Hoạt động giảm đau, hạ sốt và chống viêm của nimesulide đã được đánh giá là tương đương với các NSAID khác. Thuốc này chủ yếu được sử dụng cho các tình trạng viêm đau kéo dài trong thời gian ngắn như chấn thương thể thao, viêm xoang, phẫu thuật răng, viêm bao hoạt dịch, đau lưng dưới, đau bụng kinh, đau sau phẫu thuật, viêm xương khớp và sốt.
Nimesulide được hấp thu gần như hoàn toàn qua đường uống, gắn kết 99% với protein huyết tương, chuyển hóa mạnh và bài tiết chủ yếu qua nước tiểu với thời gian bán thải là 2-5 giờ.
Tác dụng phụ của nimesulide là đường tiêu hóa (đau thượng vị, ợ nóng, buồn nôn, tiêu chảy), da liễu (phát ban, ngứa) và trung ương (buồn ngủ, chóng mặt). Khả năng dung nạp nimesulide ở dạ dày được cho là tốt hơn, nhưng biến chứng loét có thể phổ biến như các NSAID khác. Gần đây, một số trường hợp suy gan cấp tính có liên quan đến nimesulide và nó đã bị thu hồi ở một số quốc gia. Xem xét rằng nó chưa được bán trên thị trường ở Anh, Hoa Kỳ, Úc và Canada, tính an toàn chung của loại thuốc này, đặc biệt là ở trẻ em, đã bị nghi ngờ. Tuy nhiên, bệnh nhân nhạy cảm với aspirin không có phản ứng chéo với nimesulide.
Liều dùng: 100 mg BD; NIMULID, NIMEGESIC, NIMODOL viên nén 100 mg, 50 mg/5 ml hỗn dịch.
Diclofenac natri Thuốc giảm đau hạ sốt, thuốc chống viêm, có hiệu quả tương tự như naproxen. Thuốc ức chế tổng hợp PG và có phần chọn lọc COX-2. Tác dụng chống tiểu cầu yếu do ít ảnh hưởng đến COX-1 và không chặn tác dụng bảo vệ tim của aspirin liều thấp. Giảm hóa hướng động bạch cầu trung tính và sản xuất siêu oxit tại vị trí viêm.
Diclofenac được hấp thu tốt qua đường uống, liên kết với protein 99%, được chuyển hóa và bài tiết qua cả nước tiểu và mật. Thời gian bán thải trong huyết tương là 2 giờ. Tuy nhiên, thuốc có khả năng thẩm thấu mô tốt và tác dụng kéo dài 6-8 giờ.
Tác dụng phụ của diclofenac thường nhẹ: đau thượng vị, buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt, phát ban. Loét và chảy máu dạ dày ít gặp hơn. Một số thử nghiệm so sánh đã phát hiện ra rằng độc tính dạ dày của nó tương tự như các chất ức chế chọn lọc COX-2 là celecoxib và etoricoxib. Tăng aminotransferase huyết thanh có thể hồi phục đã được báo cáo. Lưu lượng máu thận và g.f.r. có thể giảm, đặc biệt là ở liều cao hơn.
Diclofenac là một trong những NSAID được sử dụng rộng rãi nhất; được sử dụng trong điều trị bệnh thấp khớp và thoái hóa khớp, viêm cột sống dính khớp, đau răng, đau bụng kinh và đau quặn thận. Thuốc có tác dụng giảm đau và phù nề vết thương trong các tình trạng viêm sau chấn thương và sau phẫu thuật.
Liều dùng: 50-75 mg TDS, sau đó uống BD, tiêm bắp sâu 75 mg. VOVERAN, DICLONAC, MOVONAC Viên bao tan trong ruột 50 mg, Viên S.R 100 mg, 25 mg/ml trong 3 ml ống tiêm để tiêm im. DICLOMAX Viên 25, 50 mg, Tiêm tĩnh mạch 75 mg/3 ml, DYNAPAR AQ: Diclofenac dạng dung dịch tiêm 75 mg trong 1 ml để tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch.
Diclofenac kali: VOLTAFLAM viên 25, 50 mg, viên ULTRA-K 50 mg; gel bôi ngoài da VOVERAN 1%.
Aceclofenac Một loại thuốc đồng loại của diclofenac có tính chọn lọc COX-2 ở mức độ vừa phải và có đặc tính tương tự.
Liều lượng: 100 mg BD; ACECLO, viên DOLOKIND 100 mg, viên SR 200 mg.
Meloxicam Đồng loại mới hơn của piroxicam này có tỷ lệ chọn lọc COX-2: COX-1 khoảng 10. Vì ức chế sản xuất TXA2 tiểu cầu (chức năng COX-1) ở liều điều trị của meloxicam, nên nó được dán nhãn là ‘chất ức chế COX-2 ưu tiên’. Tác dụng phụ của meloxicam đối với dạ dày nhẹ hơn, nhưng các biến chứng loét (chảy máu, thủng) đã được báo cáo khi sử dụng lâu dài. Không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy meloxicam an toàn hơn các NSAID khác. Thời gian bán thải trong huyết tương là 15-20 giờ, cho phép dùng một liều duy nhất mỗi ngày.
Liều: 7,5-15 mg OD; MELFLAM, MEL-OD, MUVIK, M-CAM 7,5 mg, viên nén 15 mg.
Etodolac NSAID indole-acetic acid mới này có tính chọn lọc COX-2 vừa phải với các đặc tính tương tự như diclofenac. Ở liều thấp hơn, khả năng dung nạp dạ dày tốt hơn các NSAID cũ. Thuốc được chuyển hóa bằng cách liên hợp hydroxyl hóa và glucuronide, và bài tiết qua nước tiểu với thời gian bán thải là 7 giờ. Tác dụng giảm đau của etodolac kéo dài trong 6-8 giờ. Tác dụng phụ là đau bụng, phát ban và chóng mặt.
Liều dùng: 200-400 mg BD-TDS
Viên nén ETOVA 200, 300, 400 mg.
7. Chất ức chế COX-2 chọn lọc (Coxibs)
Do lợi thế của việc ức chế COX-2 tại các vị trí viêm, mà không ảnh hưởng đến chức năng COX-1, một số chất ức chế COX-2 có tính chọn lọc cao đã được giới thiệu trong 3 thập kỷ qua. Chúng gây ra ít tổn thương niêm mạc dạ dày hơn;
Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng và chảy máu loét thấp hơn so với NSAID truyền thống. Các chất ức chế COX-2 chọn lọc không làm giảm TXA2 sản xuất bởi tiểu cầu. Chúng không ức chế kết tập tiểu cầu hoặc kéo dài thời gian chảy máu, nhưng làm giảm PG2 sản xuất bởi nội mạc mạch máu. Do đó, các NSAID này không có đặc tính bảo vệ tim của aspirin.
Hiện nay, có 3 thuốc ức chế COX-2 chọn lọc (còn gọi là coxib) là Celecoxib, Etoricoxib và Parecoxib, trong khi Rofecoxib và Valdecoxib đã bị ngừng sử dụng trên toàn cầu do làm tăng nguy cơ tim mạch.
Thuốc ức chế COX-2 chọn lọc làm giảm sản xuất PGI nội mô (chống kết tập) mà không ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp TXA2 (tiền kết tập) của tiểu cầu. Sự mất cân bằng này dường như gây ra ảnh hưởng prothrombotic và làm tăng nguy cơ tim mạch. Nhiều thử nghiệm quy mô lớn ghi nhận tỷ lệ nhồi máu cơ tim (MI) cao hơn ở những đối tượng dùng rofecoxib trong nhiều tháng. Sau đó, valdecoxib cũng bị phát hiện có liên quan. Theo đó, các loại thuốc này đã bị thu hồi lần lượt vào năm 2004 và 2005. Tuy nhiên, không có bằng chứng thuyết phục nào chống lại celecoxib và etoricoxib. Do đó, các loại thuốc này vẫn tiếp tục được sử dụng với cảnh báo trên nhãn.
Người ta đã kết luận rằng thuốc ức chế COX-2 chọn lọc nên được sử dụng ở liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất theo nhu cầu. Hơn nữa, nên tránh dùng cho những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ/tăng huyết áp/suy tim hoặc bệnh mạch máu não, những người có nguy cơ mắc các biến cố tim mạch.
Ngoài vấn đề tim mạch, người ta cũng bày tỏ lo ngại về chất ức chế COX-2 chọn lọc (xem box).
Celecoxib Tính chọn lọc COX-2 của celecoxib là vừa phải. Thuốc có tác dụng chống viêm, giảm đau và hạ sốt với khả năng gây loét thấp. Sự kết tập tiểu cầu đáp ứng với sự tiếp xúc với collagen vẫn không bị ảnh hưởng ở những người dùng celecoxib và nồng độ TXB2 trong huyết thanh không giảm. Mặc dù khả năng dung nạp celecoxib tốt hơn so với NSAID truyền thống, nhưng đau bụng, khó tiêu và tiêu chảy nhẹ vẫn là những tác dụng phụ thường gặp. Phát ban, phù nề và tăng nhẹ huyết áp cũng đã được ghi nhận.
Celecoxib được hấp thu chậm, liên kết với protein huyết tương 97% và được chuyển hóa chủ yếu bởi CYP2C9 với thời gian bán thải là khoảng 10 giờ. Thuốc được chấp thuận sử dụng trong viêm xương khớp và viêm khớp dạng thấp với liều 100-200 mg BD.
CELACT, REVIBRA, COLCIBRA 100, viên nang 200 mg.
Etoricoxib Chất ức chế COX-2 này có tính chọn lọc COX-2 cao nhất. Thuốc phù hợp để điều trị một lần một ngày đối với bệnh thoái hóa khớp/viêm khớp dạng thấp, viêm khớp gút cấp, đau phẫu thuật răng cấp và các tình trạng tương tự, mà không ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu hoặc làm tổn thương niêm mạc dạ dày. Tuy nhiên, cần thận trọng như đã nêu ở trên đối với bất kỳ chất ức chế COX-2 chọn lọc nào. Thời gian bán thải là 24 giờ. Tác dụng phụ là khô miệng, loét áp-tơ, rối loạn vị giác, đau bụng, phù bàn chân, tăng huyết áp và dị cảm.
Liều dùng: 60-120 mg OD; ETOSHINE, TOROCOXIA, ETOXIB, NUCOXIA viên nén 60, 90, 120 mg.
Parecoxib Là tiền chất của valdecoxib thích hợp để tiêm và được sử dụng trong các cơn đau ngắn hạn sau phẫu thuật hoặc tương tự, có hiệu quả tương tự như ketorolac. Giống như valdecoxib, thuốc có nguy cơ gây ra phản ứng da nghiêm trọng; nên dừng thuốc ngay khi phát ban lần đầu. Liều dùng: 40 mg uống/tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch, lặp lại sau 6-12 giờ.
REVALDO, VALTO-P 40 mg/lọ tiêm, PAROXIB 40 mg viên nén.
8. Dẫn xuất của para-amino phenol
Phenacetin được giới thiệu vào năm 1887 và được sử dụng rộng rãi như thuốc giảm đau-hạ sốt, nhưng đã bị cấm vì nó có liên quan đến bệnh thận do lạm dụng thuốc giảm đau.
Paracetamol (acetaminophen) là chất chuyển hóa hoạt động đã khử ethyl của phenacetin, cũng được giới thiệu vào thế kỷ trước nhưng chỉ được sử dụng phổ biến từ năm 1950.
Tác dụng Tác dụng giảm đau trung ương của paracetamol giống như aspirin, tức là nó làm tăng ngưỡng đau, nhưng có thành phần chống viêm ngoại biên yếu. Tác dụng giảm đau của aspirin và paracetamol có tính cộng hợp. Paracetamol là thuốc hạ sốt tốt và tác dụng nhanh.
Paracetamol có tác dụng chống viêm không đáng kể. Thuốc này ức chế tổng hợp PG kém ở các mô ngoại vi, nhưng lại hoạt động mạnh hơn trên COX ở não. Một lời giải thích cho sự khác biệt giữa tác dụng giảm đau-hạ sốt và tác dụng chống viêm của thuốc là khả năng ức chế COX kém khi có mặt các peroxide được tạo ra tại các vị trí viêm nhưng không có trong não. Khả năng ức chế COX-3 cũng có thể giải thích cho tác dụng giảm đau-hạ sốt của nó.
Ngược lại với aspirin, paracetamol không kích thích hô hấp hoặc ảnh hưởng đến cân bằng axit-bazơ, vì nó không làm tăng tốc quá trình chuyển hóa tế bào. Nó không có tác dụng lên CVS. Kích ứng dạ dày không đáng kể – xói mòn niêm mạc và chảy máu hiếm khi xảy ra chỉ khi dùng quá liều. Paracetamol không ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu hoặc các yếu tố đông máu, và không gây tăng acid uric niệu.
Dược động học Paracetamol được hấp thu tốt qua đường uống; chỉ khoảng 1/4 liên kết với protein trong huyết tương; phân bố trong cơ thể khá đồng đều. Thuốc liên hợp với acid glucuronic và sulfat và được bài tiết nhanh qua nước tiểu. Thời gian bán thải trong huyết tương là 2-3 giờ. Tác dụng sau khi uống kéo dài trong 3-5 giờ.
Tác dụng phụ Ở liều hạ sốt riêng lẻ, paracetamol an toàn và dung nạp tốt. Buồn nôn và phát ban đôi khi xảy ra, giảm bạch cầu hiếm gặp.
Ngộ độc paracetamol cấp tính: Thường xảy ra ở trẻ nhỏ, những trẻ có khả năng liên hợp glucuronide gan thấp. Nếu dùng liều lớn (> 150 mg/kg hoặc> 10 g ở người lớn), có thể xảy ra ngộ độc nghiêm trọng.
Biểu hiện ban đầu chỉ là buồn nôn, nôn, đau bụng và đau gan mà không làm suy giảm ý thức. Sau 12-18 giờ, hoại tử trung tâm gan xảy ra, có thể kèm theo hoại tử ống thận và hạ đường huyết có thể tiến triển thành hôn mê. Suy gan cấp tính và tử vong có thể xảy ra nếu nồng độ huyết tương cao.
Công dụng Paracetamol là một trong những loại thuốc giảm đau ‘không kê đơn’ được sử dụng phổ biến nhất cho chứng đau đầu, đau cơ xương, đau răng, v.v. khi không cần tác dụng chống viêm. Thuốc này tương đối không hiệu quả khi tình trạng viêm nổi bật (như trong viêm khớp dạng thấp). Đây là một trong những loại thuốc tốt nhất để sử dụng làm thuốc hạ sốt.
Các nghiên cứu lâm sàng đã phát hiện ra rằng paracetamol và aspirin có hiệu quả như nhau trong việc giảm đau sau khi nhổ răng khôn. Tuy nhiên, nó an toàn hơn nhiều so với aspirin về mặt kích ứng dạ dày, loét và chảy máu (có thể dùng cho bệnh nhân loét). Vì nó không kéo dài thời gian chảy máu nên nguy cơ chảy máu khi nhổ răng không tăng lên. Paracetamol có thể được sử dụng ở mọi lứa tuổi (trẻ sơ sinh đến người già), phụ nữ có thai/cho con bú, khi có các tình trạng bệnh khác và ở những bệnh nhân chống chỉ định dùng aspirin. Nó không có tương tác thuốc đáng kể. Do đó, nó có thể được ưa chuộng hơn aspirin đối với hầu hết các tình trạng bệnh nhẹ.
Liều dùng: Người lớn 325-650 mg, trẻ em 10-15 mg/kg, ngày 3-4 lần.
CROCIN 0,5, viên nén 1,0 g; METACIN, PARACIN 500 mg viên nén, xi-rô 125 mg/5 ml, thuốc nhỏ giọt 150 mg/ml, ULTRAGIN, PYRIGESIC, CALPOL 500 mg viên nén, xi-rô 125 mg/5 ml, NEOMOL, FEVASTIN, FEBRINIL 300 mg/2 ml tiêm. CROCIN PAIN RELIEF: Paracetamol 650 mg + Caffeine 50 mg viên nén.
9. Dẫn xuất Benzoxazocine
Nefopam là thuốc giảm đau không opioid không ức chế tổng hợp PG nhưng làm giảm đau do chấn thương, đau răng, đau sau phẫu thuật và đau cơ xương ngắn hạn.
Nefopam tạo ra tác dụng kháng cholinergic (khô miệng, bí tiểu, mờ mắt) và tác dụng giống giao cảm (nhịp tim nhanh, căng thẳng) tác dụng phụ. Chống chỉ định ở bệnh nhân động kinh. Có thể được sử dụng thỉnh thoảng như một thuốc giảm đau dự phòng.
Liều dùng: 30-60 mg TDS uống, 20 mg tiêm bắp mỗi 6 giờ. NEFOMAX viên nén 30 mg, 20 mg trong 1 ml ống.
10. Thuốc giảm đau/NSAID trong nha khoa
Thuốc hạ sốt-giảm đau/NSAID là trụ cột để kiểm soát cơn đau răng cấp tính. Trong khi cơn đau trong quá trình nha khoa xâm lấn được làm dịu bằng thuốc gây tê tại chỗ, thì trước và sau đó chủ yếu được điều trị bằng thuốc giảm đau và NSAID. Có nhiều bằng chứng về hiệu quả của chúng đối với hầu hết các loại đau gặp phải trong nha khoa. Nguyên nhân và bản chất của cơn đau (nhẹ, vừa hoặc nặng; cấp tính hoặc mãn tính; tỷ lệ đau: viêm) cùng với việc xem xét các yếu tố nguy cơ ở từng bệnh nhân sẽ quyết định việc lựa chọn thuốc giảm đau. Ngoài ra, cần xem xét đến kinh nghiệm trước đây của bệnh nhân, khả năng chấp nhận và sở thích cá nhân. Mặc dù NSAID có phổ tác dụng phụ chung, nhưng chúng khác nhau về mặt định lượng trong việc tạo ra nhiều tác dụng phụ khác nhau. Hơn nữa, phản ứng giảm đau của bệnh nhân đối với các NSAID khác nhau cũng khác nhau. Nếu một NSAID không đáp ứng mong muốn ở một bệnh nhân, điều đó không có nghĩa là các NSAID khác cũng sẽ không đáp ứng. Một số đối tượng ‘cảm thấy tốt hơn’ khi dùng một loại thuốc cụ thể, nhưng không thấy ổn khi dùng một loại thuốc rất giống vậy. Do đó, không có loại thuốc nào vượt trội hơn tất cả các loại thuốc khác đối với mọi bệnh nhân. Trong bối cảnh này, sự sẵn có của nhiều loại NSAID là một điều đáng mừng. Một số hướng dẫn là:
1. Đau nhẹ đến trung bình với ít viêm: dùng paracetamol hoặc ibuprofen liều thấp.
2. Đau cấp tính nhưng kéo dài sau nhổ răng hoặc các cơn đau tương tự như vậy – ketorolac hoặc diclofenac dạng viên nén bằng cách tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
3. Không dung nạp dạ dày với NSAID thông thường hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao – etoricoxib hoặc paracetamol.
4. Bệnh nhân có tiền sử hen suyễn hoặc phản ứng phản vệ với aspirin/NSAID khác-nimesulide, etoricoxib.
5. Chỉ nên dùng paracetamol, aspirin, ibuprofen và naproxen cho bệnh nhân nhi khoa. Do nguy cơ mắc hội chứng Reye, nên tránh dùng aspirin trừ khi có thể loại trừ nhiễm trùng do vi-rút.
6. Đối với phụ nữ mang thai, paracetamol là an toàn nhất; aspirin liều thấp có lẽ là lựa chọn tốt thứ hai.
7. Bệnh nhân tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim thiếu máu cục bộ, động kinh và các bệnh nhân khác đang dùng thuốc thường xuyên trong thời gian dài – cần cân nhắc khả năng tương tác thuốc với NSAID và tham khảo ý kiến bác sĩ.
8. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch, có thể dùng etoricoxib/celecoxib để tránh đột quỵ; ibuprofen hoặc aspirin liều thấp.
Phối hợp giảm đau
Sự kết hợp aspirin và paracetamol có tính cộng hợp (không phải là siêu cộng hợp) và đạt được hiệu quả giảm đau tối đa khi tổng lượng aspirin + paracetamol là khoảng 1000 mg. Điều tương tự cũng đúng đối với sự kết hợp paracetamol với các NSAID khác như ibuprofen, diclofenac, v.v. Không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy những sự kết hợp như vậy có hiệu quả vượt trội hoặc an toàn hơn các tác nhân đơn lẻ. Nếu sử dụng, những kết hợp như vậy chỉ nên giới hạn trong thời gian ngắn.
Sự kết hợp của codeine (thuốc giảm đau opioid) với aspirin hoặc paracetamol cũng có tính cộng hợp, nhưng trong trường hợp này, sự kết hợp này cung cấp tác dụng giảm đau bổ sung vượt quá tác dụng tối đa của aspirin/paracetamol miễn là mỗi loại được dùng với liều lượng đầy đủ, điều này cũng sẽ gây ra tác dụng phụ của opioid (buồn nôn, táo bón, buồn ngủ). Cơ chế giảm đau của hai loại thuốc này là khác nhau. Sự kết hợp như vậy chỉ nên được xem xét đối với cơn đau kháng với một tác nhân duy nhất.
Nguồn: Tripathi, K. D. (2021). Essentials of Pharmacology for dentistry K.D. Tripathi. Jaypee Brothers Medical Publishers.
